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FRACTURE PÉDIATRIQUE DU MÉTACARPE DU POUCE

Introduction

Nomenclature des fractures pour les fractures pédiatriques du métacarpe du pouce

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fracture pédiatrique métacarpienne du pouce, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fracture de la base métacarpienne du pouce Salter-Harris III et IV/fracture de type D

Fracture de la base métacarpienne Salter-Harris II/fracture de types B et C

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures de la main sont le type de fracture le plus courant chez les enfants, et les fractures des métacarpes représentent 10 à 39 % de toutes les fractures de la main chez l'enfant. Bien que l’incidence des fractures métacarpiennes du pouce chez l’enfant ne soit pas bien établie, certaines estimations atteignent 21 %. Parmi celles-ci, les fractures de la base métacarpienne du pouce sont les plus courantes. Chez les enfants, les fractures et les fractures-luxations sont plus fréquentes que les véritables luxations, car l'os métacarpien du pouce est plus faible que ses ligaments associés. Les fractures métacarpiennes du pouce chez l'enfant sont également moins fréquentes que leurs homologues adultes et diffèrent des fractures de la main chez l'adulte en raison principalement de la présence de physes. Chez l'enfant en pleine croissance, le cartilage de croissance est la partie la plus faible du métacarpien du pouce et est fréquemment impliqué lorsque cet os est fracturé. La plupart des fractures métacarpiennes du pouce chez l'enfant sont des blessures isolées, simples, fermées et stables, et peuvent être gérées efficacement de manière conservatrice. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire lorsque la réduction fermée échoue ou est susceptible d'échouer.1-6

Définitions

  • Une fracture métacarpienne du pouce pédiatrique est une perturbation de l’intégrité mécanique du métacarpien du pouce.
  • Une fracture métacarpienne du pouce chez l'enfant produit une discontinuité dans les contours métacarpiens du pouce qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture métacarpienne du pouce chez l'enfant est causée par des forces directes qui dépassent le point de rupture de l'os ou de la plaque épiphysaire. 

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.7-9
  • Un modèle de fragment de fracture stable est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement du fragment de fracture est maintenu par une simple attelle. Les fractures stables maintiennent l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Les fractures instables pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures métacarpiennes du pouce pédiatriques généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
  • La grande majorité des fractures métacarpiennes du pouce chez l’enfant sont des fractures stables et peu déplacées. Cela est dû à l’épaisseur du périoste et à la capacité de l’os à se déformer plastiquement, ce qui confère une grande stabilité aux fractures incomplètes.10
    • Contrairement aux phalanges, les métacarpiens sont relativement protégés par leur position dans la main et par les gros tissus mous qui les entourent.1
  • Les fractures des métacarpiens frontières ont généralement tendance à être moins stables et plus difficiles à contrôler que celles des métacarpiens centraux. Les fractures intra-articulaires de la base métacarpienne sont relativement stables.11-1  Cette stabilité est principalement due à l'architecture osseuse des articulations carpométacarpiennes (CMC) et aux ligaments interosseux, dorsaux et palmaires CMC qui apportent une stabilité supplémentaire.13
  • Chez les enfants, même les fractures déplacées sont souvent facilement réduites et restent stables après la réduction.14
  • Cependant, les fractures déplacées Salter-Harris de types III et IV du pouce métacarpien pédiatrique sont des blessures intra-articulaires intrinsèquement instables qui nécessitent généralement un traitement fermé ou ouvert pour restaurer l'alignement physaire et articulaire.4,5  Les fractures métaphysaires et Salter-Harris II de la base métacarpienne avec un fragment métaphysaire radial ont également tendance à être instables, tandis que les fractures Salter-Harris II avec un fragment métaphysaire ulnaire sont généralement stables.4
  • Semblable à deux selles opposées avec des axes transversaux perpendiculaires, la stabilité de l'articulation CMC du pouce dans les mouvements de pincement et de saisie motorisés dépend des deux principaux stabilisateurs de l'articulation. L'instabilité mécanique de cette articulation est un facteur important pouvant conduire à l'arthrose.15

