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FRACTURE DE LA PHALAXE PROXIMALE DU POUCE

Introduction

Nomenclature des fractures pour les fractures de la phalange proximale du pouce

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fracture de la phalange proximale du pouce, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fracture par avulsion du ligament collatéral ulnaire/pouce osseux du skieur/fracture du garde-chasse

Fracture-avulsion du LCR

Fracture-luxation de l'articulation MP avec fracture-avulsion de la plaque palmaire

Fracture de l'os sésamoïde de l'articulation MP

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

 Les fractures de la phalange proximale du pouce sont moins fréquentes que celles de la phalange distale et du métacarpien du pouce. Ces blessures sont particulièrement fréquentes dans le sport et résultent souvent d'un traumatisme direct contondant ou d'une chute sur une main tendue (FOOSH).1

Définitions

  • Une fracture de la phalange proximale du pouce est une perturbation de l’intégrité mécanique de la phalange proximale.
  • Une fracture de la phalange proximale du pouce produit une discontinuité dans les contours de la phalange proximale qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture de la phalange proximale du pouce est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.2-4
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : la fracture pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures de la phalange proximale du pouce généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.

P - Modèle

  • Tête de phalange proximale du pouce : oblique, transversale ou fragmentée ; peut impliquer l'articulation interphalangienne (IP); il s'agit de fractures intra-articulaires qui touchent l'un ou les deux condyles de la tête de la phalange proximale du pouce, avec ou sans déplacement ; les fractures déplacées peuvent affecter la congruence des articulations.
  • Phalange proximale du pouce : transversale, oblique ou fragmentée avec ou sans raccourcissement.
  • Base de la phalange proximale du pouce : peut impliquer l'articulation métacarpo-phalangienne (MP) ; les fractures à la base de la phalange proximale du pouce sont fréquemment concomitantes à des fractures par avulsions des ligaments associés à l'articulation MP.5-7

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. En conséquence, il existe toujours un risque de développer une ostéomyélite. Par conséquent, les fractures ouvertes de la phalange proximale du pouce nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.2,8,9

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture de la phalange proximale du pouce peut être causée par une rotation proximale du fragment de fracture par rapport au fragment de fracture distal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture ; il ne s’agit pas d’un type courant de déformation fracturaire de la phalange proximale du pouce.

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Exemple: contrairement aux phalanges des doigts, un certain déplacement angulaire ou cal vicieux est acceptable dans les fractures de la phalange proximale du pouce en raison du mouvement compensatoire de l'articulation MP ; par conséquent, des déformations angulaires allant jusqu'à 20° dans le plan frontal et 30° dans le plan latéral peuvent être fonctionnellement bien tolérées dans ces fractures.5

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés (par exemple, les fractures de la diaphyse proximale du pouce peuvent être déplacées ou translatées partiellement ou complètement)
  • Non déplacé : ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture. Les fractures intra-articulaires de la phalange proximale du pouce nécessitent une attention particulière en raison du rôle indispensable du doigt dans le fonctionnement de la main.9
  • Les fractures de la phalange proximale du pouce peuvent avoir une atteinte fragmentaire des articulations IP ou MP.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.2-4

Fractures de la phalange distale du pouce : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Fracture par avulsion du ligament collatéral ulnaire/pouce osseux du skieur/fracture du garde-chasse

