Ressource de chirurgie de la main
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FRACTURES MÉTACARPIENNES DU POUCE

Introduction

Nomenclature des fractures du métacarpe du pouce

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fractures métacarpiennes du pouce, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fracture de Bennett

Fracture de Rolando

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures métacarpiennes représentent certaines des blessures les plus courantes observées dans les services d'urgence. Les fractures métacarpiennes représentent 18 à 44 % de toutes les fractures de la main, le petit métacarpien étant le plus fréquemment touché. Les fractures du métacarpien du pouce occupent la deuxième place en termes de prévalence, représentant 12 à 25 % de toutes les fractures métacarpiennes. Les fractures de Bennett et les fractures de Rolando sont deux des types de fractures les plus typiques observés dans le métacarpien du pouce. Ces blessures résultent généralement d'une charge axiale sur le pouce avec un poing fermé ou du pouce en abduction ou en extension. La plupart des fractures du métacarpien du pouce peuvent être traitées de la même manière que les fractures des autres métacarpiens, et diverses options conservatrices et chirurgicales sont disponibles. Cependant, certaines caractéristiques uniques du pouce doivent être prises en compte lors de la détermination du traitement visant à prévenir les complications à long terme et l'altération de la fonction de la main.1-6

Définitions

  • Les fractures métacarpiennes du pouce sont une perturbation de l’intégrité mécanique du métacarpien du pouce.
  • Les fractures métacarpiennes du pouce produisent une discontinuité dans les contours métacarpiens du pouce qui peut être complète ou incomplète.
  • Les fractures métacarpiennes du pouce sont causées par des forces directes qui dépassent le point de rupture de l’os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.7-9
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement du fragment de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : un fragment de fracture pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures métacarpiennes du pouce généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
  • Les fractures de la base métacarpienne du pouce sont intrinsèquement instables et un traitement approprié est nécessaire pour éviter des complications telles que l'arthrose, la faiblesse et la perte de la fonction articulaire carpométacarpienne du pouce (CMC).10,11

P - Modèle

  • Tête métacarpienne du pouce : obliques, transversales ou comminutives, ces fractures sont rares car la force dirigée longitudinalement qui les produit est généralement dissipée au niveau de la métaphyse proximale ou de l'articulation CMC du pouce ; ils peuvent également impliquer l'articulation métacarpophalangienne (MP).1,2
  • Col métacarpien du pouce : ce type de fracture est possible mais extrêmement rare.
  • Diaphragme métacarpien du pouce : transversal, oblique ou fragmenté, avec ou sans raccourcissement ; chaque type de fracture présente des déformations caractéristiques qui peuvent entraîner des complications si elles ne sont pas reconnues ou si elles ne sont pas prises en charge de manière appropriée.1,2
    • Type de fracture rare : en raison de l'absence de fixation ferme de la partie proximale du métacarpien, la force dirigée vers la diaphyse est souvent transférée à la base et entraîne une fracture à cet endroit.12
    • Les fractures comminutives de la tige métacarpienne du pouce sont généralement le résultat d'un traumatisme direct et sont souvent associées à des lésions des tissus mous.1
  • Base métacarpienne du pouce : de loin le site de fracture le plus courant du métacarpien du pouce, elles peuvent impliquer l'articulation CMC du pouce et peuvent être intra-articulaires ou extra-articulaires.
    • Les fractures de la base intra-articulaire sont des blessures à haute énergie généralement associées à une luxation ou à une subluxation de l'articulation CMC du pouce.2
    • Les fractures extra-articulaires sont généralement transversales ou légèrement obliques. Elles surviennent généralement à la jonction métaphyso-diaphysaire proximale et sont appelées fractures épibasales.1

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. En conséquence, il existe toujours un risque de développer une ostéomyélite. Par conséquent, les fractures ouvertes du métacarpien du pouce nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.7,13,14
  • Les fractures ouvertes de la tige métacarpienne du pouce peuvent nécessiter un fixateur externe pour éviter le raccourcissement et permettre la cicatrisation des tissus mous.1

R-Rotation

  • Une fracture métacarpienne du pouce peut être provoquée par une rotation du fragment distal sur le fragment proximal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.
  • Les fractures obliques et spirales de la diaphyse métacarpienne du pouce sont généralement le résultat de forces de torsion et peuvent provoquer un défaut d’alignement rotationnel. Ces fractures peuvent également s'incliner ou se raccourcir.
    • Contrairement aux autres métacarpiens, les fractures extra-articulaires de la base métacarpienne du pouce peuvent tolérer des cals vicieux modérés en rotation.1

