Description de l'intervention
Les lésions du tendon extenseur s'accompagnent souvent de lésions complexes avec atteinte des tissus adjacents, c'est-à-dire fracture, écrasement, revascularisation, réimplantation, brûlure, maladie rhumatismale. La description de la prise en charge de la composante tendon extenseur de ces diagnostics multitissulaires dépasse le cadre de ce chapitre. L'intention ici se concentrera uniquement sur la prise en charge de la discontinuité tendineuse, généralement par traumatisme tranchant ou contondant.
La rééducation des tendons extenseurs vise à rétablir une amplitude articulaire optimale de la main. Il s'agit d'une démarche complexe. Une prise en charge efficace requiert une compréhension de la biomécanique de la main, fondée sur une connaissance approfondie de son anatomie et de l'équilibre de ses structures. Le système extenseur, avec ses neuf zones distinctes , nécessite une approche clinique personnalisée pour la prise en charge des lésions dans chaque zone.
Nos interventions actuelles en matière de prise en charge post-opératoire des lésions tendineuses reposent, comme toujours, sur une compréhension approfondie de la cicatrisation tissulaire. Le thérapeute doit notamment appréhender la vitesse de cicatrisation tendineuse en fonction du patient, de la technique chirurgicale et de la zone traitée. Si, par le passé, les cliniciens préconisaient une immobilisation de plusieurs semaines pour assurer la continuité du tendon, nous utilisons désormais notre compréhension de ces multiples facteurs pour une mobilisation stratégique par étapes. Il est important de savoir qu'un glissement tendineux de 3 à 5 millimètres (également appelé mouvement d'amplitude courte ou SAM 2) peut minimiser la formation d'adhérences tendineuses s'il est pratiqué régulièrement et, à terme, optimiser les résultats.
La gestion du thérapeute comprend :
Gestion de la douleur
- Gestion de l'œdème
- Gestion des plaies
- Application/fabrication d'orthèses spécifiques et souvent séquentielles
- Instruction stratégique sur l'exercice/l'activité à adapter au stade de guérison pour optimiser le glissement du tendon et l'amplitude de mouvement de l'articulation tout en protégeant le tendon en voie de guérison
- Identification des défis liés aux activités de la vie quotidienne et mise en place d'adaptations à court terme
Les thérapeutes doivent guider leurs patients pour maintenir en toute sécurité toutes les PROM possibles des articulations adjacentes à la blessure/réparation afin de minimiser la raideur inutile des doigts techniquement non impliqués. Les interconnexions entre les tendons extenseurs de plusieurs doigts peuvent rendre cette entreprise difficile.
Indications d'intervention
Toute rupture de la continuité du tendon extenseur nécessitera une intervention.
Évaluation pour déterminer le besoin d’intervention
En règle générale, l'orientation du médecin détermine la nécessité d'une intervention. L'évaluation de l'amplitude de mouvement et de la douleur peut également révéler un problème de continuité du tendon extenseur non diagnostiqué auparavant.
Options d'intervention
La zone de la blessure détermine les options d'intervention ainsi que le choix du médecin traitant pour une prise en charge conservatrice ou chirurgicale. Comme indiqué ci-dessus, les cliniciens ont utilisé soit des approches de traitement par immobilisation, soit par mobilisation, soit une combinaison des deux.
