Peau

Pour le chirurgien de la main, l'examen cutané est un examen d'observation effectué lors de l'évaluation de structures connexes (p. ex., os, articulations) dans des systèmes d'organes autres que le système tégumentaire. Dans la pratique de la chirurgie de la main, cela consiste généralement en un examen incomplet des parties non couvertes des membres supérieurs. Si le chirurgien de la main, l'apprenti de la main, le thérapeute de la main ou l'assistant du chirurgien de la main identifie des résultats anormaux lors de l'examen cutané, une référence à un dermatologue est indiquée, en particulier si le diagnostic cutané est inconnu du patient et qu'aucun bilan préalable n'a encore été effectué. été effectuée.

Description de l'examen

Pour un bon examen cutané des membres supérieurs, le patient doit idéalement porter un haut à manches courtes ou sans manches. La salle d'examen doit avoir un excellent éclairage, mais un éclairage supplémentaire provenant d'une lampe de poche ou d'un otoscope doit également être disponible, ainsi qu'une loupe portative. L'examen des ongles doit être inclus dans l'examen cutané du chirurgien de la main. Les surfaces palmaires et dorsales de l'avant-bras, du poignet, de la main et des doigts doivent être examinées de manière systématique.

XNUMX. Physiopathologie

La peau normale du membre supérieur doit présenter une peau lisse et intacte avec une coloration correspondant à la race du patient. La peau du dos de la main doit être relâchée et mobile, tandis que la peau palmaire est moins mobile en raison de ses nombreux ligaments de rétention. La texture, la mobilité et l'épaisseur de la peau varient en fonction de l'âge et de l'utilisation des mains du patient.

Instructions de Pose et d'Entretien

Comme indiqué, des zones spécifiques de la peau des membres supérieurs doivent être visualisées de manière organisée. Ensuite, toute lésion anormale doit être évaluée à l'aide d'un processus en six étapes :

Étape 1 : Identifier la taille de la lésion

Étape 2 : Identifier les lésions sans élévation ni dépression :

1. Macule - lésion cutanée plate <1 cm
2. Patch – lésion cutanée plate > 1 cm

Étape 3 : Identifier les lésions surélevées :

1. Plaque – lésion plate généralement > 1 cm
2. Papule – lésion solide <1 cm
3. Nodule – lésion solide > 1 cm
4. Vésicule - lésion remplie de liquide <1 cm
5. Pustule - lésion remplie de pus <1 cm
6. Bulle - lésion remplie de liquide> 1 cm (liquide souvent clair ou de couleur paille)
7. Bien que ne faisant pas partie de l'examen, la symptomatologie doit également être prise en compte. Une histoire de changement de couleur, de changement de forme et de sensibilité sont tous des drapeaux rouges pour des lésions plus dangereuses.

Étape 4 : Déterminer si la lésion est bien délimitée et préciser sa distribution. Noter si la lésion cutanée se situe sur la face d’extension, la face palmaire, une zone photosensible ou si elle est diffuse. Les zones photosensibles des membres supérieurs comprennent le dos des doigts, la main, les poignets et les avant-bras.

Étape 5 : Identifier la couleur de la lésion. Les couleurs courantes des lésions comprennent le blanc, le rouge, le violet, le brun, le jaune, le noir et le bleu.

Étape 6 : Identifier la morphologie secondaire, telle que :

1. Sérum (croûte sèche)
2. Fissure
3. Lichénification - peau épaissie secondaire à une hyperplasie épidermique observée dans la dermatite chronique
4. Érosions
5. Ulcération
6. écaillage

Après avoir terminé l'examen cutané, l'examinateur doit déterminer si les anomalies cutanées sont principalement une éruption cutanée, des lésions bénignes ou des lésions malignes, puis examiner les diagnostics différentiels cutanés courants de la main énumérés ci-dessous.

Les éruptions cutanées

Dermite de contact (allergique et irritante)

La dermatite de contact peut être secondaire à un allergène ou à un irritant. Il s'agit d'une inflammation eczémateuse réactionnelle survenant après une exposition à un agent irritant biologique ou chimique, ou à un allergène. À l'apparition des symptômes, la peau peut être rouge, gonflée, sensible ou démanger, avec parfois une urticaire et/ou des ulcérations. L'éruption cutanée se caractérise par des zones géométriques aux angles vifs, associées à des plaques et/ou des macules. Le sumac vénéneux provoque une dermatite de contact à disposition linéaire, comprenant des papules et des vésicules.^{^1-3}