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Exemple: les fractures de la diaphyse métacarpienne du pouce sont souvent angulées avec son apex dorsal de telle sorte que le fragment distal est en adduction et fléchi.1
  • Compte tenu de la grande ROM du pouce, des degrés d'angulation plus élevés sont bien tolérés, car la déformation peut être compensée sans déficit fonctionnel.15
  • Les attaches des tissus mous environnants déterminent la direction des forces de déformation pour les fractures métacarpiennes extra- et intra-articulaires du pouce. Les fractures extra-articulaires deviennent angulées dorsalement en raison de l'extension de la base métacarpienne par le long abducteur du pouce (APL) et de la flexion de la diaphyse distale par les muscles thénars.
    • Une angulation de l'apex dorsal jusqu'à 30° est acceptable pour les fractures extra-articulaires de la base métacarpienne du pouce, mais une angulation au-delà de cette limite rétrécira l'espace de la toile du pouce et provoquera une hyperextension compensatoire de l'articulation MP, mal tolérée.6

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : trait de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fragment de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • Dans les fractures de Bennett, l'oblique antérieur ou ligament du bec empêche le déplacement du fragment palmaire, mais le fragment dorsal se déplace via l'APL avec la diaphyse déplacée par le long extenseur du pouce (EPL) et l'adducteur du pouce.6, entraînant un raccourcissement et une subluxation articulaire.
  • Les luxations isolées de l'articulation CMC du pouce se déplacent presque toujours vers le dos, bien qu'un déplacement palmaire soit également possible.16

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures du métacarpien du pouce peuvent avoir une atteinte fragmentaire de son articulation MP ou CMC.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.
  • La différenciation entre les fractures extra- et intra-articulaires est cruciale pour planifier un protocole de traitement approprié pour les fractures métacarpiennes du pouce.2
  • Les fractures intra-articulaires de la base métacarpienne du pouce, comme celles de la petite base métacarpienne, manquent de support ligamentaire et sont sujettes à la subluxation.2
  • La majorité des fractures intra-articulaires de la base métacarpienne du pouce sont décrites comme des fractures de Bennett ou de Rolando, et elles présentent des défis thérapeutiques secondaires aux forces de déformation agissant à la base du pouce.17

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.7-9

Fractures métacarpiennes du pouce : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Fracture de Bennett

  • Fracture par avulsion intra-articulaire de la base métacarpienne du pouce qui consiste en un seul fragment de fracture palmaire-ulnaire de taille variable et entraîne une subluxation ou une luxation de l'articulation CMC du pouce.1,10
    • Ces fractures représentent environ un tiers de toutes les fractures métacarpiennes du pouce chez l'adulte et sont intrinsèquement instables.10
  • Se produisent lorsque le métacarpien du pouce est chargé axialement et partiellement fléchi, et la plupart sont causés par des forces indirectes telles qu'une chute sur un pouce étendu ou en abduction ou un impact sur un poing fermé.1,10
    • Cette force peut résulter de blessures par coups de poing dans lesquelles un pouce fléchi et adducté frappe la tête ou la mâchoire de l'adversaire, mais l'incidence des chutes, des accidents de la route et des accidents du travail semble être similaire.10
    • Les hommes adultes sont les plus susceptibles de subir cette blessure, et elle survient généralement dans la main dominante.10
    • Le fragment palmaire-ulnaire avulsé qui en résulte, de la base métacarpienne, est de taille variable et de forme pyramidale, et il est maintenu au trapèze par le ligament oblique antérieur. La tige métacarpienne est ensuite tirée radialement, proximale et dorsalement par l'APL, l'EPL, le court extenseur du pouce (EPB) et l'adducteur du pouce, et la base métacarpienne restante subluxe dans ces directions, ce qui peut conduire à une luxation complète.1,2,6
  • La luxation isolée de l'articulation CMC du pouce sans fracture associée est une blessure très rare qui représente <1 % de toutes les blessures à la main. Certains qualifient cette blessure de « fracture de Bennett sans fracture ».
    • Ces blessures se déplacent presque toujours dorsalement (bien que des cas de luxation palmaire aient été signalées) et sont classées comme simples ou complexes.
    • Le mécanisme de la blessure est une charge axiale et une flexion du métacarpien du pouce. Cette force provoque une flexion et une charge axiale de la base métacarpienne, entraînant une rupture du ligament dorsolatéral et une subluxation dorsale.16

Imagerie

  • En plus des vues radiographiques latérales, les vues de Bett et de Robert sont généralement nécessaires pour visualiser la blessure.1
  • La tomodensitométrie n'est généralement pas nécessaire, mais peut être utilisée si une fragmentation est suspectée.1 (Il est également utile pour déterminer la taille et la position du fragment de fracture palmaire ulnaire.)

