x
x

FRACTURE TROCHLÉAIRE ADULTE

Introduction

Nomenclature des fractures trochléennes

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières. Pour la fracture trochléaire, les fractures historiques et spécifiquement nommées ne comportent aucun éponyme commun.

Les fractures de la trochlée humérale sont des fractures coronales intra-articulaires par cisaillement qui surviennent rarement de manière isolée. Les mécanismes de blessure les plus courants pour les fractures trochléaires sont les chutes sur une main tendue - avec le coude étendu - et les chutes produisant une force axiale sur le coude avec le coude dans un certain degré de flexion. Les lésions associées aux os et aux tissus mous sont courantes et peuvent inclure des fractures capitellaires, des lésions ligamentaires, des fractures ipsilatérales et des luxations. En raison de leur faible incidence, les fractures trochléaires sont souvent négligées lors de l'évaluation initiale, ce qui peut compliquer les plans de traitement à long terme. Bien qu'une réduction fermée puisse être envisagée pour les fractures trochléaires peu déplacées ou déplacées sans comminution significative, l'intervention chirurgicale est généralement préférée par la plupart des médecins traitants.1-4

Définitions

  • Une fracture trochléaire est une perturbation de l'intégrité mécanique de la trochlée.
  • Une fracture trochléaire produit une discontinuité dans les contours de la trochlée qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture trochléaire est provoquée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature.5-7
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle ou un moulage. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée et une immobilisation réussies. Les fractures trochléaires généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.

P - Modèle2

  • Type 1 : fracture par cisaillement touchant la majeure partie du capitellum et peu ou pas de trochlée
  • Type 2 : quantité variable de cartilage articulaire du capitellum avec un minimum d'os sous-chondral attaché
  • Type 3 : fracture comminutive ou par compression du capitellum
  • Type 4 : fracture coronale par cisaillement de l'humérus distal impliquant le capitellum et la majeure partie de la trochlée

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de la trochlée nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.5,8,9

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture trochléaire peut être causée par une rotation proximale du fragment de fracture par rapport au fragment de fracture distal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.
  • Les fragments de fracture dans les fractures trochléaires sont généralement en rotation interne.3

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ≥1 ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • Les fragments de fracture dans les fractures trochléaires sont généralement déplacés vers le côté proximal.3

I - Atteinte intra-articulaire

  • Les fractures intra-articulaires sont celles qui pénètrent dans une articulation avec ≥ 1 de leurs lignes de fracture.
  • Toutes les fractures trochléaires sont considérées comme des fractures intra-articulaires.3
  • Les fractures trochléaires isolées peuvent impliquer un fragment de l'articulation ulnohumérale, tandis que des fractures concomitantes du capitellum peuvent également impliquer l'articulation radiocapitellaire.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.4-6

Anatomie associée3,10

  • Le coude est une articulation synoviale de type charnière composée du radius, du cubitus et de l'humérus, et formée de trois articulations : l'articulation ulnohumérale, l'articulation radiocapitellaire et l'articulation radio-ulnaire proximale.
  • L'articulation ulnohumérale est une articulation charnière dans laquelle l'échancrure trochléaire (ou échancrure semi-lunaire) de l'ulna s'articule avec la trochlée de l'humérus. Il permet la flexion et l'extension du coude.
    • La trochlée est la partie médiale de la surface articulaire de l'humérus distal, qui est contenue entre les colonnes latérale et médiale du coude et est principalement recouverte de cartilage articulaire. Il présente des crêtes médiales et latérales avec une rainure trochléaire intermédiaire.
  • L'articulation radiocapitellaire est l'articulation de la tête radiale avec le capitellum de l'humérus.
    • Le capitellum est la colonne latérale de l'humérus distal. Il est recouvert de cartilage articulaire sur ses faces antérieure et inférieure, mais pas sur sa face postérieure.
  • Les ligaments clés du coude comprennent le ligament collatéral latéral (LCL, qui s'étend de l'épicondyle latéral et se confond avec le ligament annulaire du radius), le ligament collatéral médial (MCL, qui provient de l'épicondyle médial et s'attache au processus coronoïde. et olécrane de l'ulna), et le ligament annulaire qui encercle et stabilise la tête radiale au sein de l'échancrure radiale.
  • Les tendons clés du coude comprennent les tendons associés aux muscles biceps, triceps et long extenseur radial du carpe (ECRL), ainsi que le tendon extenseur commun (l'origine commune du court extenseur radial du carpe (ECRB), extenseur des orteils communis ( EDC), l'extenseur des doigts minimi (EDM) et l'extenseur ulnaire du carpe (ECU)), et le tendon fléchisseur commun (l'origine commune du rond pronateur, du fléchisseur radial du carpe (FCR), du long palmaire, du fléchisseur superficiel des orteils (FDS) et fléchisseur ulnaire du carpe (FCU)).