Eczéma dyshydrosiforme

L'eczéma dyshidrosique, également appelé pompholyx ou dyshidrose, est une dermatite caractérisée par des douleurs brûlantes et des démangeaisons associées, touchant la peau glabre de la paume des mains et les faces latérales des doigts. Ce type d'eczéma se distingue par l'apparition de vésicules symétriques éruptives, ressemblant à des sagous. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion, la cause exacte étant inconnue. ^3-5

Psoriasis

Le psoriasis est une éruption cutanée bien délimitée, due à une prolifération épidermique accrue. L'examen cutané révèle des papules, des plaques et des taches rosées, souvent recouvertes de squames argentées, notamment sur la paume des mains et les coussinets des articulations des doigts. Bien que le psoriasis puisse toucher l'ensemble des membres supérieurs, les lésions précoces sont fréquentes au niveau de l'olécrane et de la face postérieure du coude. Les régions thénar et hypothénar sont également souvent atteintes. Les lésions psoriasiques sont entourées de squames (épaississement de la couche cornée). Plus de la moitié des patients présentent une atteinte unguéale, avec des ponctuations, des taches huileuses et des ongles épais et déformés.^{^1,3,6}

Érythème polymorphe

L'érythème polymorphe peut être majeur ou mineur. La forme mineure se caractérise par une éruption rouge symétrique, touchant de préférence les extrémités. L'éruption est plus fréquente sur les faces d'extension. La présence de lésions en cocarde à trois zones de couleur, souvent sur la paume des mains, est caractéristique. Ces lésions peuvent ressembler à des piqûres d'insectes ou à une urticaire papuleuse. Un antécédent récent d'infection herpétique est fréquent. Cette éruption peut être associée à la prise de certains médicaments. On parle d'érythème polymorphe majeur lorsque les muqueuses sont atteintes.^{^1,3,7}

Lichen plan

Le lichen plan est une maladie inflammatoire auto-immune de la peau. Cette éruption cutanée se caractérise par des papules planes, parfois parsemées de points et de lignes blanches, souvent localisées sur la face interne de l'avant-bras et du poignet. Elle se distingue par les six P : ¹

1. Violet
2. Poignet palmaire
3. Prurit
4. Polygonal
5. Papules
6. Plaques

Les cas chroniques de lichen plan peuvent présenter des érosions douloureuses et une atteinte unguéale. Il existe une association avec le virus de l'hépatite C (VHC). Les lignes et points blancs, appelés stries de Wickham, nécessitent souvent un grossissement pour être bien visualisés. L'éruption cutanée présente des stries qui peuvent ressembler à des griffures traumatiques (phénomène de Koebner).^{^1,8,9}

Purpura actinique

Le purpura actinique, également appelé purpura de Bateman, purpura sénile ou dermatoporose, se manifeste par des macules ou des plaques ecchymotiques rondes ou ovales sur le dos de la main, le poignet et l'avant-bras. Les lésions ont des contours irréguliers mais nets. Les lésions typiques, de plus de 3 mm de diamètre, apparaissent sur la peau fine et fragile des personnes âgées, en particulier les hommes ayant des antécédents d'exposition solaire et/ou de traitement anticoagulant et/ou corticoïde. Les lésions chroniques peuvent évoluer en pseudocicatrices blanches étoilées.^{^1,3,10,11}

manuel de la teigne

Également connue sous le nom de « teigne », cette affection est une infection fongique dermatophytique assez courante. Cette infection fongique se manifeste souvent au niveau des pieds et secondairement à celui des mains (« une main/deux pieds »). Elle provoque une desquamation sèche et angulaire de la paume. La paume peut également présenter des démangeaisons, des plaques érythémateuses et/ou des pustules. ^1,3,12,13

Lésions cutanées bénignes

Kératose séborrhéique

Les lésions bénignes de la kératose séborrhéique sont de couleur beige à brun-noir et ressemblent à des papules ou des plaques « graisseuses et adhérentes » ^.¹ Ces lésions surélevées ont des contours nets (de 2 mm à 2 cm) et une surface d'aspect verruqueux. Les symptômes sont généralement consécutifs à un traumatisme. Une biopsie est indiquée en cas de doute diagnostique.¹, ^³ Elles peuvent se manifester sur les membres supérieurs, mais rarement sur la paume des mains.