Traitement

  • Plusieurs options sont disponibles pour traiter les fractures de Bennett, mais aucun consensus n'a encore été atteint sur la meilleure technique. Il existe des partisans des approches conservatrices et chirurgicales, et chacune présente des avantages et des inconvénients.1,10
  • Les méthodes de réduction fermées impliquent une traction sur le pouce pour tirer le métacarpien distalement avec une légère pression simultanée poussant la base métacarpienne médialement pour la ramener à sa position anatomique.
    • Étant donné que ces fractures sont instables, l'objectif principal est d'obtenir et de maintenir une réduction adéquate pour permettre la guérison dans une position anatomique, car un échec dans ce domaine peut entraîner des conséquences à long terme telles que l'arthrose, une faiblesse ou une perte de la fonction articulaire CMC du pouce.10
    • La méthode la plus basique est la réduction sous analgésie adéquate suivie d'une immobilisation plâtrée jusqu'à 6 semaines avec le pouce dans une position d'adduction et d'opposition modérée. 10 cependant, en raison de l'instabilité de la fracture, le déplacement est fréquent.
    • La réduction fermée et l'épinglage percutané (CRPP) impliquent généralement une réduction suivie de l'insertion percutanée d'un fil K à travers la base du métacarpien à travers l'articulation et dans le fragment de fracture pour maintenir la réduction en place. Le fil reste en place pendant environ 4 à 6 semaines et son retrait est suivi d'une rééducation.10
  • La broche K peut également être fixée entre les métacarpiens du pouce et de l'index avec un épinglage intermétacarpien.1
  • Une approche alternative place le fil K dans le fragment métacarpien distal, puis applique une traction sur le fil via un cadre et des élastiques pour réduire la fracture et maintenir cette position.10
    • Le CRPP est généralement considéré comme la méthode de traitement privilégiée pour les petites fractures de Bennett lorsque : le fragment représente <15 à 20 % de la surface articulaire, il y a <3 mm de déplacement et le dôme concave est maintenu.1,2
  • Les fractures de Bennett qui touchent >25 % de la surface articulaire, avec un déplacement >3 mm et qui sont irréductibles par des techniques fermées doivent être traitées par réduction ouverte et fixation interne (ORIF).2
    • Une incision de Wagner est recommandée et des fils K ou des vis tire-fond peuvent être utilisés pour maintenir la réduction en place.1,10
  • Si des broches sont utilisées, le pouce doit être immobilisé en postopératoire dans un plâtre spica du pouce pendant 4 semaines maximum et la broche transarticulaire est retirée. Les broches retenant le fragment de fracture sont retirées à 6 semaines.
  • La fixation par vis, bien que techniquement plus exigeante, est plus sûre et la ROM active peut être initiée 5 à 10 jours après l'opération.1
  • La réduction et la fixation arthroscopiques sont une autre option pour toute fracture de Bennett nécessitant une intervention chirurgicale, mais cette approche n'est pas recommandée pour les fractures articulaires complexes qui ne se prêtent pas à un brochage percutané ou à une fixation par vis. Les blessures chroniques nécessitant une ostéotomie et une réduction peuvent également nécessiter un traitement ouvert.
    • Environ 7 à 10 jours après la procédure, les sutures sont retirées et une attelle spica de pouce thermoplastique basée sur l'avant-bras est fabriquée pour le patient avec l'articulation interphalangienne (IP) du pouce laissée libre.
  • Une attelle ou un plâtre en plâtre peut être nécessaire si le patient est incapable de coopérer avec les restrictions.
    • Les épingles percutanées sont généralement retirées au bout de 4 à 6 semaines, et un léger mouvement du pouce est autorisé au bout de 4 à 6 semaines si l'examen le justifie. Le mouvement complet de l’index, du long, de l’annulaire et de l’auriculaire est encouragé immédiatement après la chirurgie.18
  • Un débat existe concernant la prise en charge optimale des luxations isolées de l'articulation CMC du pouce ; les options comprennent la réduction fermée et le moulage, la fixation percutanée, la réparation ou la reconstruction ligamentaire et la mise en place capsulaire suivie d'une reconstruction ligamentaire par fixation par fil K.
    • Si l'articulation est stable, une réduction fermée et un plâtre avec le pouce en abduction pendant 4 à 6 semaines sont le traitement préféré.
    • Si l'articulation est instable, il est préférable de réaliser la réduction avec des broches K, avec ou sans capsulorraphie.16 ou reconstruction ligamentaire.