EXAMEN DES INTERVENTIONS CONSERVATRICES THÉRAPEUTIQUES POUR LE DOIGT EN MAILLET (LÉSION DES TENDONS EXTENSEURS DES ZONES I ET II)
La littérature sur la chirurgie et la thérapie de la main a depuis longtemps identifié le doigt en maillet (lésion fermée des extenseurs de zone I et II) comme une lésion tendineuse pouvant guérir complètement ou presque complètement grâce à une approche non chirurgicale experte. La clé de la prise en charge post-traumatique réside dans la coaptation des bords du tissu lésé, qu'il s'agisse du tendon arraché ou des surfaces osseuses. Les recommandations thérapeutiques pour le patient non opéré ont évolué ces dernières années. Le protocole de six semaines d'immobilisation de l'articulation interphalangienne distale (IPD) en extension ou en légère hyperextension a longtemps été préconisé dans la littérature. Cependant , de nombreux cliniciens ont constaté que cette durée, et parfois même une seule orthèse, étaient insuffisantes pour assurer la cicatrisation tendineuse et osseuse et l'équilibre des tendons extenseurs sur l'ensemble du doigt. C'est pourquoi ils ont recherché des protocoles alternatifs visant non seulement à restaurer l'extension active de l'IPD et à minimiser le déficit, mais aussi à minimiser l'hyperextension de l'articulation interphalangienne proximale (IPP) et la formation d'un déséquilibre en col de cygne.
La littérature concernant les lésions des extenseurs de la zone I s'est enrichie et inclut désormais des traitements orthétiques pouvant durer jusqu'à 16 semaines.<sup> 4,5</sup> Ce traitement prolongé n'implique généralement pas une extension constante de l'articulation interphalangienne distale (IPD) pendant toute sa durée. Il consiste plutôt en une période initiale d'immobilisation continue associée à des exercices d'amplitude articulaire active (AAA) dont la durée et l'amplitude augmentent progressivement. Auparavant, les cliniciens pensaient que si un déficit d'extension persistait après 6 semaines d'immobilisation, le traitement orthétique avait moins de chances de résoudre le problème. Grâce à des programmes de prise en charge prolongés et complets, nous observons de meilleurs résultats.
La consultation tardive du patient ne constitue pas une contre-indication à la prise en charge par orthèse des lésions du doigt en maillet. <sup>6,7</sup> Le thérapeute cherchera à déterminer si la lésion en maillet est due à une rupture tendineuse ou à un arrachement osseux. Les thérapeutes qui reçoivent un patient adressé pour la prise en charge d'un doigt en maillet et qui signalent l'absence de radiographie sont invités à le réorienter vers le médecin traitant en lui suggérant de prescrire un examen radiologique. Étant donné qu'une atteinte osseuse importante peut nécessiter une intervention chirurgicale, il est essentiel de s'assurer que le patient a bénéficié d'un examen médical complet.
Au départ, la gestion des doigts en maillet comprend :
- Éducation des patients sur les blessures et leur gestion, en soulignant l'importance de l'immobilisation initiale continue
- Prise en charge de l'œdème selon les indications
- Prise en charge orthétique de l'articulation IPD et parfois des deux articulations (IPP et IPD)
- ROM des articulations proximales du doigt concerné.
- L’évaluation de la douleur, y compris la prescription ou la recommandation d’un analgésique, y compris des médicaments en vente libre, facilitera le confort du patient.
L'élément clé de la prise en charge des tendons extenseurs de la zone I consiste en une immobilisation orthétique permanente de l'articulation interphalangienne distale (IPD) pendant 6 à 10 semaines, en légère hyperextension ou en extension complète si l'hyperextension est impossible. Bien que des orthèses d'extension de l'IPD disponibles en vente libre existent, elles sont souvent mal ajustées et ne permettent pas un positionnement optimal de l'IPD. La fabrication d'orthèses sur mesure représente le niveau de soins le plus élevé et offre les meilleures chances d'observance. Elle permet un ajustement et un positionnement de l'IPD personnalisés, une stabilité maximale sur le doigt et un profil très bas. La faible épaisseur de l'orthèse la rend beaucoup plus supportable pendant les nombreuses semaines nécessaires au traitement. Le clinicien qui réalise l'orthèse doit veiller scrupuleusement à ne pas hyperétendre l'articulation au point de provoquer un blanchiment cutané. Un maintien prolongé de la peau dans cet état peut entraîner une nécrose. 8 Voir l'image ci-dessous avec les orthèses digitales. La plupart des recommandations suivantes concernant la prise en charge des tendons extenseurs sont issues des travaux de Bobbi Owsley, ergothérapeute et spécialiste en thérapie de la main, réalisés au sein du cabinet Hand Surgery Associates à Denver, dans le Colorado. Ces recommandations, bien que non publiées, reposent sur des recherches approfondies menées en amont et font l'objet d'améliorations constantes visant à optimiser les résultats.
