Description de l'intervention
Les lésions du tendon extenseur s'accompagnent souvent de lésions complexes avec atteinte des tissus adjacents, c'est-à-dire fracture, écrasement, revascularisation, réimplantation, brûlure, maladie rhumatismale. La description de la prise en charge de la composante tendon extenseur de ces diagnostics multitissulaires dépasse le cadre de ce chapitre. L'intention ici se concentrera uniquement sur la prise en charge de la discontinuité tendineuse, généralement par traumatisme tranchant ou contondant.
La rééducation des tendons extenseurs vise à rétablir une amplitude articulaire optimale de la main. Il s'agit d'une démarche complexe. Une prise en charge efficace requiert une compréhension de la biomécanique de la main, fondée sur une connaissance approfondie de l'anatomie et de l'équilibre de ces structures. Le système extenseur, avec ses neuf zones de lésion distinctes, nécessite une approche clinique adaptée à chaque zone. Pour plus d'informations sur la prise en charge des lacérations des tendons extenseurs, consultez Hand Surgery Source : https://www.handsurgeryresource.org/extensor-tendon-laceration.
Nos interventions actuelles en matière de prise en charge post-chirurgicale des lésions tendineuses impliquent, comme toujours, une compréhension de la cicatrisation des tissus/plaies. En particulier, le thérapeute doit apprécier le taux de cicatrisation des tendons dans le contexte de chaque patient (Peacock EE Jr.), de la technique de chaque chirurgien et de chaque zone. Alors que par le passé, les cliniciens avaient recours à des semaines d'immobilisation pour assurer la continuité des tendons, nous utilisons désormais notre compréhension de ces multiples facteurs pour organiser la mobilisation stratégique. Comprendre que 3 à 5 millimètres de glissement du tendon (également parfois appelé Short-Arc-Motion ou SAM (Evans)) peuvent minimiser la formation d'adhérences tendineuses s'ils sont effectués régulièrement et peuvent, en fin de compte, optimiser les résultats.
La gestion du thérapeute comprend :
- Gestion de la douleur
- Gestion de l'œdème
- Gestion des plaies
- Application/fabrication d'orthèses spécifiques et souvent séquentielles
- Instruction stratégique sur l'exercice/l'activité adaptée au stade de guérison pour optimiser le glissement du tendon et l'amplitude de mouvement de l'articulation tout en protégeant le tendon en voie de guérison
- Identification des défis liés aux activités de la vie quotidienne et mise en place d'adaptations à court terme
Les thérapeutes doivent guider leurs patients pour maintenir en toute sécurité toutes les PROM possibles des articulations adjacentes à la blessure/réparation afin de minimiser la raideur inutile des doigts techniquement non impliqués. Les interconnexions entre les tendons extenseurs de plusieurs doigts peuvent rendre cette tâche difficile.
Indications d'intervention
Toute rupture de la continuité du tendon extenseur nécessitera une intervention.
Évaluation pour déterminer le besoin d’intervention
En règle générale, l'orientation du médecin détermine la nécessité d'une intervention. L'évaluation de l'amplitude de mouvement et de la douleur peut également révéler un problème de continuité du tendon extenseur non diagnostiqué auparavant.
Options d'intervention
La zone de la blessure détermine les options d'intervention ainsi que le choix du médecin traitant pour une prise en charge conservatrice ou chirurgicale. Comme indiqué ci-dessus, les cliniciens ont utilisé soit des approches de traitement par immobilisation, soit par mobilisation, soit une combinaison des deux.
INTERVENTIONS CONSERVATRICES THÉRAPEUTIQUES POUR LES EXTENSEURS DE ZONE III ET IV
BLESSURE AU TENDON
Blessures du tendon extenseur de zone III : aiguës ; fermées
En cas de lésions aiguës (stade 1 de Tubiana et Burton), le traitement vise à rétablir la continuité de l'insertion centrale du glissement au niveau de l'IPPj via le positionnement articulaire et le rapprochement des extrémités du tendon. Cette réalisation anatomique permettra de conserver l'axe dorsal de rotation des bandes latérales au niveau de l'IPPj et de réduire les forces déformantes au niveau de l'IPPj et de l'IPDj. Le traitement initial consiste en une gestion des orthèses pour positionner les articulations MPj, IIPj appariées avec AROM au niveau de l'IPDj.
