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SYNDROME D'IMPACTION ULNAIRE (PILIER CARPIEN ULNAIRE)

Introduction

Le syndrome d’impaction ulnaire est l’une des nombreuses causes de douleur au poignet du côté ulnaire. Le syndrome d'impaction ulnaire survient lorsque les relations normales de longueur entre l'ulna et le radius sont anormales. Dans le syndrome d’impaction ulnaire, l’ulna est disproportionnellement plus long que le radius. Cet écart de longueur est appelé variance ulnaire positive (+). Les conditions pouvant conduire à une variance ulnaire positive comprennent la fermeture prématurée de la plaque épiphysaire radiale, les cals vicieux des fractures du radius distal, l'excision antérieure de la tête radiale et les blessures d'Essex-Lopresti [lésions de la membrane interosseuse (IOM)].1,2,13

XNUMX. Physiopathologie

  • Une charge excessive est transférée du cubitus distal, via le complexe fibrocartilage triangulaire (TFCC), au carpe ulnaire (en particulier le coin ulnaire du semi-lunaire), entraînant des modifications dégénératives de ces structures.
  • Le TFCC fonctionne normalement comme amortisseur entre la tête du cubitus et le semi-lunaire. Lorsque le TFCC est endommagé, par exemple par une grande déchirure centrale du TFCC, la tête du cubitus frappera de manière répétitive et violente le semi-lunaire pendant la prise de force. Ces forces accrues qui doivent être absorbées par le cartilage de la tête lunaire et cubitale finiront par endommager le carilage recouvrant ces surfaces et conduire à une arthrite dégénérative.
  • Comme indiqué ci-dessus, la cause d'un transfert de charge excessif est généralement une variance ulnaire positive (+),1 soit congénitale, soit résultant d'un traumatisme du radius entraînant un cal vicieux ou un retard de croissance radiale. 2

Anatomie associée

  • Cubitus
  • Styloïde ulnaire
  • TFCC
  • Articulation radio-ulnaire distale (DRUJ)
  • Lunaire
  • Triquetrum
  • Rayon

Incidence et conditions connexes

  • Une cause fréquente de douleur au poignet du côté ulnaire
  • Se produit avec des lésions du TFCC et des ligaments triquetrolunaires

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Déchirure du TFCC
  • Déchirure du ligament lunotriquetral
  • Syndrome de conflit styloïde ulnaire
  • Arthrose de l'articulation radio-ulnaire distale (DRUJ)
Codes CIM-10

  • PILIER CARPIEN ULNAIRE

    Nom du guide de diagnostic

    PILIER CARPIEN ULNAIRE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    PILIER ULNOCARPIEN (DÉRANGEMENT DU POIGNET) NCA M24.832M24.831 

