Description de l'intervention1-4
Les deux principaux tendons fléchisseurs de la main sont le fléchisseur profond des orteils (FDP), qui est un fléchisseur de l'articulation interphalangienne distale (DIP) qui aide également à la flexion interphalangienne proximale (PIP) et métacarpophalangienne (MP), et le fléchisseur superficiel des orteils. (FDS), qui est un fléchisseur de l'articulation PIP qui aide également à la flexion MP. Les autres tendons fléchisseurs de cette région sont le long fléchisseur du pouce, le fléchisseur radial du carpe et le fléchisseur ulnaire, mais ces tendons sont principalement impliqués dans la flexion du poignet. Les blessures aux tendons FDP et FDS font partie des blessures à la main les plus courantes et surviennent généralement à la suite de lacérations ou d'autres formes de traumatisme. Les lésions des tendons fléchisseurs sont divisées en cinq zones (zones I à V), chacune ayant une implication pronostique unique ; cependant, la plupart des blessures aux tendons fléchisseurs nécessitent une intervention chirurgicale suivie d'une période d'immobilisation statique ou dynamique. 1-4
Les attelles statiques offrent un soutien et une immobilisation sans pièces mobiles, tandis que les attelles dynamiques comportent des dispositifs de traction tels que des élastiques, des ressorts, des cordons ou des sangles Velcro pour permettre une certaine amplitude de mouvement (ROM) dans les articulations attelles. Les attelles dynamiques sont souvent préférées aux attelles statiques car elles améliorent le processus de guérison du tendon réparé grâce à une rééducation active précoce. En particulier, l'attelle Kleinert est une technique d'attelle dynamique dans laquelle un élastique est fixé entre l'ongle du doigt affecté et le poignet pour maintenir le doigt en flexion. Tout en portant l'attelle Kleinert, le patient étend activement le doigt contre la résistance de la bande, puis le détend, ce qui permet une excursion au site de réparation du tendon sans provoquer de tension au niveau de la ligne de suture. Cette attelle inhibe également la contraction des muscles fléchisseurs en renforçant le mécanisme réflexe agoniste-antagoniste réciproque normal.
Par conséquent, de nombreux thérapeutes de la main, qu'ils soient ergothérapeutes ou physiothérapeutes, recommandent des attelles dynamiques aux patients qui se remettent de blessures aux tendons fléchisseurs réparées chirurgicalement. Les protocoles des tendons fléchisseurs nécessitent le port d’une attelle pendant 5 à 6 semaines.
Indications d'intervention
Une attelle dynamique est indiquée pour les patients se remettant d'une réparation chirurgicale d'une lésion du tendon fléchisseur.
Évaluation
- Demandez au patient de décrire ses antécédents médicaux, en mettant l’accent sur l’événement qui a conduit à la lésion du tendon fléchisseur et sur l’intervention chirurgicale pratiquée.
- Demandez si le patient présente des comorbidités, notamment du diabète, de l'ostéopénie/ostéoporose, des problèmes cardiovasculaires ou des antécédents de tabagisme.
- Effectuez un examen physique de la main et du poignet. Mesurez la ROM active et passive des articulations impliquées et comparez ces valeurs avec celles du côté controlatéral.
- Observez la posture de repos de la main et évaluez la cascade numérique.
- Évaluez l’intégrité de la peau pour aider à localiser les sites potentiels de lésion tendineuse.
- Demandez au patient d'évaluer sa douleur sur l'échelle visuelle analogique (EVA) ou une échelle de douleur similaire.
- Pensez à utiliser le questionnaire DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand), qui est utilisé pour évaluer la déficience du membre supérieur.
