Description de l'intervention
Les thérapeutes de la main prennent en charge régulièrement différents types de plaies, selon la spécialité et la population de leur clinique. Les thérapeutes spécialisés dans les brûlures et ceux qui traitent des traumatismes complexes possèdent des compétences leur permettant de prendre en charge des plaies plus étendues et plus complexes. Certains thérapeutes de la main possèdent une expérience ou une certification spécifique en prise en charge des plaies, ce qui leur permet de prendre en charge les plaies complexes.
Les thérapeutes de la main retirent souvent les sutures, effectuent un débridement limité et enseignent aux patients la prise en charge des plaies. Ils doivent être capables d'évaluer une plaie et de déterminer quand ils peuvent la prendre en charge de manière autonome, quand une consultation spécialisée est nécessaire, quand la plaie nécessite l'intervention d'un médecin ou quand il convient d'orienter le patient vers un spécialiste. Une connaissance des dernières avancées scientifiques en matière de prise en charge des plaies ainsi que de l'évolution constante des pansements est essentielle pour prodiguer des soins de la plus haute qualité.
Indications d'intervention
Les thérapeutes peuvent prendre en charge toute plaie en cours de cicatrisation . Certaines lésions cutanées peuvent paraître intactes lors du premier examen. Cependant, en raison de la nature de la lésion et de l'œdème, une plaie ouverte peut se développer après une présentation initiale de plaie fermée. Ceci peut survenir en cas de syndrome des loges, d'infection ou d'instabilité osseuse compromettant l'intégrité cutanée de l'intérieur vers l'extérieur.
Le tissu nécrotique nécessite un débridement pour plusieurs raisons. Il peut être source de bactéries et provoquer une infection. Il peut également empêcher la formation de tissu de granulation ou la réépithélialisation. L'exsudat séché forme des croûtes qui bloquent la réépithélialisation.
Les patients ont besoin d'informations sur l'hygiène des plaies. Le médecin traitant initial peut déléguer l'éducation du patient à son thérapeute. Des instructions verbales et écrites facilitent l'observance du traitement.
Évaluation pour déterminer le besoin d’intervention
L'évaluation du lit de la plaie constitue l'élément essentiel de l'évaluation des plaies. Le thérapeute doit déterminer si l'examen du lit de la plaie indique une cicatrisation ou une absence de cicatrisation. Il doit interpréter les données d'évaluation afin de déterminer les meilleures options thérapeutiques pour la couverture de la plaie et favoriser la cicatrisation. Les trois caractéristiques clés sont :
L’interprétation des données d’évaluation des plaies comprend les facteurs suivants :
Type de drainage : sanglant ? jaune ? pus ?
Couleur de la plaie : Rouge ? Jaune ? Noir ? Combinaison ?
Senteur
Chronicité de la plaie : plus une plaie reste ouverte longtemps, plus le taux d'infection augmente
Bords de la plaie : Macérés ? Déchiquetés ? Secs ?
Présentation péri-lésionnelle
Il est essentiel d'éliminer le diagnostic de dermatite de contact. Comme l'explique Barrett¹ , cette affection se caractérise par des rougeurs, des douleurs ou une inflammation après un contact direct avec une substance. Elle peut se manifester par une éruption cutanée rouge, irritante ou douloureuse. La dermatite de contact répond au traitement de l'éruption et à l'élimination de l'agent irritant. Elle n'est généralement pas liée à un traumatisme.
Évaluation du lit de la plaie primaire
| | La guérison | Non-cicatrisant |
|---|
Taille | Réduction | Inchangé ou en augmentation |
Drainage/Exsudat | Moins | Même ou plus |
Tissu de granulation/Réépithélialisation | Présent | Manquant |
Signe d'infection | (-) | (+) |
De Nora Barrett Nora Barrett, MS, OTR/L, CHT, WCC Faire progresser votre pratique en soins des plaies Réunion annuelle de l'ASHT 10-2 1
Les thérapeutes enregistrent chaque semaine la taille de la plaie en longueur, largeur et profondeur en centimètres.