Complications

  • Instabilité
  • Première contracture de l'espace Web
  • Infection des voies de l'épingle
  • Desserrage des broches
  • cal vicieux
  • Non-union
  • Raidissement
  • Arthrose post-traumatique
  • Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)

Les résultats

  • Les études suggèrent généralement que l'ORIF pour les fractures de Bennett est associé à une réduction plus fiable et à de meilleurs résultats à long terme que les autres approches, mais la technique est techniquement exigeante.10
  • Une étude a évalué des patients près de 10 ans après une prise en charge conservatrice des fractures de Bennett et a noté peu de signes d'arthrite symptomatique malgré une réduction imparfaite.19 Une autre étude a noté une incidence plus élevée d’arthrite symptomatique lorsque l’incongruité articulaire persistait après réduction.20
  • Certains experts affirment qu'il n'y a pas de différence significative dans les résultats cliniques entre l'ORIF et le CRPP, tant que l'alignement anatomique est atteint. Des changements dégénératifs à long terme peuvent également devenir évidents radiographiquement après ces interventions.1
  • La prise en charge conservatrice utilisant un plâtre spica a donné des résultats tout aussi bons pour les luxations isolées de l'articulation CMC du pouce par rapport à diverses procédures de reconstruction ligamentaire. Cependant, une instabilité récurrente est préoccupante et une reconstruction ligamentaire doit être envisagée dans les cas instables.16
  • L'ORIF, associé à un programme de rééducation précoce et actif, a conduit à des résultats fonctionnels et radiologiques satisfaisants dans le traitement des fractures de Bennett et est considéré comme une option efficace.11
  • Dans une étude comparant la fixation par vis assistée par arthroscopie à l'ORIF, il y avait moins de complications, un temps d'immobilisation plus court et un temps de garrot réduit dans le premier groupe par rapport au second.21

La fracture de Rolando

  • Les fractures de Rolando sont des fractures intra-articulaires comminutives de la base métacarpienne du pouce qui peuvent présenter un type de fracture de type Y ou T.15
    • Les fractures de Rolando sont moins fréquentes que celles de Bennett, mais les forces de déformation impliquées sont les mêmes.
    • Décrit pour la première fois en 1910 comme un motif en forme de Y avec 3 segments principaux : la tige métacarpienne, le fragment palmaire et le fragment dorsal. Cependant, le terme désigne désormais toutes les fractures intra-articulaires de la base métacarpienne du pouce comportant ≥ 3 segments, et les fractures hautement comminutives sont souvent classées dans cette catégorie.17
  • Souvent provoqué par une charge axiale écrasant la surface articulaire. La base est généralement divisée en un fragment palmaire et dorsal, avec le ligament oblique palmaire attaché au segment palmaire et la tige tirée proximale et dorsale, principalement par l'APL et l'adducteur du pouce.17

Imagerie

  • Étant donné que les fractures de Rolando peuvent paraître trompeusement bénignes sur des radiographies simples, un scanner peut être nécessaire pour évaluer la comminution et l'étendue de la rupture articulaire.1

Traitement

  • En général, les options de traitement disponibles pour les fractures de Rolando sont similaires à celles des fractures de Bennett, mais la prise en charge chirurgicale semble préférable à la prise en charge conservatrice, en particulier pour les fractures instables.15,17
  • Pour les fractures classiques de Rolando en trois parties lorsqu'il y a de gros fragments dorsaux et palmaires, une ORIF avec plusieurs broches K ou une plaque est recommandée, mais cette approche peut s'avérer improductive en cas de fragmentation importante.1,17
    • L'exposition chirurgicale pour la fixation par plaque est la même que pour les fractures de Bennett : une traction longitudinale est appliquée et une réduction provisoire des deux fragments articulaires est maintenue avec des broches K, une pince de réduction ou les deux.1
    • Les lésions neurovasculaires constituent une complication majeure de cette approche et il convient de veiller à ne pas endommager les branches du nerf radial superficiel, du nerf cutané antébrachial latéral ou de l'artère radiale.17
    • Une greffe osseuse peut également être nécessaire s’il existe un vide métaphysaire secondaire au compactage de l’os sous-chondral spongieux.1
  • En l’absence de gros fragments palmaires et dorsaux, une réduction fermée avec fixation externe est indiquée. Plusieurs options sont disponibles, notamment le CRPP avec fils K. Pour obtenir une réduction, le pouce est en abduction et en pronation, et une traction longitudinale est appliquée.17
    • Une CRPP réussie est généralement difficile à réaliser dans les fractures de Rolando en raison de la difficulté de réduire tous les fragments articulaires. La réduction articulaire a plus de chances de réussir lorsqu'il y a deux fragments avec une fragmentation minimale.1
  • En cas de douleur persistante après la chirurgie, les patients ne doivent pas être traités pendant ≥ 6 mois. Si la douleur persiste ou s’il existe des signes radiographiques d’incongruité articulaire, une arthrodèse de l’articulation CMC du pouce est recommandée.1

