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FRACTURE DU TRAPÈZE

Introduction

Nomenclature des fractures trapézoïdales

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fracture du trapèze, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Luxations trapézoïdales et fractures-luxations

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures des os du carpe représentent environ 6 % de l'ensemble des fractures et jusqu'à 18 % de toutes les fractures de la main. La grande majorité (58 à 89 %) survient au niveau du scaphoïde, tandis que les fractures des 7 autres carpiens sont rares et ne représentent qu'environ 1.1 % de toutes les fractures. Le trapèze est l'os du carpe le moins fréquemment fracturé, avec une incidence rapportée de 0.4 à 1 % de toutes les fractures du carpe. Cela est principalement dû à la stabilité du trapèze. Les fractures trapézoïdales surviennent rarement de manière isolée et sont plus fréquemment associées à d'autres blessures, telles que des fractures des os carpiens adjacents et des perturbations des articulations carpométacarpiennes (CMC) et intercarpiennes. La plupart des experts conviennent qu'un traitement conservateur est indiqué pour les fractures non déplacées et peu déplacées, tandis que la chirurgie est souvent nécessaire pour les cas déplacés, ceux présentant une incongruité articulaire et après une non-union.1-5

Définitions

  • Une fracture du trapèze est une perturbation de l'intégrité mécanique du trapèze.
  • Une fracture trapézoïdale produit une discontinuité dans les contours du trapèze qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture du trapèze est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l'os. 

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.6-8
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement du fragment de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera mais restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures trapézoïdales généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.

P - Modèle

  • Bord dorsal trapézoïdal
  • Corps trapézoïdal
  • Peut être sagittal, coronal et/ou fragmenté.3,4
    • Lorsqu’une fracture trapézoïdale isolée est suffisamment déplacée pour être visible sur les radiographies, elle a généralement une orientation coronale caractéristique.4
  • Le mécanisme de blessure le plus courant est une charge axiale exercée sur un métacarpien index fléchi, qui entraîne le métacarpien proximal et déplace le trapèze dorsalement.
    • D'autres mécanismes moins courants incluent un traumatisme direct et une flexion-extension forcée à travers l'articulation index MP.4,5
    • En raison de la stabilité rigide du trapèze dans le carpe, un traumatisme à haute énergie est nécessaire pour fracturer l'os. C’est pourquoi les fractures associées des os environnants sont si fréquentes.4

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes du trapèze nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.6,9,10
  • Les fractures ouvertes du trapèze peuvent nécessiter une exploration chirurgicale pour déterminer si les surfaces articulaires sont impliquées. Après l'irrigation et le débridement, ces plaies sont généralement laissées ouvertes et le traitement ultérieur est généralement retardé jusqu'à ce que la plaie ne présente aucun signe d'infection.11,12
  • Étant donné qu’un traumatisme à haute énergie est souvent nécessaire pour provoquer une luxation trapézoïdale, certaines de ces blessures sont ouvertes.

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture trapézoïdale peut être provoquée par une rotation du fragment distal sur le fragment proximal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • Des fractures du trapèze déplacées peuvent survenir de manière concomitante avec une luxation associée du trapèze ou du métacarpien index.3

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures trapézoïdales peuvent avoir une atteinte fragmentaire au niveau de l'articulation index CMC ou de l'une de ses articulations intercarpiennes.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.6-8

Fractures trapézoïdales : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Luxations trapézoïdales et fractures-luxations