L’évaluation du drainage/exsudat suit cette terminologie (Barrett 1 ) :
Aucun — tissu sec
Peu abondant : tissu humide, pas de drainage mesurable
Minimal/Petit — tissus humides, < 25 % de saturation du pansement
Modérée — tissus humides, saturation du pansement de 25 à 75 %
Rempli de liquide tissulaire abondant/de grande taille, saturation du pansement > 75 %
Différencier une infection locale d’une infection systémique permet également de gérer les plaies.
Les signes locaux d’infection comprennent :
L’acronyme « NERDS » permet également de déterminer si une infection est locale :
Non cicatrisant
Exsudatif
Surface rouge saignante
Débris
Odeur — désagréable
Les signes systémiques d’infection qui nécessitent l’intervention urgente d’un médecin comprennent (Barrett 1 )
Panneaux locaux PLUS…
Température corporelle élevée
Confusion/agitation
Stries rouges loin de la plaie
Taux de globules blancs élevé
Lors de l’évaluation d’une infection systémique, l’utilisation de l’acronyme STONES aide à guider la prise de décision :
Les plaies présentant une hypergranulation du tissu (tissu qui s’étend au-delà du bord de la peau) nécessiteront des soins particuliers.
Options d'intervention
L'objectif ultime du soin des plaies est la cicatrisation. De plus, un soin efficace minimise le recours aux antibiotiques. Les thérapeutes doivent déterminer si la plaie progresse vers la cicatrisation. L'historique de la blessure, associé à l'objectif thérapeutique, influence la perception de l'état de la plaie. Si la plaie présente des caractéristiques de cicatrisation, le plan de soins actuel se poursuit. Si elle ne cicatrise pas, le thérapeute doit envisager une modification du plan (type de pansement) pour faciliter la cicatrisation.
Dans leur article de 2013, Broussard et al.² décrivent un algorithme de soins des plaies. Bien que celui-ci ait été mis à jour pour inclure les pansements de contact, les algorithmes plus récents complexifient également les choix. Barrett¹ recommande le format de 2013 comme l'un des meilleurs ensembles de règles pour la prise de décision concernant les pansements.
Description de l'intervention
Les thérapeutes de la main prennent en charge régulièrement différents types de plaies, selon la spécialité et la population de leur clinique. Les thérapeutes spécialisés dans les brûlures et ceux qui traitent des traumatismes complexes possèdent des compétences leur permettant de prendre en charge des plaies plus étendues et plus complexes. Certains thérapeutes de la main possèdent une expérience ou une certification spécifique en prise en charge des plaies, ce qui leur permet de prendre en charge les plaies complexes.
Les thérapeutes de la main retirent souvent les sutures, effectuent un débridement limité et enseignent aux patients la prise en charge des plaies. Ils doivent être capables d'évaluer une plaie et de déterminer quand ils peuvent la prendre en charge de manière autonome, quand une consultation spécialisée est nécessaire, quand la plaie nécessite l'intervention d'un médecin ou quand il convient d'orienter le patient vers un spécialiste. Une connaissance des dernières avancées scientifiques en matière de prise en charge des plaies ainsi que de l'évolution constante des pansements est essentielle pour prodiguer des soins de la plus haute qualité.
Indications d'intervention
Les thérapeutes peuvent prendre en charge toute plaie en cours de cicatrisation . Certaines lésions cutanées peuvent paraître intactes lors du premier examen. Cependant, en raison de la nature de la lésion et de l'œdème, une plaie ouverte peut se développer après une présentation initiale de plaie fermée. Ceci peut survenir en cas de syndrome des loges, d'infection ou d'instabilité osseuse compromettant l'intégrité cutanée de l'intérieur vers l'extérieur.
Les tissus nécrotiques nécessitent un débridement pour plusieurs raisons. Les tissus nécrotiques peuvent être
une source de bactéries et d'infection. Le tissu nécrotique peut également empêcher la formation de tissu de granulation ou la réépithélialisation. L'exsudat séché forme des croûtes qui bloquent la réépithélialisation.
