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NON-UNION DU SCAPHÏDE

Introduction

Une pseudarthrose du scaphoïde peut survenir à la suite d’une fracture du scaphoïde non diagnostiquée ou traitée de manière conservatrice qui ne parvient pas à guérir. La pseudarthrose survient également après des traitements chirurgicaux pour une fracture du scaphoïde. Les fractures du scaphoïde passent souvent inaperçues sur les radiographies initiales environ 25 % du temps. Le signe clinique le plus sensible est la sensibilité du scaphoïde mais il n’est pas spécifique. Des examens complémentaires de sensibilité avec tenue axiale du pouce, de sensibilité de la tubérosité du scaphoïde et de douleur avec déviation ulnaire permettent de vérifier le diagnostic clinique de fracture du scaphoïde.10   La pseudarthrose du scaphoïde est évaluée de manière fiable par un scanner, mais le scanner n'est pas fiable pour diagnostiquer avec précision la pseudarthrose du scaphoïde. La pseudarthrose du scaphoïde est définie comme une fracture non cicatrisée six mois après la date de la fracture.9  Un diagnostic précis et fiable est difficile. Les sous-groupes comprennent les pseudarthroses d'une fracture aiguë sans chirurgie, les pseudarthroses d'une fracture aiguë avec chirurgie, les pseudarthroses après une pseudarthrose chirurgicale.1

XNUMX. Physiopathologie

  • Les facteurs de risque sont le déplacement de la fracture, la fracture du pôle proximal du scaphoïde, une immobilisation inadéquate et une nécrose avasculaire.2
  • Le scaphoïde est particulièrement sensible aux fractures et aux pseudarthroses car cet os du carpe est recouvert sur une grande partie de sa surface de cartilage qui limite son apport sanguin. La majorité de l’apport pénètre dans l’os distalement et dorsalement. Le scaphoïde constitue également un lien entre les rangées proximale et distale, ce qui signifie qu'il est soumis à des forces de déformation importantes. D'autres facteurs prédisposant cet os à la pseudarthrose sont le diabète sucré, le sexe masculin, la consommation d'opioïdes et le tabagisme. À ce jour, il n’existe pas de consensus sur la prise en charge optimale de la pseudarthrose du scaphoïde et divers traitements sont actuellement utilisés.7
  • Classification de Slade et Dodds pour les pseudarthroses du scaphoïde basée sur des résultats spécifiques associés à la pseudarthrose. Certains de ces résultats associés comprennent une présentation tardive du patient avec la fracture, une union fibreuse au site de fracture, des kystes au site de fracture, une sclérose des extrémités de fracture, une pseudoarthrose au site de fracture, des lésions du ligament intercarpien associées, des fractures du pôle proximal du scaphoïde et nécrose avasculaire du scaphoïde.13

Anatomie associée

  • Scaphoïde
  • Lunaire
  • Rayon

Incidence

  • Le scaphoïde est l’os du carpe le plus fréquemment fracturé.1,2
  • Le taux global de consolidation des fractures du scaphoïde est de 15.5 % pour le traitement conservateur (plâtre) des fractures non déplacées. Un traitement conservateur (plâtre) peut entraîner un taux de pseudarthrose pouvant atteindre 50 % pour les fractures déplacées du scaphoïde.3,7  Les fractures du scaphoïde traitées chirurgicalement ont généralement un taux de pseudarthrose de 10 à 15 %.2
  • Le moulage d'une fracture du scaphoïde non déplacée a un taux de guérison de 88 à 95 %. Les fractures du scaphoïde du pôle proximal guérissent mal dans un plâtre et, par conséquent, la plupart des experts recommandent une réduction ouverte et une fixation interne avec ou sans greffe osseuse. Le débat demeure quant à savoir si l’ORIF doit être réalisé avec ou sans greffe.7
  • Le brochage percutané d'une fracture du scaphoïde non déplacée est comparable au traitement par plâtre. Le temps de retour au travail et le temps de syndicalisation sont un peu meilleurs pour l'épinglage mais taux de complications cast 7% et taux de complications épinglage 14%.12
  • Un poignet sans os du carpe ou fracture du radius distal présente un très faible risque de développer une arthrite post-traumatique. L'étude de l'histoire naturelle des fractures du scaphoïde démontre qu'un poignet présentant une fracture non déplacée cicatrisée présente un risque d'arthrite de 2% tandis qu'une pseudarthrose du scaphoïde présente un risque d'arthrose de 56%.7,15