P - Modèle

  • Les fractures de la tête métacarpienne du pouce peuvent survenir selon des schémas obliques, transversaux ou comminutifs. Ce type de fracture est rare car la force dirigée longitudinalement qui les produit est généralement transférée à la métaphyse proximale ou à l'articulation CMC du pouce.11,16  Les fractures pédiatriques de la tête métacarpienne du pouce sont généralement des lésions épiphysaires intra-articulaires qui résultent d'une blessure directe et affectent un ou les deux condyles de la tête métacarpienne, avec ou sans déplacement. L'interruption des surfaces articulaires normales de l'articulation métacarpophalangienne (MP) augmente les risques de développement d'arthrite si elle n'est pas traitée.5,11,16,17  Un épanchement articulaire MP et une mobilité limitée en l'absence d'une fracture métacarpienne du col plus évidente peuvent suggérer une fracture pédiatrique de la tête métacarpienne du pouce.4
  • Les fractures du col métacarpien du pouce sont également rares et ont tendance à résulter d’une blessure directe. 1,5
  • Les fractures de la diaphyse métacarpienne du pouce sont généralement transversales, obliques, en spirale ou comminutives, avec ou sans raccourcissement.3  Les fractures pédiatriques de la diaphyse métacarpienne du pouce sont plus fréquentes que celles de la tête et du cou et sont gérées de la même manière que les fractures de la diaphyse des autres métacarpiens.1  Ces blessures ont tendance à survenir chez les enfants plus âgés, et leur schéma donne généralement des indices sur les forces pathologiques qui ont provoqué la fracture et indique le mécanisme de réduction.1
  • La base métacarpienne du pouce est le site de fracture le plus courant du métacarpien du pouce pédiatrique. Il s’agit généralement de blessures à haute énergie qui peuvent ou non impliquer la physis, située à l’extrémité proximale de l’os, près de l’articulation CMC. Les fractures pédiatriques de la base métacarpienne du pouce sont généralement subdivisées et prises en charge en fonction de leur localisation, de leur atteinte physaire et de leur extension intra-articulaire.4,5
  1. Type A: fractures survenant entre la physis et la jonction des tiers proximal et moyen de l'os, et la ligne de fracture est généralement orientée dans une direction transversale ou légèrement oblique par rapport à la diaphyse. La fracture est souvent angulée dans une direction radiale apex et une impaction ulnaire peut être présente.1,5
  2. Type B: Fractures Salter-Harris II avec fragment métaphysaire du côté ulnaire. Ces fractures sont plus fréquentes que les fractures de type C. Le fragment de tige est adducté secondairement à l'adducteur du pouce et tiré dans une direction proximale par le long abducteur du pouce (APL). Ce schéma ressemble à une fracture de Bennett adulte en ce qui concerne les forces de déformation, mais il n'y a pas d'extension intra-articulaire.1,5
  3. Type C: Les fractures Salter-Harris II avec un fragment métaphysaire du côté latéral sont moins fréquentes que les fractures de type B. A un motif inversé, dans lequel la diaphyse métacarpienne proximale est déplacée dans une direction médiale. Résultent souvent d’un traumatisme important et ne sont pas réductibles par une manipulation fermée.1,5
  4. Type D: Fractures Salter-Harris III et IV qui impliquent la surface articulaire et ressemblent le plus à une fracture de Bennett adulte. Les forces de déformation sont similaires à celles des fractures de Bennett et de type B chez l'adulte, avec adduction et migration proximale ultérieures du fragment de la diaphyse de base, mais la composante intra-articulaire de la fracture permet au fragment de la diaphyse de base de se subluxer latéralement au niveau de l'articulation CMC.1,5

O - Ouvert

  • Une fracture métadcarpienne du pouce est ouverte lorsqu'une plaie relie le milieu extérieur au site de la fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes du métacarpien du pouce pédiatrique nécessitent des antibiotiques avec une irrigation chirurgicale urgente et un débridement de la plaie.7,18,19
  • Les fractures ouvertes de la tige métacarpienne du pouce pédiatrique peuvent nécessiter un fixateur externe pour éviter le raccourcissement et permettre la cicatrisation des tissus mous.11

R-Rotation

  • Une fracture métacarpienne du pouce pédiatrique peut être causée par une rotation du fragment distal sur le fragment proximal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.
  • Les fractures obliques et spirales de la tige métacarpienne du pouce pédiatrique sont généralement le résultat de forces de torsion et peuvent provoquer un défaut d’alignement rotationnel. Ces fractures peuvent également s'incliner ou se raccourcir.4,11
  • Les plans de mouvement du pouce sont différents de ceux du reste de la main. La malrotation est donc plus difficile à juger lors de l’examen physique. La relation perpendiculaire entre la plaque unguéale du pouce et celle des autres chiffres constitue un bon guide. La fracture métacarpienne du pouce avec malrotation est mieux tolérée qu’une malrotation similaire des doigts.1
  • Contrairement aux autres métacarpiens, les fractures extra-articulaires de la base métacarpienne du pouce peuvent également tolérer des cals vicieux modérés en rotation.  Exemple: les fractures de type A sont souvent angulées dans une direction apex-latérale.1,5

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Les attaches des tissus mous et les muscles environnants déterminent la direction des forces de déformation pour les fractures métacarpiennes extra- et intra-articulaires du pouce. Les fractures extra-articulaires deviennent angulées dorsalement en raison de l'extension de la base métacarpienne par l'APL et de la flexion de la diaphyse distale par les muscles thénars.20  Les fractures Salter-Harris II ont généralement le fragment de diaphyse angulé latéralement et légèrement proximal par rapport à la traction de l'APL.1
  • Compte tenu de la grande ROM du pouce, des degrés d'angulation plus élevés sont bien tolérés, puisque la déformation peut être compensée sans déficit fonctionnel ; cependant, le degré d'angulation résiduelle considéré comme acceptable dans les fractures métacarpiennes basilaires fait encore l'objet de débats.1,21  Étant donné que le mouvement au niveau de l'articulation CMC adjacente est multiplanaire et que les fractures sont proches ou impliquent la physis, le potentiel de remodelage est important. Une malangulation ≤ 20° se remodèle de manière tout à fait prévisible, et même une angulation de 30° semble présenter un remodelage significatif, mais l'amélioration de l'aspect radiographique est moins prévisible.1

D - Déplacement (Contour)

  • Une fracture métacarpienne du pouce déplacée a perturbé les contours corticaux
  • Dans le cas de fractures non déplacées, la ligne de fracture définit un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • Dans les fractures de type C, le déplacement diaphysaire se fait vers l’ulnaire.1,5
  • Les luxations isolées de l'articulation CMC du pouce se déplacent presque toujours vers le dos, bien qu'un déplacement palmaire soit également possible.22