Complications

  • Rigidité
  • Infection
  • Dommages neurovasculaires
  • Arthrose post-traumatique
  • cal vicieux
  • Non-union

Les résultats

  • Les fractures de Rolando sont généralement associées à un pronostic plus sombre que la fracture de Bennett, principalement en raison de leur nature comminutive.
    • Des études ont montré une diminution de l'abduction palmaire, de la force de pincement des touches et des scores de déficience chez les patients présentant des fractures de Rolando par rapport aux fractures de Bennett.
    • Une réduction anatomique exacte de la surface articulaire peut ne pas être nécessaire pour obtenir un bon résultat fonctionnel ; cependant, on pense qu’une réduction à ≤ 1 mm réduit le risque d’arthrite.17
  • Le meilleur pronostic concerne les fractures classiques de Rolando en 3 parties dans lesquelles les fragments articulaires palmaire-ulnaire et dorsal peuvent être anatomiquement réduits et stabilisés. Pour les fractures plus comminutives, la réduction anatomique est plus difficile, voire impossible, ce qui rend la distraction et la fixation externe plus appropriées.15

Anatomie associée

  • Le métacarpien du pouce se compose d'une tête distale qui s'articule au niveau de l'articulation MP avec la phalange proximale, d'un cou de soutien, d'une tige diaphysaire étroite, d'une métaphyse proximale et d'une base qui s'articule au niveau de l'articulation CMC du pouce avec le trapèze. L'articulation CMC du pouce est une double selle concave dans un sens et convexe dans l'autre. Il se déplace dans les plans de flexion/extension, d'abduction/adduction et de pronation/supination, mais cette plus grande ROM entraîne une stabilité inhérente moindre.6,10,16
  • Les ligaments associés au métacarpien du pouce comprennent le ligament oblique postérieur, le ligament central dorsal, le ligament dorsoradial, le premier ligament intermétacarpien et le ligament du bec palmaire (oblique antérieur), qui s'insère à la base du métacarpien du pouce et s'oppose à l'action de l'APL. .6,10
  • Les tendons associés au métacarpien du pouce comprennent le tendon APL, qui s'insère sur la base de la face palmaire de la base métacarpienne du pouce, et le tendon opposé du pouce, qui s'insère sur les surfaces antérieures et latérales de la tige métacarpienne du pouce.6
  • Il a été rapporté que la structure biconcave de l'articulation CMC du pouce fournit jusqu'à 47 % de la stabilité de l'articulation en opposition.6

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures métacarpiennes et phalangiennes représentent près de la moitié de toutes les blessures à la main présentées aux urgences.22
  • Les fractures métacarpiennes sont moins fréquentes que les fractures phalangiennes, mais représentent entre 18 et 44 % de toutes les fractures de la main.23,24
    • On estime que plus de 250,000 XNUMX fractures métacarpiennes surviennent chaque année aux États-Unis.23
    • Un taux d'incidence global de 13.7 fractures métacarpiennes pour 100,000 33 années-personnes a été rapporté, ces blessures représentant XNUMX % de toutes les fractures de la main aux États-Unis.3
  • Les fractures métacarpiennes du pouce représentent environ 12 à 25 % de toutes les fractures métacarpiennes, ce qui les place au deuxième rang derrière les petites fractures métacarpiennes en termes de prévalence.6,23
  • Parmi toutes les fractures du métacarpe du pouce, > 80 % concernent la base.6
Codes CIM-10

