Ressource de chirurgie de la main
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FRACTURE DE LA PHALAXE PROXIMALE DU POUCE PÉDIATRIQUE

Introduction

Nomenclature des fractures pour les fractures de la phalange proximale du pouce pédiatrique

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fracture de la phalange proximale du pouce pédiatrique, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fracture-avulsion Salter-Harris de l'UCL

Fracture proximale du col de la phalange

Luxation articulaire MP complexe

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

La main est la zone la plus fréquemment fracturée chez les enfants, et la majorité de ces fractures touchent les phalanges. Parmi les phalanges, la phalange proximale est la plus fréquemment atteinte, et le pouce arrive en deuxième position derrière l'auriculaire en termes de fréquence de fracture des doigts des enfants. Les activités sportives, comme le ski et le vélo, sont souvent responsables de ce type de blessures, fractures et fractures-luxations. Les fractures-luxations sont plus fréquentes que les véritables luxations, car les os plus jeunes, en particulier au niveau du cartilage de croissance, sont plus fragiles que les ligaments. De plus, l'âge a un effet sur le type de fracture subie, car les fractures Salter-Harris de type II semblent être la fracture dominante de la base proximale de la phalange chez les enfants âgés de moins de 10 ans, tandis que les fractures Salter-Harris de type III sont plus fréquentes chez les enfants âgés de moins de 11 ans. adolescents de plus de XNUMX ans. Bien que les fractures pédiatriques partagent certaines similitudes avec leurs homologues adultes, la présence de physes et d'autres changements développementaux chez les enfants et les adolescents rend nécessaire une attention particulière à ces facteurs pour garantir un diagnostic et une prise en charge appropriés.1-5

Définitions

  • Une fracture pédiatrique de la phalange proximale du pouce est une perturbation de l’intégrité mécanique de la phalange proximale du pouce.
  • Une fracture de la phalange proximale du pouce pédiatrique produit une discontinuité dans les contours de la phalange proximale qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture de la phalange proximale du pouce pédiatrique est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.6-8
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures de la phalange proximale du pouce pédiatrique, généralement instables, présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
  • Dans la population pédiatrique, même la plupart des fractures déplacées sont facilement réduites et souvent assez stables.5

P - Modèle

  • Tête de phalange proximale du pouce : oblique, transversale ou fragmentée ; peut impliquer l'articulation interphalangienne (IP); ce sont des fractures intra-articulaires qui touchent généralement un ou les deux condyles de la tête de la phalange proximale du pouce avec ou sans déplacement ; les fractures déplacées peuvent affecter la congruence des articulations.
  • Col de la phalange proximale du pouce : les fractures du col des phalanges surviennent presque exclusivement chez les enfants et sont plus fréquentes au niveau de la phalange proximale ; ces fractures surviennent en aval du récessus du ligament collatéral de la phalange proximale, et les patients qui se présentent présentent généralement une angulation apex palmaire associée à un désalignement sagittal et sous-condylien.4,5,9,10
  • Phalange proximale du pouce : transversale, oblique ou fragmentée, avec ou sans raccourcissement ; ces fractures sont moins fréquentes que les autres fractures de la phalange proximale.11
  • Base de la phalange proximale du pouce : site de blessure osseuse le plus courant, ces fractures se produisent généralement lorsque le doigt est en abduction au-delà de la plage normale de l'articulation métacarpophalangienne (MP).4,11,12 Peut être intra- ou extra-articulaire et implique généralement la lèvre dorsale ou palmaire de la base proximale de la phalange.10
  • Les fractures intra-articulaires sont associées à une lésion concomitante du ligament collatéral ulnaire (UCL).10

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de la phalange proximale du pouce pédiatrique nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.6,13,14

R-Rotation

  • La déformation par fracture de la phalange proximale du pouce pédiatrique peut être causée par la rotation du fragment distal sur le fragment proximal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture ; il ne s’agit pas d’un type courant de déformation fracturaire de la phalange proximale du pouce pédiatrique.
  • Une déviation radiale ou ulnaire et une malrotation des fractures du col de la phalange proximale du pouce pédiatrique sont également possibles, et les radiographies peuvent sous-estimer le degré de déformation clinique en rotation.5
  • Certaines fractures pédiatriques de la phalange proximale du pouce présenteront des déformations en rotation importantes qui ne peuvent être détectées que par une évaluation clinique.11
  • Les fractures Salter-Harris de la phalange proximale du pouce pédiatrique associées à une déformation en rotation nécessitent une prise en charge appropriée, car la déformation peut persister si elle n'est pas traitée, c'est-à-dire que les déformations en rotation ne sont pas aussi susceptibles de se corriger avec le remodelage et la croissance que les autres déformations liées aux fractures.1

