Description de l'intervention
Les lésions du tendon extenseur s'accompagnent souvent de lésions complexes avec atteinte des tissus adjacents, c'est-à-dire fracture, écrasement, revascularisation, réimplantation, brûlure, maladie rhumatismale. La description de la prise en charge de la composante tendon extenseur de ces diagnostics multitissulaires dépasse le cadre de ce chapitre. L'intention ici se concentrera uniquement sur la prise en charge de la discontinuité tendineuse, généralement par traumatisme tranchant ou contondant.
La réhabilitation du tendon extenseur vise à restaurer une AROM optimale de la main. Il s'agit d'une entreprise complexe. Une gestion efficace nécessite une appréciation de la biomécanique de la main basée sur une connaissance des mécanismes complexes anatomie et l'équilibre des structures. Le système extenseur, avec ses 9 zones nécessite la résolution de problèmes cliniques pour la gestion des blessures dans chaque zone.
Nos interventions actuelles en matière de prise en charge post-chirurgicale des lésions tendineuses impliquent, comme toujours, une compréhension de la cicatrisation des tissus/plaies. En particulier, le thérapeute doit apprécier le taux de cicatrisation du tendon dans le contexte de chaque patient,1 de la technique de chaque chirurgien et de chaque zone. Alors que par le passé, les cliniciens employaient des semaines d'immobilisation pour assurer la continuité du tendon, nous utilisons désormais notre compréhension de ces multiples facteurs pour organiser une mobilisation stratégique. Comprendre que 3 à 5 millimètres de glissement du tendon (également parfois appelé Short-Arc-Motion ou SAM)2 peut minimiser la formation d’adhérences tendineuses si elle est effectuée régulièrement et peut, en fin de compte, optimiser les résultats.
La gestion du thérapeute comprend :
Gestion de la douleur
- Gestion de l'œdème
- Gestion des plaies
- Application/fabrication d'orthèses spécifiques et souvent séquentielles
- Instruction stratégique sur l'exercice/l'activité à adapter au stade de guérison pour optimiser le glissement du tendon et l'amplitude de mouvement de l'articulation tout en protégeant le tendon en voie de guérison
- Identification des défis liés aux activités de la vie quotidienne et mise en place d'adaptations à court terme
Les thérapeutes doivent guider leurs patients pour maintenir en toute sécurité toutes les PROM possibles des articulations adjacentes à la blessure/réparation afin de minimiser la raideur inutile des doigts techniquement non impliqués. Les interconnexions entre les tendons extenseurs de plusieurs doigts peuvent rendre cette entreprise difficile.
Indications d'intervention
Toute rupture de la continuité du tendon extenseur nécessitera une intervention.
Évaluation pour déterminer le besoin d’intervention
En règle générale, l'orientation du médecin détermine la nécessité d'une intervention. L'évaluation de l'amplitude de mouvement et de la douleur peut également révéler un problème de continuité du tendon extenseur non diagnostiqué auparavant.
Options d'intervention
La zone de la blessure détermine les options d'intervention ainsi que le choix du médecin traitant pour une prise en charge conservatrice ou chirurgicale. Comme indiqué ci-dessus, les cliniciens ont utilisé soit des approches de traitement par immobilisation, soit par mobilisation, soit une combinaison des deux.
EXAMEN DES INTERVENTIONS CONSERVATRICES THÉRAPEUTIQUES POUR LE DOIGT EN MAILLET (LÉSION DES TENDONS EXTENSEURS DES ZONES I ET II)
La littérature sur la chirurgie et la thérapie de la main identifie depuis longtemps le doigt en maillet (blessure fermée des extenseurs de zone I et II) comme une blessure au tendon qui peut entraîner une résolution complète ou presque complète avec une approche non chirurgicale qualifiée. La clé de la gestion post-blessure consiste à coapter les bords du tissu blessé, soit le tendon avulsé, soit les surfaces osseuses. Les directives thérapeutiques pour le patient non chirurgical ont changé au cours des dernières années. Le régime de 6 semaines d'immobilisation par orthèse DIP en extension ou en légère hyperextension est depuis longtemps présent dans la littérature sur la main.3 Cependant, de nombreux cliniciens ont estimé que ce laps de temps et, parfois, une seule orthèse, ne suffisaient pas à assurer la guérison du tendon ou de l'os et l'équilibre du tendon extenseur sur l'ensemble du doigt. Pour cette raison, les cliniciens ont recherché des schémas thérapeutiques alternatifs pour restaurer non seulement l'extension active du DIP et minimiser le retard, mais également pour minimiser l'hyperextension du PIP et la création d'un déséquilibre du doigt en col de cygne.
La littérature sur les blessures des extenseurs de la zone I s'est élargie pour inclure jusqu'à 16 semaines de gestion d'orthèse.4,5 Ce traitement de longue durée n'implique généralement pas une extension constante du DIP pendant toute cette durée. Il consiste plutôt en une période initiale d'immobilisation continue associée à une AROM de durée et d'arcs de mouvement augmentant progressivement. À une époque, les cliniciens pensaient que si un retard d'extension persistait après la période d'immobilisation de 6 semaines, la gestion par orthèse était moins susceptible de résoudre le problème. Avec des programmes de gestion étendus et complets, nous obtenons de meilleurs résultats.