Les patients ont besoin d'informations sur l'hygiène des plaies. Le médecin traitant initial peut déléguer l'éducation du patient à son thérapeute. Des instructions verbales et écrites facilitent l'observance du traitement.
Évaluation pour déterminer le besoin d’intervention
L'évaluation du lit de la plaie constitue l'élément essentiel de l'évaluation des plaies. Le thérapeute doit déterminer si l'examen du lit de la plaie indique une cicatrisation ou une absence de cicatrisation. Il doit interpréter les données d'évaluation afin de déterminer les meilleures options thérapeutiques pour la couverture de la plaie et favoriser la cicatrisation. Les trois caractéristiques clés sont :
L’interprétation des données d’évaluation des plaies comprend les facteurs suivants :
Type de drainage : sanglant ? jaune ? pus ?
Couleur de la plaie : Rouge ? Jaune ? Noir ? Combinaison ?
Senteur
Chronicité de la plaie : plus une plaie reste ouverte longtemps, plus le taux d'infection augmente
Bords de la plaie : Macérés ? Déchiquetés ? Secs ?
Présentation péri-lésionnelle
Il est important d'éliminer la possibilité d'une dermatite de contact. Comme l'explique Barrett¹ , les signes caractéristiques de cette affection sont la rougeur, la douleur ou l'inflammation après un contact direct avec une substance. Elle peut se manifester par une éruption cutanée rouge, irritante ou douloureuse. La dermatite de contact répond au traitement de l'éruption et à l'élimination de l'irritant. La dermatite de contact ne
ont des antécédents de traumatisme.
Évaluation du lit de la plaie primaire
| | La guérison | Non-cicatrisant |
|---|
Taille | Réduction | Inchangé ou en augmentation |
Drainage/Exsudat | Moins | Même ou plus |
Tissu de granulation/Réépithélialisation | Présent | Manquant |
Signe d'infection | (-) | (+) |
De Nora Barrett Nora Barrett, MS, OTR/L, CHT, WCC Faire progresser votre pratique en soins des plaies Réunion annuelle de l'ASHT 10-2 1
Les thérapeutes enregistrent chaque semaine la taille de la plaie en longueur, largeur et profondeur en centimètres.
L’évaluation du drainage/exsudat suit cette terminologie (Barrett 1 ) :
Aucun — tissu sec
Peu abondant : tissu humide, pas de drainage mesurable
Minimal/Petit — tissus humides, < 25 % de saturation du pansement
Modérée — tissus humides, saturation du pansement de 25 à 75 %
Rempli de liquide tissulaire abondant/de grande taille, saturation du pansement > 75 %
Différencier une infection locale d’une infection systémique permet également de gérer les plaies.
Les signes locaux d’infection comprennent :
L’acronyme « NERDS » permet également de déterminer si une infection est locale :
Non cicatrisant
Exsudatif
Surface rouge saignante
Débris
Odeur — désagréable
Les signes systémiques d’infection qui nécessitent l’intervention urgente d’un médecin comprennent (Barrett 1 )
Panneaux locaux PLUS…
Température corporelle élevée
Confusion/agitation
Stries rouges loin de la plaie
Taux de globules blancs élevé
Lors de l’évaluation d’une infection systémique, l’utilisation de l’acronyme STONES aide à guider la prise de décision :
Les plaies présentant une hypergranulation du tissu (tissu qui s’étend au-delà du bord de la peau) nécessiteront des soins particuliers.
Options d'intervention
L'objectif ultime du soin des plaies est la cicatrisation. De plus, un soin efficace minimise le recours aux antibiotiques. Les thérapeutes doivent déterminer si la plaie progresse vers la cicatrisation. L'historique de la blessure, associé à l'objectif thérapeutique, influence la perception de l'état de la plaie. Si la plaie présente des caractéristiques de cicatrisation, le plan de soins actuel se poursuit. Si elle ne cicatrise pas, le thérapeute doit envisager une modification du plan (type de pansement) pour faciliter la cicatrisation.