  • FRACTURE DE BENNETT

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE DE BENNETT

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE DE BENNETT (FRACTURE MÉTACARPIENNE DU POUCE) S62.212_S62.211_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures fermées
    Première rencontreA
    Guérison de routine ultérieureD
    Guérison retardée ultérieureG
    Non-union ultérieureK
    Cal vicieux ultérieurP
    SequelaS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
  • Fracture de la diaphyse métacarpienne du pouce avec déplacement et angulation
    Fracture de la diaphyse métacarpienne du pouce avec déplacement et angulation
  • Fracture de la base angulée déplacée du métacarpe du pouce n’impliquant pas l’articulation.
    Fracture de la base angulée déplacée du métacarpe du pouce n’impliquant pas l’articulation.
  • Fracture de la base angulée déplacée intra-articulaire du métacarpien du pouce (fracture de Bennett)
    Fracture de la base angulée déplacée intra-articulaire du métacarpien du pouce (fracture de Bennett)
  • Fracture comminutive déplacée intra-articulaire du métacarpien du pouce (fracture de Rolando)
    Fracture comminutive déplacée intra-articulaire du métacarpien du pouce (fracture de Rolando)
Symptôms
Douleur au pouce blessé
Gonflement du pouce blessé
Ecchymose au pouce blessé
Déformation du pouce blessé
Histoire typique

Un patient type est un gaucher de 35 ans qui s’est blessé à la main après être tombé d’un scooter. L'homme roulait à une vitesse moyennement rapide lorsqu'un motard lui a soudainement coupé la route et l'a forcé à faire un écart vers la gauche dans une voiture garée. Cela l'a amené à survoler le guidon et à atterrir directement sur sa main gauche tendue avec ce pouce étendu et enlevé. L'impact a entraîné une grave fracture de Bennett et l'a amené à consulter immédiatement un médecin.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Radiographies de fracture métacarpienne du pouce
  • Deux ans avant la blessure au pouce, une radiographie négative du poignet montre une base métacarpienne normale (flèche)
    Deux ans avant la blessure au pouce, une radiographie négative du poignet montre une base métacarpienne normale (flèche)
  • Deux ans après une radiographie négative du poignet, un homme de 18 ans tombe et subit une fracture de la base extra-articulaire (AP) déplacée (flèche).
    Deux ans après une radiographie négative du poignet, un homme de 18 ans tombe et subit une fracture de la base extra-articulaire (AP) déplacée (flèche).
  • Deux ans après une radiographie négative du poignet, un homme de 18 ans tombe et subit une fracture de la base extra-articulaire déplacée (vue latérale) (flèche).
    Deux ans après une radiographie négative du poignet, un homme de 18 ans tombe et subit une fracture de la base extra-articulaire déplacée (vue latérale) (flèche).
  • Femme âgée refusant la réduction et la chirurgie. Attelle appliquée.
    Femme âgée refusant la réduction et la chirurgie. Attelle appliquée.
  • Fracture de Bennett classique (flèche)
    Fracture de Bennett classique (flèche)
  • CT de la fracture de Bennett classique (flèche)
    CT de la fracture de Bennett classique (flèche)
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées du métacarpe du pouce, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :7,14
    1. Une main d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le métacarpien ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le métacarpien semble normal !)
    2. Évitez les raideurs en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le métacarpien fonctionne !)
    3. Le métacarpien du pouce n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le métacarpien ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation CMC du pouce ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
  • Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes :
    1. Le débridgement et l'irrigation devraient minimiser le risque d'infection et de développement de l'ostéomyélite.
Conservateur