Conditions connexes

  • La pseudarthrose du scaphoïde peut entraîner des modifications dégénératives progressives de l'os,2 ce qui, à son tour, peut conduire à :
    • Déformation en bosse/flexion
      • Les fractures du scaphoïde avec une déformation persistante en « bosse » ont des résultats cliniques moins bons que les fractures ou les pseudarthroses qui guérissent avec un alignement anatomique.8,14
    • Collapsus avancé de pseudarthrose du scaphoïde (SNAC) associé à une instabilité du segment intercalé dorsal (DISI)
Codes CIM-10

  • ARTHROSE DU POIGNET (SNAC)

    Nom du guide de diagnostic

    ARTHROSE DU POIGNET (SNAC)

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE DU SCAPHOÏDE/NAVICULAIRE, NON-UNION    
    - PÔLE DISTAL DU SCAPHOÏDE    
     - DÉPLACÉ S62.012_S62.011_ 
     - NON DÉPLACÉS S62.015_S62.014_ 
    - TIERS MOYEN DU SCAPHOÏDE    
     - DÉPLACÉ S62.022_S62.021_ 
     - NON DÉPLACÉS S62.025_S62.024_ 
    - TIERS PROXIMAL DU SCAPHOÏDE    
     - DÉPLACÉ S62.032_S62.031_ 
     - NON DÉPLACÉS S62.035_S62.034_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Scaphoïde pseudarthrose
  • Scaphoïde pseudarthrose du poignet gauche (flèche) avec diminution de l'amplitude de mouvement et douleur.
    Scaphoïde pseudarthrose du poignet gauche (flèche) avec diminution de l'amplitude de mouvement et douleur.
XNUMX. Symptôms
Antécédents de traumatisme du poignet
Douleur latérale radiale, douleur au poignet
Amplitude de mouvement du poignet limitée et douloureuse
Le patient peut avoir reçu un diagnostic plus précoce d'entorse du poignet avec une radiographie négative pour une fracture du poignet.
Histoire typique

Un patient typique est un paysagiste droitier de 21 ans qui aime faire du skateboard. Le patient a des antécédents de nombreuses chutes sur ses mains tendues alors qu'il faisait du skateboard. Il se souvient d'une faille particulièrement grave au niveau du membre supérieur gauche tendu il y a environ 3 mois. Cette chute s'est produite alors qu'il essayait de faire sauter le skateboard sur trois marches en béton. Il a été vu aux urgences à ce moment-là. On lui a dit que la radiographie était négative et qu'il portait une attelle. On lui a conseillé de faire un suivi auprès de son chirurgien orthopédiste ou de la main dans 2 à 3 semaines. En quelques jours seulement, il a abandonné l’attelle et a repris le skateboard sans aucun suivi médical. Il se présente maintenant avec le poignet gauche enflé, douloureux et nettement sensible au niveau de la tabatière anatomique. En raison de ces symptômes, il a finalement consulté un chirurgien de la main. L'examen était positif et la radiographie montrait une pseudarthrose au tiers moyen du scaphoïde sans signe de nécrose avasculaire. Une ostéosynthèse et une greffe osseuse étaient recommandées si le patient acceptait de se conformer aux recommandations de prise en charge postopératoire.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Radiographies de pseudarthrose du scaphoïde
  • Pseudarthrose du scaphoïde droit (flèche). La blessure est survenue 5 mois plus tôt. Notez l'absorption et la sclérose au niveau du trait de fracture.
    Pseudarthrose du scaphoïde droit (flèche). La blessure est survenue 5 mois plus tôt. Notez l'absorption et la sclérose au niveau du trait de fracture.
  • Pseudarthrose chronique du scaphoïde gauche avec pseudarthrose. Noter pôle proximal déformé avec AVN possible.
    Pseudarthrose chronique du scaphoïde gauche avec pseudarthrose. Noter pôle proximal déformé avec AVN possible.
  • Pseudarthrose du scaphoïde droit avec AVN (flèche).
    Pseudarthrose du scaphoïde droit avec AVN (flèche).
  • Pseudarthrose du pôle proximal gauche du scaphoïde (flèche)
    Pseudarthrose du pôle proximal gauche du scaphoïde (flèche)
  • Pseudarthrose chronique sévère du scaphoïde avec AVN du pôle proximal (PP) et AVN lunaire marqués et arthrite.
    Pseudarthrose chronique sévère du scaphoïde avec AVN du pôle proximal (PP) et AVN lunaire marqués et arthrite.
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Diagnostiquer avec précision une pseudarthrose du scaphoïde
  • Traiter avec succès une pseudarthrose du scaphoïde
  • Maintenir une fonction normale de la main et du poignet
Conservateur

Les pseudarthroses asymptomatiques peuvent ne pas être traitées mais il existe un risque d'arthrose précoce.