Dans leur article de 2013, Broussard et al.² décrivent un algorithme de soins des plaies. Bien que celui-ci ait été mis à jour pour inclure les pansements de contact, les algorithmes plus récents complexifient également les choix. Barrett¹ recommande le format de 2013 comme l'un des meilleurs ensembles de règles pour la prise de décision concernant les pansements.
Pour des images des différents types de pansements décrits ci-dessous, nous invitons le lecteur à utiliser les moteurs de recherche par mots-clés. Il peut également rechercher des images sur le site web d'entreprises de produits médicaux, comme des pharmacies, qui proposent ces pansements en ligne et en magasin. Enfin, il peut également se rendre dans un commerce vendant des produits de soin des plaies.
Plaies nécrotiques
Le tissu nécrotique nécessite une élimination externe ou autolytique. L'autolyse est le moyen naturel utilisé par l'organisme pour éliminer les débris : des enzymes endogènes éliminent le tissu nécrotique du lit de la plaie. Bien que plus sûre, cette méthode est plus longue que le débridement mécanique. Elle nécessite une plaie humide, bien irriguée et bien nutritive. Les patients jeunes ont un meilleur pronostic de réussite avec l'élimination autolytique des tissus, tandis que les patients âgés peuvent ne pas être candidats.
Le miel Medi est un agent de débridement autolytique. Ce miel particulier, originaire de Nouvelle-Zélande et appelé miel de Leptospermum actif (ou de Manuka), possède des propriétés favorisant un environnement de cicatrisation optimal. Grâce à son pH bas, il est bénéfique aux plaies chroniques car il contribue à abaisser le pH global de la plaie. Ses propriétés osmotiques élevées facilitent le débridement et maintiennent le lit de la plaie propre. Disponible sous différentes formes de pansements, il réduit l'inflammation . Selon Barrett¹ , il est contre-indiqué pour les plaies profondes ou fistulisées.
Aquaphor® peut débrider une plaie. Contrairement à de nombreuses lotions ou crèmes corporelles en vente libre, cette pommade est sans eau tout en hydratant efficacement la plaie. Elle crée une barrière protectrice qui favorise l'oxygénation et crée un environnement idéal pour la cicatrisation . L'application du produit pendant quelques minutes, afin de bien imprégner les tissus, facilite l'élimination des croûtes. Le thérapeute recommande ensuite au patient de renouveler l'application d'Aquaphor®. Barrett¹ suggère de conseiller au patient de se laver les mains à l'eau et au savon entre les applications afin d'éviter la prolifération bactérienne.
Une plaie avec un tendon ou un os exposé doit être protégée. Un hydrogel comblera toute plaie et peut également contenir un agent antimicrobien. L'hydrogel est la référence absolue en matière de maintien de l'humidité. Recouvrir l'hydrogel d'une mousse permet au pansement de rester en place plusieurs jours. La mousse peut également contenir un agent antimicrobien. De plus, la mousse est celle qui maintient le plus l'humidité parmi tous les pansements. La mousse reste non adhésive aux zones ouvertes, mais adhère à la peau fermée. Cela empêche l'humidité de pénétrer à nouveau dans la peau et bloque ainsi la macération. La présence d'une infection rend l'utilisation d'un hydrocolloïde inadmissible en raison de ses propriétés totalement occlusives.
Les règles précédentes concernant l’entretien optimal des plaies incluent l’objectif de « propre et sec ». Cependant, Parrish et Barrett 1,3 affirment que des recherches plus récentes révèlent que le maintien d’une plaie humide – et non mouillée – constitue l’objectif mis à jour.
Les thérapeutes peuvent traiter l'hypergranulation typique avec du nitrate d'argent, recouvert d'un pansement protecteur en mousse, pendant environ 48 heures. Le nitrate d'argent est contre-indiqué en cas de tendon ou d'os exposé. Les pansements en mousse associés à un bandage compressif comme le Coban® ou l'Ace Wrap constituent une alternative au nitrate d'argent.