  • Les luxations du trapèze sont des blessures extrêmement rares qui surviennent généralement en conjonction avec d'autres blessures à la main et au poignet. Les luxations trapézoïdales isolées sont encore moins fréquentes.3,13
    • Les blessures associées les plus courantes sont d'autres fractures du carpe, des luxations du trapèze et de multiples luxations et fractures-luxations du CMC.13
  • Les luxations trapézoïdales résultent généralement d'un traumatisme à haute énergie et les mécanismes de blessure possibles comprennent les traumatismes industriels, les accidents de moto et les chutes de hauteur. Ils ont également été décrits comme des blessures au volant, provoquées par une puissante force de charge axiale exercée sur la main dorsale lors de la saisie forte de quelque chose.
    • Étant donné que de nombreuses luxations trapézoïdales résultent d'accidents graves, elles peuvent ne pas être prioritaires par rapport à d'autres blessures potentiellement mortelles. Les lésions des tissus mous associées sont également fréquentes.13,14
  • Les luxations dorsales sont beaucoup plus fréquentes que les luxations palmaires car les attaches ligamentaires palmaires du trapèze sont plus fortes que les ligaments dorsaux.13
    • Les fractures-luxations trapézoïdales, en particulier, ont tendance à être dorsales et peuvent impliquer une avulsion des ligaments palmaires.3

Imagerie

  • Les luxations trapézoïdales peuvent être manquées ou ignorées en raison d'autres complications potentiellement mortelles, d'un gonflement local et/ou de radiographies confuses. Un indice élevé de suspicion clinique doit être maintenu après des blessures à haute énergie pour éviter un diagnostic tardif.13,14
  • Une vue radiographique postéro-antérieure droite (PA) peut être utile ; cependant, les radiographies ne sont souvent pas fiables pour diagnostiquer les luxations trapézoïdales en raison de la forte prévalence de blessures concomitantes.13
  • Scanographie
    • Utilisé par certains chirurgiens pour toute blessure à haute énergie suspectée de luxation trapézoïdale, car il permet d'identifier plus précisément les blessures lorsque les radiographies ne sont pas concluantes.14

Traitement

  • Il n’existe pas de consensus concernant le traitement optimal des fractures trapézoïdales et des fractures-luxations, différents auteurs rapportant diverses approches.13
  • Certains chirurgiens insistent sur le fait que la réduction anatomique est essentielle pour obtenir un bon résultat, tandis que d'autres ont rapporté que la résection trapézoïdale et la fusion intercarpienne limitée sans réduction anatomique constituent également une voie viable.13
  • Réduction fermée et brochage percutané (CRPP)
    • Peut être tenté pour certaines fractures-luxations de trapèze fermé, mais le taux de réussite est faible.15,16
  • Réduction ouverte et fixation interne (ORIF)
    • Souvent nécessaire en cas d’échec du CRPP.16
  • Fusion intercarpienne limitée avec résection trapézoïdale
    • Peut être une option utile pour les luxations trapézoïdales chroniques.13
  • Quelle que soit l’intervention chirurgicale utilisée, la préservation des tissus mous doit être une priorité pour tous les chirurgiens.17

Complications

  • Infection
  • Nécrose vasculaire

Avantages

  • Bien que la prise en charge des luxations trapézoïdales isolées varie considérablement, la plupart des patients obtiennent des résultats raisonnablement bons, quel que soit le traitement utilisé.15
  • La réduction fermée n’a pas réussi à traiter les luxations trapézoïdales palmaires.17

Anatomie associée

  • Le trapèze est un os irrégulier en forme de coin composé d'un bord dorsal et d'un corps. C'est le plus petit des carpiens de la rangée distale et est considéré comme la clé de voûte de l'arc carpien, sa surface dorsale étant la plus large et environ deux fois plus grande que sa surface palmaire. Le trapèze s'articule avec le scaphoïde proximal, le capitatum ulnaire, le trapèze radialement et l'index métacarpien distalement.3,18
  • Les attaches ligamentaires comprennent les ligaments trapézotrapézoïde, trapézocapité, dorsal et palmaire, intercarpien dorsal et triscaphe. Ces ligaments robustes et la position du trapèze le protègent de la plupart des blessures et transfèrent les forces axiales de la base métacarpienne indexée au scaphoïde.3,4,18
  • Les tendons associés au trapèze comprennent la tête profonde du court fléchisseur du pouce, qui provient de sa surface palmaire, et la tête oblique de l'adducteur du pouce, qui provient de sa surface palmaire ulnaire distale.3