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Exemple: Les fractures pédiatriques du col de la phalange proximale du pouce présentent généralement une angulation de l'apex palmaire associée à un désalignement sagittal et sous-condylien.4

D - Déplacement (contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • Les fractures pédiatriques du col de la phalange proximale du pouce sont sujettes au déplacement proximal, et la plupart sont déplacées avec une translation dorsale et une angulation d'extension.5,12
  • Les fractures épiphysaires déplacées de la phalange proximale du pouce pédiatrique entraîneront une incongruité articulaire et physaire et nécessiteront donc une intervention chirurgicale.15

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures pédiatriques de la phalange proximale du pouce peuvent avoir une atteinte fragmentaire des articulations IP ou MP.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.6-8

Fractures pédiatriques de la phalange proximale du pouce : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Fracture-avulsion Salter-Harris de l'UCL

  • Les blessures à l'UCL à la base de la phalange proximale du pouce sont moins fréquentes et moins bien décrites chez les enfants que chez les adultes. Comme chez l'adulte, ces blessures résultent d'une force d'hyperabduction appliquée sur un pouce étendu, et les activités sportives comme le ski et le vélo en sont souvent responsables.16,17
  • La principale différence entre ces blessures réside dans l'anatomie du pouce pédiatrique, car l'UCL s'étend de la tête du métacarpien jusqu'à la face interne de la base proximale de la phalange, où elle se connecte presque entièrement à l'épiphyse. En raison de cette anatomie, l'hyperabduction entraîne rarement une rupture isolée de l'UCL, mais tend plutôt à provoquer une fracture intra-articulaire à la base du pouce.15,18  Il s’agit essentiellement de fractures de Salter-Harris en raison de leur atteinte fréquente des physes. Les fractures par avulsion Salter-Harris de l'UCL au niveau de la partie ulnaire de l'épiphyse sont considérées comme l'équivalent pédiatrique du « pouce osseux du skieur ».10,15
  • La rupture ou l'avulsion de l'insertion ou de l'origine de l'UCL peut également entraîner ces blessures.2,16  Il est généralement admis que les fractures Salter-Harris de type III sont les fractures les plus fréquentes de la base de la phalange proximale du pouce chez les adolescents âgés de ≥ 11 ans, car la partie centrale de la physis commence à se fermer vers cet âge. L’accord sur le type de fracture de la base le plus répandu chez les enfants de moins de 10 ans est cependant moins certain, ce qui a conduit à une étude prospective portant sur 58 enfants de cette cohorte d’âge.
  • Les résultats ont montré que le type II de Salter-Harris était le type de fracture le plus courant chez les enfants âgés de moins de 10 ans, représentant 72 % de ces fractures. Il n’y avait aucune fracture Salter-Harris de type III, IV ou V dans cette cohorte.3
  • En revanche, une autre étude similaire a révélé que les fractures juxta-épiphysaires II étaient le type de fracture le plus courant à la base proximale de la phalange des autres doigts des enfants. Cela peut être lié à l'anatomie microscopique de la physis et de la métaphyse de ces os.19
  • Ces blessures déstabilisent la première articulation MP et entraînent une perte de pincement du pouce et de puissance de préhension si elles ne sont pas correctement traitées. Une fracture épiphysaire déplacée de la phalange proximale entraînera également une incongruité articulaire et physaire.10,15
  • Bien que la rupture isolée de l'UCL du pouce chez l'enfant soit rare, il reste important de la suspecter dans ces blessures. Une exploration chirurgicale et/ou une IRM peuvent également être nécessaires pour déterminer si une lésion de Stener est présente, car l'omission de ce type de lésion peut entraîner une invalidité à long terme.18

Imagerie

  • Des radiographies postéro-antérieures, latérales et obliques sont recommandées, mais il est important de noter que certaines fractures épiphysaires auront des radiographies normales et qu'une exploration chirurgicale peut donc être nécessaire.3,16
  • Les radiographies d'effort et les études d'imagerie avancées (par exemple, échographie, IRM, arthrographie) ne doivent être réalisées que dans des cas ambigus.2