Gestion des infections des plaies
En cas d'infection locale/superficielle, le thérapeute peut appliquer une pommade antibiotique topique. Les bactéries ayant tendance à développer une résistance à la néomycine, les produits contenant cet ingrédient, comme Xeroform, ne doivent pas être utilisés plus de deux semaines. Les pansements antimicrobiens, tels que ceux à base d'argent ou Sorbact, constituent une autre option. Le Sorbact est moins irritant que l'argent. Les pansements à couche de contact à l'argent constituent la toute nouvelle option pour la protection cutanée et le traitement des infections superficielles. Ce pansement transparent et perforé peut rester en place de 2 à 4 jours. Le patient peut également le retirer pour prendre une douche, puis le remettre sur la plaie. La transparence de la couche de contact permet au clinicien de visualiser la plaie à travers le pansement. Les perforations permettent à l'exsudat de s'écouler.
En cas d'infection profonde, l'intervention d'un médecin est essentielle pour le débridement et l'administration d'antibiotiques. Cependant, les patients atteints d'infections profondes et dont le système circulatoire est moins sain peuvent également bénéficier de pansements antimicrobiens. De plus, un tissu nécrotique important peut empêcher un antibiotique oral prescrit d'atteindre la zone infectée ; l'application locale d'un antimicrobien peut donc apporter un bénéfice supplémentaire.
Teneur en humidité
Après avoir dépisté ou traité les tissus nécrotiques et l'infection, le thérapeute s'intéresse ensuite à l'humidité de la plaie. La profondeur de la plaie, associée à sa sécheresse ou à son humidité, influencera le choix du pansement. Une plaie sèche superficielle peut bénéficier d'une vaseline ou d'un film transparent recouvert. Une plaie sèche et plus profonde répondra à l'hydrogel, lui aussi recouvert. Une plaie humide superficielle nécessite un pansement pour absorber l'humidité. L'alginate ou l'hydrofibre conviennent aux plaies extrêmement humides. Ce phénomène est rare dans les soins des mains ; cependant, un environnement propice au lymphœdème peut provoquer une telle plaie. Les plaies profondes et humides nécessitent des pansements à l'alginate ou à l'hydrofibre pour absorber la forte quantité d'humidité. Les plaies modérément humides peuvent bénéficier d'un pansement en mousse. À mesure que le pansement se gonfle, le volume d'humidité devient visible et signale au patient ou au soignant qu'il est temps d'en changer.
Substituts de peau
Les thérapeutes peuvent travailler dans des cliniques utilisant des substituts cutanés ou évaluer un patient avec l'un de ces produits. Les chirurgiens les utilisent comme alternative aux lambeaux cutanés et dans les centres de soins aux brûlés, lorsque le patient ne dispose pas d'une quantité suffisante de peau donneuse pour couvrir la plaie. Les substituts cutanés nécessitent deux interventions chirurgicales : une pour la pose et une pour le retrait, généralement espacées de deux à trois semaines. Une fois le derme revascularisé, la couche de silicone est retirée.
Il existe aujourd'hui de nombreux substituts cutanés, chacun présentant des avantages et des inconvénients. Compte tenu des spécificités cliniques de chaque type, les thérapeutes doivent connaître le produit appliqué par le médecin. Internet peut fournir des informations importantes concernant leur utilisation. Les substituts cutanés sont accompagnés d'instructions précises relatives à leur compatibilité avec les pansements, l'hydratation, la compression et la mobilisation articulaire. Un article de 2022 de Palackic et al.<sup> 4</sup> décrit les substituts cutanés actuels et leurs particularités d'utilisation. Le thérapeute doit se documenter sur le produit afin d'en connaître les risques, les procédures et les méthodes.
L'une des principales qualités de chaque substitut cutané est son taux d'infection. Integra®, utilisé en premier, est celui qui bénéficie du plus grand nombre de données de résultats. Son taux d'infection est de 16 à 17 %. Les substituts cutanés synthétiques tels que Suprathel ou Polynovo ont montré des taux d'infection plus faibles.