  • Les blessures au ligament collatéral ulnaire (UCL) sont dues à une hyperabduction et à une déviation radiale forcée de l'articulation MP du pouce, et elles sont particulièrement fréquentes dans les sports de contact et le ski.8
  • Une blessure aiguë à l'UCL est communément appelée « pouce du skieur », car elle résulte souvent du fait qu'un bâton de ski maintient le pouce en position d'abduction, ce qui augmente le risque de déviation radiale excessive. Le pouce du skieur peut également survenir dans les sports de balle ou de bâton ou lors d'un FOOSH.
    • L'incidence annuelle estimée du pouce du skieur aux États-Unis est d'environ 200,000 XNUMX personnes.10
    • La majorité des blessures au pouce du skieur entraînent une fracture par avulsion distale de l'UCL, et environ 50 % de toutes les blessures de l'UCL auront une fracture associée à la base de la phalange proximale du pouce. Le terme « pouce osseux du skieur » peut être utilisé pour décrire une fracture par avulsion de l'UCL.6
  • Une blessure chronique à l'UCL est communément appelée « pouce du garde-chasse », car la blessure a été identifiée pour la première fois chez des gardes-chasse écossais qui souffraient d'une insuffisance ligamentaire chronique consécutive à leur méthode pour briser le cou des lapins entre le pouce et l'index.
    • Cette blessure chronique peut également entraîner une fracture par avulsion de l'UCL et est abordée de la même manière que son homologue conservatrice.6
  • Les blessures UCL surviennent beaucoup plus fréquemment que les blessures du ligament collatéral radial (RCL).5
  • Le déplacement de l'UCL proximal et superficiel par rapport au bord d'attaque de l'aponévrose de l'adducteur du pouce est appelé lésion de Stener. Dans ces blessures, l'aponévrose de l'adducteur du pouce s'interpose entre l'UCL et son insertion sur la phalange proximale, ce qui interdit la cicatrisation.
    • Un diagnostic précis des lésions de Stener est souvent un dilemme diagnostique, car elles surviennent souvent en l'absence d'un fragment osseux important.5
    • Certains enquêteurs ont décrit une masse palpable à proximité de l'articulation MP comme signe d'une lésion de Stener et, occasionnellement, une fracture par avulsion associée avec le fragment à proximité de l'emplacement du capuchon adducteur indiquera une lésion « osseuse de Stener ».6

Imagerie

  • Des radiographies simples de face et de profil du pouce sont recommandées.
  • Arthrogramme
  • Ultrason
  • IRM

Traitement

  • Le traitement des fractures par avulsion UCL du pouce est controversé, car bon nombre de ces blessures sont capables de guérison primaire si elles sont peu déplacées, et la littérature disponible soutient les stratégies de gestion à la fois conservatrices et chirurgicales.5
  • En général, la recherche suggère que les fractures par avulsion non déplacées ou peu déplacées sans instabilité articulaire devraient être prises en charge de manière conservatrice.11
    • Le traitement conservateur doit impliquer un plâtre spica du pouce incluant le poignet jusqu'à ce que l'inflammation initiale soit résolue, suivi d'une attelle thermoplastique permettant le mouvement au niveau de l'articulation IP.
    • La position de l'attelle consiste à maintenir l'articulation MP en légère flexion avec une légère sollicitation en déviation ulnaire. Pendant l'immobilisation, le patient doit suivre une thérapie manuelle supervisée.12
    • Des exercices doux de flexion/extension peuvent commencer après 4 semaines, l'attelle étant portée entre les séances, et l'attelle doit rester en place à tout moment, sauf pendant les séances de thérapie pendant 6 semaines. Les exercices de renforcement progressif peuvent commencer après 8 semaines et une activité sans restriction est autorisée après 12 semaines.12
  • En revanche, l'ORIF doit être réalisé si : 1) 20 % ou plus de la surface articulaire est impliquée, 2) il y a un déplacement de fracture considérable, ou 3) il y a une instabilité substantielle avec le test UCL. Le but de la chirurgie est une fixation stable permettant un mouvement précoce.5,11
    • La présence d'une lésion de Stener est une autre indication d'intervention chirurgicale.5
    • Si le fragment de fracture est déplacé de plus de 2 mm et que l'articulation MP est instable face à la contrainte, la stabilité doit être restaurée chirurgicalement.
  • Si le fragment de fracture est petit ou se brise lors de l'ostéosynthèse interne, il peut être retiré et le ligament réinséré avec une suture extractible ou une ancre de suture.
  • Les fragments plus gros peuvent être fixés avec des fils K ou une petite vis. La réparation est protégée par une broche transarticulaire lisse et une immobilisation spica du pouce pendant 4 à 6 semaines.1
  • Le câblage par bande de tension est une technique utile pour les fragments pas assez gros pour supporter une vis, tandis que les ancrages de suture sont recommandés pour les fractures plus petites et comminutives.11
  • En cas de doute sur la stabilité articulaire, un test d'effort doit être réalisé sous bloc nerveux médian et radial du poignet avec le pouce à 30° MP de flexion. Si l’articulation s’ouvre de 35° ou plus avec une contrainte de déviation radiale, une intervention chirurgicale est alors indiquée.11
  • Pour certains chirurgiens, la présence d'une fracture-avulsion déplacée est une indication d'intervention chirurgicale même si elle n'est pas suffisamment déplacée pour être superficielle à l'aponévrose des adducteurs.13