Incidence

  • Les fractures coronales de l'humérus distal impliquant le capitellum et la trochlée sont extrêmement rares, représentant seulement 1 % de toutes les fractures du coude et 3 à 6 % de toutes les fractures humérales distales.11
    • Les fractures trochléaires isolées sont encore moins fréquentes que les fractures capitellaires isolées.3
  • Des blessures au LCL ou des fractures de la tête radiale ont été documentées chez environ 60 % des patients présentant des fractures coronales par cisaillement de l'humérus distal, y compris des fractures trochléaires.1

Codes CIM-10

  • FRACTURE TROCHLÉAIRE - ADULTE

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE TROCHLÉAIRE - ADULTE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE TROCHLÉAIRE - ADULTE    
    - DÉPLACÉ S42.462_S42.461_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.465_S42.464_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S42
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
FRACTURE TROCHLÉAIRE ADULTE
  • Fracture trochléenne (flèches) dans le cadre d'une fracture distale de l'humérus
    Fracture trochléenne (flèches) dans le cadre d'une fracture distale de l'humérus
  • Fracture trochléenne (flèches) dans le cadre d'une fracture distale de l'humérus
    Fracture trochléenne (flèches) dans le cadre d'une fracture distale de l'humérus
Symptôms
Histoire de traumatisme
Douleur de fracture
Déformation due à une fracture, gonflement, ecchymoses et/ou sensibilité
Abrasion
Histoire typique

Un patient typique est une femme de 35 ans qui a glissé sur un tapis flottant dans le couloir alors qu'elle transportait une pile de linge. Elle a atterri sur le plancher de bois franc avec son coude droit partiellement fléchi. L'impact de la chute a entraîné une fracture de la trochlée humérale et une déchirure du LCL au bras droit. Immédiatement après la blessure, la femme a ressenti une douleur modérée à sévère, un gonflement, une sensibilité et une amplitude de mouvement limitée au coude.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Fracture trochléenne
  • Fracture trochléenne (flèches), radiographie AP, dans le cadre d'une fracture distale de l'humérus
    Fracture trochléenne (flèches), radiographie AP, dans le cadre d'une fracture distale de l'humérus
  • Fracture trochléenne (flèches), scanner, dans le cadre d'une fracture distale de l'humérus
    Fracture trochléenne (flèches), scanner, dans le cadre d'une fracture distale de l'humérus
  • Fracture trochléenne (flèches), radiographie latérale, dans le cadre d'une fracture distale de l'humérus
    Fracture trochléenne (flèches), radiographie latérale, dans le cadre d'une fracture distale de l'humérus
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures trochléaires fermées, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :5,9
    1. Un coude d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le coude ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le coude semble normal !)
    2. Évitez la raideur du coude en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le coude fonctionne !)
    3. Le coude n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le coude ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que le coude ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
  • Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes :
    • Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • Les fractures trochléennes avec déplacement articulaire < 2 mm – qui sont rares – et les fractures déplacées sans comminution postérieure significative peuvent potentiellement être traitées de manière conservatrice avec une réduction fermée et une immobilisation ; cependant, les résultats sont imprévisibles dans ces cas et la plupart des fractures trochléaires sont donc actuellement traitées chirurgicalement.1,4,10,12
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures trochléaires doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, les soins chirurgicaux des fractures trochléaires sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une fracture trochléaire significativement déplacée impliquant l'articulation ulnohumérale ou l'articulation radiocapitellaire.
    3. Fractures trochléaires ouvertes. Ces blessures nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d’irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Réduction ouverte et fixation interne (ORIF)
    • Généralement considéré comme le traitement préféré pour la plupart des fractures trochléaires déplacées.1
    • Peut restaurer efficacement la congruence des surfaces articulaires et permettre une mobilisation précoce du coude.11
  • Autres options chirurgicales1,11
    • Arthroplastie
      • Pour les patients peu exigeants et/ou âgés ou lorsqu’une fixation interne stable ne peut être réalisée
    • Excision de fragments
    • Réduction assistée par arthroscopie et fixation interne
  • Méthodes de fixation1
    • Fils K à filetage fin
    • Épingles biodégradables
    • Vis de compression sans tête
    • Vis spongieuses à petits fragments
    • Assiettes