Problèmes de plaies supplémentaires et approches de gestion
Les pansements humides ont longtemps été la norme en matière de débridement des plaies. Les données d'Ovington (2002⁵ et 2010⁶ ) mettent en évidence les inconvénients majeurs de cette approche. Parmi ceux-ci figurent la baisse de la température tissulaire, le ralentissement de la cicatrisation et l'augmentation du risque d'infection. Le taux d'infection est plus élevé avec les pansements humides qu'avec les films transparents. Une infection annule tout avantage financier que le clinicien pourrait revendiquer. Des études ont montré que les bactéries peuvent traverser jusqu'à 64 couches de gaze. Le retrait du pansement sec disperse les bactéries dans l'air ambiant. Enfin, la douleur qu'il provoque est source de détresse pour le patient.
Les bains de doigts pour les infections des ongles, telles que la panaris (infection de l'ongle) et le panaris (infection de la pulpe), en particulier avec des savons et des solutions antiseptiques fortement concentrés, ne sont plus indiqués. L'objectif du bain était de ramollir les agents infectieux et de faciliter leur évacuation. Cependant, les données actuelles ne confirment plus cette pratique. En 2022, Macneal et Milroy<sup> 7</sup> ont publié une étude sur la prise en charge de ces infections unguéales et ont constaté que l'application d'un spray antimicrobien associé à un pansement approprié offrait de bien meilleurs résultats.
Les thérapeutes constatent une augmentation constante des problèmes de suture. Parmi ces problèmes, on peut citer la formation de plaies ouvertes à fort risque d'infection. Les patients peuvent réagir au matériel de suture ou ne pas absorber le type « résorbable ». Pour traiter l'irritation cutanée et les infections qui en résultent, le thérapeute utilisera un pansement non occlusif. Un nettoyage à l'eau et au savon ainsi qu'un traitement antimicrobien faciliteront la cicatrisation de la plaie.
Les thérapeutes peuvent collaborer avec un spécialiste des soins des plaies et un chirurgien référent, même si ce dernier n'exerce pas sur place. Le partage de vidéos ou de photos en direct avec le spécialiste des soins des plaies permettra au thérapeute principal de prodiguer des soins de qualité à distance.
Diagnostics associés où cette intervention peut être pertinente
Tout diagnostic impliquant une plaie ouverte, y compris une suture bien coaptée, nécessitera des soins spécialisés. Pour les images des différents types de pansements décrits ci-dessous, nous invitons le lecteur à utiliser les moteurs de recherche par mots-clés. Il peut également rechercher des images sur les sites web de fabricants de produits médicaux, comme les pharmacies, qui proposent ces pansements en ligne et en magasin. Enfin, il peut être intéressant de se rendre dans un commerce vendant des produits de soin des plaies.
Plaies nécrotiques
Le tissu nécrotique nécessite une élimination externe ou autolytique. L'autolyse est le moyen naturel utilisé par l'organisme pour éliminer les débris : des enzymes endogènes éliminent le tissu nécrotique du lit de la plaie. Bien que plus sûre, cette méthode est plus longue que le débridement mécanique. Elle nécessite une plaie humide, bien irriguée et bien nutritive. Les patients jeunes ont un meilleur pronostic de réussite avec l'élimination autolytique des tissus, tandis que les patients âgés peuvent ne pas être candidats.
Le miel Medi est un agent de débridement autolytique. Ce miel particulier, originaire de Nouvelle-Zélande et appelé miel de Leptospermum actif (ou de Manuka), possède des propriétés favorisant un environnement de cicatrisation optimal. Grâce à son pH bas, il est bénéfique aux plaies chroniques car il contribue à abaisser le pH global de la plaie. Ses propriétés osmotiques élevées facilitent le débridement et maintiennent le lit de la plaie propre. Disponible sous différentes formes de pansements, il réduit l'inflammation . Selon Barrett¹ , il est contre-indiqué pour les plaies profondes ou fistulisées.
Aquaphor® peut débrider une plaie. Contrairement à de nombreuses lotions ou crèmes corporelles en vente libre, cette pommade est sans eau tout en hydratant efficacement la plaie. Elle crée une barrière protectrice qui favorise l'oxygénation et crée un environnement idéal pour la cicatrisation . L'application du produit pendant quelques minutes, afin de bien imprégner les tissus, facilite l'élimination des croûtes. Le thérapeute recommande ensuite au patient de renouveler l'application d'Aquaphor®. Barrett¹ suggère de conseiller au patient de se laver les mains à l'eau et au savon entre les applications afin d'éviter la prolifération bactérienne.