Lentigo solaire

Le lentigo solaire (lentigines actiniques) se présente sous forme de plaques de lésions cutanées bénignes. Les macules du lentigo solaire peuvent avoir une couleur allant du beige au brun foncé ; cependant, les lésions présentent toujours une pigmentation uniforme, diffuse et homogène. Elles ont généralement des contours nets, mais peuvent présenter des bords irréguliers ou festonnés. Sur les membres supérieurs, elles apparaissent sur les zones exposées au soleil, notamment le dos de la main, le poignet et l’avant-bras. Ces lésions de taille variable sont très fréquentes, puisque plus de 90 % des personnes caucasiennes de plus de 70 ans présentent des signes de lentigo solaire. Il est important de distinguer le lentigo solaire des lésions de lentigo malin, qui sont potentiellement malignes. Les lésions de lentigo malin présentent une pigmentation irrégulière, une ouverture folliculaire pigmentée asymétrique, des structures rhombiques autour des follicules pileux, des structures annulaires-granuleuses et un aspect de pseudo-réseau grisâtre. ^1,3,14 Les structures rhomboïdales sont mieux visualisées avec un grossissement (dermatoscope).

Verrue (verruca vulgaris)

La verrue vulgaire est fréquente sur les mains et les doigts, et peut se développer autour et sous les ongles. Ce sont des papules ou des nodules hyperkératosiques de couleur chair, mesurant de 1 mm à 1 cm, et qui peuvent être douloureux. Les lésions sont parsemées de points noirs ou rouges, correspondant à des capillaires thrombosés. La surface d'une verrue est rugueuse et irrégulière. Les verrues sont une infection des cellules épithéliales.^{^1,3,15}

Dermatofibrome

Le dermatofibrome est une lésion cutanée fréquente chez les jeunes adultes. Il s'agit souvent de lésions solitaires, de taille et de couleur variables. Leur taille varie de 5 mm à 2 cm et leur couleur peut être brune, brun foncé, jaune, rose, bleue, rouge, brun rougeâtre ou noire. Ces lésions asymptomatiques se présentent sous forme de papules ou de nodules fermes, ronds ou ovoïdes. Elles sont plus souvent indurées que surélevées. Lorsqu'on comprime la lésion sur les côtés, son centre se creuse. Ce signe, appelé signe de Fitzpatrick, n'est cependant pas pathognomonique.^{^1,3}

Naevus bleu

Le nævus bleu, ou grain de beauté bleu, est une lésion cutanée bénigne (< 1 cm) qui apparaît chez l'enfant. Il s'agit d'une papule dermique profonde, de couleur bleu-gris ou bleu-noir, composée de mélanocytes. Ces lésions sont généralement homogènes, mais peuvent aussi présenter deux couleurs. Bien que le nævus bleu puisse se développer sur tout le corps, la main est une localisation fréquente. Le nævus bleu cellulaire, généralement plus grand, est l'une des variantes possibles. En raison de sa ressemblance avec le mélanome nodulaire, une biopsie peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic.^{^1,3,16}

Granulome pyogénique

Le granulome pyogénique est désigné par divers noms, notamment hémangiome capillaire lobulaire, granulome télangiectasique, granulome gravidique et granulome paniqué . Il se présente généralement sous la forme d'une lésion cutanée rouge, mais il existe des variantes sous-cutanées et intraveineuses. Certaines lésions granulomateuses pyogéniques présentent une composante cutanée et sous-cutanée. Les granulomes pyogéniques surviennent typiquement chez l'enfant et le jeune adulte, et les doigts, les mains et les avant-bras sont atteints dans 12 à 37 % des cas. ^Ces lésions se développent rapidement, mesurent en moyenne 6.5 mm (de 2 à 3 mm à 2 cm), sont parfois douloureuses, friables et ont tendance à saigner spontanément ou après un traumatisme mineur. Histologiquement, le granulome pyogénique correspond à un tissu de granulation classique composé de cellules endothéliales, de tissu conjonctif, de capillaires et de veinules dans une matrice œdémateuse. La lésion est entourée à sa base par une collerette de cellules épidermiques. ^3,17,18

Lésions cutanées malignes

Carcinome basocellulaire

Le carcinome basocellulaire est le cancer le plus fréquent chez l'homme et le cancer de la peau le plus courant^{^2,8}. Les lésions de la main et du membre supérieur représentent 10 % des cas. Bien que tous les âges puissent être touchés, l'âge moyen d'apparition est de 68 ans, et la plupart des cas sont observés chez les patients de plus de 40 ans. Les personnes à peau claire ayant des antécédents d'exposition solaire importante, même brève, présentent un risque particulièrement élevé de carcinome basocellulaire. Il existe quatre sous-types de carcinome basocellulaire : nodulaire, pigmenté, superficiel et sclérotique morphéiforme (infiltrant ou cicatriciel). À l'examen, les carcinomes basocellulaires présentent des contours bien définis, avec une papule érythémateuse (rouge) ou une plaque épaisse, pouvant être recouverte ou non de squames, de croûtes ou de bords nacrés. Des télangiectasies associées sont fréquentes. La couleur varie selon le sous-type : blanc pâle, rose, rouge, bleu, brun ou noir. Les lésions peuvent présenter un centre atrophique, érodé ou déprimé. Le risque de métastase est faible, mais il augmente avec la taille de la lésion et la durée de sa présence sur la peau. ^1,3,19-21