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture trochléaire doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou la tension excessive, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles et des plâtres bien ajustés, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • Les fractures nécessitant une fixation interne peuvent généralement être mobilisées après 4 à 6 semaines.
  • Après l'intervention chirurgicale, le coude est maintenu en position stable pendant 2 semaines, après quoi le patient peut commencer à bouger l'articulation. L'intégrité du LCL et du MCL doit être intégrée dans un protocole de rééducation ligamentaire spécifique, et des radiographies sont utilisées au cours des 3 premières semaines pour garantir la congruence articulaire. Une amplitude de mouvement illimitée peut commencer à 6 semaines, puis un renforcement progressif 8 à 10 semaines après la chirurgie s'il existe des signes de guérison de la fracture.1
  • Un examen physique approfondi des patients est impératif pour détecter toute blessure associée, telle qu'une luxation du coude, une blessure au LCL ou au MCL ou une fracture de la tête radiale.1 Pour toutes les fractures du coude, l'examen neurologique doit inclure l'évaluation des nerfs médian, radial et cubital, ainsi que de leurs branches les plus distales (par exemple, nerfs interosseux antérieurs et postérieurs et branches cutanées).10
Complications
  • Raideur du coude13
  • Arthrite post-traumatique
  • Non-union
  • Formation osseuse hétérotopique
  • Nécrose vasculaire
  • Complications neurologiques
  • Échec de la fixation
  • Arthrose post-traumatique
  • Ostéomyélite
Les résultats
  • L'utilisation générale de l'ORIF pour les fractures complexes de l'humérus distal est associée à des résultats satisfaisants ou meilleurs chez 71 à 86 % des patients. La plupart des patients peuvent s'attendre à un arc de mouvement global d'environ 100° et à un retour de force d'environ 75 % après la chirurgie.10
    • Cependant, bien que l'ORIF soit le traitement chirurgical préféré pour les fractures trochléaires déplacées et qu'il ait été la procédure la plus étudiée, les preuves à l'appui de cette approche sont limitées à de petites séries de cas non comparatives.1
  • Il manque des études comparant les résultats d’un traitement conservateur à la chirurgie des fractures trochléaires.4
Points clés de l'éducation
  • Il n'existe pas de recommandations thérapeutiques fondées sur des données probantes pour les fractures trochléaires et l'établissement d'un plan de prise en charge définitif est difficile car le type de blessure est rare, la recherche clinique disponible est limitée à des séries de cas et la plupart des recherches comportent une gamme de mesures de résultats, ce qui complique les comparaisons de données. . Ainsi, les décisions thérapeutiques doivent généralement être basées sur les caractéristiques de la fracture et la présence de blessures concomitantes.1
  • Les prestataires de soins de santé doivent rechercher des blessures concomitantes lors du diagnostic des fractures trochléaires, telles que les fractures capitellaires, les lésions LCL ou MCL, ou les fractures ipsilatérales (par exemple, fractures de la tête radiale ou fractures humérales épicondyliennes), qui peuvent avoir des implications significatives sur les décisions de traitement.11
  • Les prestataires doivent également s'efforcer de reconnaître et de traiter correctement les fractures comminutives associées à des défauts osseux, car la fixation de petits fragments peut être obtenue avec des broches K à filetage fin fraisées en présence d'une comminution importante. Les fils K non filetés doivent être évités dans ces cas en raison du risque de migration.1
  • Bien que la réduction fermée et l'immobilisation aient été autrefois fréquemment utilisées pour traiter les fractures capitellaires et trochléaires isolées, une meilleure compréhension de la complexité de ces blessures a marqué le début d'un changement de préférence vers l'intervention chirurgicale, en particulier l'ORIF, dans les stratégies de prise en charge.13
  • Des radiographies antéropostérieures (AP), latérales, obliques et radiocapitellaires du coude sont nécessaires.1 Étant donné que la radiographie standard ne peut pas identifier les plans de fracture subtils et sous-estime l'étendue de la comminution, une tomodensitométrie peut être nécessaire.1
Références