Une plaie avec un tendon ou un os exposé doit être protégée. Un hydrogel comblera toute plaie et peut également contenir un agent antimicrobien. L'hydrogel est la référence absolue en matière de maintien de l'humidité. Recouvrir l'hydrogel d'une mousse permet au pansement de rester en place plusieurs jours. La mousse peut également contenir un agent antimicrobien. De plus, la mousse est celle qui maintient le plus l'humidité parmi tous les pansements. La mousse reste non adhésive aux zones ouvertes, mais adhère à la peau fermée. Cela empêche l'humidité de pénétrer à nouveau dans la peau et bloque ainsi la macération. La présence d'une infection rend l'utilisation d'un hydrocolloïde inadmissible en raison de ses propriétés totalement occlusives.
Les règles précédentes concernant l’entretien optimal des plaies incluent l’objectif de « propre et sec ». Cependant, Parrish et Barrett 1,3 affirment que des recherches plus récentes révèlent que le maintien d’une plaie humide – et non mouillée – constitue l’objectif mis à jour.
Les thérapeutes peuvent traiter l'hypergranulation typique avec du nitrate d'argent, recouvert d'un pansement protecteur en mousse, pendant environ 48 heures. Le nitrate d'argent est contre-indiqué en cas de tendon ou d'os exposé. Les pansements en mousse associés à un bandage compressif comme le Coban® ou l'Ace Wrap constituent une alternative au nitrate d'argent.
Gestion des infections des plaies
En cas d'infection locale/superficielle, le thérapeute peut appliquer une pommade antibiotique topique. Les bactéries ayant tendance à développer une résistance à la néomycine, les produits contenant cet ingrédient, comme Xeroform, ne doivent pas être utilisés plus de deux semaines. Les pansements antimicrobiens, tels que ceux à base d'argent ou Sorbact, constituent une autre option. Le Sorbact est moins irritant que l'argent. Les pansements à couche de contact à l'argent constituent la toute nouvelle option pour la protection cutanée et le traitement des infections superficielles. Ce pansement transparent et perforé peut rester en place de 2 à 4 jours. Le patient peut également le retirer pour prendre une douche, puis le remettre sur la plaie. La transparence de la couche de contact permet au clinicien de visualiser la plaie à travers le pansement. Les perforations permettent à l'exsudat de s'écouler.
En cas d'infection profonde, l'intervention d'un médecin est essentielle pour le débridement et l'administration d'antibiotiques. Cependant, les patients atteints d'infections profondes et dont le système circulatoire est moins sain peuvent également bénéficier de pansements antimicrobiens. De plus, un tissu nécrotique important peut empêcher un antibiotique oral prescrit d'atteindre la zone infectée ; l'application locale d'un antimicrobien peut donc apporter un bénéfice supplémentaire.
Teneur en humidité
Après avoir recherché ou traité les tissus nécrotiques et l'infection, le thérapeute s'intéresse ensuite à l'humidité de la plaie. La profondeur de la plaie, associée à sa sécheresse ou à son humidité, influencera le choix du pansement. Une plaie sèche superficielle peut bénéficier d'une vaseline ou d'un film transparent recouvert d'un pansement. Une plaie plus profonde et sèche répondra à l'hydrogel, recouvert d'un pansement.
Une plaie humide superficielle nécessite un pansement pour absorber l'humidité. L'alginate ou l'hydrofibre conviennent aux plaies extrêmement humides. Ce phénomène est rare dans les soins des mains ; cependant, un environnement propice au lymphœdème peut provoquer une telle plaie. Les plaies profondes et humides nécessitent des pansements à l'alginate ou à l'hydrofibre pour absorber la forte quantité d'humidité. Les plaies modérément humides peuvent bénéficier d'un pansement en mousse. À mesure que le pansement se remplit d'humidité, le volume d'humidité devient visible et signale au patient ou au soignant qu'il est temps d'en changer.