Lors de l'évaluation initiale et de la mise en place du traitement orthétique, le thérapeute confectionne une orthèse sur mesure afin de positionner l'articulation interphalangienne distale (IPD) en légère hyperextension ou en extension maximale si l'hyperextension est impossible. (Images 1 et 2) Le renforcement de cette position stratégique par une bande adhésive (envisager une bande de kinésiologie résistante telle que RockTape® (2001 TW Alexander Drive, Durham, NC 27709, États-Unis. Renseignements généraux : (408) 213-9550), étirée presque à sa longueur maximale) contribue à prévenir la rupture de la continuité tendon-os. Bien qu'il existe de nombreux modèles d'orthèses, l'utilisation d'un matériau de plâtre étanche fait consensus. Le thérapeute évaluera également si le patient a tendance à l'hyperextension de l'articulation interphalangienne proximale (IPP). Si le patient présente déjà une laxité de la plaque palmaire de l'IPP, il doit recevoir, dès que possible, une orthèse de blocage d'extension de l'IPP permettant également une flexion complète de cette articulation. (Images 3, 4A, 4B) Pour encourager l'amplitude de mouvement des articulations adjacentes, le patient reçoit des instructions pour effectuer une amplitude de mouvement maximale confortable des articulations PIP et MCP au cours de la semaine 1. Le thérapeute demande au patient d'éviter l'hyperextension de l'articulation PIP.
Le patient doit retourner chez le thérapeute une fois par semaine pour des contrôles de l'orthèse et de la peau jusqu'à la semaine 1 à la semaine 6. Au cours de la semaine 8 à 6, le thérapeute demande au patient de bloquer l'articulation IPP en flexion moyenne, puis de fléchir activement et doucement l'IPD, puis de procéder à une extension active. Si le clinicien observe un retard, le patient revient au port continu de l'orthèse pendant au moins une semaine supplémentaire. Si le retard est supérieur à quelques degrés, le thérapeute peut choisir de retarder le réexamen de l'extension de l'IPD pendant 8 à 2 semaines supplémentaires. En cas de retard vraiment important, le thérapeute peut encourager le patient à retourner chez le médecin traitant.
Lorsque le patient peut retirer l'orthèse et, l'articulation interphalangienne proximale (IPP) étant bloquée en flexion moyenne, maintenir activement l'extension avec un léger retard ou sans retard, la mobilisation active de l'articulation interphalangienne distale (IPD) peut débuter. Des gabarits de flexion des doigts, fabriqués sur mesure, guident le patient dans l'amplitude appropriée de flexion active – suivie d'extension – en fonction du moment de l'immobilisation. La progression de ces gabarits constitue un programme efficace pour augmenter graduellement la flexion, les cliniciens souhaitant limiter la flexion complète afin de prévenir une surextension précoce. (Images 5A, 5B, 5C)
Le patient continue de porter l'orthèse d'extension DIP - et si nécessaire l'orthèse de blocage d'extension PIP - à tout moment, sauf lorsqu'il effectue des exercices AROM. Les recommandations en matière de fréquence et de répétition varient, mais une directive clinique qui a donné des résultats positifs préconisait 50 répétitions d'extension DIP 4 fois par jour. À la semaine 11, le gabarit d'exercice peut permettre une flexion DIP de 40 à 45° et le patient peut effectuer une flexion composite douce des doigts. À 12-13 semaines après le début de la prise en charge de l'orthèse, les patients qui ont effectué des exercices AROM et démontrent une extension DIP complète ou presque complète peuvent commencer à se sevrer lentement de leur orthèse d'extension DIP. Ils peuvent arrêter d'utiliser leurs gabarits d'exercice et commencer une flexion composite des doigts plus énergique et sans douleur. Les patients peuvent bénéficier du port d'une orthèse d'extension nocturne pendant plusieurs mois pour contrebalancer les postures de flexion pendant la journée.