La présentation tardive du patient ne constitue pas une contre-indication à la prise en charge par orthèse des blessures des doigts en maillet.6,7 Le thérapeute voudra savoir si le doigt en maillet est dû à une déchirure de la substance tendineuse ou à une avulsion osseuse. Les thérapeutes qui reçoivent des recommandations pour la prise en charge d'un doigt en maillet lorsque le patient signale l'absence d'évaluation radiographique seront bien avisés de renvoyer le patient vers la source de référence en lui suggérant une radiographie. Étant donné qu'un certain niveau d'atteinte osseuse peut indiquer la nécessité d'une intervention chirurgicale, il faudra s'assurer que le patient a bénéficié d'une évaluation médicale approfondie.
Au départ, la gestion des doigts en maillet comprend :
- Éducation des patients sur les blessures et leur gestion, en soulignant l'importance de l'immobilisation initiale continue
- Prise en charge de l'œdème selon les indications
- Prise en charge orthétique de l'articulation IPD et parfois des deux articulations (IPP et IPD)
- ROM des articulations proximales du doigt concerné.
- L’évaluation de la douleur, y compris la prescription ou la recommandation d’un analgésique, y compris des médicaments en vente libre, facilitera le confort du patient.
L'élément clé de la prise en charge du tendon extenseur de zone I consiste en une immobilisation permanente de l'IPD par orthèse pendant 6 à 10 semaines en légère hyperextension ou en extension complète en cas d'hyperextension non disponible. Bien qu'il existe des orthèses d'extension de l'IPD en vente libre, elles ne s'adaptent souvent pas bien ou ne positionnent pas idéalement l'IPD. La fabrication d'orthèses personnalisées représente le niveau de soins le plus élevé et offre la plus grande possibilité de conformité. Elle offre un ajustement et une position de l'IPD individualisés, la plus grande stabilité sur le doigt et l'option de profil le plus bas. La caractéristique d'un volume minimal rend la vie avec l'orthèse pendant les nombreuses semaines requises beaucoup plus tolérable. Le clinicien qui la fabrique doit prendre des précautions extrêmes pour ne pas hyperétendre l'articulation au point que la peau s'exsanguine (blanchit). La peau maintenue dans cet état pendant trop longtemps subira une nécrose.8 Voir l'image ci-dessous avec des orthèses pour les doigts. La plupart des directives suivantes sur la gestion des tendons extenseurs proviennent du travail de Bobbi Owsley OTR CHT dans le cadre de son travail chez Hand Surgery Associates à Denver, CO. Cette directive de traitement n'a pas été publiée, mais elle reflète des recherches approfondies avant son développement et des mises à jour constantes pour améliorer les résultats.
Au moment de l'évaluation initiale et du début de la gestion de l'orthèse, le thérapeute fabrique une orthèse personnalisée pour positionner l'articulation DIP en légère hyperextension ou en extension maximale si l'articulation DIP ne peut pas s'hyperétendre. (Images 1, 2) Le renforcement de cette position stratégique avec du ruban adhésif (envisager un ruban adhésif kinesiotape résistant tel que RockTape® (2001 TW Alexander Drive Durham, NC 27709 USA Renseignements généraux : (408) 213-9550) étiré presque à la longueur maximale) aide à prévenir la perte de continuité tendon/os. Bien que de nombreux modèles d'orthèses existent, un consensus existe pour l'utilisation de matériaux de moulage imperméables. Le thérapeute évaluera également si le patient a tendance à hyperétendre au niveau du PIP. Si le patient présente déjà une laxité de la plaque palmaire du PIP, il doit recevoir, dès que possible, une orthèse de bloc d'extension du PIP qui permet également une flexion complète du PIP. (Images 3, 4A, 4B) Pour encourager l'amplitude de mouvement des articulations adjacentes, le patient reçoit des instructions pour effectuer une amplitude de mouvement maximale et confortable des articulations PIP et MCP au cours de la semaine 1. Le thérapeute demande au patient d'éviter l'hyperextension du PIP.
Le patient doit retourner chez le thérapeute une fois par semaine pour des contrôles de l'orthèse et de la peau jusqu'à la semaine 1 à la semaine 6. Au cours de la semaine 8 à 6, le thérapeute demande au patient de bloquer l'articulation IPP en flexion moyenne, puis de fléchir activement et doucement l'IPD, puis de procéder à une extension active. Si le clinicien observe un retard, le patient revient au port continu de l'orthèse pendant au moins une semaine supplémentaire. Si le retard est supérieur à quelques degrés, le thérapeute peut choisir de retarder le réexamen de l'extension de l'IPD pendant 8 à 2 semaines supplémentaires. En cas de retard vraiment important, le thérapeute peut encourager le patient à retourner chez le médecin traitant.