Substituts de peau
Les thérapeutes peuvent travailler dans des cliniques utilisant des substituts cutanés ou évaluer un patient avec l'un de ces produits. Les chirurgiens les utilisent comme alternative aux lambeaux cutanés et dans les centres de soins aux brûlés, lorsque le patient ne dispose pas d'une quantité suffisante de peau donneuse pour couvrir la plaie. Les substituts cutanés nécessitent deux interventions chirurgicales : une pour la pose et une pour le retrait, généralement espacées de deux à trois semaines. Une fois le derme revascularisé, la couche de silicone est retirée.
Il existe aujourd'hui de nombreux substituts cutanés, chacun présentant des avantages et des inconvénients. Compte tenu des spécificités cliniques de chaque type, les thérapeutes doivent connaître le produit appliqué par le médecin. Internet peut fournir des informations importantes concernant leur utilisation. Les substituts cutanés sont accompagnés d'instructions précises relatives à leur compatibilité avec les pansements, l'hydratation, la compression et la mobilisation articulaire. Un article de 2022 de Palackic et al.<sup> 4</sup> décrit les substituts cutanés actuels et leurs particularités d'utilisation. Le thérapeute doit se documenter sur le produit afin d'en connaître les risques, les procédures et les méthodes.
L'une des principales qualités de chaque substitut cutané est son taux d'infection. Integra®, utilisé en premier, est celui qui bénéficie du plus grand nombre de données de résultats. Son taux d'infection est de 16 à 17 %. Les substituts cutanés synthétiques tels que Suprathel ou Polynovo ont montré des taux d'infection plus faibles.
Problèmes de plaies supplémentaires et approches de gestion
Les pansements humides ont longtemps été la norme en matière de débridement des plaies. Les données d'Ovington (2002⁵ et 2010⁶ ) mettent en évidence les inconvénients majeurs de cette approche. Parmi ceux-ci figurent la baisse de la température tissulaire, le ralentissement de la cicatrisation et l'augmentation du risque d'infection. Le taux d'infection est plus élevé avec les pansements humides qu'avec les films transparents. Une infection annule tout avantage financier que le clinicien pourrait revendiquer. Des études ont montré que les bactéries peuvent traverser jusqu'à 64 couches de gaze. Le retrait du pansement sec disperse les bactéries dans l'air ambiant. Enfin, la douleur qu'il provoque est source de détresse pour le patient.
Les bains de doigts pour les infections des ongles, telles que la panaris (infection de l'ongle) et le panaris (infection de la pulpe), en particulier avec des savons et des solutions antiseptiques fortement concentrés, ne sont plus indiqués. L'objectif du bain était de ramollir les agents infectieux et de faciliter leur évacuation. Cependant, les données actuelles ne confirment plus cette pratique. En 2022, Macneal et Milroy<sup> 7</sup> ont publié une étude sur la prise en charge de ces infections unguéales et ont constaté que l'application d'un spray antimicrobien associé à un pansement approprié offrait de bien meilleurs résultats.
Les thérapeutes constatent une augmentation constante des problèmes de suture. Parmi ces problèmes, on peut citer la formation de plaies ouvertes à fort risque d'infection. Les patients peuvent réagir au matériel de suture ou ne pas absorber le type « résorbable ». Pour traiter l'irritation cutanée et les infections qui en résultent, le thérapeute utilisera un pansement non occlusif. Un nettoyage à l'eau et au savon ainsi qu'un traitement antimicrobien faciliteront la cicatrisation de la plaie.
Les thérapeutes peuvent collaborer avec un spécialiste des soins des plaies et un chirurgien référent, même si ce dernier n'exerce pas sur place. Le partage de vidéos ou de photos en direct avec le spécialiste des soins des plaies permettra au thérapeute principal de prodiguer des soins de qualité à distance.
Diagnostics associés où cette intervention peut être pertinente
Tout diagnostic impliquant une plaie ouverte comprenant une ligne de suture bien coaptée nécessitera des soins de plaies qualifiés.