Traitement

  • Les fractures non déplacées doivent être traitées par immobilisation plâtrée pendant 4 à 6 semaines, tandis que les fractures déplacées nécessitent généralement une intervention chirurgicale pour évaluer le déplacement de l'UCL ou du fragment de fracture en dehors de l'aponévrose des adducteurs, comme une lésion de Stener.2,20
  • Les fractures Salter-Harris III déplacées à la base de la phalange proximale du pouce (déplacement > 1.5 mm ou fragment en rotation) nécessitent une réduction ouverte et une fixation interne (ORIF) pour restaurer l'intégrité de l'UCL et obtenir une surface articulaire congruente.2
    • La technique chirurgicale doit inclure une incision longitudinale le long du site d'attache de l'aponévrose des adducteurs dans le long extenseur du pouce (EPL), ce qui permet une arthrotomie longitudinale. Le fragment de fracture et la surface articulaire doivent ensuite être inspectés et le type de fixation sélectionné.
  • Il existe plusieurs options de fixation, notamment la fixation par fil K, la fixation par fil de tension et le placement de mini-vis.
  • La fermeture nécessite une réparation minutieuse de l'aponévrose de l'adducteur à l'EPL, et un plâtre spica du pouce recouvrant le fil K percutané doit être appliqué.
  • Le fil K est ensuite retiré 4 semaines après la chirurgie et la ROM est démarrée. Une attelle est fabriquée pour protéger la réparation lors des activités pendant 1 mois supplémentaire.2
  • Les lésions pédiatriques chroniques de l'UCL sont plus difficiles à gérer et la reconstruction de l'UCL est compliquée, en particulier chez les jeunes enfants présentant une physis ouverte. La chrondrodèse avec tentative de préservation de la physis ou l'arthrodèse peut être l'option la plus fiable.2

Complications

  • Instabilité articulaire MP
  • Non-union
  • cal vicieux
  • Force de préhension/pincement altérée
  • Arthrose post-traumatique

Les résultats

  • Une fillette de 9 ans présentant une fracture Salter-Harris II à la base de la phalange proximale du pouce avec déformation en rotation a été traitée par réduction fermée consistant en une rétraction et une dérotation de la fracture. Les résultats ont été concluants et ont résolu la déformation rotationnelle.1

Fracture proximale du col de la phalange

  • Ces fractures extra-articulaires transversales du col de la phalange proximale surviennent presque exclusivement dans la population pédiatrique. Également connues sous le nom de fractures phalangiennes sous-capitales, sous-condyliennes et supracondyliennes, ces blessures peuvent être déplacées ou non.3,21
  • Dans presque tous les cas, les fractures proximales du col de la phalange résultent du fait que le pouce est coincé dans une porte qui se ferme. On pense que le déplacement du fragment distal se produit lorsque l'enfant tente violemment de retirer le pouce coincé, et que le retrait ouvre suffisamment le site de fracture pour permettre la rotation du fragment distal.3
  • La pseudarthrose dans ces fractures est rare, mais les facteurs suivants peuvent augmenter le risque de survenue :
    • Tranche d’âge plus jeune avec ossification incomplète des condyles
    • Fractures déplacées
    • Échec d’obtention d’une véritable radiographie latérale
    • Prise en charge initiale inadéquate par réduction fermée et attelle
    • Retard de fixation de la broche K au-delà de 3 semaines de blessure
    • Retrait prématuré du fil K utilisé pour réparer la fracture3,22

Imagerie

  • Une vue radiographique latérale est la meilleure pour diagnostiquer ces blessures, car une vue antéropostérieure peut facilement manquer la fracture.

Traitement

  • La plupart des fractures du col de la phalange proximale du pouce non déplacées peuvent être traitées avec une attelle. Cependant, les fractures déplacées sont généralement instables après une réduction fermée, et un ORIF avec fixation par broche K est donc nécessaire dans la plupart de ces cas. Sans intervention chirurgicale, il existe un risque important de cals vicieux et de pseudarthrose.3
    • Dans la plupart de ces fractures, les broches K doivent être laissées en place pendant 3 à 6 semaines.3
    • Dans les fractures fortement déplacées, le fragment distal peut pivoter jusqu'à 180°.21
  • La pseudarthrose dans ces cas est rare, mais si elle se développe, le traitement de choix est la greffe osseuse.3
    • Cela peut être réalisé avec des greffes osseuses spongieuses ou corticospongieuses.22
    • Le moment idéal pour traiter la pseudarthrose par greffe osseuse est pendant l’enfance, mais une greffe retardée peut être nécessaire en cas de pseudarthrose négligée.22