Opératoire
  • Après l'ablation des tissus mous interposés et un débridement approfondi des tissus fibreux non consolidés, une greffe osseuse est généralement nécessaire pour redonner au scaphoïde sa longueur et sa forme normales. Une fixation supplémentaire avec une vis de compression ou des fils K est utilisée pour assurer la stabilité.
  • Il existe plusieurs greffes et méthodes de fixation couramment utilisées :
    • Les greffes osseuses peuvent être spongieuses ou « structurelles » incorporant de l’os cortical. La pseudarthrose du scaphoïde avec déformations à bosse peut être corrigée avec des greffons corticospongieux de forme appropriée tandis que les fragments du scaphoïde sont réalignés avec des vis de fixation interne sans tête.4
      • Crête iliaque : un site donneur standard, mais qui tombe en disgrâce car les résultats ne sont pas supérieurs et les complications du site donneur, telles que la douleur au site donneur, sont fréquentes.
      • Rayon distal : le plus couramment utilisé ; un site donneur chirurgicalement pratique avec des complications minimes.
      • Condyle fémoral médial : site donneur récemment proposé qui semble également présenter des complications minimes et peut être prélevé avec un pédicule vasculaire.
    • Les méthodes de fixation incluent des vis sans tête et des fils K. Les fils K sont utilisés moins fréquemment.1 Les indications du traitement par vis seule d'une pseudarthrose du scaphoïde sont :7
      1. Enveloppe cartilagineuse intacte ou union fibreuse solide
      2. Résorption osseuse inférieure à 1 à 2 mm et/ou sclérose inférieure à 1 mm
      3. Durée de non-union de moins d'un an
      4. Non-union de la taille du scaphoïde
      5. Le patient n'est pas diabétique et ne fume pas
      6. Pas de nécrose avasculaire
    • La technique du fixateur externe de Llizarov a également été occasionnellement utilisée sans greffe osseuse.5
    • Les petits fragments non unis du scaphoïde peuvent être excisés chirurgicalement, comme les petits fragments du pôle proximal. Ces petits fragments ne se prêtent pas à une fixation chirurgicale et sont excisés avec ou sans arthroplastie fasciale et/ou réparation ou reconstruction du ligament scapho-lunaire.6
    • Les greffons vascularisés sont indiqués en cas de pseudarthrose du scaphoïde avec nécrose avasculaire. Les sources potentielles de greffons vascularisés comprennent dorsalement, le greffon distal radius 1.2-ICS RA et le greffon de la deuxième artère métacarpienne. Au niveau palmaire, la branche du radius distal palmaire, juste distale du carré pronateur, fournit une autre source de greffe osseuse vascularisée. Actuellement, le greffon vascularisé le plus répandu est celui du condyle fémoral médial reposant sur une artère géniculaire (descendante ou supérieure).8
    • Les procédures de sauvetage en cas d'échec du traitement des pseudarthroses du scaphoïde comprennent l'excision du pôle distal du scaphoïde, la carpectomie de la rangée proximale, l'arthrodèse du carpe aux quatre coins et l'arthrodèse totale du poignet.8
Photos et diagrammes de traitement
Traitement chirurgical de la pseudarthrose du scaphoïde - Greffe dorsale russe
  • Pseudarthrose du scaphoïde (flèche) après ablation de la consolidation fibreuse (flèche) EPL noté.
    Pseudarthrose du scaphoïde (flèche) après ablation de la consolidation fibreuse (flèche) EPL noté.
  • Pseudarthrose du scaphoïde (flèche) avec ouverture pour greffe d'os de Russe dorsal.
    Pseudarthrose du scaphoïde (flèche) avec ouverture pour greffe d'os de Russe dorsal.
  • Pseudarthrose du scaphoïde (flèche) avec greffe d'os de Russe dorsale en place.
    Pseudarthrose du scaphoïde (flèche) avec greffe d'os de Russe dorsale en place.