Complications

  • Instabilité articulaire MP
  • Non-union
  • Force de préhension/pincement altérée
  • Arthrose post-traumatique

Avantages

  • Plusieurs études ont rapporté une stabilité complète et aucune douleur chez 63 à 100 % des patients après avoir été traités de manière conservatrice pour des fractures par avulsion de l'UCL non déplacées.13
  • De bons résultats ont été trouvés dans une étude portant sur 30 patients atteints de fractures par avulsion de l'UCL traités de manière conservatrice, avec 19 patients sans douleur, 10 avec une douleur légère et 1 avec une douleur modérée. Les déficiences en matière de stabilité et de force de préhension/pincement étaient également rares. Les auteurs de cette étude recommandent donc un traitement conservateur pour la plupart des fractures aiguës par avulsion de l'UCL.14
    • À l’inverse, une autre étude a identifié des problèmes potentiels liés au traitement conservateur de petites fractures par avulsion de l’UCL à déplacement minime, avec 9 patients initialement traités par immobilisation plâtrée éprouvant une douleur persistante et une diminution de la force de pincement et de préhension après au moins 6 semaines dans le plâtre. Une reconstruction tardive de l'UCL a ensuite été réalisée chez tous les patients avec une fixation par broche K et des sutures à tirer, et les résultats ultérieurs ont été bons.15
  • Une autre étude a révélé qu'une construction de plaque à crochets était biomécaniquement supérieure et permettait une fixation supérieure des fractures par avulsion de l'UCL par rapport à la construction d'ancrage de suture. Le placage à crochets peut donc permettre un retour plus rapide aux activités de pincement forcé et également fournir une plus grande résistance à une défaillance catastrophique au début de la période postopératoire pour les patients non observants ou très actifs.7

Fracture-avulsion du LCR

  • Le RCL joue un rôle important dans la stabilisation de l'articulation MP, mais les blessures et les fractures par avulsion de ce ligament sont beaucoup moins fréquentes que celles de l'UCL. Les fractures par avulsion du LCR surviennent généralement en raison d'une adduction ou d'une torsion forcée du pouce fléchi, ce qui peut survenir dans des sports comme le handball ou le football, ou à cause d'un FOOSH. L'évaluation, le diagnostic et la prise en charge sont similaires à ceux des blessures UCL, mais il existe plusieurs différences clés entre les deux :16
    • Contrairement à l'aponévrose des adducteurs, l'aponévrose des abducteurs du côté radial du pouce est large et ne s'interpose pas entre le ligament et le site d'insertion avulsé. En conséquence, les équivalents des lésions de Stener dans les fractures par avulsion du RCL sont extrêmement rares.17
    • De même, la localisation des blessures du RCL est plus variable. Le plus souvent, le ligament est avulsé depuis son origine proximale sur le métacarpien par opposition à son insertion distale sur la phalange proximale.
    • Les déchirures moyennes du RCL sont plus fréquentes que les déchirures moyennes de l'UCL.17
    • La subluxation articulaire est plus fréquente dans les lésions du LCR en raison de l'insertion de l'adducteur du pouce sur la phalange proximale et le sésamoïde ulnaire. Ces insertions se situent face à l'axe de rotation de l'articulation MP, provoquant une force de déformation palmaire et ulnaire sur la phalange proximale.6

Imagerie

  • Des radiographies de face et de profil sont recommandées.
  • Arthrogramme
  • Ultrason
  • IRM

Traitement

  • Des stratégies d'intervention conservatrices et chirurgicales ont été utilisées pour les fractures par avulsion du LCR, les deux options étant bien étayées dans la littérature si la fracture est peu déplacée.6
    • Les fragments avulsés non déplacés et non tournés sont généralement traités de manière non chirurgicale, tandis que les fragments déplacés ou tournés doivent subir un traitement chirurgical. Cependant, des recommandations et des algorithmes cohérents pour une gestion optimale de ces blessures doivent encore être définis.6
    • Bien que rares, les lésions de type Stener du côté radial sont également des indications chirurgicales.6
    • A ce jour, deux méthodes de réparation chirurgicale sont principalement utilisées : la réduction et la fixation ou l'excision du fragment osseux, selon les caractéristiques du fragment.16
    • La fixation rigide du fragment peut être réalisée avec une construction de bande de tension ou une vis interfragmentaire de 1.5 mm. S'il y a plusieurs petits fragments, l'excision de ces fragments avec réattachement de l'insertion du RCL peut être réalisée.6
    • L'ostéosynthèse avec ORIF est indiquée sauf lorsqu'un fragment n'est pas déplacé et que la taille d'un fragment est très petite.18