Complications

  • Non-union
  • Nécrose vasculaire
  • cal vicieux

Les résultats

  • Dans une étude, une série de 4 patients avaient établi une pseudarthrose après l'échec d'une réduction fermée et d'une attelle. Ils ont été référés pour un traitement supplémentaire 6 à 8 mois après la blessure initiale et ont subi une greffe osseuse de la crête iliaque.
    • Une consolidation radiologique a été observée dans tous les cas après 6 semaines, et tous les pouces étaient cliniquement stables, sans douleur à la manipulation après retrait de la broche K.
    • Lors du suivi final, 1 à 2 ans plus tard, tous les patients présentaient une ROM normale au niveau de la MP et des articulations basales du pouce.21
  • Une autre étude portant sur des adultes présentant une pseudarthrose négligée résultant de fractures de la phalange proximale du pouce plus tôt dans la vie a été traitée chirurgicalement par une greffe osseuse retardée de la crête iliaque. Cette intervention a conduit à des résultats fonctionnels positifs et à un taux de satisfaction élevé des patients.22

Luxation articulaire MP complexe (sans fracture)

  • La luxation de l'articulation MP du pouce chez les enfants est rare car leurs os sont plus faibles que les ligaments et les tissus mous environnants. Ces blessures proviennent généralement d'un coup axial provoquant une hyperextension forcée de l'articulation MP, les activités sportives et les blessures de chute sur main tendue (FOOSH) en étant souvent responsables.23-25
  • Les luxations pédiatriques MP au niveau du pouce peuvent être classées en trois types :
    • Luxation incomplète: les ligaments collatéraux sont intacts, et la lésion peut être prise en charge par réduction fermée.
    • Luxation complète simple: la plaque palmaire et les ligaments collatéraux se rompent, mais la plaque palmaire n'est pas interposée dans l'articulation, ce qui se présente généralement comme une déformation en hyperextension. Peut également être géré par réduction fermée.
    • Luxation complète complexe: la plaque palmaire est déplacée - peut-être en raison d'une fracture par avulsion - et interposée dans l'articulation, les phalanges métacarpienne et proximale étant généralement parallèles l'une à l'autre. Ce type de luxation est rare. Ces fractures-luxations sont des blessures irréductibles qui nécessitent une intervention chirurgicale. D'autres obstacles interposés pouvant empêcher une réduction fermée comprennent les tendons fléchisseurs, les ligaments collatéraux, la capsule articulaire et les os sésamoïdes.24. La plupart des luxations articulaires MP pédiatriques sont dorsales, les luxations palmaires étant extrêmement rares. 23,24

Imagerie

  • Des radiographies antéropostérieures, latérales et obliques sont nécessaires, la vue latérale étant la plus utile.

Traitement

  • Les luxations MP complètes incomplètes et simples peuvent être traitées efficacement par une réduction fermée (qui peut être réalisée avec la technique McLaughlin) et de brèves périodes d'immobilisation suivies d'exercices de mobilisation pour prévenir la raideur articulaire.24
    • Les tentatives répétées de réduction rapprochée doivent être évitées, car cela peut transformer une simple luxation en une luxation complète complexe. Ceci est également possible lorsque la technique de réduction appropriée n'est pas utilisée pour ces blessures, et une réduction ouverte peut donc être nécessaire en cas d'échec ou de réduction fermée inappropriée.24,25
  • Les luxations MP complètes complexes étant irréductibles, une réduction ouverte est nécessaire, qui peut être réalisée par voie dorsale ou palmaire.24
    • L'option de traitement optimale est encore controversée et le choix dépend de la préférence du chirurgien et de la présence de blessures concomitantes.25
    • L'approche palmaire comporte un risque plus élevé de lésions neurovasculaires en raison de l'anatomie et de l'emplacement des faisceaux neurovasculaires, mais la plaque palmaire peut être directement visualisée et réparée facilement lors de son utilisation.24,25
    • L'abord dorsal permet une exploration chirurgicale de l'articulation MP et offre une excellente exposition de la plaque palmaire, mais son inconvénient est la division longitudinale de la plaque palmaire pour réduire l'articulation MP, ce qui est irréparable.24,25
    • Si vous utilisez une approche palmaire, un soin extrême est nécessaire pour protéger le pédicule neurovasculaire digital radial déplacé. Une mobilisation précoce et protégée est également importante pour réduire le risque de raideur.15
    • La réduction arthroscopique est une autre option chirurgicale techniquement exigeante qui peut être envisagée.25
    • Une immobilisation avec un spica du pouce pendant environ 4 semaines, suivie d'exercices actifs de ROM, est nécessaire après tous les cas de réduction ouverte.24