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Présentation clinique
  • Poignet gauche d'un homme droitier de 48 ans atteint d'un syndrome d'impaction ulnaire sévère. Notez la légère proéminence du cubitus distal (flèche). Le patient présentait également une sensibilité marquée dans cette zone.
    Poignet gauche d'un homme droitier de 48 ans atteint d'un syndrome d'impaction ulnaire sévère. Notez la légère proéminence du cubitus distal (flèche). Le patient présentait également une sensibilité marquée dans cette zone.
Photos de pathoanatomie et diagrammes associés
Mesurer la variance ulnaire
  • Lorsque le radius distal et le cubitus distal sont de longueur égale au niveau de l’articulation radio-ulnaire distale, la variance ulnaire est neutre. Dans cette radiographie, la variance ulnaire est mesurée avec la méthode des perpendiculaires (réf. 14). L’avant-bras est en rotation neutre, le poignet en déviation et flexion/extension neutres et le coude à 90 degrés de flexion. Le faisceau de rayons X est à un angle d'incidence de zéro degré pour cette vue PA. (réf. 15).
    Lorsque le radius distal et le cubitus distal sont de longueur égale au niveau de l’articulation radio-ulnaire distale, la variance ulnaire est neutre. Dans cette radiographie, la variance ulnaire est mesurée avec la méthode des perpendiculaires (réf. 14). L’avant-bras est en rotation neutre, le poignet en déviation et flexion/extension neutres et le coude à 90 degrés de flexion. Le faisceau de rayons X est à un angle d'incidence de zéro degré pour cette vue PA. (réf. 15).
  • Dans cette radiographie, la variance ulnaire négative (flèche) en millimètres (mm) est mesurée avec la méthode des perpendiculaires (réf. 14). L’avant-bras est en rotation neutre, le poignet en déviation et flexion/extension neutres et le coude à 90 degrés de flexion. La radiographie PA a été prise avec le faisceau à un angle d'incidence de zéro degré. (réf. 15)
    Dans cette radiographie, la variance ulnaire négative (flèche) en millimètres (mm) est mesurée avec la méthode des perpendiculaires (réf. 14). L’avant-bras est en rotation neutre, le poignet en déviation et flexion/extension neutres et le coude à 90 degrés de flexion. La radiographie PA a été prise avec le faisceau à un angle d'incidence de zéro degré. (réf. 15)
  • Dans cette radiographie, la variance ulnaire positive (flèche) en millimètres (mm) est mesurée avec la méthode des perpendiculaires (réf. 14). L’avant-bras est en rotation neutre, le poignet en déviation et flexion/extension neutres et le coude à 90 degrés de flexion. La radiographie PA a été prise avec le faisceau à un angle d'incidence de zéro degré. (réf. 15)
    Dans cette radiographie, la variance ulnaire positive (flèche) en millimètres (mm) est mesurée avec la méthode des perpendiculaires (réf. 14). L’avant-bras est en rotation neutre, le poignet en déviation et flexion/extension neutres et le coude à 90 degrés de flexion. La radiographie PA a été prise avec le faisceau à un angle d'incidence de zéro degré. (réf. 15)
XNUMX. Symptôms
Antécédents de blessure au poignet chez l'enfant
Histoire de la participation à la gymnastique
Douleur au poignet du côté ulnaire, en particulier en cas de préhension puissante et de déviation ulnaire
Amplitude de mouvement limitée au poignet
Adhérence affaiblie
Histoire typique