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures des os du carpe représentent 8 à 18 % de toutes les fractures de la main.19,20 et environ 6 % des fractures au total.21
  • Les fractures des carpes proximales sont plus fréquentes que celles des carpes distales.
  • L'os du carpe le plus fréquemment fracturé est le scaphoïde, qui représente 58 à 89 % de toutes les fractures du carpe.19,20,22,23
  • Les autres fractures du carpe sont rares et ne représentent qu’environ 1.1 % de toutes les fractures. Le triquetrum occupe le rang le plus élevé parmi ces os, tandis que les fractures des autres carpes sont encore moins fréquentes et les estimations d'incidence varient.24-26
  • Les fractures trapézoïdales sont les fractures du carpe les moins fréquentes, avec une incidence rapportée de 0.4 à 1 % de toutes les fractures du carpe.26-28
    • La plupart des fractures du trapèze sont associées à d’autres lésions des os du carpe.
    • Dans une large série de cas dans un centre de traumatologie de niveau 1 sur 3 ans, 95 % des fractures du trapèze impliquaient des blessures concomitantes au poignet.4
Codes CIM-10

  • FRACTURE DU TRAPÈZE

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE DU TRAPÈZE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE OS CARPIEN - TRAPÈZE    
    - DÉPLACÉ S62.182_S62.181_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.185_S62.184_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Diagramme de fracture trapézoïdale
  • Fracture du corps trapézoïdal non déplacé (flèche)
    Fracture du corps trapézoïdal non déplacé (flèche)
XNUMX. Symptôms
Histoire de traumatisme
Douleur de fracture, gonflement et/ou déformation
ROM du poignet avec déficience
Histoire typique