Articles cités

  1. Carroll, MJ, Athwal, GS, King, GJ et coll. Fractures capitellaires et trochléaires. Clin de la main 2015;31(4):615-30. PMID: 26498550
  2. Dubberley, JH, Faber, KJ, Macdermid, JC et al. Résultat après réduction ouverte et fixation interne des fractures capitellaires et trochléaires. J Chirurgie articulaire osseuse Am 2006;88(1):46-54. PMID: 16391249
  3. Mehdian, H et McKee, MD. Fractures du capitellum et de la trochlée. Orthop Clin North Am 2000;31(1):115-27. PMID: 10629337
  4. Ashwood, N, Verma, M, Hamlet, M et al. Fractures transarticulaires par cisaillement de l’humérus distal. J Épaule Coude Surg 2010;19(1):46-52. PMID: 19884023
  5. Cheah, AE et Yao, J. Fractures de la main : indications, innovations éprouvées et nouvelles. J Main Surg Am 2016;41(6):712-22. PMID: 27113910
  6. Nesbitt, KS, Failla, JM et Les, C. Évaluation des facteurs d'instabilité dans les fractures du radius distal chez l'adulte. J Main Surg Am 2004;29(6):1128-38. PMID: 15576227
  7. Walenkamp, ​​MM, Vos, LM, Strackee, SD et al. La fracture instable du radius distal – Comment la définissons-nous ? Une revue systématique. Chirurgie du poignet J 2015;4(4):307-16. PMID: 26649263
  8. Ketonis, C, Dwyer, J et Ilyas, AM. Moment des taux de débridement et d’infection dans les fractures ouvertes de la main : une revue systématique. Main (NY) 2017;12(2):119-126. PMID: 28344521
  9. Repas, C et Repas, R. Fractures de la main : un examen des stratégies de traitement actuelles. J Main Surg Am 2013;38(5):1021-31. PMID: 23618458
  10. Miller, AN et Beingessner, DM. Fractures intra-articulaires de l’humérus distal. Orthop Clin North Am 2013;44(1):35-45. PMID: 23174324
  11. Lui, SK, Xu, L, Guo, JH et al. L'impact des blessures associées et des classifications de fractures sur le traitement des fractures du capitellum et de la trochlée : une revue systématique et une méta-analyse. Int J Surg 2018;54(Partie A) :37-47. PMID: 29684669
  12. McKee, MD, Jupiter, JB et Bamberger, HB. Fractures coronales par cisaillement de l’extrémité distale de l’humérus. J Chirurgie articulaire osseuse Am 1996;78(1):49-54. PMID: 8550679
  13. Ruchelsman, DE, Tejwani, NC, Kwon, YW et al. Fractures articulaires partielles du plan coronal de l'humérus distal : concepts actuels en prise en charge. J Am Acad Orthop Surg 2008;16(12):716-28. PMID: 19056920
Abonnez-vous à FRACTURE TROCHLÉAIRE ADULTE
⇡