Une gymnaste droite de 16 ans a présenté une apparition insidieuse de douleurs au poignet du côté ulnaire. Elle n’a aucun antécédent de blessure spécifique au poignet. Elle a utilisé des protège-poignets, mais sa douleur a continué à nuire à sa performance. Récemment, elle a dû suspendre ses entraînements de routine en raison de ses douleurs croissantes au poignet ulnaire droit. Elle a consulté un chirurgien de la main local. Une radiographie du poignet droit a montré une variance ulnaire positive marquée et un petit changement kystique dans le coin ulnaire du semi-lunaire. Une IRM a montré un amincissement marqué de la partie centrale du TFCC. Une arthroscopie du poignet et un raccourcissement ulnaire ont été recommandés par le chirurgien du patient.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Résultats des radiographies dans le syndrome d'impaction ulnaire
  • Variation ulnaire positive significative du poignet droit chez une gymnaste
    Variation ulnaire positive significative du poignet droit chez une gymnaste
  • Chez ce patient, il n'y a qu'une légère variance ulnaire positive (voir encadré et flèche) mais la variance augmente significativement avec la préhension (image grande).
    Chez ce patient, il n'y a qu'une légère variance ulnaire positive (voir encadré et flèche) mais la variance augmente significativement avec la préhension (image grande).
  • Variance ulnaire positive marquée avec modifications dégénératives de l'articulation ulnocarpienne mais pas d'arthrose symptomatique chez DRUJ.
    Variance ulnaire positive marquée avec modifications dégénératives de l'articulation ulnocarpienne mais pas d'arthrose symptomatique chez DRUJ.
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Soulager les symptômes du patient
  • Diminuer ou éliminer la douleur au poignet
  • Améliorer et maintenir une fonction normale de la main/du poignet
Conservateur
  • Immobilisation du poignet symptomatique
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
  • Évitement de la déviation ulnaire et de la prise de force
  • Modification de l'activité, par exemple arrêter de culbuter
Opératoire
  • L'ostéotomie de raccourcissement ulnaire (ostéoplastie) est actuellement la procédure la plus couramment utilisée pour le traitement chirurgical du syndrome d'impaction ulnaire. Au cours d'une ostéotomie de raccourcissement ulnaire, une section transversale diaphysaire de l'ulna de taille appropriée est retirée. L'ostéotomie est ensuite fixée intérieurement avec une plaque et des vis. Un avantage de l’ostéotomie de raccourcissement ulnaire est la localisation extra-articulaire de l’ostéotomie. Cette procédure est généralement réalisée en conjonction avec une arthroscopie du poignet qui est utilisée pour évaluer les surfaces cartilagineuses et le TFCC. L'arthroscopie du poignet permet également une synovectomie simultanée si indiquée et un débridement TFCC.2,12,13
  • La deuxième option chirurgicale pour le syndrome d'impaction ulnaire est la résection de la plaquette de l'ulna distal (soit ouverte3 ou arthroscopique4). Dans cette procédure, les 2 à 4 mm distaux de la tête ulnaire sont réséqués tout en préservant l'apophyse styloïde et les attaches ligamentaires associées.
  • La troisième option chirurgicale pour le syndrome d'impaction ulnaire est l'ostéotomie de raccourcissement ulnaire métaphysaire(sans matériel5 ou avec fixation par vis, soit ouvert6, 7 ou arthroscopique8). Cette ostéotomie est réalisée au niveau de la métaphyse distale de l'ulna, préservant le cartilage articulaire et les structures ligamentaires de la tête ulnaire tout en raccourcissant l'ulna.9
Photos et diagrammes de traitement
Traitement chirurgical du syndrome d'impaction ulnaire (technique des mains libres AO)
  • Variation ulnaire positive significative poignet droit