Carcinome à cellules squameuses

Le carcinome épidermoïde représente 20 % de tous les cancers de la peau, ce qui en fait le deuxième type le plus fréquent, 16 % des cas se situant au niveau de la main, du poignet et du membre supérieur.^{^2,8} Les carcinomes épidermoïdes peuvent se développer à partir de lésions précancéreuses appelées kératoses actiniques. La forme précoce non invasive du carcinome épidermoïde est le carcinome épidermoïde in situ, également appelé maladie de Bowen. Le carcinome épidermoïde se développe généralement chez les personnes âgées aux cheveux clairs. À l'examen, les lésions se présentent sous forme de papules ou de nodules hyperkératosiques. Ces lésions peuvent être squameuses, ulcérées ou croûteuses. La lésion du carcinome épidermoïde est généralement érythémateuse à couleur chair, avec une surface lisse ou verruqueuse. Les lésions invasives peuvent être particulièrement adhérentes aux tissus sous-jacents. Ces lésions ont un potentiel de métastase (40 %) aux ganglions lymphatiques régionaux.^{^1,3,19,20}

Kératoacanthome (carcinome épidermoïde de bas grade)

Le kératoacanthome est une lésion cutanée à développement rapide, variante du carcinome épidermoïde. Il est plus fréquent chez les hommes de 60 à 70 ans et peut se développer en quelques jours ou semaines sur des zones exposées au soleil, comme le dos de la main et le poignet. Le kératoacanthome est généralement une lésion unique de 1 à 2 cm. Il s'agit d'une lésion bien délimitée, un nodule érythémateux ou de couleur chair en forme de dôme, avec un centre kératinisé. Ces lésions sont généralement indolores, mais peuvent être prurigineuses et entraîner une déformation esthétique importante. Bien que certains cas guérissent spontanément, d'autres peuvent être invasifs et métastaser aux ganglions lymphatiques des membres supérieurs. L'exérèse chirurgicale est alors indiquée.^{^1,3,19}

Mélanome

Le mélanome ne représente que 4 % des cancers de la peau, mais il est responsable de 80 % des décès liés au cancer de la peau. Le mélanome survient généralement chez les hommes de race blanche âgés de plus de 50 ans, 15 % se produisant dans le membre supérieur et 2 % dans la main. Les quatre sous-types de mélanome sont :

1. Mélanome lentigo
2. Mélanome superficiel à propagation
3. Mélanome nodulaire (survient dans la paume)
4. Acral lentigineux

Environ 30 % des mélanomes commencent par des lésions précurseurs, qui comprennent la dysplasie, les naevus et le mélanome in situ. La description de l'examen du mélanome est mieux évaluée en utilisant l'acronyme ABCDE :

1. Asymétrie
2. Irrégularité de la frontière
3. Variation de couleur
4. Diamètre >6mm
5. Évolution

Lorsque l'ongle est impliqué, l'acronyme devient ABCDEF :

1. Âge et race
2. Largeur de la bande (largeur des stries dans l'ongle ; ≥ 3 mm et des irrégularités suggèrent un mélanome)
3. Modification de la taille de la lésion (croissance)
4. Chiffre impliqué (le pouce est le site le plus courant)
5. Extension du pigment dans le pli de l'ongle (signe de Hutchinson)
6. Antécédents familiaux positifs^1,3,19,20

Essais connexes

• Anatomie de surface de la main et du poignet
• Naevus bleu (ongle)
• Carcinome à cellules squameuses
• Mélanome

Caractéristiques des performances diagnostiques

La précision diagnostique de l'examen cutané dépend de l'expérience de l'observateur et d'une corrélation clinicopathologique rigoureuse. De plus, l'examen doit toujours être associé aux antécédents du patient, notamment en ce qui concerne les facteurs de risque liés au cancer de la peau, les observations au dermatoscope et les résultats des biopsies cutanées. Une étude de la Cleveland Clinic a montré que, lors de la comparaison des diagnostics cliniques et histologiques, les dermatologues atteignaient une précision de 75 %, contre seulement 40 % pour les non-dermatologues.^²¹ Une autre étude de Kitter et al. a montré que le diagnostic du mélanome à l'œil nu n'était précis qu'à 60 %.^²²