I - Atteinte intra-articulaire

  • Les fractures intra-articulaires métacarpiennes du pouce présentent une ligne de fracture qui pénètre dans une articulation.
  • Une fracture métacarpienne du pouce pédiatrique peut avoir une atteinte fragmentaire de son articulation MP ou CMC respective.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un retrait dans la surface articulaire. Il existe alors un risque d’arthrose post-traumatique.
  • Les fractures de la base métacarpienne du pouce Salter-Harris III et IV sont des blessures intra-articulaires intrinsèquement instables.4
  • La différenciation entre les fractures extra- et intra-articulaires est cruciale pour planifier un protocole de traitement approprié pour les fractures métacarpiennes du pouce pédiatriques. Les fractures intra-articulaires de la base métacarpienne du pouce, comme celles de la petite base métacarpienne, manquent de support ligamentaire et sont donc sujettes à la subluxation.16

C - Fermé

  • Les fractures fermées du métacarpe du pouce n’ont pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.7-9

Fractures métacarpiennes du pouce pédiatriques : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

 

Fracture de la base métacarpienne du pouce Salter-Harris III et IV/fracture de type D

  • Les fractures de type D sont des fractures de la base métacarpienne du pouce Salter-Harris III et IV qui impliquent la surface articulaire.1,5
    • Ces blessures ressemblent beaucoup à la fracture de Bennett chez l'adulte. Cependant, l'utilisation ou non d'éponymes comme « fracture de Bennett chez l'enfant » est un sujet de débat, les détracteurs affirmant que cela n'aide pas à établir des stratégies de prise en charge.1,4
    • Une fracture de type D est une fracture-luxation par avulsion intra-articulaire en deux parties, intrinsèquement instable. Comme chez l'adulte, le ligament oblique palmaire maintient en place la lèvre palmaire de l'épiphyse chez l'enfant.2,4
    • Le mécanisme de blessure le plus courant est une chute qui charge axialement un métacarpien du pouce fléchi. Cela provoque la luxation radiale et dorsale du métacarpien du pouce, emportant avec lui la majeure partie de la surface articulaire et laissant le « bec » ulnaire attaché au fort ligament ulnaire-volaire.2,23
  • La supination du pouce est considérée comme un élément important dans le mécanisme de cette blessure.23
  • Une luxation isolée de l'articulation CMC du pouce sans fracture peut également résulter d'un coup direct, mais ces blessures sont extrêmement rares car la contrainte transmise à l'articulation est principalement dissipée par la physis adjacente du métacarpien.2,23

Imagerie

  • En plus des vues radiographiques standard, les vues de Bett et de Robert sont généralement nécessaires pour visualiser les fractures de type D.9
    • Une vue Kapandji peut être difficile chez les patients pédiatriques en raison d'une ossification incomplète de la base métacarpienne du pouce.15
  • L'échographie et le scanner sont des techniques d'imagerie alternatives qui peuvent parfois s'avérer nécessaires dans certains cas. Cependant, étant donné la dose de rayonnement plus élevée, la tomodensitométrie n’est pas recommandée dans la population pédiatrique, sauf en cas d’absolue nécessité.11,15

Traitement

  • Il existe une certaine controverse quant au traitement optimal de ces blessures, mais la plupart des auteurs conviennent que les principes de traitement sont similaires à ceux des fractures de Bennett chez l'adulte. Ainsi, les fractures déplacées de type D nécessitent généralement un traitement fermé ou ouvert pour restaurer leur alignement physéal et articulaire car elles sont instables.5,23
  • Une réduction fermée et une immobilisation plâtrée utilisant la traction longitudinale, l'adduction de la base métacarpienne du pouce et la pronation du rayon du pouce doivent être tentées et peuvent suffire à obtenir une réduction de la fracture.5,23  Une pression directe le long de la base métacarpienne du pouce peut aider à pousser la tige vers la composante d’avulsion de la fracture.5
    • L'immobilisation plâtrée doit ensuite être utilisée pendant 4 à 6 semaines et vérifiée par radiographie chaque semaine.23
  • La réduction fermée et la fixation percutanée par broche (CRPP) sont généralement réservées aux cas rares dans lesquels le traitement conservateur échoue précocement.5,15,23
    • Une fois la réduction vérifiée, des broches K percutanées sont insérées dans le métacarpien du pouce et dans le métacarpien de l'index et/ou le carpe pour maintenir la position.5
    • La fixation percutanée par fil K peut être réalisée avec une broche transarticulaire ou avec deux fils K intermétacarpiens. Le double goupillage peut empêcher la rotation et la rupture de la goupille.15
  • Une réduction ouverte et une fixation interne (ORIF) sont généralement nécessaires en cas de fractures irréductibles de type D et/ou de luxation récurrente de l'articulation CMC du pouce.5,15
    • L'approche préférée est palmaire, utilisant une incision légèrement incurvée recouvrant l'articulation CMC du pouce le long du bord glabre de la peau.5
    • L'articulation CMC du pouce est isolée, ouverte et exposée pour révéler la surface articulaire, et une réduction provisoire est réalisée sous visualisation directe. Par la suite, une fixation interne est réalisée à l'aide de broches K ou de mini-vis. Un effort doit être fait pour ne pas croiser la physis avec des filetages car cela pourrait perturber la physis et la croissance ultérieure.1,5
    • Une fixation percutanée supplémentaire par fil K entre le pouce et l'index métacarpien est souvent réalisée pour protéger la fixation de la fracture.5
    • Une réparation ou une reconstruction ligamentaire peut également être nécessaire pour prévenir la récidive tardive d’une luxation de l’articulation CMC du pouce ou d’une instabilité chronique.15
  • Quel que soit le type de traitement de réduction de l’articulation CMC du pouce, il semble important d’associer un brochage intermétacarpien ou par broche K avec 4 à 6 semaines d’immobilisation dans un plâtre à gantelet, notamment dans les cas de traumatismes pédiatriques chez des patients jeunes agités.15