Complications

  • Instabilité articulaire MP
  • Force de pincement/préhension altérée
  • Arthrose post-traumatique

Avantages

  • Il a été constaté que l'ostéosynthèse conduisait à une consolidation osseuse et à de bons résultats fonctionnels sans complications et avec des taux de satisfaction élevés chez les patients présentant des fractures par avulsion de l'UCL et du RCL.18
  • Dans une étude portant sur des patients présentant des fractures par avulsion du LCR, 9 ont été traités chirurgicalement et 21 ont été traités non chirurgicalement selon un algorithme de traitement conçu. Les résultats étaient similaires entre les groupes, 90.5 % des patients des deux groupes étant classés « excellents » après le traitement. Il n’y avait pas non plus de différences significatives entre les groupes dans la ROM post-traitement.16

Fracture-luxation de l'articulation MP avec fracture-avulsion de la plaque palmaire

  • La luxation traumatique de l'articulation MP du pouce est considérée comme une blessure rare, mais cela peut être dû au fait qu'elle est sous-estimée dans la littérature. Le mécanisme habituel de blessure est un FOOSH qui provoque une hyperextension forcée de l’articulation. Les luxations dorsales sont plus fréquentes que les luxations palmaires, et les luxations articulaires MP sont moins fréquentes que les luxations IP.
    • Des fractures concomitantes de la base de la phalange proximale et de la tête métacarpienne surviennent dans environ 50 % des luxations articulaires MP.
    • Une fracture-luxation du pouce MP peut également entraîner une avulsion de la plaque palmaire, qui est avulsée de son attache sur le col métacarpien lors de l'hyperextension du MP.
  • Dans une luxation simple, la plaque palmaire n'est pas interposée au sein de l'articulation MP et la base de la phalange proximale reste en contact avec la surface articulaire de la tête métacarpienne.
  • Dans une luxation complexe, la plaque palmaire s'insère dans l'articulation MP et une réduction ouverte est généralement nécessaire.19

Imagerie

  • Des radiographies antéropostérieures, latérales et obliques sont recommandées.

Traitement

  • Contrairement aux fractures par avulsion UCL, une avulsion de la plaque palmaire est considérée comme une blessure stable et ces blessures doivent être traitées de manière conservatrice dans la mesure du possible.11
  • Certaines fractures-luxations simples peuvent être réduites de manière non chirurgicale avec une hyperextension initiale de la MP suivie d'une pression dorsale sur la phalange proximale en conjonction avec une flexion du poignet.19
  • Les fractures-luxations complexes MP nécessitent généralement une réduction chirurgicale ouverte.20
    • Une simple distraction comme manœuvre de réduction échoue généralement et peut par inadvertance transformer une luxation réductible en une luxation irréductible, car la traction sur l'articulation MP peut tirer l'ensemble de la plaque palmaire vers le dos afin qu'elle puisse être complètement pliée entre la base de la phalange proximale du pouce et tête métacarpienne.19
  • Lorsque la plaque palmaire est coincée dans l’articulation MP lors d’une fracture par avulsion, une manœuvre de réduction fermée ne peut pas être réalisée.19
  • Parce que l'anatomie du pouce est différente de celle des autres doigts, les luxations nécessitant une intervention chirurgicale impliquent souvent l'interposition de la plaque palmaire, des os sésamoïdes ou du tendon du long fléchisseur du pouce.19

Complications

  • Arthrose post-traumatique
  • Ostéonécrose
  • Arthofibrose/raideur articulaire MP
  • ROM diminuée

Avantages

  • Les luxations dorsales de l'articulation MP du pouce sont traitées par la même manœuvre de réduction que les autres doigts, mais le traitement s'est avéré plus efficace dans le cas du pouce.19