    Variation ulnaire positive significative poignet droit
  • Plaque AO standard placée sur l'ulnaire pour vérifier le positionnement.
    Plaque AO standard placée sur l'ulnaire pour vérifier le positionnement.
  • La première incision du cubitus a été réalisée à 90 % à travers le cubitus. Lame de scie supplémentaire maintenue dans cette première coupe partielle pour servir de guide pour la deuxième coupe d'ostéotomie transversale à main libre. Ligne gravée le long de l'axe longitudinal pour guider l'alignement rotationnel normal une fois les ostéotomies terminées et l'ORIF terminé.
    La première incision du cubitus a été réalisée à 90 % à travers le cubitus. Lame de scie supplémentaire maintenue dans cette première coupe partielle pour servir de guide pour la deuxième coupe d'ostéotomie transversale à main libre. Ligne gravée le long de l'axe longitudinal pour guider l'alignement rotationnel normal une fois les ostéotomies terminées et l'ORIF terminé.
  • Deuxième coupe en cours. A noter que la lame supplémentaire (guide pour plaque de deuxième coupe) est maintenue lors de la première coupe par une pince hémostatique. Flèche sur morceau d'os à retirer. La scie enlève 1 mm d'os. Pièce de 2 mm de large, donc deux coupes et l'os retiré raccourciront le cubitus de 4 mm.
    Deuxième coupe en cours. A noter que la lame supplémentaire (guide pour plaque de deuxième coupe) est maintenue lors de la première coupe par une pince hémostatique. Flèche sur morceau d'os à retirer. La scie enlève 1 mm d'os. Pièce de 2 mm de large, donc deux coupes et l'os retiré raccourciront le cubitus de 4 mm.
  • Plaque de compression maintenue en place avec des pinces à os avant la fixation par vis et la compression de l'ostéotomie. Flèche sur le site d'ostéotomie.
    Plaque de compression maintenue en place avec des pinces à os avant la fixation par vis et la compression de l'ostéotomie. Flèche sur le site d'ostéotomie.
  • Radiographies postopératoires de face et latérales après raccourcissement et fixation interne. Noter 1 mm de variance ulnaire négative (flèche) après ostéoplastie de raccourcissement.
    Radiographies postopératoires de face et latérales après raccourcissement et fixation interne. Noter 1 mm de variance ulnaire négative (flèche) après ostéoplastie de raccourcissement.
Traitement chirurgical du syndrome d'impaction ulnaire (technique d'ostéotomie ulnaire avec dispositif de raccourcissement et guides)
  • Diaphragme ulnaire droit exposé pour le raccourcissement ulnaire. Réduire au minimum le décollement périosté (flèche) pour maintenir l’apport sanguin à l’os.
    Diaphragme ulnaire droit exposé pour le raccourcissement ulnaire. Réduire au minimum le décollement périosté (flèche) pour maintenir l’apport sanguin à l’os.
  • Plaque fixée en proximal avec 3 vis corticales et en distal avec une vis en distal dans le trou oblong (flèche). Guide de vis oblique maintenu en place avec des fils K courts et longs.
    Plaque fixée en proximal avec 3 vis corticales et en distal avec une vis en distal dans le trou oblong (flèche). Guide de vis oblique maintenu en place avec des fils K courts et longs.
  • Le guide d'ostéotomie oblique "A" (flèche) est maintenu en place par une broche K. Le guide « A » détermine le montant de la résection osseuse. Appliquer une irrigation saline tout en coupant les ostéotomies pour minimiser les dommages causés par la chaleur au cubitus.
    Le guide d'ostéotomie oblique "A" (flèche) est maintenu en place par une broche K. Le guide « A » détermine le montant de la résection osseuse. Appliquer une irrigation saline tout en coupant les ostéotomies pour minimiser les dommages causés par la chaleur au cubitus.
  • Les deux ostéotomies parallèles obliques (doubles flèches) ont été réalisées. Insérer montre l'os en cours de suppression (flèche unique).