Complications

  • Rigidité
  • Fermeture prématurée de la physis
  • Arthrose post-traumatique
  • Ostéonécrose

Les résultats

  • Les études sur les résultats du traitement des enfants atteints de luxations MP du pouce sont rares.24
  • Dans une étude portant sur 10 patients présentant des luxations MP, les luxations complètes incomplètes et simples ont été traitées par réduction fermée en utilisant la technique de McLaughlin, tandis que les luxations irréductibles ont été traitées par réduction ouverte en utilisant une approche palmaire ou dorsale.
    • Sur les 10 patients, 9 ont eu d'excellents résultats au suivi final, retrouvant une ROM complète et indolore au niveau de l'articulation MP sans aucune instabilité, et ils ont également atteint une bonne force de pincement. Une légère raideur chez un patient traité par réduction ouverte était probablement due à sa présentation le quatrième jour après le traumatisme et à son manque d'observance de la thérapie physique.24
  • Dans une autre étude portant sur 37 patients pédiatriques présentant une luxation articulaire MP, 33 ont été traités par réduction fermée et 4 ont nécessité une réduction ouverte.
    • Parmi ces patients, 35 ont eu d'excellents résultats au suivi, avec une ROM normale de la MP et aucune douleur. Il n’y avait également aucune incidence d’infection, de luxation récurrente ou de raideur sévère.23

Anatomie associée

  • La phalange proximale du pouce pédiatrique se compose d'une tête phalangienne distale qui s'articule au niveau de l'articulation IP avec la phalange distale, un support de soutien cou, une tige diaphysaire étroite, une métaphyse proximale et une base qui s'articule au niveau de l'articulation MP avec le métacarpien du pouce. La physis est située à la base de la phalange proximale, qui possède une lèvre dorsale et palmaire et est la plus susceptible de se fracturer le long du rayon du pouce.2,4
  • Les ligaments associés à la phalange proximale du pouce au niveau des articulations IP et MP sont la capsule articulaire, l'UCL proprement dit et accessoire et le ligament collatéral radial (RCL) ainsi que les plaques palmaires. Les ligaments collatéraux autour de l'articulation MP proviennent de l'épiphyse métacarpienne et s'insèrent presque entièrement sur l'épiphyse de la phalange proximale, tandis que les ligaments collatéraux autour de l'articulation IP proviennent de la tête phalangienne, traversent la physis et s'insèrent sur la métaphyse et l'épiphyse de la phalanges distales. Cette configuration explique en partie pourquoi les fractures Salter-Harris III sont si fréquentes au niveau de l'articulation MP du pouce et les fractures Salter-Harris II au niveau de l'articulation IP.2
  • Les attaches tendineuses de la phalange proximale du pouce comprennent le court abducteur du pouce, le court fléchisseur du pouce, l'opposant du pouce et le court extenseur du pouce, qui s'insèrent sur l'épiphyse de la phalange proximale.2

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures métacarpiennes et phalangiennes représentent environ 21 % de toutes les fractures pédiatriques, et les phalanges sont les os de la main les plus fréquemment blessés dans cette population.4,10
  • L'incidence annuelle des fractures des phalanges chez les enfants et adolescents jusqu'à 19 ans est d'environ 2.7 %.26
  • La phalange proximale est l’os phalangien le plus fréquemment fracturé dans la population pédiatrique. Ces fractures sont environ deux fois plus fréquentes que celles des phalanges distales et moyennes.27-29
  • Le petit doigt est le chiffre le plus fréquemment fracturé, suivi du pouce.28-30
    • Dans une étude, l'incidence des fractures du pouce s'est avérée faible chez les enfants de moins de 10 ans, mais une forte augmentation a été observée après cet âge, ce qui a fait du pouce le deuxième rayon le plus fréquemment fracturé chez les adolescents.28
    • Au niveau du pouce, la phalange proximale (52 %) était plus fréquemment fracturée que la phalange métacarpienne (31 %) et distale (17 %).28
  • L'incidence de toutes les fractures des phalanges est plus élevée chez les enfants âgés de 10 à 14 ans, ce qui coïncide avec le moment où la plupart des enfants commencent à pratiquer des sports de contact.4
  • Malgré le fait que la plupart des patients sont à droite dominante, la répartition des fractures des phalanges est généralement similaire dans les mains droite et gauche.28,30
  • Les blessures physiques représentent 15 à 30 % de toutes les fractures pédiatriques et des troubles de croissance importants peuvent survenir dans environ 10 % des cas. Ces types de blessures sont plus fréquents pendant la poussée de croissance des adolescents entre 10 et 16 ans et sont plus fréquents chez les garçons que chez les filles.30
    • Il a été démontré que les fractures Salter-Harris II ont une incidence globale de 39 % des fractures de la main et qu'elles représentent environ 90 % de toutes les fractures Salter-Harris de la main.32
Symptôms
Antécédents de traumatisme du pouce avec douleur, gonflement et ecchymoses
Déformation du pouce
Perte de mouvement du pouce
Histoire typique