Fracture de l'os sésamoïde de l'articulation MP

  • Deux os sésamoïdes sont présents au niveau de l'articulation MP du pouce chez plus de 99 % des personnes, et leur fonction est probablement de protéger et de stabiliser les tendons fléchisseurs et les muscles intrinsèques de la main. Les fractures de l’un ou l’autre de ces os sont très rares et peuvent facilement passer inaperçues lors d’un diagnostic.21
  • Le mécanisme de blessure le plus courant dans les fractures de l'os sésamoïde de l'articulation MP est une hyperextension ou une hyperabduction violente du pouce après un FOOSH, qui peut être liée au sport. Ils peuvent également résulter d’un traumatisme direct.21,22
  • La plaque palmaire peut également être déchirée avec ou sans fracture par avulsion dans ces blessures.22
  • Les fractures des os sésamoïdes sont généralement classées en deux types :
  • Tapez 1: la plaque palmaire et l'articulation MP restent intactes.
  • Tapez 2: rupture de la plaque palmaire avec hyperextension du pouce associée.21

Imagerie

  • Étant donné que les fractures sésamoïdes peuvent ne pas être évidentes sur les vues antéropostérieures et latérales de routine, des vues obliques doivent être obtenues lorsque ce type de fracture est suspecté.
  • L’échographie peut être particulièrement utile pour détecter les fractures sésamoïdes négligées cliniquement ou radiographiquement.
  • Un scanner peut également être nécessaire.

Traitement

  • Il est important de diagnostiquer et de traiter les fractures des os sésamoïdes le plus tôt possible, car ces blessures peuvent facilement passer inaperçues.21
  • Les fractures des os sésamoïdes de type 1 peuvent être traitées de manière conservatrice avec une immobilisation du pouce et de l'articulation MP à 30° de flexion pendant 2 à 4 semaines. L'enregistrement peut également suffire. Si la douleur et l’inconfort persistent après un traitement conservateur adéquat, une excision de l’os peut être nécessaire.21,23
  • Les fractures de type 2 peuvent nécessiter une réduction chirurgicale de l'articulation MP et de la fracture sésamoïde et une réparation de la plaque palmaire si la fracture est compliquée et que l'instabilité de l'articulation MP est cliniquement démontrée.21,23
  • D'autres recommandations appellent à un traitement conservateur des fractures fermées du sésamoïde et à un traitement chirurgical des fractures ouvertes, dans lequel les fragments de fracture sont rapprochés pour renforcer la réparation de la plaque palmaire afin d'éviter une déformation en hyperextension de l'articulation MP.23

Complications

  • Rigidité du joint MP

Avantages

  • Le pronostic d'une fracture du sésamoïde est bon lorsqu'elle est correctement diagnostiquée à un stade précoce, mais de mauvais résultats fonctionnels sont fréquents lorsque la blessure est manquée.
  • Le taping a été associé à des résultats globaux positifs et à aucune complication dans une étude.23

Anatomie associée

  • La phalange proximale du pouce se compose d'une tête phalangienne distale qui s'articule au niveau de l'articulation IP avec la phalange distale, d'une tige diaphysaire étroite, d'une métaphyse proximale et d'une base qui s'articule au niveau de l'articulation MP avec le métacarpien. La base de la phalange proximale du pouce possède également une lèvre dorsale et palmaire.
  • Les ligaments associés à la phalange proximale du pouce au niveau des articulations IP et MP sont la capsule articulaire, l'UCL et le RCL (collatérales appropriées et accessoires) et les plaques palmaires.
  • Les attaches tendineuses comprennent le court abducteur du pouce, le court fléchisseur du pouce et le pouce opposé.

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures métacarpiennes et phalangiennes représentent près de la moitié de toutes les blessures à la main présentées aux urgences.24
  • Les fractures des phalanges représentent 23 % de toutes les fractures sous le coude.25
  • Les fractures du pouce sont plus fréquentes chez les enfants et les personnes âgées, le pouce étant l'os tubulaire le plus fréquemment fracturé chez les patients âgés.26
    • Les fractures de la phalange proximale du pouce surviennent le plus souvent suite au sport chez les patients plus jeunes, au travail chez les patients d'âge moyen et aux chutes et aux accidents de la route chez les personnes âgées.9
  • L'incidence annuelle estimée du pouce du skieur aux États-Unis est d'environ 200,000 XNUMX personnes.10
Codes CIM-10