Chinchalkar (2024) recommande :
0-2 semaines : (image 1 de l'orthèse basée sur la main et image 2 basée sur les doigts)
—MCPj confortablement fléchi,
—PIPj en pleine extension,
—DIPj gratuit pour AROM
2+-6 semaines :
—Avec le MPj confortablement fléchi, initiez un PIPj AROM doux
—Évaluer la capacité du patient à s'étendre activement vers la position neutre par rapport à la présence d'un décalage (un « décalage » est la différence entre l'amplitude de mouvement obtenue passivement et celle obtenue activement)
—Continuez le PIPj en extension complète entre les séances d'exercice
—DIPj gratuit pour AROM
Placer le MPj en flexion permet de déterminer la PROM du PIPj en extension. La flexion du MPj provoque une relaxation des longs fléchisseurs et des intrinsèques. De plus, les bandes latérales se déplacent dorsalement avec la flexion du MPj. Avec la posture de flexion du MPj, la force extenseur extrinsèque se déplace distalement pour ajouter de la force à l'extension. Laisser le DIPj libre pendant le port de l'orthèse permet une flexion active du DIPj. (image 3 de l'orthèse)
Ce mouvement facilite la rétention de la longueur du ligament réticulaire oblique sériel (SORL), le glissement du FDP et la translation dorsale des bandes latérales. L'AROM du DIPj maintient la relation entre le ligament réticulaire transversal (TRL) et le ligament triangulaire (TL). Enfin, il empêche la tension capsulaire dorsale du DIPj. Un retard d'extension récalcitrant après la prise en charge initiale peut survenir en raison d'adhérences sous-tendineuses. Une orthèse de mouvement relatif (RMO) (Merritt) avec MPj en flexion (image d'orthèse 4A et vidéo 4B) peut traiter le retard d'extension et faciliter la restauration de l'extension complète du PIP. La manipulation des tissus mous pendant l'extension active, y compris la pression vers le bas sur le tendon associée à une traction proximale du tendon pendant l'extension active ou à une traction distale du tendon pendant la flexion active, a également démontré son efficacité clinique.
Après une évaluation approfondie, les thérapeutes peuvent toujours envisager le traitement décrit ci-dessus même en cas de présentation « tardive » de ce qui semble être une discontinuité de glissement central. Dans cette situation, le terme « tardif » n’a pas de définition précise pour la durée après la blessure. Chinchalkar (communication personnelle, 9/24) déclare que les blessures qui se présentent plus de 2 semaines après leur apparition subiront probablement des modifications tissulaires qui pourraient nécessiter une intervention chirurgicale pour un résultat optimal. Pour clarifier l’état de structures spécifiques, Chinchalkar recommande de procéder à l’évaluation complète et séquentielle décrite ci-dessous.
Après avoir évalué l'amplitude articulaire active (AAA) en flexion et en extension de l'articulation interphalangienne proximale (IPP), l'évaluateur effectue une extension passive de l'IPP et observe si le patient peut maintenir cette extension et, le cas échéant, pendant combien de temps. Si le patient parvient à maintenir une extension, même minime, même brièvement, cela suggère que les muscles intrinsèques sont encore capables d'étendre l'articulation via les bandelettes latérales, car celles-ci conservent une orientation dorsale par rapport à l'axe de rotation de l'IPP. Cependant, en l'absence de continuité de la bandelette centrale, le patient sera incapable d'initier et de maintenir cette orientation dorsale des bandelettes latérales.
Le test de Bouviers (https://www.handsurgeryresource.net/bouviers) consiste à fléchir passivement l'articulation MPj tout en observant la capacité du patient à étendre activement l'IPj. Le thérapeute peut associer cette flexion MPj à une extension IP passive et observer la capacité à maintenir l'extension PIPj. Un résultat positif peut indiquer une discontinuité de glissement central.
Le clinicien évalue la fonction du ligament rétinaculaire oblique spiralé (SORL) avec une combinaison de flexion passive du MPj et d'extension passive de l'IPPj tout en observant l'AROM de l'articulation IPDj. Une absence ou une diminution de la flexion au niveau du IPDj suggère un raccourcissement de ce ligament. Ce raccourcissement résulte probablement d'une flexion prolongée du PIPj, due à un déséquilibre du mécanisme extenseur du doigt
Chinchalkar (2024) décrit une évaluation innovante utilisant une orthèse de flexion DIPj sur un doigt qui n'a pas d'extension PIPj. Si l'orthèse permet au patient d'obtenir une extension PIPj accrue, cela suggère une atténuation du ligament triangulaire. L'orthèse fonctionne en positionnant les bandes latérales plus près de l'axe de rotation PIPj, augmentant ainsi la probabilité d'extension.