Un patient typique est un droitier de 24 ans qui a subi une grave blessure au poignet lors d’un accident de voiture. L'homme roulait à grande vitesse lorsqu'il n'a pas remarqué que la circulation ralentissait devant lui, et au moment où il a réagi en freinant brusquement, il était trop tard pour éviter une collision. Alors qu'il tenait toujours fermement le volant, sa voiture a percuté une voiture à l'arrêt dans la circulation, et sa main droite a ensuite subi une charge axiale extrême due à sa prise sur le volant. Cela a provoqué des fractures du trapèze, du trapèze et du capitation, ainsi que plusieurs luxations au niveau des articulations de ces os.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées du trapèze, le chirurgien traitant a 5 objectifs fondamentaux :6,10
    1. Un trapèze d'apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le trapèze ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le trapèze semble normal !)
    2. Évitez les raideurs en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le poignet fonctionne !)
    3. Le trapèze n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le trapèze ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que les articulations associées au trapèze ne développent pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite. Ceci est obligatoire pour les fractures ouvertes.
Conservateur
  • En raison de la rareté des fractures du trapèze, aucun protocole de traitement standard n'a été établi et la plupart des recommandations sont basées sur des rapports de cas, de petites séries et une expérience clinique personnelle.16
  • En général, le traitement conservateur est considéré comme le traitement de choix pour les fractures non déplacées ou déplacées <2 mm.
    • Consiste en une réduction fermée et une immobilisation avec un plâtre à bras court pendant 4 à 6 semaines.
    • La probabilité que les méthodes conservatrices soient efficaces est plus élevée lorsqu’un diagnostic approprié de la fracture est posé tôt.2,18
    • Les cas dans lesquels une fracture par avulsion dorsale est présente sont difficiles et peuvent ne pas répondre bien à une approche conservatrice, car l'avulsion peut s'articuler distalement et permettre une interposition capsulaire entre les fragments de fracture en proximal.4
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures du trapèze doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, les soins chirurgicaux des fractures du trapèze sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe un fragment de fracture trapézoïdale considérablement déplacé impliquant l'une de ses articulations associées.
    3. Les fractures ouvertes du trapèze nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • OU SI
    • Idéal pour les fractures trapézoïdales sévèrement déplacées, celles qui démontrent une incongruité articulaire et lorsque d'autres fractures associées sont présentes.2,29
    • Des vis de compression ou des fils K sont recommandés, et le matériel doit être retiré après 6 à 8 semaines pour permettre le retour à la pleine activité environ 3 mois après la blessure.2,5
    • Également utilisé par certains chirurgiens pour traiter la pseudarthrose fracturaire.16
  • Excision chirurgicale
    • Recommandé dans certains cas graves, mais généralement contre-indiqué en raison du risque de subluxation du métacarpien index et d'arthrose évolutive.2,5
  • Arthrodèse articulaire et greffe osseuse
    • Peut être nécessaire en cas de comminution sévère dans laquelle la restauration anatomique est impossible.2
Thérapie de la main
  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture du trapèze doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une stabilisation de la fracture, puis obtenir une consolidation de la fracture et retrouver une extrémité fonctionnelle.11
  • Les patients doivent être invités à exercer soigneusement toutes les articulations de la main, du poignet et du bras blessés qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée de la main ou du poignet sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
Complications
  • Une nécrose avasculaire peut se développer, mais le risque est considéré comme faible, sauf en cas de luxation franche ou de rupture des gros ligaments entourant le trapèze.29
  • D'autres complications possibles comprennent un retard de consolidation, une pseudarthrose symptomatique, un cal vicieux et une arthrose post-traumatique. Les fractures trapézoïdales qui ne sont pas diagnostiquées et traitées tôt sont plus susceptibles de subir ces complications.4,16
Avantages
  • Selon 2 études, le traitement conservateur des fractures trapézoïdales isolées non déplacées et peu déplacées avec immobilisation plâtrée et modification de l'activité peut entraîner une consolidation sans incident et des résultats fonctionnels bons à excellents.4,29
  • Les fractures déplacées traitées avec ORIF ont également démontré à la fois d'excellents taux de consolidation et des résultats fonctionnels.4
Points clés de l'éducation
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses, comme les enchodromes, et l'ostéoporose sont à prévoir dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures du trapèze.
  • Bien que les os du carpe non scaphoïdiens, comme le trapèze, aient reçu beaucoup moins d'attention que le scaphoïde, ces blessures peuvent néanmoins produire une morbidité disproportionnée par rapport à leur incidence pour 2 raisons principales :
    • Ces fractures peuvent avoir une présentation clinique et radiographique subtile et sont facilement négligées ou mal diagnostiquées, dans certains cas comme des entorses du poignet. Cela peut conduire à une prise en charge sous-optimale et à de mauvais résultats à long terme avec un handicap important du poignet.
    • Ces fractures sont souvent annonciatrices d’une rupture ligamentaire importante ou de fractures carpiennes associées, et le fait de ne pas reconnaître un schéma de blessure plus global peut entraîner un sous-traitement et un dysfonctionnement permanent du poignet.1
  • Comme il est probable que les fractures du trapèze resteront rares, la littérature applicable restera probablement rare. Les examinateurs doivent donc faire preuve d’une grande suspicion clinique lors de l’évaluation des blessures au poignet à haute énergie afin de réduire les risques d’un diagnostic manqué.29
  • Radiographies de routine
    • Les fractures trapézoïdales, en particulier les fractures isolées non déplacées, sont souvent difficiles à identifier radiographiquement en raison du chevauchement des os, de l'orientation du plan de fracture et de la taille des fragments ; cependant, lorsqu'elle est associée à d'autres fractures concomitantes, la visualisation est beaucoup plus facile.4,29
    • Les vues de routine sont utiles pour démontrer les fractures sagittales mais sont inefficaces pour les fractures coronales.3
    • Lorsque les radiographies sont négatives, le seuil d’examens d’imagerie ultérieurs doit être faible, et la suspicion clinique doit rester élevée si d’autres signes de fracture sont présents.29
  • Vues spéciales aux rayons X

Certains préconisent des vues spéciales obliques et du canal carpien, mais elles ne fournissent souvent pas une visualisation satisfaisante en raison du chevauchement des carpes.3

Références

Articles nouveaux et cités

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