Complications

  • Instabilité
  • Première contracture de l'espace Web
  • Descellement des broches/infection des voies des broches
  • Non-union
  • cal vicieux
  • Nécrose aseptique
  • Raidissement
  • Arthrose post-traumatique

Les résultats

  • Les patients pédiatriques présentant une luxation de l'articulation CMC du pouce traités le jour de la blessure et qui démontrent une stabilité post-réduction ont de bons résultats après un traitement conservateur.23

 

Fracture de la base métacarpienne Salter-Harris II/fracture de types B et C

  • Les blessures de types B et C sont des fractures Salter-Harris II à la base du métacarpe du pouce.5
    • La majorité de ces blessures sont de type B, qui présentent une poussée métaphysaire du côté médial et le fragment de diaphyse angulé latéralement et légèrement en proximal sous l'effet de la traction de l'APL. L'adducteur du pouce peut également adduire la tige.
    • La blessure de type C, la moins courante, présente le schéma inverse, avec le fragment métaphysaire du côté latéral et le déplacement diaphysaire médial. Cette blessure peut résulter d'un traumatisme plus important et est généralement plus difficile à traiter par des méthodes fermées.1

Imagerie

  • En plus des radiographies standards, il peut être utile de compléter par une vue hyperpronée du pouce qui accentue les détails de l'articulation CMC du pouce.
    • Les vues biplanaires du pouce sont également indispensables, car les fractures de type B apparaissent souvent bien réduites en vue latérale du pouce mais sont significativement déplacées en vue antéropostérieure (AP).1

Traitement

  • Une simple réduction fermée est un défi pour les fractures de types B et C, car la mobilité de la base métacarpienne et le gonflement rendent les tentatives de réduction plus problématiques. Le traitement varie en fonction de l'ampleur du déplacement et du degré de perturbation périostée.5
    • Une légère angulation <20° peut être traitée par application de plâtre sans réduction.
    • L'angulation modérée est traitée par réduction fermée et immobilisation à l'aide d'une attelle ou d'un plâtre de pouce à bras court.
  • Une nouvelle évaluation radiographique doit être obtenue 5 à 7 jours plus tard pour vérifier la réduction.5
    • L'angulation récurrente nécessite une réduction répétée et une fixation percutanée de la broche, tandis qu'une angulation sévère est généralement associée à un déplacement de la diaphyse et justifie une CRPP.
    • Le CRPP est également préférable si une réduction fermée est réalisable mais que la réduction est instable.
  • Il existe plusieurs options de configuration des broches, notamment la fixation directe sur la fracture, l'épinglage sur l'articulation CMC réduite ou l'épinglage entre les métacarpiens du pouce et de l'index.5
  • Les fractures irréductibles de type B et C nécessitent généralement un ORIF.5
    • Les fractures de type C peuvent être particulièrement difficiles à gérer, car elles sont souvent plus largement déplacées et peuvent inclure un fragment distal boutonné à travers l'épais périoste.1  Une réduction fermée peut être tentée pour ces blessures, mais le seuil de progression vers l'ORIF est faible, car la comminution, l'interposition de tissus mous ou la boutonnière transpériostée peuvent empêcher la réduction. Dans ces cas, un ORIF est effectué pour extraire la structure incriminée, suivi d'une fixation par broche pour maintenir l'alignement.5

Complications

  • Infection post-opératoire
  • Incongruité intra-articulaire
  • Douleur
  • ROM altérée
  • Non-union
  • cal vicieux
  • Nécrose aseptique
  • Raidissement
  • Instabilité
  • Arthrose post-traumatique

Anatomie associée

  • Le métacarpien du pouce pédiatrique se compose d'une tête distale qui s'articule au niveau de l'articulation MP avec la phalange proximale, d'un cou de soutien, d'une tige diaphysaire étroite, d'une métaphyse proximale et d'une base qui s'articule au niveau de l'articulation CMC du pouce avec le trapèze. L'articulation CMC du pouce est une double selle concave dans un sens et convexe dans l'autre. Il se déplace dans les plans de flexion/extension, d'abduction/adduction et de pronation/supination, mais cette plus grande amplitude de mouvement entraîne une stabilité inhérente moindre.20,22,24  Chez les enfants et les adolescents, la plaque physaire est située à l’extrémité proximale du métacarpien du pouce, qui est plus faible que l’os mature environnant. Certaines variations osseuses normales peuvent également survenir :1,4
  • Une pseudoépiphyse est une expression persistante de l'épiphyse distale du métacarpien du pouce, qui ne contribue pas à la croissance, apparaît plus tôt que l'épiphyse proximale et fusionne avec le métacarpien à l'âge de 6 ou 7 ans. Les pseudoépiphyses se confondent facilement avec les fractures du métacarpien du pouce, et les cliniciens doivent donc en être conscients.5
  • Une double épiphyse est une plaque de croissance active présente aux deux extrémités du métacarpien. On l'observe généralement chez les enfants présentant une différence congénitale et sa présence n'affecte pas la longueur totale du rayon du pouce. Les fractures peuvent survenir à travers une double épiphyse.5
  • Les ligaments associés au métacarpien du pouce pédiatrique comprennent le ligament oblique postérieur, le ligament central dorsal, le ligament dorsoradial, le premier ligament intermétacarpien et le ligament oblique antérieur palmaire (bec), qui s'insère à la base du métacarpien du pouce et s'oppose à l'action du métacarpien du pouce. APL.5,20,24
  • Les tendons associés au métacarpien du pouce comprennent le tendon APL, qui a une large insertion sur l'épiphyse et la métaphyse du métacarpien du pouce, et le tendon opposé du pouce, qui s'insère sur les surfaces antérieures et latérales de la tige métacarpienne du pouce.20