Un patient classique est un garçon gaucher de 8 ans qui s'est blessé dans un accident de vélo. Alors qu'il conduisait son vélo à grande vitesse, le garçon n'a pas réussi à éviter un gros nid-de-poule et l'a heurté de plein fouet, ce qui a fait basculer le vélo vers l'avant et son corps a navigué par-dessus le guidon. Le garçon a atterri durement sur ses mains tendues, le poids de l'impact étant concentré sur son pouce droit. La force a provoqué une hyperabduction extrême du pouce qui a entraîné une fracture par avulsion Salter-Harris II à la base de la phalange proximale de son pouce. Une douleur et un gonflement intenses en ont résulté et le garçon s'est rendu aux urgences pour se faire soigner. 

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
  • Fracture Salter II de la phalange proximale du pouce (flèche) avec angulation minimale de l'apex palmaire.
    Fracture Salter II de la phalange proximale du pouce (flèche) avec angulation minimale de l'apex palmaire.
  • Fracture de la phalange proximale du pouce Salter I 1/2 (flèche) avec élargissement de l'épiphyse
    Fracture de la phalange proximale du pouce Salter I 1/2 (flèche) avec élargissement de l'épiphyse
  • Fracture de la phalange proximale du pouce Salter II avec cal cicatrisant (flèche)
    Fracture de la phalange proximale du pouce Salter II avec cal cicatrisant (flèche)
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées de la phalange proximale du pouce pédiatrique, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :6,14
    1. Un pouce d'apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le doigt ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le doigt semble normal !)
    2. Évitez la raideur des doigts en conservant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le pouce fonctionne !)
    3. Le pouce n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le pouce ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
    6. Un objectif supplémentaire obligatoire en cas de fractures ouvertes est la prise en charge qui minimise le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • La majorité des fractures pédiatriques de la phalange proximale du pouce peuvent être traitées sans traitement chirurgical.14 La plupart de ces fractures ne sont pas déplacées, et même la plupart de celles qui sont déplacées sont facilement fermées et souvent assez stables.5
  • La fracture typique de la phalange proximale du pouce, fermée, non déplacée et peu angulée, sans malrotation significative, peut être traitée avec un plâtre en aluminium ou une attelle personnalisée en fibre de verre.
    • Une attelle sûre du pouce maintient toutes les articulations en extension et le pouce en abduction avec la première bande ouverte.14
  • Même les fractures de la phalange proximale du pouce qui nécessitent une réduction pour corriger une déformation liée à la fracture peuvent généralement être maintenues dans un alignement anatomique ou quasi anatomique avec une attelle sans fixation chirurgicale interne ou externe.
  • Les blessures déplacées peuvent entraîner une déformation compromettant la fonction de la main, et une intervention chirurgicale telle que l'ORIF peut être nécessaire pour corriger ces cas ou en cas d'échec d'une réduction fermée.33
  • Le traitement des fractures le long de la diaphyse proximale de la phalange est dicté par l’orientation de la fracture et le degré de déplacement initial. Les fractures obliques et spirales orientées verticalement ne peuvent souvent pas être immobilisées de manière adéquate avec une attelle et une immobilisation plus rigide telle qu'un plâtre spica du pouce peut être nécessaire. Ces fractures doivent être surveillées avec vigilance pour détecter tout déplacement, qui peut être difficile à voir à travers le matériau de coulée.11
    • Jusqu’à 10° d’angulation est acceptable lors du traitement des fractures de la diaphyse proximale, mais tout défaut d’alignement en rotation est inacceptable. Si un alignement acceptable ne peut être maintenu, une intervention chirurgicale est indiquée.12
  • La prise en charge des fractures extra-articulaires des phalanges du pouce en pédiatrie diffère de celle des fractures des phalanges du doigt en ce sens qu'un certain déplacement angulaire ou cal vicieux est acceptable en raison du mouvement compensatoire de l'articulation MP et du remodelage qui se produit chez les enfants en pleine croissance. Dans la phalange proximale du pouce, des déformations angulaires allant jusqu'à 20° dans le plan frontal et 30° dans le plan latéral peuvent être bien tolérées.34