  • FRACTURE DU POUCE DU GARDIEN-CHASSE

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE DU POUCE DU GARDIEN-CHASSE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE DU POUCE - PHALANDE PROXIMALE (FRACTURE DU POUCE DU GARDIEN-CHASSE)    
    - DÉPLACÉ S62.512_S62.511_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.515_S62.514_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
  • Fracture de la phalange proximale du pouce intra-articulaire bicondylienne non déplacée
    Fracture de la phalange proximale du pouce intra-articulaire bicondylienne non déplacée
  • Fracture de la phalange proximale du pouce intra-articulaire déplacée condylienne
    Fracture de la phalange proximale du pouce intra-articulaire déplacée condylienne
  • Fracture de la diaphyse proximale de la phalange angulée du pouce
    Fracture de la diaphyse proximale de la phalange angulée du pouce
  • Fracture intra-articulaire non déplacée de la base de la phalange proximale du pouce
    Fracture intra-articulaire non déplacée de la base de la phalange proximale du pouce
  • Fracture de la base de la phalange proximale du pouce intra-articulaire déplacée au niveau de l'insertion collatérale radiale. Notez que la surface articulaire du fragment de fracture est tournée hors de l’articulation. Cela nécessitera CRIF ou ORIF.
    Fracture de la base de la phalange proximale du pouce intra-articulaire déplacée au niveau de l'insertion collatérale radiale. Notez que la surface articulaire du fragment de fracture est tournée hors de l’articulation. Cela nécessitera CRIF ou ORIF.
  • Fracture de la base de la phalange proximale du pouce intra-articulaire déplacée (fracture du gardien de chasse) au niveau de l'insertion collatérale ulnaire. Notez que la surface articulaire du fragment de fracture est tournée hors de l’articulation. Cela nécessitera CRIF ou ORIF.
    Fracture de la base de la phalange proximale du pouce intra-articulaire déplacée (fracture du gardien de chasse) au niveau de l'insertion collatérale ulnaire. Notez que la surface articulaire du fragment de fracture est tournée hors de l’articulation. Cela nécessitera CRIF ou ORIF.
XNUMX. Symptôms
Douleur au pouce blessé
Gonflement du pouce blessé
Ecchymose au pouce blessé
Déformation du pouce blessé
Perte d'amplitude de mouvement
Histoire typique