- D'autres paramètres pouvant être évalués comprennent l'exécution d'une tâche avec un test de la fonction manuelle, la préhension puissante avec un dynamomètre manuel, la préhension par pincement avec une jauge de pincement hydraulique et la dextérité avec un panneau perforé.5,6
Lignes directrices sur les orthèses1-5,7-9
Pour un patient en convalescence après une chirurgie du tendon fléchisseur et qui est un bon candidat pour une attelle dynamique, vous pouvez choisir entre une attelle sur mesure ou fabriquée sur mesure :
- Attelle préfabriquée: ces attelles sont fabriquées par un fabricant et peuvent être achetées en vente libre en pharmacie ou sur ordonnance dans les magasins de fournitures orthopédiques ; par conséquent, les attelles préfabriquées ne sont pas individualisées pour le patient et ne nécessitent aucun service d'ajustement spécial ; cependant, les patients peuvent effectuer des ajustements minimes avec des sangles Velcro pour garantir un bon ajustement de l'attelle, et le thérapeute ajustera les composants dynamiques en fonction des articulations qui doivent être libres de bouger.
- Attelle sur mesure: il s'agit d'un type d'attelle préfabriquée qui nécessite de plier, couper ou mouler l'attelle pour s'adapter correctement à la main du patient ; il peut être nécessaire d'appliquer de la chaleur pour manipuler l'attelle
- Attelle fabriquée sur mesure: ces attelles sont individualisées pour chaque patient en prenant des moulages, des mesures, des tracés et des images de la zone blessée qui sont utilisées pour créer une attelle spécialisée ; vous fabriquerez ensuite l'attelle en moulant, en perçant, en cousant ou en pliant le matériau de l'attelle avant de l'ajuster et de l'appliquer sur le patient.
Des attelles ajustées et fabriquées sur mesure sont fortement recommandées pour la plupart des patients se remettant d'une réparation du tendon extenseur, mais il existe quelques attelles dynamiques préfabriquées, qui peuvent suffire pour certains patients. Les attelles dynamiques peuvent être fabriquées avec une variété de matériaux, notamment le plâtre, la fibre de verre, le rembourrage, les enveloppes, le métal, le tissu, le plastique ou le cuir. Si vous installez ou fabriquez l’attelle, assurez-vous qu’elle s’ajuste confortablement. L'attelle doit également permettre une perception sensorielle maximale et la pression de l'attelle doit être répartie également. Il ne doit pas remettre en cause les contours normaux de la main et de l’avant-bras. Des analgésiques peuvent être nécessaires avant et pendant le processus d’attelle.
Les attelles dynamiques sont généralement appliquées dans la semaine suivant la chirurgie. La configuration et la position de l'attelle pour chaque articulation dépendent de l'emplacement et de la gravité de la blessure ainsi que du type de réparation chirurgicale effectuée. L'attelle Kleinert consiste à attacher un élastique de l'ongle au poignet pour placer le poignet en flexion complète <20°, les articulations MP en flexion 20° et les articulations IP en extension complète. Une version modifiée de l'attelle Kleinert consiste à appliquer une poulie sur les plis palmaires avec du prolène en dessous attaché à un élastique pour placer le poignet en flexion complète <20°, les articulations MP en flexion à 90° et les articulations IP en extension complète. D'autres variantes maintiennent le poignet en flexion de 20 à 30° et les articulations IP en extension complète, mais placent les articulations MP à une flexion de 50 à 70°. Une attelle statique peut être portée la nuit pendant cette période pour donner du repos aux articulations.
Une fois l'attelle appliquée, le patient doit être invité à effectuer des exercices de ROM plusieurs fois par heure, tels que des exercices de flexion passive et d'extension active de l'articulation MP et des exercices de flexion/extension de l'articulation IP. Environ 2 à 3 semaines après la chirurgie, les patients peuvent commencer à effectuer des exercices actifs de flexion/extension du poignet et des exercices extrinsèques actifs hors de l'attelle. Le thérapeute doit évaluer le patient au moins une fois par semaine pour ajuster le niveau de tension et s'assurer qu'une activité appropriée est maintenue. L'attelle dynamique est généralement interrompue 4 à 6 semaines après l'intervention chirurgicale, moment auquel le patient doit continuer à effectuer des exercices de flexion/extension du poignet tout en ajoutant des exercices de renforcement et des exercices de flexion passive pour les articulations MP et les tendons fléchisseurs. Les exercices de renforcement de la préhension peuvent commencer à 6-8 semaines et que le patient s'est absenté du travail, il peut retourner au travail 10 à 12 semaines après l'intervention chirurgicale. La gestion des œdèmes et des cicatrices est également essentielle tout au long du programme de rééducation.