  • Site donneur de pseudarthrose du scaphoïde (flèche) avec greffon retiré (insert) et scaphoïde (S) exposé par la même approche chirurgicale palmaire.
    Site donneur de pseudarthrose du scaphoïde (flèche) avec greffon retiré (insert) et scaphoïde (S) exposé par la même approche chirurgicale palmaire.
Traitement chirurgical des pseudarthroses du scaphoïde - Greffe avec vis sans tête
  • Pseudarthrose du scaphoïde droit (flèche). La blessure est survenue 5 mois avant suite à un AMI.
    Pseudarthrose du scaphoïde droit (flèche). La blessure est survenue 5 mois avant suite à un AMI.
  • Pseudarthrose du scaphoïde droit exposée palmaire avec greffe en coin prête à être insérée.
    Pseudarthrose du scaphoïde droit exposée palmaire avec greffe en coin prête à être insérée.
  • Pseudarthrose du scaphoïde droit exposée palmaire avec greffe en coin en place.
    Pseudarthrose du scaphoïde droit exposée palmaire avec greffe en coin en place.
  • Pseudarthrose du scaphoïde droit (flèche) avec broche de guidage et vis sans tête en place.
    Pseudarthrose du scaphoïde droit (flèche) avec broche de guidage et vis sans tête en place.
  • Pseudarthrose du scaphoïde droit avec vis sans tête (flèche) et greffon en place. Notez un excellent alignement de la fracture du scaphoïde.
    Pseudarthrose du scaphoïde droit avec vis sans tête (flèche) et greffon en place. Notez un excellent alignement de la fracture du scaphoïde.
Traitement chirurgical de la pseudarthrose du scaphoïde - Complications et procédures de sauvetage
  • Échec du traitement des pseudarthroses du scaphoïde droit avec une vis sans tête. Notez l'élargissement du site de fracture et le micro-mouvement de la pointe de la vis proximale.
    Échec du traitement des pseudarthroses du scaphoïde droit avec une vis sans tête. Notez l'élargissement du site de fracture et le micro-mouvement de la pointe de la vis proximale.
  • Échec de pseudarthrose du scaphoïde traité par excision du pôle proximal et pose d'une arthroplastie faciale (flèche) par tendon du long palmaire.
    Échec de pseudarthrose du scaphoïde traité par excision du pôle proximal et pose d'une arthroplastie faciale (flèche) par tendon du long palmaire.
  • Échec de plusieurs traitements de pseudarthrose du scaphoïde gauche traités avec succès par une arthrodèse totale du poignet.
    Échec de plusieurs traitements de pseudarthrose du scaphoïde gauche traités avec succès par une arthrodèse totale du poignet.
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Greffe osseuse de pseudarthrose du scaphoïde) Greffe osseuse de Russe
CPT descriptif
Réparation d'une pseudarthrose de l'os scaphoïde du carpe (naviculaire), avec ou sans styloïdectomie radiale (comprend l'obtention du greffon et la fixation nécessaire)
Numéro de code CPT
25440
Nom de procédure commun
Styloïdectomie radiale
CPT descriptif
Styloïdectomie radiale (procédure distincte)
Numéro de code CPT
25230
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • SNAC
  • DISI
  • Morbidité du site donneur de greffe osseuse, y compris douleur
  • L'arthrose du poignet
  • Nécrose avasculaire du pôle proximal du scaphoïde
Avantages
  • Dans une revue systématique incluant 48 études et 1777 XNUMX patients, aucun traitement unique pour le SNU n'a produit un résultat clinique significativement supérieur (voir le tableau ci-dessous).1
  • Dans une revue systématique des études évaluant les greffes vascularisées libres, les taux de consolidation étaient significativement plus élevés pour les greffes de condyle fémoral médial (100 % [56/56]) que pour les greffes de crête iliaque (88 % [165/188] ; p= 0.006).2  Les greffes vasculaires du condyle fémoral médial sont désormais considérées comme la référence en matière de traitement des pseudarthroses scaphoïdiennes avec nécrose avasculaire du pôle proximal. 