Un patient classique présentant une fracture de la phalange proximale du pouce est un droitier de 35 ans qui skiait à un rythme rapide lorsqu'il a planté son bâton gauche dans une section de neige ferme et a accroché une carre de son ski droit. Le corps de l'homme a continué d'avancer et il est tombé au sol tandis que le bâton restait planté dans la neige, et par conséquent, la sangle de son bâton a attrapé son pouce gauche et l'a forcé à une hyperabduction et une déviation radiale excessive. L’incident a entraîné une fracture-avulsion de l’UCL à la base de la phalange proximale, qui a entraîné une douleur immédiate et un gonflement de la zone blessée.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Radiographies de la phalange proximale du pouce
  • Fracture de la base angulée de la phalange proximale du pouce, vues AP et obliques
    Fracture de la base angulée de la phalange proximale du pouce, vues AP et obliques
  • Vue latérale de la fracture de la base angulée de la phalange proximale du pouce. La fracture nécessitera une réduction fermée et un moulage.
    Vue latérale de la fracture de la base angulée de la phalange proximale du pouce. La fracture nécessitera une réduction fermée et un moulage.
  • Fracture-avulsion collatérale radiale intra-articulaire du pouce avec malrotation
    Fracture-avulsion collatérale radiale intra-articulaire du pouce avec malrotation
  • Fracture par avulsion collatérale radiale intra-articulaire du pouce avec surface cartilagineuse tournée vers le site de fracture (flèche).
    Fracture par avulsion collatérale radiale intra-articulaire du pouce avec surface cartilagineuse tournée vers le site de fracture (flèche).
  • Fracture par avulsion collatérale intra-articulaire ulnaire du pouce, Gamekeeper's FX, site (flèche).
    Fracture par avulsion collatérale intra-articulaire ulnaire du pouce, Gamekeeper's FX, site (flèche).
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées de la phalange proximale du pouce, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :2,9
    1. Un pouce d'apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le pouce ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le pouce semble normal !)
    2. Évitez la raideur du pouce en conservant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le pouce fonctionne !)
    3. Le pouce n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le pouce ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d'infection et d'ostéomyélite (il s'agit d'un objectif supplémentaire en dehors des quatre objectifs de base, mais il est obligatoire pour les fractures ouvertes)
  • Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes :
  • De nombreuses fractures du pouce sont traitées de la même manière que les fractures des doigts, mais une attention particulière est nécessaire car le pouce est distinct des autres chiffres : alors que les doigts adjacents peuvent se compenser, il n'existe pas de substitut au pouce. Par conséquent, les fractures intra-articulaires de la phalange proximale du pouce nécessitent une attention particulière.6,9
Conservateur
  • La plupart des fractures de la phalange proximale du pouce peuvent être traitées sans traitement chirurgical.10
  • La fracture typique de la phalange proximale du pouce, fermée, non déplacée et peu angulée, sans malrotation significative, peut être traitée avec un plâtre en aluminium, de la fibre de verre ou une attelle personnalisée.
    • Une attelle sûre du pouce maintient toutes les articulations en extension et le pouce en abduction.9
  • Les fractures de la phalange proximale du pouce ne nécessitent généralement pas que le pouce soit inclus dans un plâtre à bras court.
  • Même les fractures de la phalange proximale du pouce qui nécessitent une réduction pour corriger une déformation liée à la fracture peuvent généralement être maintenues dans un alignement anatomique ou quasi anatomique avec une attelle sans fixation chirurgicale interne ou externe.
  • D'autres indications permettant de déterminer si un traitement conservateur ou chirurgical est approprié sont les suivantes :
    • Les fractures impliquant <30 % de l'articulation sont généralement stables et peuvent être traitées avec une attelle d'extension.
    • Les fractures avec subluxation palmaire persistante, incongruité articulaire ou atteinte articulaire > 50 % doivent être traitées chirurgicalement.6
  • La prise en charge des fractures extra-articulaires des phalanges du pouce diffère de celle des fractures des phalanges des doigts en ce sens qu'un certain déplacement angulaire ou cal vicieux est acceptable en raison du mouvement compensatoire de l'articulation MP, et dans la phalange proximale du pouce, des déformations angulaires ≤ 20° dans le plan sagittal et Une température de 30° dans le plan coronal peut être fonctionnellement bien tolérée.5
  • Une rééducation précoce et une physiothérapie visant à améliorer l'amplitude de mouvement du doigt et à réduire la raideur doivent également être réalisées dans la plupart des cas, quel que soit le traitement utilisé, mais elles sont particulièrement nécessaires dans les fractures obliques et complexes de la phalange proximale proximale prises en charge de manière conservatrice.27,28
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures de la phalange proximale du pouce doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, le traitement chirurgical des fractures de la phalange proximale du pouce est le plus souvent recommandé lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une base considérablement déplacée de la fracture de la phalange proximale du pouce impliquant l'articulation MP, des soins chirurgicaux pour fracture peuvent être nécessaires (par exemple, fractures par avulsion déplacées de l'UCL, du RCL ou de la plaque palmaire).
    3. Les fractures de la phalange proximale du pouce ouvert nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique ou une ostéomyélite.
  • La fixation percutanée est généralement appropriée pour la plupart des fractures de la phalange proximale du pouce, et les fractures simples nécessitent rarement une ORIF.9
    • La fixation dépend du type de fracture et des préférences du chirurgien, mais les broches K ou les vis interfragmentaires sont souvent adéquates. Une fixation stable offre les avantages d’une mobilisation plus précoce.5
    • Les pseudarthroses des phalanges proximales du pouce peuvent également être traitées chirurgicalement avec des vis de compression percutanées.10
    • Les fractures déplacées en spirale ou obliques de la tête et du cou de la phalange proximale du pouce peuvent être traitées par brochage percutané ou par réduction ouverte avec des fils K ou des vis interfragmentaires.1
    • Si une réduction ouverte d’une fracture de la phalange proximale du pouce est nécessaire, la fracture est exposée par une incision dorsale en forme de « Y » avec l’insertion du long extenseur du pouce laissée intacte.1

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture de la phalange proximale du pouce doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • Les fractures nécessitant une fixation interne peuvent être mobilisées après 4 semaines.
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une stabilisation de la fracture, puis obtenir une consolidation de la fracture et retrouver une extrémité fonctionnelle.1
  • Il convient de demander aux patients d'exercer soigneusement toutes les articulations de la main blessée qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée du pouce ou de la main sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
Photos et diagrammes de traitement
Traitement des fractures de la phalange proximale du pouce
  • Fixation de la fracture par avulsion collatérale radiale intra-articulaire du pouce Vue AP : (1) Broche immobilisant l'articulation MP ; (2) Broches pour fixation interne du fragment
    Fixation de la fracture par avulsion collatérale radiale intra-articulaire du pouce Vue AP : (1) Broche immobilisant l'articulation MP ; (2) Broches pour fixation interne du fragment
  • Fixation de la fracture par avulsion collatérale radiale intra-articulaire du pouce Vue latérale : (1) broche immobilisant l'articulation MP ; (2) Broches pour fixation interne du fragment
    Fixation de la fracture par avulsion collatérale radiale intra-articulaire du pouce Vue latérale : (1) broche immobilisant l'articulation MP ; (2) Broches pour fixation interne du fragment
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Réparation du garde-chasse
CPT descriptif
Réparation primaire du ligament collatéral de l'articulation métacarpo-phalangienne
Numéro de code CPT
26542
Nom de procédure commun
Phalange proximale ORIF
CPT descriptif
Traitement ouvert pour fracture de la diaphyse phalangienne proximale/milieu/pouce sans fixation chacun
Numéro de code CPT
26735
Références des codes CPT