  • Les principes de prise en charge des fractures de la tête, du cou, de la diaphyse et de la base extra-articulaire du métacarpien du pouce sont similaires à ceux des autres métacarpiens. Compte tenu de la grande ROM du pouce, des degrés d'angulation plus élevés sont bien tolérés, car la déformation peut être compensée sans déficit fonctionnel.15
  • Comme pour les autres métacarpiens, la plupart des fractures du métacarpien du pouce peuvent être traitées de manière non chirurgicale. Ceux qui sont fermés, non déplacés et peu angulés sans malrotation significative peuvent être pris en charge avec une attelle en aluminium, en plâtre, en fibre de verre ou sur mesure.2,4,9
    • Même les fractures du métacarpe du pouce qui nécessitent une réduction pour corriger une déformation liée à la fracture peuvent généralement être maintenues dans un alignement anatomique ou quasi anatomique avec une attelle sans fixation chirurgicale interne ou externe.2
  • Les fractures ouvertes de la tige métacarpienne du pouce peuvent nécessiter un fixateur externe pour éviter le raccourcissement et permettre la cicatrisation des tissus mous. L'extension du cadre jusqu'au métacarpien index permet d'éviter une première contracture de l'espace web.1
  • La réduction fermée des fractures épibasales du pouce est généralement facile à réaliser par traction longitudinale, pression vers le bas sur l'apex de la fracture, légère pronation du fragment distal et extension du pouce.
    • Ce type de réduction est souvent instable en raison de la force de déformation de l'APL, donc si un plâtre est utilisé, le déplacement de la réduction doit être étroitement surveillé.
    • Une angulation ≤ 30° est acceptable et généralement bien compensée en raison du mouvement abondant au niveau de l'articulation CMC du pouce.
    • Une angulation > 30° entraîne une hyperextension compensatoire de l'articulation MP et peut nécessiter une CRPP avec fixation par fil K. L'ORIF est rarement nécessaire pour ces fractures.1
  • Les fractures métacarpiennes du pouce s’unissent généralement en environ 6 semaines.
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures du métacarpien du pouce doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, les soins chirurgicaux des fractures métacarpiennes sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une base considérablement déplacée de la fracture métacarpienne du pouce impliquant l'articulation CMC du pouce. Des soins chirurgicaux pour les fractures sont généralement nécessaires dans ces cas.
    3. Il existe une fracture métacarpienne du pouce ouverte, qui nécessite des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Les fractures articulaires déplacées de la tête métacarpienne du pouce nécessitent une réduction anatomique et la fixation peut être obtenue par fixation percutanée par fil K ou ORIF.
    • La fracture est abordée en divisant l'appareil dorsal entre l'EPL et l'EPB.
    • Si une fixation par broche est utilisée, le pouce est immobilisé pendant environ 4 semaines avant de commencer le mouvement, tandis que le mouvement est initié 5 à 7 jours après l'opération avec une fixation par vis.1
  • Les fractures comminutives de la tige métacarpienne du pouce sont généralement le résultat d'un traumatisme direct et sont souvent associées à des lésions des tissus mous. La stabilisation de la fracture doit être individualisée dans ces cas.1
  • Si une intervention chirurgicale est nécessaire pour des fractures épibasales du pouce, les options les plus populaires sont l'ORIF et la réduction fermée avec fixation par fil K croisé.6,15
    • Certains experts privilégient ORIF car il offre une construction plus stable et peut permettre un mouvement plus précoce.6
    • D'autres préfèrent la fixation par broche K et obtiennent une réduction en combinant traction, extension et pronation avec une pression directe sur la base métacarpienne du pouce. Comme dans d'autres contextes, la fixation par vis offre une construction plus stable par rapport aux broches K et peut permettre un mouvement plus rapide et un retour plus rapide à l'activité après la chirurgie.15