Prise en charge post-opératoire des tendons extenseurs des zones I et II
Bien que la majorité des études traitent des lésions fermées et aiguës des zones I et II des extenseurs (blessure en maillet), les lacérations et la reconstruction du retard chronique des extenseurs du DIP nécessitent une intervention chirurgicale. De nombreuses directives thérapeutiques ne font pas de distinction entre les interventions de prise en charge postopératoire fermées/aiguës et chirurgicales. Elles préconisent le traitement de toutes les lésions des zones I et II de la même manière et avec le même calendrier d'immobilisation/mobilisation du DIP.
Certaines des différences nécessaires pour la gestion post-opératoire/chirurgicale incluent les suivantes :
- Éducation spécifique aux patients en matière de chirurgie
- Soins des plaies/évaluation des pansements
- Gestion de l'œdème
- Fabrication/application d'orthèses de protection
- Gestion des cicatrices, le cas échéant
Des entretiens individuels avec plusieurs chirurgiens de la main (L. Hurst, W. Kleinman et D. LaLonde) ont révélé un consensus général concernant la prise en charge post-opératoire. Tous partageaient des inquiétudes quant à la taille et à la fragilité du tendon adjacent à l'articulation interphalangienne distale (IPD). Ils préconisaient tous une immobilisation de l'IPD en extension pendant au moins six semaines, associée à une mobilisation active indolore de l'articulation interphalangienne proximale (IPP), le plus rapidement possible après l'intervention. Six semaines après l'opération, ils recommandaient la flexion active et active-assistée de l'IPD, avec protection de l'articulation par une orthèse. Le Dr Kleinman a ajouté les mises en garde connues : les sutures peuvent se rompre en cas de mise en charge trop précoce et le tendon, à ce niveau, est très prédisposé à la formation d'un pseudo-tendon et à un déficit d'extension concomitant en cas de mobilisation trop précoce. Les IPD stables et présentant une amplitude articulaire active raisonnable peuvent débuter la mobilisation passive huit à dix semaines après l'intervention. Un chapitre consacré à la prise en charge des tendons extenseurs<sup> 9 </sup> précise : « À l'heure actuelle, il n'existe aucune justification convaincante pour un protocole de mobilisation précoce après réparation des lésions des tendons extenseurs de zone I ou II. »
Cependant, les articles 10,11 et 4, décrivant différentes approches de la reconstruction chirurgicale de la fracture chronique en maillet, font état de résultats bons à excellents, notamment grâce à la reprise d'exercices de mobilisation active des articulations interphalangiennes distales (IPD) quatre semaines après l'intervention. Ces mêmes articles préconisent le port intermittent et nocturne d'une orthèse pendant 12 à 16 semaines supplémentaires.
Bien qu’aucune étude n’ait encore été publiée sur un programme de mobilisation précoce spécifique, le fait que de nombreux IPD deviennent extrêmement rigides après une réparation du tendon extenseur devrait nous inciter à étudier plus avant la possibilité de mobiliser l’IPD plus rapidement après la chirurgie. Cela dépend bien sûr des informations fournies par le chirurgien concernant l’état du tendon et la qualité de la réparation. Des réparations extrêmement fragiles et les spécificités de chaque patient influenceront toujours le programme de mobilisation. Compte tenu des succès de Suzuki et Rozmaryn, nous pourrions envisager un programme de mobilisation doux, avec des orthèses de guidage, à partir de 4 semaines plutôt que 6.