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • La raideur est la complication la plus courante des fractures de la main,2,9 mais les fractures de la phalange proximale du pouce peuvent généralement être immobilisées assez rapidement pour éviter cela.
  • Les cals vicieux et les déformations du bout des doigts après fractures de la phalange proximale du pouce sont rares mais peuvent survenir, en particulier dans les fractures ouvertes, graves et instables.29 Les pseudarthroses sont également rares et il n’existe pas de lignes directrices pour traiter ces complications. Des cals vicieux avec malrotation sont également possibles.30
  • Une arthrose post-traumatique peut survenir dans l'articulation MP après certaines fractures de la phalange proximale du pouce (par exemple, fracture par avulsion de l'UCL).
  • L'ostéomyélite de la phalange proximale du pouce est rare mais peut survenir lors de fractures ouvertes de la phalange proximale du pouce, en particulier chez les patients diabétiques ou chez les patients dont le système immunitaire est affaibli.
  • En raison du mouvement compensatoire des articulations adjacentes, le pouce pardonne mieux les déformations résiduelles que les autres chiffres. La ROM du pouce le rend également plus résistant aux cals vicieux.1,9
Avantages
  • La plupart des résultats après fractures de la phalange proximale du pouce sont très bons.2,9 Heureusement, les complications évoquées ci-dessus sont très rares. Une raideur importante peut généralement être évitée car l'articulation IP du pouce peut être mobilisée tandis que l'articulation MP et la phalange proximale sont attelles.
  • En général, le pronostic des fractures de la phalange distale du pouce et des fractures-luxations a beaucoup à voir avec la quantité d'énergie associée à la blessure d'origine.
    • Les blessures à haute énergie produisent souvent des comminutions, des lésions de la surface articulaire et des lésions étendues des tissus mous, qui prédisposent les patients aux changements dégénératifs et à la raideur, et conduisent généralement à de mauvais résultats.
    • Les blessures à faible énergie avec des types de fractures simples et une atteinte limitée des tissus mous sont généralement associées à un bien meilleur pronostic.
Points clés de l'éducation
  • Les fractures de la phalange proximale du pouce doivent être mobilisées avant que la cicatrisation radiographique ne soit complète pour éviter une raideur invalidante.
  • L’immobilisation des fractures de la phalange proximale du pouce pendant > 4 semaines est rarement nécessaire.1
  • Aujourd’hui, la plupart des fractures de la phalange proximale du pouce peuvent être traitées sans chirurgie.1,4
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses comme les enchondromes et l'ostéoporose doivent être attendues dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures des doigts.
  • La prise en charge des fractures extra-articulaires de la phalange du pouce diffère de celle des fractures de la phalange du doigt dans la mesure où un certain déplacement angulaire ou cal vicieux est acceptable en raison du mouvement compensatoire de l'articulation MP du pouce.5
  • Le pouce assure jusqu'à 40 % des fonctions de la main, et une invalidité totale du pouce peut être dévastatrice, car elle équivaut à une perte de 22 % des fonctions corporelles.5
  • La ROM au niveau de l'articulation MP du pouce est la plus variable dans le corps humain et peut même différer entre les mains droite et gauche chez le même patient.5
Références

Articles nouveaux et cités

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  2. Cheah AE, Yao J. Fractures de la main : indications, innovations éprouvées et nouvelles. J Main Surg Am 2016; 41: 712-22. PMID: 27113910
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Avis

  1. Dettes FP, Calandruccio JH, Mauck BM. Blessures au ligament du pouce chez l’athlète. Orthop Clin North Am 2016;47(4):799-807. PMID: 27637666
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Classiques

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