Description de l'intervention1-6
Les deux principaux tendons fléchisseurs de la main sont le fléchisseur profond des orteils (FDP), qui est un fléchisseur de l'articulation interphalangienne distale (DIP) qui aide également à la flexion interphalangienne proximale (PIP) et métacarpophalangienne (MP), et le fléchisseur superficiel des orteils. (FDS), qui est un fléchisseur de l'articulation PIP qui aide également à la flexion MP. Toute blessure au tendon fléchisseur du pouce entraînerait une lacération FPL. Les autres tendons fléchisseurs de cette région sont le long fléchisseur du pouce, le fléchisseur radial du carpe et le fléchisseur ulnaire, qui sont principalement impliqués dans la flexion du poignet. Les blessures aux tendons FDP et FDS font partie des blessures à la main les plus courantes et surviennent généralement à la suite de lacérations ou d'autres formes de traumatisme au poignet. Les blessures aux tendons fléchisseurs sont divisées en cinq zones (zones I à V), chacune ayant une implication pronostique unique, les blessures des zones II et III étant les plus courantes. Mais quelle que soit la localisation, la plupart des blessures aux tendons fléchisseurs nécessitent une réparation chirurgicale.
Après la réparation du tendon fléchisseur, il est impératif que les patients suivent un programme de thérapie de la main intense et complet dans le but de retrouver la fonction de la main, de réduire le risque de rupture et de minimiser les adhérences. De nombreux protocoles de rééducation pour la rééducation des tendons fléchisseurs peuvent être suivis, mais tous relèvent de l'une des trois catégories principales : l'immobilisation, la mobilisation passive et la mobilisation active précoce. Bien que les techniques chirurgicales et les protocoles de rééducation se soient considérablement améliorés au fil du temps, il reste difficile d'obtenir des résultats optimaux après la réparation du tendon fléchisseur, et on ne sait pas clairement lequel de ces protocoles de rééducation est le meilleur.
L'immobilisation est généralement recommandée pour les enfants, les patients non observants et les patients présentant des fractures intra-articulaires concomitantes, mais les indications optimales pour la mobilisation passive et la mobilisation active précoce et les protocoles spécifiques qui y sont associés sont moins clairs. Le protocole Kleinert, qui permet une flexion passive au niveau des articulations MP et PIP, a longtemps été la référence, mais des recherches ont montré qu'il peut également entraîner une raideur de l'IPP due à la contraction de la plaque palmaire. Plusieurs autres protocoles thérapeutiques ont depuis été développés, et la détermination du protocole idéal dépend de nombreux facteurs, notamment la préférence du thérapeute ainsi que l'emplacement et la gravité de la blessure.
Indications d'intervention
La thérapie des tendons fléchisseurs est indiquée après la réparation chirurgicale d'un ou plusieurs tendons fléchisseurs pour faciliter la récupération de la fonction de la main et des doigts.
Évaluation
- Demandez au patient de décrire ses antécédents médicaux, en mettant l’accent sur l’événement qui a conduit à la lésion du tendon fléchisseur et sur l’intervention chirurgicale pratiquée.
- Demandez si le patient présente des comorbidités, notamment du diabète, de l'ostéopénie/ostéoporose, des problèmes cardiovasculaires ou des antécédents de tabagisme.
- Effectuez un examen physique de la main et du poignet.
- Mesurez l'amplitude de mouvement active et passive (ROM) des articulations impliquées et comparez ces valeurs avec celles du côté controlatéral.
- Mesurez la distance entre la pulpe distale et le pli palmaire distal pour évaluer les résultats de la réparation du tendon fléchisseur.
- Évaluez l’intégrité de la peau pour aider à localiser les sites potentiels de lésion tendineuse.
- Demandez au patient d'évaluer sa douleur sur l'échelle visuelle analogique (EVA) ou une échelle de douleur similaire.
- Pensez à utiliser le questionnaire DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand), qui est utilisé pour évaluer la déficience du membre supérieur.
- D'autres paramètres pouvant être évalués comprennent l'exécution d'une tâche avec un test de la fonction manuelle, la préhension puissante avec un dynamomètre manuel, la préhension par pincement avec une jauge de pincement hydraulique et la dextérité avec un panneau perforé.7-9
Options d'intervention : protocoles de réadaptation4,6,9,10
Comme indiqué ci-dessus, les trois schémas de rééducation établis sont l'immobilisation, la mobilisation passive et la mobilisation active précoce :
Immobilisation
- L'immobilisation est généralement réservée aux jeunes enfants incapables de suivre les instructions, aux patients âgés présentant des déficits cognitifs et à d'autres patients susceptibles de ne pas se conformer aux programmes de rééducation.