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures de la main sont un problème courant dans la population pédiatrique, avec une incidence signalée de 24.2 fractures de la main pour 100,000 XNUMX enfants chaque année.17
    • Ensemble, les fractures métacarpiennes et phalangiennes représentent 21 % de toutes les fractures pédiatriques, les phalanges étant plus fréquemment fracturées que les métacarpiens dans cette population.2,25
  • Cette répartition se retrouve également au niveau du pouce, puisqu'une étude a révélé que sur 42 fractures du pouce, la majorité survenait au niveau de la phalange proximale (52 %), suivie du métacarpien (31 %).26
  • Les fractures métacarpiennes représentent 10 à 39 % de toutes les fractures de la main pédiatriques.27-30
    • Le métacarpien de l’auriculaire s’avère systématiquement être l’os métacarpien le plus fréquemment blessé, représentant 54 à 80 % de ces blessures.6,29-31
    • Selon d'autres études, l'incidence des fractures du métacarpien du pouce varie de 4 à 21 %.6,31,32
  • Dans une étude sur la répartition des fractures au sein du métacarpien du pouce, sur 10 fractures, 80 % se sont produites à la base, 10 % dans la diaphyse et 10 % dans le cou/la tête.6
  • Les fractures métacarpiennes pédiatriques sont plus fréquentes entre 13 et 16 ans, avec un âge médian de 15 ans.29,31  L'incidence des fractures du pouce en particulier augmente considérablement après l'âge de 10 ans et devient le deuxième doigt le plus fréquemment blessé après le petit doigt à l'adolescence.20  La majorité de ces fractures métacarpiennes pédiatriques (~ 68 %) surviennent chez des garçons.26  Les blessures liées au sport constituent le mécanisme de blessure le plus courant, la plupart des fractures métacarpiennes pédiatriques survenant à l'école (44 %) et dans les terrains de jeux ou sur les sites sportifs (32 %).31

Codes CIM-10

  • FRACTURE MÉTACARPIENNE DU POUCE

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE MÉTACARPIENNE DU POUCE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE DE BENNETT (FRACTURE MÉTACARPIENNE SOUS LE POUCE) S62.212_S62.211_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures fermées
    Première rencontreA
    Guérison de routine ultérieureD
    Guérison retardée ultérieureG
    Non-union ultérieureK
    Cal vicieux ultérieurP
    SequelaS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

XNUMX. Symptôms
Histoire de traumatisme
Douleur et déformation liées aux fractures
Gonflement et ecchymoses, principalement au niveau de l'éminence thénar
ROM du pouce actif altéré
Histoire typique