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour les fractures du métacarpien du pouce doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • Les fractures métacarpiennes traitées chirurgicalement doivent être immobilisées pendant ≥ 2 semaines dans une attelle jusqu'à ce que les sutures soient retirées.
  • Il convient de demander aux patients d'exercer soigneusement toutes les articulations de la main blessée qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée des doigts ou de la main sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
    • Le plan de rééducation est individualisé en fonction de la rigidité de la fixation interne, de l'observance du patient et de la complexité des blessures et des réparations des tissus mous associées.
    • Le mouvement actif MP et IP actif/passif est initié quelques jours après la chirurgie chez les patients conformes avec fixation interne rigide. Le mouvement passif MP est ajouté 4 semaines après la chirurgie.
Photos et diagrammes de traitement
Traitement des fractures métacarpiennes du pouce
  • Fracture de Bennett (flèche) traitée par réduction fermée et brochage percutané avec légère incongruité articulaire résiduelle.
    Fracture de Bennett (flèche) traitée par réduction fermée et brochage percutané avec légère incongruité articulaire résiduelle.
  • Fracture de la base du premier métacarpien traitée en attelle uniquement. Le patient ne présente aucune douleur ni aucun problème fonctionnel.
    Fracture de la base du premier métacarpien traitée en attelle uniquement. Le patient ne présente aucune douleur ni aucun problème fonctionnel.
  • Fracture de Bennett traitée par CRPP avec alignement anatomique des articulations.
    Fracture de Bennett traitée par CRPP avec alignement anatomique des articulations.
  • Guérison de la fracture de Bennett traitée par CRPP avec une congruence articulaire normale.
    Guérison de la fracture de Bennett traitée par CRPP avec une congruence articulaire normale.
  • Fracture de Bennett (flèche) traitée par CRPP avec légère incongruité articulaire résiduelle mais aucun symptôme.
    Fracture de Bennett (flèche) traitée par CRPP avec légère incongruité articulaire résiduelle mais aucun symptôme.
  • Fracture de la base métacarpienne du pouce réduite anatomiquement (flèche) sous bloc local et attelle.
    Fracture de la base métacarpienne du pouce réduite anatomiquement (flèche) sous bloc local et attelle.
  • Fracture de la base métacarpienne du pouce guérie anatomiquement (flèche) à 8 semaines.
    Fracture de la base métacarpienne du pouce guérie anatomiquement (flèche) à 8 semaines.
  • Pouce CMC Luxation sans fracture traitée par réduction fermée. Après le plâtre retiré à 6 semaines, subluxation sévère de la CMC. La réduction, l’épinglage et le plâtre auraient pu prévenir la subluxation symptomatique.
    Pouce CMC Luxation sans fracture traitée par réduction fermée. Après le plâtre retiré à 6 semaines, subluxation sévère de la CMC. La réduction, l’épinglage et le plâtre auraient pu prévenir la subluxation symptomatique.
  • Homme âgé médicalement handicapé avec base guérie angulée d'une fracture métacarpienne sans plainte.
    Homme âgé médicalement handicapé avec base guérie angulée d'une fracture métacarpienne sans plainte.
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Nom de procédure commun
Fracture métacarpienne ORIF
CPT descriptif
Traitement ouvert d'une fracture métacarpienne, unique, comprenant une fixation interne lorsqu'elle est réalisée, de chaque os
Numéro de code CPT
26615
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • 32 à 36 % de toutes les fractures métacarpiennes rencontrent une complication, et le risque de complication augmente lorsqu'il y a plus d'un métacarpien fracturé.4,25
  • Une raideur peut se développer après une immobilisation prolongée ou une rééducation retardée. C'est une complication très courante et généralement plus difficile à traiter que d'autres complications.1,2,7,14
    • Une première contracture de l'espace web peut également survenir si le métacarpien du pouce a été immobilisé en position d'adduction.1
  • Les cals vicieux sont moins fréquents que les raideurs, mais plus probables dans les fractures ouvertes, graves et instables du métacarpien du pouce. Elle se manifeste principalement par une malrotation ou une angulation dorsale.2,24
  • La pseudarthrose est rare dans les fractures du métacarpien du pouce et les fractures de Bennett, mais elle est plus fréquente dans les fractures transversales.1,2,4
  • L'arthrose post-traumatique peut survenir dans l'articulation CMC du pouce après certaines fractures de la base métacarpienne du pouce et dépend de l'ampleur de l'incongruité articulaire.
  • Après des blessures par écrasement ou des fractures ouvertes, il peut y avoir un raccourcissement et des problèmes associés aux tissus mous, tels que des adhérences tendineuses, une mauvaise couverture cutanée et un déficit neurologique.1
  • Les complications liées au non-traitement des fractures intra-articulaires de la base métacarpienne du pouce comprennent une faiblesse de la force de préhension et de l'extension du poignet, une diminution de la ROM, une arthrose post-traumatique, une rupture du tendon et une mauvaise apparence.26
  • L'ostéomyélite du métacarpien est rare mais peut survenir lors de fractures ouvertes, en particulier chez les patients diabétiques ou ceux dont le système immunitaire est affaibli. Lorsque cela se produit, c'est extrêmement grave : dans une série, 39 % des patients atteints d'ostéomyélite ont été amputés.4
Les résultats
  • Si le traitement approprié est utilisé, la plupart des résultats en matière de fractures métacarpiennes du pouce sont très bons.1,2,10,11,16,17,21 Heureusement, les complications mentionnées ci-dessus sont très rares et une raideur importante peut généralement être évitée grâce à une immobilisation appropriée qui permet aux articulations et aux os non affectés de rester mobiles.
Points clés de l'éducation
  • Les fractures métacarpiennes du pouce doivent être mobilisées avant que la cicatrisation radiographique ne soit complète pour éviter les raideurs.
  • L’immobilisation des fractures du métacarpien du pouce pendant > 6 semaines est rarement nécessaire.1
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses, comme les enchodromes, et l'ostéoporose sont à prévoir dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement.
  • Dans la plupart des cas, des signes d’union clinique seront présents 4 semaines après une fracture fermée du métacarpe du pouce. Bien que la fracture ne soit pas encore unifiée radiographiquement, la transition du patient vers une attelle amovible et le début de la rééducation à ce moment-là peuvent minimiser la raideur.2
  • Le pouce joue un rôle unique dans le fonctionnement de la main, et un pouce normal est essentiel pour le pincement numérique et pour une prise puissante. Pour cette raison, la luxation de l’articulation CMC du pouce et la fracture-luxation peuvent entraîner une invalidité de longue durée de la main si elles ne sont pas correctement traitées.16
  • Fixation stable et mobilisation postopératoire précoce des fractures intra-articulaires 11 est également très important dans le traitement des fractures des articulations CMC.
Références

Articles nouveaux et cités

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Classiques

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