  • Une rééducation précoce et une physiothérapie visant à améliorer l'amplitude de mouvement du doigt et à réduire la raideur doivent également être réalisées dans la plupart des cas, quel que soit le traitement utilisé, mais elles sont particulièrement nécessaires dans les fractures obliques et complexes de la phalange proximale proximale prises en charge de manière conservatrice.35,36
  • La plupart des enfants actifs retireront leur attelle et commenceront à faire du sport bien avant que la fracture ne guérisse s'ils ne sont pas étroitement surveillés. Les plâtres sont donc préférables aux attelles lorsque l’immobilisation est réellement importante pour maintenir la réduction et/ou protéger les broches.5
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures pédiatriques de la phalange proximale du pouce doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, le traitement chirurgical des fractures de la phalange proximale du pouce est le plus souvent recommandé lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une base considérablement déplacée de la fracture de la phalange proximale du pouce impliquant l'articulation MP, des soins chirurgicaux pour fracture peuvent être nécessaires.
    3. Les fractures de la phalange proximale du pouce ouvert nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Phalange proximale ORIF
CPT descriptif
Traitement ouvert pour fracture de la diaphyse phalangienne proximale/milieu/pouce sans fixation chacun
Numéro de code CPT
26735
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Thérapie de la main
  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture de la phalange proximale du pouce pédiatrique doivent être soigneusement examinés avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Il convient de demander aux patients d'exercer soigneusement toutes les articulations de la main blessée qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée des doigts ou de la main sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT). Si une intervention chirurgicale est pratiquée, des exercices de ROM actifs et autodirigés précoces du pouce sont recommandés après le retrait de la broche et du plâtre.37
  • Les fractures nécessitant une fixation interne peuvent être mobilisées après 4 semaines.
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une stabilisation de la fracture, puis obtenir une consolidation de la fracture et retrouver une extrémité fonctionnelle.38
Complications
  • Bien que la raideur soit possible chez les patients pédiatriques, elle n’est pas aussi préoccupante que chez les adultes. Cela fait de l’immobilisation plâtrée une option plus réalisable lors du traitement des fractures pédiatriques de la phalange proximale du pouce.5
  • Le fait de ne pas protéger les broches d'un plâtre jusqu'à la cicatrisation de la fracture pourrait entraîner un déplacement et un cal vicieux de la fracture, qui sont beaucoup plus difficiles à traiter que la raideur dans la population pédiatrique.5
  • Les cals vicieux et les déformations après fractures pédiatriques de la phalange proximale du pouce sont rares mais peuvent survenir, en particulier dans les fractures ouvertes, graves et instables.39
    • Les procédures chirurgicales visant à corriger les cals vicieux entraînent un taux de complications plus élevé et nécessitent beaucoup de compétences techniques. C'est pourquoi une prévention axée sur la détection et l'intervention précoces est impérative.1
  • La pseudarthrose sans nécrose avasculaire est plus fréquente après les fractures du col des phalanges du pouce que des doigts, et l'instabilité qui en résulte nécessite une greffe osseuse.21
  • L'arthrose post-traumatique peut survenir au niveau de l'articulation IP ou MP après certaines fractures pédiatriques de la phalange proximale.
  • L'ostéomyélite chronique de la phalange proximale du pouce est rare mais peut survenir lors de fractures ouvertes, en particulier chez les patients diabétiques ou chez les patients dont le système immunitaire est affaibli.
Les résultats
  • La plupart des résultats après fractures pédiatriques de la phalange proximale du pouce sont bons.21-24 Heureusement, les complications évoquées ci-dessus sont très rares. Une raideur importante peut généralement être évitée car l'articulation IP du pouce peut être mobilisée tandis que l'articulation MP et la phalange proximale sont attelles.
  • Bien que plusieurs facteurs puissent influencer le processus de guérison de la fracture, tels que l'âge du patient, l'apport sanguin à l'épiphyse, la méthode de réduction et le caractère ouvert ou fermé de la blessure, les fractures Salter-Harris de types I, II et III sont souvent associées. avec un bon pronostic.1