Un patient typique est une jeune fille gauchère de 14 ans qui a subi une grave chute de cheval lors d’une compétition équestre. Pendant la compétition, le cheval n'a pas réussi à sauter par-dessus un obstacle et la jeune fille est tombée en avant, atterrissant sur sa main gauche tendue avec un poing fléchi. L'impact de cette chute a chargé axialement le métacarpien de son pouce, fracturant sa base et provoquant le déplacement radial et dorsal de l'articulation CMC du pouce. Il n’y avait aucune blessure ouverte. La jeune fille a ressenti une douleur intense, un gonflement et une sensibilité à la base du pouce après la blessure, ce qui l'a conduite directement aux urgences pour un traitement approprié.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Radiographies de fracture pédiatrique métacarpienne du pouce
  • Fracture du métacarpien du pouce pédiatrique Salter II latéral (1) et ligne de fracture AP moins évidente (1) avec plaque de croissance accessoire visible (2)
    Fracture du métacarpien du pouce pédiatrique Salter II latéral (1) et ligne de fracture AP moins évidente (1) avec plaque de croissance accessoire visible (2)
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées du métacarpe du pouce pédiatrique, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :7,19
    1. Une main d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le métacarpien ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le métacarpien du pouce semble normal !)
    2. Évitez les raideurs en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le métacarpien du pouce fonctionne !)
    3. Le métacarpien n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le métacarpien du pouce ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation CMC du pouce ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
  • Pour les fractures ouvertes, les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • Les principes de prise en charge des fractures métacarpiennes du pouce pédiatriques sont généralement assez similaires à ceux des autres métacarpiens. Compte tenu de la grande ROM du pouce, des degrés d’angulation plus élevés sont bien tolérés.21
    • Les plans de traitement doivent tenir compte de l'emplacement de la fracture et de l'état de la surface articulaire. Les enfants ont une formidable capacité à remodeler les fractures extra-articulaires, notamment au niveau du métacarpien du pouce.5
  • La plupart des fractures métacarpiennes du pouce chez l'enfant sont des blessures isolées, simples, fermées et stables qui peuvent être traitées de manière non chirurgicale. L'épais revêtement périosté peut être un outil puissant de réduction chez les enfants, et la capacité de l'os à se déformer plastiquement offre une grande stabilité dans les fractures incomplètes.9,10,33
    • Les fractures typiques fermées, non déplacées et peu angulées sans malrotation significative peuvent être traitées avec une réduction fermée et une immobilisation avec du plâtre, de la fibre de verre ou une attelle personnalisée.1,9,10,33
    • Même les fractures métacarpiennes du pouce pédiatriques qui nécessitent une réduction pour corriger une déformation liée à la fracture peuvent généralement être maintenues dans un alignement anatomique ou quasi anatomique avec une attelle sans fixation chirurgicale.2,16
  • La majorité des fractures de type A peuvent être traitées efficacement grâce à une réduction fermée et à l'application d'un plâtre.5
    • Une brève période d'immobilisation plâtrée (3 à 5 jours) peut être nécessaire pour soulager l'enflure avant de pouvoir réaliser une réduction fermée.5
    • Les fractures de type A et B peuvent être réduites grâce à une sédation consciente adéquate complétée par des blocs nerveux radiaux et médiaux.1
    • La manœuvre de réduction consiste en une pression dirigée vers la face palmaire exercée sur le sommet de la fracture, avec une contre-pression appliquée sur la tête métacarpienne.1,5
    • Une angulation résiduelle de 20 à 30° est acceptable, en fonction de l'âge de l'enfant et de l'apparence clinique du pouce, en raison du mouvement universel de l'articulation CMC du pouce et du potentiel de remodelage.5
    • L'augmentation de la présence de tissus mous dans l'éminence thénar peut rendre difficile le maintien de la réduction de la fracture dans un spica moulé seul.4
  • La réduction fermée nécessite une immobilisation pendant 4 à 6 semaines, en fonction de l'âge de l'enfant, de la gravité de la fracture et du degré de lésion des tissus mous.5
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures métacarpiennes du pouce chez l’enfant doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, les soins chirurgicaux des fractures métacarpiennes sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une base considérablement déplacée de la fracture métacarpienne impliquant l'articulation CMC. Des soins chirurgicaux pour les fractures sont souvent nécessaires dans ces cas.
    3. Il existe une fracture métacarpienne ouverte, qui nécessite des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Les fractures pédiatriques de la tête métacarpienne du pouce ont souvent une atteinte articulaire et sont donc mieux traitées chirurgicalement dans la plupart des cas.1,4,11,16,33  Lorsqu'une fixation est nécessaire, le choix entre des broches, des vis et des plaques dépend de la taille et du nombre de fragments de fracture. Il est rare que des plaques et des vis soient nécessaires pour les fractures pédiatriques. Les grandes fractures en deux parties se prêtent à une fixation avec de petites vis, tandis qu'une plaque minicondylienne est utile dans les configurations sagittales et coronales et les fractures de la tête avec extension métaphysaire proximale. Les fractures de la tête hautement comminutives sont problématiques, mais s'en sortent mieux avec le CRPP qu'avec l'ORIF en raison du risque de nécrose avasculaire. La fixation directe des fractures avec plusieurs broches K ou fils de cerclage peut être efficace pour stabiliser les réductions ténues de ces fractures.11,16  Si une fracture intra-articulaire déplacée de la tête métacarpienne du pouce pédiatrique n’est pas traitée, l’enfant peut présenter un risque plus élevé de développer une arthrose.17
  • Les fractures pédiatriques du col métacarpien du pouce qui sont irréductibles, ouvertes ou intra-articulaires, ainsi que celles présentant une malrotation ou une angulation inacceptable nécessitent une réduction et une fixation chirurgicales. Certains enfants proches de la maturité squelettique présentent des fractures du col métacarpien difficiles à réduire ou à entretenir, et un CRPP ou un ORIF peuvent être envisagés.1  Une présentation tardive des fractures du col métacarpien est fréquente et les techniques de réduction fermée peuvent être inefficaces si la fracture date de plus de 10 jours. L'ORIF peut être nécessaire si le CRPP ne peut pas réaliser la réduction, mais ces fractures sont difficiles à plaquer en raison du nombre limité d'os pour la fixation distale. La dissection peut compromettre davantage l'approvisionnement en sang physique. Ainsi, même s’il peut garantir une restauration anatomique, l’ORIF est rarement indiqué.1,3,11
  • Les fractures complexes de la tige métacarpienne du pouce dans la partie distale de l'os avec interposition de tissus mous peuvent également nécessiter une fixation chirurgicale.1  Les options chirurgicales pour la fixation des fractures comprennent le CRPP, la fixation intramédullaire, le câblage par bande de tension, le cerclage et le câblage interosseux, les fils K, les vis de compression interfragmentaires, la fixation par plaque et la fixation externe.11,16  Le CRPP est indiqué pour les fractures instables de type A.5  Les vis tire-fond peuvent fournir une fixation solide dans les fractures obliques longues et permettre un mouvement précoce, mais ne doivent être utilisées que lorsque la longueur de la fracture est au moins deux fois la largeur du métacarpien.33  L'ORIF pour les fractures de la diaphyse métacarpienne du pouce est rarement indiqué chez les enfants, mais peut être nécessaire pour les fractures irréductibles de type A.
  • Pour les fractures obliques en spirale longues, les vis interfragmentaires peuvent être une excellente option.
  • En cas de fracture comminutive sévère, notamment en cas de perte osseuse, la fixation par plaque peut être utilisée.1
  • [Pour les recommandations pédiatriques sur le traitement des fractures de la base métacarpienne du pouce, voir les sections spéciales ci-dessus.]
  • Quelle que soit la méthode chirurgicale utilisée, une manipulation minutieuse de la physis et autour de celle-ci est extrêmement importante et un prélèvement excessif des tissus à ce niveau doit être évité.
    • Le fil non fileté du plus petit diamètre qui retient efficacement les fragments doit être utilisé, et le choix des implants doit être individualisé en fonction du type de fracture et de la taille du patient. Les fils lisses, les bandes de tension et les mini-vis sont préférés aux implants plus gros chez les enfants. Pour la plupart des fractures nécessitant une fixation, les fils lisses constituent l’implant de choix.1