- Ces patients sont équipés d'une orthèse de bras long ou court sans exercices de mouvement passifs ou actifs pendant environ 3 semaines ; 3 semaines après l'intervention chirurgicale, la position du poignet peut être modifiée en position neutre
- Le programme d'exercices doit commencer à la discrétion du thérapeute de la main et se dérouler avec prudence, car les tendons immobilisés sont généralement plus faibles en raison du manque de stress appliqué lors de leur guérison.
Mobilisation passive
- La mobilisation passive consiste à équiper le patient d'une orthèse après la chirurgie (généralement dans les 3 à 5 jours) qui place les articulations du poignet et des doigts en flexion passive ; les patients effectuent généralement des exercices de mobilisation passive et placent et maintiennent des exercices de mobilisation active avec un élastique pendant les 3 à 4 semaines suivantes, puis passent à des exercices actifs sans résistance une fois l'orthèse retirée.
- Plusieurs protocoles de mobilisation passive peuvent être utilisés, les deux plus populaires étant le protocole Kleinert et le protocole Duran/protocole Duran modifié ; d'autres incluent le protocole de St. John et le protocole de Manchester
Protocole Kleinert
- Les patients sont équipés d'une attelle de blocage dorsal, qui est généralement fabriquée en attachant un élastique ou un fil élastique au(x) doigt(s) impliqué(s) à travers une suture à travers l'ongle ou un crochet collé à l'ongle, qui tire le(s) doigt(s) impliqué(s) dans flexion complète du PIP et du DIP et s'attache à l'avant-bras palmaire ou à une sangle palmaire ; une poulie ou une barre sur un composant palmaire garantit en outre que les articulations DIP et PIP sont en pleine flexion
- Les patients doivent ensuite être encouragés à effectuer des exercices d'extension active en étendant leurs doigts contre la résistance de l'élastique ou de l'élastique aussi souvent que possible (environ 50 répétitions par heure) ; les patients doivent également effectuer des exercices de flexion passive des articulations PIP et DIP et des exercices de flexion passive composites pour chacun des 5 chiffres (environ 5 répétitions par heure)
- L'attelle est retirée 3 semaines plus tard, après quoi les exercices actifs sans résistance doivent commencer et se poursuivre pendant les 3 à 5 semaines suivantes.
Protocole Duran/Protocole Duran modifié
- Le protocole Duran original impliquait une orthèse qui s'arrêtait au niveau des articulations PIP pour permettre la visualisation de l'extension complète de l'IPP pendant les exercices et incluait la traction par élastique, mais les contractures des articulations PIP étaient courantes avec cette orthèse ; cette fonctionnalité a été éliminée dans le protocole Duran modifié
- Dans le protocole Duran modifié, une attelle de blocage dorsale basée sur l'avant-bras est utilisée, qui intègre toute la longueur des doigts et sangle les doigts en extension complète pendant la nuit, réduisant ainsi le risque de contractures de l'articulation PIP :
- Pour les réparations dans les zones 1 à 3, le poignet est placé en extension de 20° avec les articulations MP en flexion de 30 à 40° et les articulations PIP et DIP à 0°.
- Pour les réparations dans les zones 4 à 5, le poignet est placé à 0°, les articulations MP à 60-75° de flexion et les articulations DIP et PIP à 0°
- Les patients doivent être invités à effectuer des exercices de flexion passive et d'extension active sur chaque articulation du doigt et sur l'ensemble du doigt toutes les heures.
Mobilisation active précoce
- La mobilisation active précoce implique une orthèse dorsale basée sur l'avant-bras qui est appliquée dans les 3 à 5 jours suivant la réparation du tendon (comme pour la mobilisation passive), mais l'orthèse ne comporte aucun mécanisme élastique.
- Dans un protocole typique de mobilisation précoce, l'orthèse est portée 24 heures sur 5 pendant 3 semaines, puis la nuit uniquement pendant XNUMX semaines supplémentaires.
- Les exercices complets de mobilisation active doivent commencer dès que l'orthèse est équipée
- Les exercices de blocage actif et de flexion passive complète sont généralement initiés 1 semaine après la chirurgie, tandis que les exercices de charge et les activités légères de la vie quotidienne commencent 6 semaines après la chirurgie et l'utilisation complète est autorisée après 12 semaines.
- Un protocole de mobilisation active précoce est appelé protocole d'Indiana, qui est généralement indiqué pour les patients présentant un œdème et des complications minimes.
- Les patients sont équipés d'une attelle à charnière qui comprend un insert supplémentaire utilisé pour permettre une extension limitée du poignet
- Les patients doivent être invités à placer leurs doigts en flexion passive complète, qu'ils maintiennent tout en étendant activement le poignet.