    Les deux ostéotomies parallèles obliques (doubles flèches) ont été réalisées. Insérer montre l'os en cours de suppression (flèche unique).
  • Défaut du cubitus (flèche) montré avant la compression. La pince de compression est fixée à la plaque et à un fil K temporaire supplémentaire.
    Défaut du cubitus (flèche) montré avant la compression. La pince de compression est fixée à la plaque et à un fil K temporaire supplémentaire.
  • Ostéotomie (1) fortement comprimée. Notez que la vis dans le trou oblong s'est déplacée de manière proximale vers l'ostéotomie lors de la fermeture de l'ostéotomie.
    Ostéotomie (1) fortement comprimée. Notez que la vis dans le trou oblong s'est déplacée de manière proximale vers l'ostéotomie lors de la fermeture de l'ostéotomie.
  • Ostéoplastie de raccourcissement ulnaire terminée. Notez la variance neutre (flèche).
    Ostéoplastie de raccourcissement ulnaire terminée. Notez la variance neutre (flèche).
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Ostéoplastie de raccourcissement ulnaire ou radial
CPT descriptif
Raccourcissement du radius ou du cubitus lors d'une ostéoplastie
Numéro de code CPT
25390
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • La fréquence des complications peut varier selon la technique chirurgicale. Dans une revue systématique de 16 études, les taux globaux de complications pour l'ostéotomie de raccourcissement ulnaire, la résection de plaquette et la résection arthroscopique de plaquette étaient respectivement de 30 %, 9 % et 21 %.9
  • Toutes les techniques de raccourcissement ulnaire peuvent entraîner des modifications dégénératives de la DRUJ, en particulier lorsque l'encoche sigmoïde est oblique inversée, de sorte que le raccourcissement entraîne une compression de la DRUJ.
  • La complication la plus courante de l'ostéotomie de raccourcissement ulnaire diaphysaire est l'ablation du matériel due à une irritation de la plaque osseuse, requise dans 39 % (11/28) des cas dans un rapport récent.10
  • Infection du site opératoire qui est très rare
  • Une pseudarthrose après une ostéotomie de raccourcissement ulnaire est survenue chez 18 % (5/28) des patients dans un rapport récent,10 bien qu'une revue systématique précédente ait révélé une pseudarthrose dans seulement 2 % des cas.9
Avantages
  • Dans une revue systématique récente de 11 études, 82 % des patients ont signalé des résultats bons/excellents après une USO (N = 274).11
  • Les résultats après la procédure de plaquette ouverte ont été rapportés comme bons/excellents chez 100 % (12/12) des patients à 1 an.3
  • Chez les patients subissant une ostéotomie de raccourcissement métaphysaire distal (sans matériel), 86 % (6/7) ont rapporté des résultats satisfaisants.5
Vidéos
Clics et douleurs marqués dans un cas sévère de syndrome d'impaction ulnaire.
Points clés de l'éducation
  • Dans le syndrome d'impaction ulnaire, l'épreuve d'effort ulnocarpien produit des douleurs lors de la rotation de l'avant-bras et de la déviation ulnaire.12 
  • Une variance ulnaire positive se produit dans le syndrome d'impaction ulnaire parce que l'ulna est plus long que le radius à la jonction de l'articulation radiocarpienne et de l'articulation radio-ulnaire distale. 
  • La variance ulnaire est mieux mesurée sur une radiographie postéro-antérieure à rotation neutre prise avec la déviation du poignet également au neutre.12 
  • Les patients adolescents peuvent développer un syndrome d'impaction ulnaire. L'évaluation la plus précise de la variance ulnaire peut être effectuée après la fermeture des plaques épiphysaires de l'ulna distal et du radius.
  • La chirurgie est contre-indiquée en cas d’arthrite DRUJ établie et de luxation dorsale du DRUJ.2 
Références