Lorsque le patient peut retirer l'orthèse et, avec l'IPP bloquée en flexion moyenne, maintenir activement l'extension avec un léger retard ou aucun retard, la mobilisation active de l'IPD peut commencer. Des modèles de flexion des doigts fabriqués sur mesure guident le patient dans la quantité appropriée de flexion active, suivie d'une extension, pour le moment suivant l'immobilisation. La progression de ces modèles fournit un programme efficace pour augmenter progressivement la flexion puisque les cliniciens voudront limiter la flexion composite complète pour éviter un étirement excessif précoce. (Images 5A, 5B, 5C)
Le patient continue de porter l'orthèse d'extension DIP - et si nécessaire l'orthèse de blocage d'extension PIP - à tout moment, sauf lorsqu'il effectue des exercices AROM. Les recommandations en matière de fréquence et de répétition varient, mais une directive clinique qui a donné des résultats positifs préconisait 50 répétitions d'extension DIP 4 fois par jour. À la semaine 11, le gabarit d'exercice peut permettre une flexion DIP de 40 à 45° et le patient peut effectuer une flexion composite douce des doigts. À 12-13 semaines après le début de la prise en charge de l'orthèse, les patients qui ont effectué des exercices AROM et démontrent une extension DIP complète ou presque complète peuvent commencer à se sevrer lentement de leur orthèse d'extension DIP. Ils peuvent arrêter d'utiliser leurs gabarits d'exercice et commencer une flexion composite des doigts plus énergique et sans douleur. Les patients peuvent bénéficier du port d'une orthèse d'extension nocturne pendant plusieurs mois pour contrebalancer les postures de flexion pendant la journée.
Prise en charge post-opératoire des tendons extenseurs des zones I et II
Bien que la majorité des études traitent des lésions fermées et aiguës des zones I et II des extenseurs (blessure en maillet), les lacérations et la reconstruction du retard chronique des extenseurs du DIP nécessitent une intervention chirurgicale. De nombreuses directives thérapeutiques ne font pas de distinction entre les interventions de prise en charge postopératoire fermées/aiguës et chirurgicales. Elles préconisent le traitement de toutes les lésions des zones I et II de la même manière et avec le même calendrier d'immobilisation/mobilisation du DIP.
Certaines des différences nécessaires pour la gestion post-opératoire/chirurgicale incluent les suivantes :
- Éducation spécifique aux patients en matière de chirurgie
- Soins des plaies/évaluation des pansements
- Gestion de l'œdème
- Fabrication/application d'orthèses de protection
- Gestion des cicatrices, le cas échéant
Des entretiens personnels avec plusieurs chirurgiens de la main (L Hurst MD, W Kleinman MD et D LaLonde MD) ont révélé un consensus général concernant la gestion post-chirurgicale. Tous ont partagé des inquiétudes concernant la taille et la fragilité du tendon adjacent à l'articulation IPD. Ils ont tous préféré au moins 6 semaines d'immobilisation de l'IPD en extension avec une AROM de l'IPP indolore dès que possible après la chirurgie. À 6 semaines après la chirurgie, ils préconisent une flexion active et assistée de l'IPD, avec une protection par orthèse d'intervalle de l'articulation IPD. Kleinman a ajouté les mises en garde connues selon lesquelles les sutures peuvent se retirer si elles sont chargées trop tôt et le tendon à ce niveau est fortement prédisposé à la formation de pseudo-tendons et à un retard extenseur concomitant s'il est déplacé trop tôt. Les IPD qui démontrent une stabilité et une AROM raisonnable peuvent initier une PROM 8 à 10 semaines après la chirurgie. Un chapitre sur la gestion des tendons extenseurs9 a ajouté la déclaration suivante : « Il n’existe aucune justification convaincante pour un protocole de mouvement précoce après la réparation des blessures du tendon extenseur de zone I ou II à l’heure actuelle. »
Cependant, les articles10,11 Ces articles décrivent diverses approches de reconstruction chirurgicale chronique par maillet et décrivent des résultats bons à excellents, notamment l'initiation d'exercices de mouvement DIP actif 4 semaines après la chirurgie. Ces mêmes articles décrivent le port intermittent et nocturne d'orthèses pendant 12 à 16 semaines supplémentaires.
Bien qu’aucune étude n’ait encore été publiée sur un programme de mobilisation précoce spécifique, le fait que de nombreux IPD deviennent extrêmement rigides après une réparation du tendon extenseur devrait nous inciter à étudier plus avant la possibilité de mobiliser l’IPD plus rapidement après la chirurgie. Cela dépend bien sûr des informations fournies par le chirurgien concernant l’état du tendon et la qualité de la réparation. Des réparations extrêmement fragiles et les spécificités de chaque patient influenceront toujours le programme de mobilisation. Compte tenu des succès de Suzuki et Rozmaryn, nous pourrions envisager un programme de mobilisation doux, avec des orthèses de guidage, à partir de 4 semaines plutôt que 6.