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour les fractures métacarpiennes du pouce pédiatriques doivent être soigneusement examinés avec le patient. Les patients et les parents doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum absolu.
  • Après le retrait du plâtre, 4 à 6 semaines plus tard, des instructions doivent être données au patient et à ses parents concernant un programme d'exercices à domicile comprenant des exercices d'amplitude de mouvement et de renforcement, ainsi que des recommandations de retour à l'activité. Chez les enfants actifs et les jeunes athlètes, une attelle légère peut être utilisée pour se protéger pendant quelques semaines supplémentaires.
  • Il convient de demander aux patients d'exercer soigneusement toutes les articulations de la main blessée qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée des doigts ou de la main sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main. La thérapie formelle de la main n'est généralement indiquée que dans de rares circonstances, telles que des fractures compliquées, des traumatismes multiples ou l'incapacité d'obtenir les résultats fonctionnels souhaités dans un délai approprié. Si une attelle corrective doit être utilisée, l'enfant et les soignants doivent être à l'aise avec son application et son utilisation.1,5
  • La mobilisation articulaire dépend de la localisation et de la stabilité de la fracture. La mobilisation précoce après fixation rigide chez les enfants est controversée et la stabilité de la fixation et la fiabilité du patient sont des considérations importantes.5  Les fractures métacarpiennes du pouce qui impliquent la diaphyse distale, le cou et la tête traitées de manière non chirurgicale ont une plus grande tendance au déplacement secondaire, et une rééducation agressive doit être retardée en cas de blessure de 3 à 4 semaines. Les fractures de la base métacarpienne du pouce et de la diaphyse proximale sont immobilisées dans une attelle intrinsèque plus avec des articulations IP libres pour commencer des exercices d'amplitude de mouvement actifs et passifs.
  • Un mouvement actif doux au niveau MP est autorisé dans les fractures stables les plus proximales.
  • La mobilisation passive des MP est ajoutée lorsqu'il y a des signes d'union clinique, généralement 5 à 6 semaines après la blessure. Des exercices de renforcement sont ajoutés à 8 semaines.16  Un adolescent mature peut être autorisé à bouger rapidement et protégé à partir de 5 à 7 jours après la chirurgie. Une attelle amovible est utilisée pour la protection entre les séances d'exercices jusqu'à la consolidation entre 4 et 6 semaines.5
  • L'attention doit être concentrée sur l'articulation IP du pouce dans toutes les phases de la rééducation. S'il existe une certaine limitation du mouvement au niveau de l'articulation CMC en raison de la pathologie primaire, un mouvement supplémentaire peut être nécessaire de la part des articulations adjacentes.1
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une stabilisation de la fracture, puis obtenir une consolidation de la fracture et retrouver une extrémité fonctionnelle.11
Photos et diagrammes de traitement
  • Fracture pédiatrique métacarpienne du pouce traitée avec succès avec une attelle et un plâtre. Notez les callosités avec remodelage (flèche).
    Fracture pédiatrique métacarpienne du pouce traitée avec succès avec une attelle et un plâtre. Notez les callosités avec remodelage (flèche).
Complications
  • La plupart des fractures de la main des enfants guérissent sans complications.1
  • Contrairement aux adultes, la raideur est possible, mais elle n’est pas aussi préoccupante dans la population pédiatrique. Une raideur peut survenir après une immobilisation prolongée ou une rééducation retardée, mais elle est généralement transitoire et un traitement formel est rarement nécessaire.3,14  Il est préférable d’avoir une consolidation de fracture avec une légère raideur plutôt qu’une pseudarthrose avec mouvements excessifs en pédiatrie.5
  • Des cals vicieux peuvent survenir dans les fractures du col métacarpien du pouce considérablement déplacées et dans certaines fractures métacarpiennes du pouce ouvertes, graves ou instables.3  Si un cal vicieux survient lors d’une fracture métacarpienne du pouce, l’ostéotomie basilaire et la fixation peuvent restaurer la relation nécessaire à une meilleure fonction.1
  • La pseudarthrose est une complication rare des fractures du métacarpien du pouce, mais elle est plus fréquente dans les fractures transversales.16,33  Une greffe osseuse et une fixation rigide peuvent être réalisées si la pseudarthrose est récalcitrante.1
  • Une nécrose avasculaire de la tête métacarpienne peut survenir après certaines fractures et est influencée par la blessure directe ainsi que par la pression intracapsulaire provoquée par l'hématome contenu.1
  • Une ostéonécrose a également été rapportée chez certains patients pédiatriques souffrant de fractures de la tête métacarpienne.4
  • Une fermeture physaire et une incongruité articulaire peuvent également survenir dans les fractures pédiatriques impliquant les physes, mais ces complications sont rares. 5
  • Après des blessures par écrasement ou des fractures ouvertes, il peut y avoir un raccourcissement et des problèmes associés aux tissus mous, tels que des adhérences tendineuses, une mauvaise couverture cutanée et un déficit neurologique.11
  • Les complications liées au non-traitement des fractures intra-articulaires de la base métacarpienne comprennent une faiblesse de la force de préhension et de l'extension du poignet, une diminution de l'amplitude de mouvement, une arthrose post-traumatique, une rupture du tendon, un bossage métacarpien instable et une mauvaise apparence.13
  • L'ostéomyélite chronique du métacarpien est rare mais peut survenir lors de fractures ouvertes, en particulier chez les patients diabétiques et ceux dont le système immunitaire est affaibli.
Les résultats