Cité

  1. Palmer AK, Glisson RR, Werner FW. Détermination de la variance ulnaire. J Main Surg Am 1982;7(4):376-79. PMID: 7119397
  2. Sachar K. Douleur du poignet ulnaire : évaluation et traitement des déchirures du complexe fibrocartilagineux triangulaire, du syndrome d'impaction ulnocarpien et des déchirures du ligament lunotriquetral. J Main Surg Am 2012;37(7):1489-1500. PMID: 22721461
  3. Feldon P, Terrono AL, Belsky MR. Résection distale de l'ulna en plaquette pour déchirures du fibrocartilage triangulaire et/ou syndrome d'impaction de l'ulna. J Main Surg Am 1992;17(4):731-37. PMID: 1629557
  4. Wnorowski DC, Palmer AK, Werner FW, Fortino MD. Analyse anatomique et biomécanique de la procédure arthroscopique des plaquettes. Arthroscopie 1992;8(2):204-12. PMID: 1637434
  5. Barry JA, Macksoud WS. Ostéotomie de résection de plaquette de conservation du cartilage de l'ulna distal. Clin Orthop Relat Res 2008;466(2):396-401. PMID: 18196423
  6. Slade JF,3e, Gillon TJ. Ostéotomie de raccourcissement ostéochondral pour le traitement du syndrome d’impaction ulnaire : une nouvelle technique. Tech Hand Up Extrême Surg 2007;11(1):74-82. PMID: 17536528
  7. Hammert WC, Williams RB, Greenberg JA. Ostéotomie de raccourcissement ulnaire métaphysaire distal : Technique chirurgicale. J Main Surg Am 2012;37(5):1071-7. PMID: 22541156
  8. Yin HW, Qiu YQ, Shen YD et al. Ostéotomie arthroscopique de raccourcissement ulnaire métaphysaire distal pour syndrome d’impaction ulnaire : une technique différente. J Main Surg Am 2013;38(11):2257-62. PMID: 24206993
  9. Katz DI, Seiler JG,3e, Bond TC. Le traitement du syndrome d’impaction ulnaire : une revue systématique de la littérature. J Surg Orthop Adv 2010;19(4):218-22. PMID: 21244809
  10. Doherty C, Gan BS, Grewal R. Ostéotomie de raccourcissement ulnaire pour le syndrome d'impaction ulnaire. Chirurgie du poignet J 2014;3(2):85-90. PMID: 25032074
  11. Smet LD, Vandenberghe L, Degreef I. Syndrome d'impaction ulnaire : raccourcissement ulnaire vs procédure arthroscopique de plaquette. Chirurgie du poignet J 2014;3(2):98-100. PMID: 25032075
  12. McBeath R, Katolik LI et Shin EK. Ostéotomie de raccourcissement ulnaire pour syndrome d'impaction ulnaire. J Hand Surg Am. 2013 : 38A : 379-381.
  13. Cha SM, Shin HD, Kim KC, Park E. Raccourcissement ulnaire pour le syndrome d'impaction ulnaire de l'adolescent : résultats radiologiques et cliniques. J Hand Surg Am. 2012 ; 37A : 2462-2467.
  14. Steyers CM, Blair WF. Mesure de la variance ulnaire : comparaison des techniques. J Hand Surg Am. 1989 ; 14A : 607-612.
  15. Epner RA, Bowers WH, Guiford WB. Variation ulnaire - l'effet du positionnement du poignet et de la technique de tournage radiologique. J Hand Surg Am. 1982 ; 7 : 298-305.

Nouveaux articles (au cours des 3 dernières années)

  1. Doherty C, Gan BS, Grewal R. Ostéotomie de raccourcissement ulnaire pour le syndrome d'impaction ulnaire. Chirurgie du poignet J 2014;3(2):85-90. PMID: 25032074
  2. Hammert WC, Williams RB, Greenberg JA. Ostéotomie de raccourcissement ulnaire métaphysaire distal : Technique chirurgicale. J Main Surg Am 2012;37(5):1071-77. PMID: 22541156

Avis

  1. Katz DI, Seiler JG,3e, Bond TC. Le traitement du syndrome d’impaction ulnaire : une revue systématique de la littérature. J Surg Orthop Adv 2010;19(4):218-22. PMID: 21244809
  2. Sachar K. Douleur du poignet ulnaire : évaluation et traitement des déchirures du complexe fibrocartilagineux triangulaire, du syndrome d'impaction ulnocarpien et des déchirures du ligament lunotriquetral. J Main Surg Am 2012;37(7):1489-1500. PMID: 22721461
  3. Smet LD, Vandenberghe L, Degreef I. Syndrome d'impaction ulnaire : raccourcissement ulnaire vs procédure arthroscopique de plaquette. Chirurgie du poignet J 2014;3(2):98-100. PMID: 25032075

Classiques

  1. Feldon P, Terrono AL, Belsky MR. Résection distale de l'ulna en plaquette pour déchirures du fibrocartilage triangulaire et/ou syndrome d'impaction de l'ulna. J Hand Surg Am. 1992;17(4):731-737 PMID: 1629557
  2. Friedman SL, Palmer AK. Le syndrome d'impaction ulnaire. Clin de la main 1991;7(2):295-310. PMID: 1880164
  3. Palmer AK, Glisson RR, Werner FW. Détermination de la variance ulnaire. J Main Surg Am 1982;7(4):376-9. PMID: 7119397
  4. Epner RA, Bowers WH, Guilford WB. Variance ulnaire - effet du positionnement du poignet et de la technique de tournage Roentgen. J Hand Surg Am. 1982 ; 7:298-305.
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