Points clés de l'éducation
  • Les fractures pédiatriques de la phalange proximale du pouce doivent être immobilisées avant que le remodelage radiographique de la fracture ne soit terminé pour éviter une raideur invalidante.
  • L’immobilisation des fractures de la phalange proximale du pouce chez l’enfant pendant > 4 semaines est rarement nécessaire.27
  • Aujourd’hui, comme dans l’Antiquité, la plupart des fractures pédiatriques de la phalange proximale du pouce peuvent être traitées sans chirurgie.8,38
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses comme les enchondromes et l'ostéoporose doivent être attendues dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures des doigts.
  • Les phalanges restent ouvertes jusqu'à environ 16.5 ans chez les hommes et 14.5 ans chez les femmes, et la connaissance de ces centres de croissance est importante car un arrêt physique iatrogène peut survenir chez les patients présentant des blessures physiques ou chez ceux qui subissent plusieurs tentatives de réduction de fracture.4. Ces tentatives répétées peuvent écraser et perturber l'ordre stratifié de la physis, c'est pourquoi si une réduction ne peut être réalisée en 1 ou 2 tentatives, il est préférable d'envisager une réduction opératoire ouverte et contrôlée pour réduire les risques d'arrêt.11
  • Une physis non minéralisée est biomécaniquement plus faible que les structures ligamentaires environnantes et les os matures, ce qui rend les fractures de la physe plus probables par rapport aux blessures ligamentaires ou aux fractures diaphysaires.4. Les physes sont particulièrement vulnérables chez les jeunes enfants lorsque des forces de cisaillement sont appliquées au pouce, soulignant les attaches des chondrocytes au niveau de la zone de prolifération.11
  • Malgré la facilité générale de traitement et les bons résultats de nombreuses fractures pédiatriques de la phalange proximale du pouce, il est essentiel d’évaluer soigneusement et minutieusement chaque blessure afin d’envisager la possibilité de fractures particulières pouvant nécessiter un traitement plus intense. La plupart des complications liées au traitement de ces patients pédiatriques surviennent parce que la gravité de la blessure est sous-estimée lors de l'évaluation initiale.5
  • Les fractures Salter-Harris de type I ne représentent qu'environ 2 % de toutes les blessures des phalanges proximales, mais doivent encore être reconnues. Les radiographies de ces lésions peuvent ne révéler aucun déplacement, mais une déformation peut néanmoins être détectée à l'examen clinique. Si cette fracture est identifiée précocement, le traitement sera simple et la déformation résiduelle pourra être évitée.40
  • Les fractures de la phalange proximale du pouce pédiatrique peu déplacées et stables nécessitent une augmentation minimale en raison de leur stabilité inhérente et de leur guérison rapide. Le périoste peut être un outil puissant de réduction chez les enfants, fournissant une « charnière » pour faire levier sur le segment distal sur la partie proximale de l'os afin d'atteindre un alignement anatomique.11
  • L'évaluation d'un pouce blessé chez les enfants est souvent difficile, car beaucoup d'entre eux sont souvent réfractaires, effrayés et/ou incapables de comprendre les instructions. L'observation et le jeu doivent donc fournir des indices sur l'étendue de la blessure. Le test des rides peut également être nécessaire pour évaluer l’intégrité nerveuse.2
  • Il est extrêmement important de rechercher des déformations en rotation lors de l’examen physique des fractures Salter-Harris du pouce afin de prévenir de futures déformations résiduelles.1
  • Vues radiographiques spéciales : 1 : Des radiographies latérales et obliques sont souvent nécessaires pour identifier et comprendre le schéma de fracture.4  2. Étant donné que le pouce est tourné à 90° par rapport à la paume, les radiographies antéropostérieures et latérales du pouce doivent être dirigées vers le pouce et non vers les doigts.2  3. L'absence d'ossification dans le squelette immature obscurcit les détails osseux et complique l'interprétation des radiographies, et une comparaison avec la main non blessée est souvent nécessaire.2
  • Une imagerie avancée n'est généralement pas nécessaire, mais une IRM, une tomodensitométrie ou une échographie peuvent être justifiées dans certains cas.4
Références

Articles nouveaux et cités

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Classiques

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