  • La plupart des résultats des fractures métacarpiennes du pouce chez l'enfant sont très bons, car ces blessures guérissent généralement et le mouvement du pouce revient finalement à un niveau proche de la normale.5,7,15,19,23 Heureusement, les complications mentionnées ci-dessus sont très rares et une raideur importante peut généralement être évitée grâce à une immobilisation appropriée qui permet aux articulations et aux os non affectés de rester mobiles. Ces résultats sont majoritairement positifs en raison des capacités de remodelage des fractures proches ou impliquant la physis, ainsi que de l'articulation multiplanaire CMC du pouce, tolérante en cas de léger cal vicieux. De plus, la déformation résiduelle le long du métacarpien du pouce est mieux tolérée que celle des doigts, car les ciseaux numériques ne constituent pas un problème potentiel.5
  • Dans une étude, 30 enfants ont subi une réduction fermée et une application de plâtre spica pour des fractures de la base métacarpienne du pouce avec déplacement de fracture et angulation > 30° ou > 1 mm de déplacement métaphysaire-épiphysaire. 50 % des patients présentant des fractures de la base métacarpienne du pouce et 50 % de ceux présentant des fractures de type C présentaient un déplacement, mais aucun déplacement ne s'est produit chez les patients présentant des fractures de type B. Il a été constaté que les fractures instables et déplacées bénéficiaient de la fixation par broche, tandis que celles qui n'étaient pas déplacées étaient efficacement prises en charge par une réduction fermée et l'application d'un plâtre spica uniquement.35
Points clés de l'éducation
  • Les fractures métacarpiennes du pouce pédiatriques peuvent généralement être traitées sans chirurgie.7,19
  • Les fractures métacarpiennes du pouce pédiatriques doivent être immobilisées avant que la guérison radiographique de la fracture ne soit complète pour éviter toute raideur. Une immobilisation de plus de 4 semaines est donc rarement nécessaire.11  Dans la plupart des cas, des signes d’union clinique seront présents 4 semaines après une fracture métacarpienne fermée. Bien que la fracture ne soit pas encore unifiée radiographiquement, la transition du patient vers une attelle amovible et le début de la rééducation à ce moment-là peuvent minimiser la raideur.16
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses, comme les enchodromes, et l'ostéoporose sont à prévoir dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures métacarpiennes du pouce.
  • La déformation angulaire, en particulier dans le plan de mouvement articulaire, se remodèle de manière fiable chez les jeunes enfants, alors que la malrotation ne le fait pas de manière fiable et doit être traitée par une réduction et une fixation si nécessaire.4
  • Des radiographies de routine de face et des vues latérales sont toujours nécessaires, et des vues obliques peuvent être ajoutées pour évaluer davantage la configuration et le déplacement de la fracture. Étant donné que le pouce est tourné à 90° par rapport à la paume, les radiographies AP et latérales doivent être dirigées vers le pouce et non vers les doigts.5
  • Des vues radiographiques spéciales incluent les vues de Robert, de Bett, hyperpronées et biplanaires du pouce peuvent également être nécessaires.1,16,21
  • Un scanner peut être nécessaire lorsqu'une radiographie n'est pas concluante, et éventuellement en cas de fracture-luxation du CMC du pouce, de luxations multiples du CMC, de fractures complexes de la tête métacarpienne et/ou de fractures intra-articulaires pour évaluer le déplacement articulaire.4,33,34
  • Les physes métacarpiennes restent généralement ouvertes jusqu'à environ 16.5 ans chez les hommes et 14.5 ans chez les femmes, et la connaissance de ces centres de croissance est importante car un arrêt physique iatrogène peut survenir chez les patients présentant des blessures physiques ou chez ceux qui subissent plusieurs tentatives de réduction de fracture.25  Les physiques sont particulièrement vulnérables chez les jeunes enfants lorsque des forces de cisaillement sont appliquées, soulignant les attaches des chondrocytes au niveau de la zone de prolifération.8  Les blessures physiques à la main entraînent rarement un arrêt de croissance indépendant, mais une réduction tardive (> 7 à 10 jours) ou de multiples tentatives de réduction peuvent écraser et perturber l'ordre en couches de la physis, entraînant un arrêt physique iatrogène.1,4,10
  • L'évaluation du pouce blessé d'un enfant est plus difficile que celle d'un adulte, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants, car l'enfant est souvent réfractaire, effrayé et incapable de comprendre les instructions. L'observation et le jeu doivent donc fournir des indices sur l'étendue de la blessure. Un enfant plus âgé peut être réconforté et détendu, ce qui permet de palper les zones de sensibilité maximale. Les tests d'effort sur l'articulation MP doivent être doux pour maintenir la confiance maximale de l'enfant, et le test des rides peut être utilisé pour évaluer l'intégrité nerveuse.5
  • Les plans de mouvement du pouce sont également différents de ceux du reste de la main, c'est pourquoi le mouvement du pouce en abduction radiale et palmaire doit être soigneusement évalué lors de l'examen. La motion d’opposition intégrée mérite d’être scrutée. La malrotation est plus difficile à juger, mais la relation perpendiculaire entre la plaque unguéale du pouce et celle des autres doigts constitue un bon guide.1
  • Une pseudoépiphyse est une expression persistante de l'épiphyse distale du métacarpien du pouce, qui ne contribue pas à la croissance, apparaît plus tôt que l'épiphyse proximale et fusionne avec le métacarpien à l'âge de 6 ou 7 ans. Les pseudoépiphyses se confondent facilement avec les fractures du métacarpien du pouce, et les cliniciens doivent donc en être conscients.5
Références

Articles nouveaux et cités

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