Table. Incidence estimée de la consolidation par méthode de fixation et vascularisation du greffon1

  

Patients, N

Incidence estimée de syndicalisation (IC à 95 %)

Méthode de fixation

 

Des vis

876

88 % (83-93)

Fils K

643

92 % (86-96)

Aucun

83

79 % (62-92)

Type de greffe

Non vascularisé

Vascularisé

993

521

88 % (84-92)

92 % (85-96)

Méthode de fixation et type de greffonVis et non vascularisés

615

90 % (84-95)

Vis et vascularisé

197

87 % (72-97)

Fils K et non vascularisés

295

88 % (77-96)

Fils K et vascularisés

324

94 % (87-98)

IC, intervalle de confiance.

Points clés de l'éducation
  • Les fractures plus proximales sont plus sensibles à la nécrose avasculaire et sont plus susceptibles de nécessiter un greffon vascularisé.
  • Une pseudarthrose asymptomatique peut se développer sur un site de pseudarthrose de fracture du scaphoïde.
  • Les fractures distales de la tubérosité du scaphoïde qui représentent environ 25 % des fractures du scaphoïde guérissent bien et provoquent rarement une arthrose STT. Ces fractures sont fréquentes chez les adolescents et les enfants.11
  • La greffe osseuse spongieuse à partir du radius distal est la référence en matière de greffe osseuse pour les fractures du scaphoïde. Les données probantes sur les taux de guérison après le traitement des pseudarthroses du scaphoïde sans AVN restent peu concluantes en ce qui concerne les vis par rapport aux fils K et les greffes osseuses vascularisées par rapport aux greffes osseuses non vascularisées.
  • La nécrose avasculaire est difficile à diagnostiquer avec précision. L’étalon-or pour identifier un os scaphoïde vascularisé est le saignement osseux ponctué observé lors d’une chirurgie ouverte.7  
Références
  1. Pinder RM, Brkljac M, Rix L et al. Traitement de la pseudarthrose du scaphoïde : une revue systématique des preuves existantes. J Main Surg Am 2015; 40: 1797-1805. PMID: 26116095.
  2. Al-Jabri T, Mannan A, Giannoudis P. L'utilisation de la greffe osseuse vascularisée libre en cas de pseudarthrose du scaphoïde : une revue systématique. J Orthop Rés Surg 2014; 9: 21. PMID: 24690301
  3. Herbert TJ, Fisher WE. Prise en charge du scaphoïde fracturé par une nouvelle vis à os. J os joint chirurgie br 1984;66(1):114-23. PMID: 6693468
  4. Cohen MS, Jupiter JB, Fallahi K, Shukla SK. Pseudarthrose du scaphoïde avec déformation en dos traitée sans greffe osseuse structurelle. J Main Surg Am 2013;38(4):701-5. PMID: 23415167
  5. Bumbasirevic M, Tomic S, Lesic A et al. Le traitement des pseudarthroses du scaphoïde par le fixateur de Llizarov sans greffe osseuse, étude de 18 cas. J Orthop Rés Surg 2011; 6: 57. PMID: 22067958
  6. Garagnani L, Muirhead N. Non-union symptomatique de la tubérosité du scaphoïde extra-articulaire : excision chirurgicale du fragment non uni après échec de la prise en charge non opératoire. Main (NY) 2013;8(3):339-42. PMID: 24426945
  7. Ernst SMC, Green DP, Saucedo JM. Fixation par vis seule en cas de pseudarthrose de fracture du scaphoïde. J Main Surg Am 2018; 43: 837-843  PMID: 29934086 .
  8. Janowski J, Coady C, Catalano LW. Fractures du scaphoïde : pseudarthrose et cal vicieux.  J Main Surg Am 2016; 41(11):1087-1092 PMID: 27671767.
  9. Lutsky K, Matzon JL. Ligne de fracture persistante après fixation d'une fracture du scaphoïde.  J Main Surg Am 2014; 39: 2294-2296. PMID: 25282721
  10. Mallee, WH, Henny EP, van Dijk N, Kamminga SP, van Enst WA, Kloen P. Évaluation diagnostique clinique des fractures du scaphoïde ; une revue systématique et une méta-analyse. J. Surg main Am 2014; 39(9):1683-1691. PMID: 25091335
  11. Clementson M, Thomsen N, Besjakoo J, Jorgholm P, Bjorkman A. Résultats à long terme après fractures distales du scaphoïde : un suivi de 10 ans. J Main Surg Am 2017; 42(11):927. e1-e7. PMID: 28733100
  12. Alnaeem H, Aldekhayel S, Kanevsky J, Neel OF. Une revue systématique et une méta-analyse examinant les différences entre la prise en charge non chirurgicale et la fixation percutanée des fractures du scaphoïde minime et non déplacées. J Main Surg Am 2016; 41(12):1135-1144. PMID: 27707564
  13. Slade JF III, Dodds SD. Prise en charge mini-invasive des pseudarthroses schaphoïdes. Clin Orthop Relat Res 2006; 445: 108-119. PMID: 16601412 
  14. Amadio PC, Berquist TH, Smith DK, Ilstrup DM, Cooney WP III, Linscheid RI. Cal vicieux du scaphoïde.  J Main Surg Am 1989; 14(4): 679-687. PMID: 2787817
  15. Duppe H, Johnell O, Lundborg G, Karlsson M, Redlund-Johnell I. Résultats à long terme de la fracture du scaphoïde. Une étude de suivi de plus de trente ans. J Chirurgie articulaire osseuse Am 1994; 76(2): 249-252. PMID: 8113260

Évaluation

  1. Sayegh ET, Strauch RJ. Choix du greffon dans la prise en charge des pseudarthroses scaphoïdiennes instables : une revue systématique. J Main Surg Am 2014;39(8):1500-6. PMID: 24997785
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