Faisabilité de la gestion des orthèses de mouvement relatif (RMO)
Chinchalkar (2024) a démontré par dissection de cadavre que même avec un RMO en place, une flexion complète de l'IPPj en présence d'une discontinuité du glissement central entraînera un écartement du glissement central. Cela finira par provoquer la formation d'une cicatrice d'écartement et rendra le mécanisme extenseur du bras de contrôle central (glissement central) trop long pour contrebalancer les forces de flexion et atteindre une extension complète. Un mécanisme extenseur atténué sera trop long pour effectuer une extension complète. De plus, Chinchalkar souligne que le RMO ne sera pas efficace dans les situations suivantes :
—Présence d'une cicatrice d'écartement au niveau de la coaptation du tendon
—Atténuation du ligament triangulaire
—Contractures du SORL, du ligament réticulaire transverse, de la plaque palmaire et des ligaments collatéraux accessoires
—Étanchéité capsulaire dorsale DIPj
Prise en charge des réparations chirurgicales du glissement central
Les réparations chirurgicales à ce niveau peuvent consister en une réparation isolée du glissement central ou inclure une réparation de la bande latérale, selon les structures qui manquent de continuité. La gestion postopératoire variera en fonction des structures réparées. La planification de la mobilisation à chaque articulation devra respecter la contrainte que chaque composant du tendon peut tolérer. Chinchalkar (2024) fait les recommandations suivantes en matière de gestion des tendons. Peu de temps après la réparation isolée du glissement central, le thérapeute enseigne au patient la flexion active de 30° de l'IPP et l'extension SAM. Chaque semaine, la plage SAM ajoute 15° de mouvement de l'IPP.
Le patient effectue également des exercices de blocage DIP, c'est-à-dire DIP AROM avec l'IPP bloqué en extension. (Image 5 de l'orthèse) Le thérapeute surveille le retard de l'extenseur et la formation d'une contracture de flexion de l'IPP. Le patient évite la flexion composite forcée des doigts pendant 6 à 8 semaines.
Après une réparation par glissement central en association avec une réparation par bande latérale, le patient peut commencer la SAM du PIPj à 30° en augmentant chaque semaine par incréments de 15°, mais doit éviter tout mouvement du DIPj pendant 3 semaines (Chinchalkar 2024). À ce stade postopératoire, le traitement peut initier la SAM du DIPj (flexion à 30° et extension active). Chaque semaine, le patient ajoute une ROM de flexion de 15° au mouvement du DIPj.
Les thérapeutes peuvent appliquer une RMO avec le MPj en flexion en conjonction avec une ROM SAM PIPj progressive pour accompagner la gestion des réparations de glissement central avec ou sans réparation de bande latérale. La réparation chirurgicale minimisera la cicatrice d'espace et les anomalies subséquentes des tissus mous. L'utilisation de la RMO peut faciliter le glissement du tendon car elle transfère une force supplémentaire pour allonger les adhérences.
RÉPARATIONS ZONE IV
Bien que relativement rares, les lésions de la zone IV nécessitent un discernement anatomique et des applications thérapeutiques pertinentes. Chinchalkar (2024) conseille d'analyser le segment du tendon de la zone IV impliqué et donc d'identifier les structures qui ont perdu leur continuité ainsi que celles que le chirurgien a réparées. Si la blessure survient juste à proximité de l'IPPj, la blessure n'impliquerait probablement que le glissement central. Pour gérer la discontinuité à ce niveau, le thérapeute applique un régime similaire à celui d'une blessure de zone III. Lorsqu'une blessure survient au milieu de la phalange proximale, la blessure peut impliquer le glissement central et les bandes latérales. La prise en charge initiale de ce type de blessure, avec atteinte des bandes latérales, nécessite une orthèse d'immobilisation avec les IP en extension complète. (image 6) Au cours de la première semaine postopératoire, le patient commence une flexion active isolée à arc court à 45°, 30° d'IPPj actif et DIPj à 15°. Avec la mobilisation initiale de l'IPj, le DIPj reste neutre via la stabilisation de l'orthèse. Les orthèses personnalisées en série peuvent guider les arcs de mouvement de flexion progressive de l'IPPj par incréments de 15° chaque semaine. (Evans & Thompson) À 4-6 semaines, le patient peut commencer à augmenter progressivement le mouvement combiné des 3 articulations. Le thérapeute surveille et traite le retard des extenseurs et la contracture en flexion de l'IPP. Le renforcement commence 8 semaines après la chirurgie. Pour faciliter le glissement indépendant des tendons, les exercices prescrits mobilisent l'EDM et l'EIP séparément de l'EDC. L'atteinte de plusieurs doigts nécessite la fabrication d'une orthèse d'extension de tension élastique (Kleinert inversé). (Image de l'orthèse 7 basée sur la main et 8 basée sur la FA)
Une lésion de la phalange proximale dorsale distale par rapport au MCPj implique très probablement l'EDC. La prise en charge peut utiliser une orthèse ICAM ou RMO. Une lésion de l'index et du petit doigt à ce niveau nécessite des exercices de glissement isolés vers l'EIP ou l'EDM depuis l'EDC respectivement.
Remerciements
Nous remercions Shrikant Chinchalkar MThO BScOT OTR CHT pour ses contributions à ce chapitre. Il a fourni des informations via des articles publiés, des conférences et des communications personnelles.
