Peau

Pour le chirurgien de la main, l'examen cutané est un examen d'observation effectué lors de l'évaluation de structures connexes (p. ex., os, articulations) dans des systèmes d'organes autres que le système tégumentaire. Dans la pratique de la chirurgie de la main, cela consiste généralement en un examen incomplet des parties non couvertes des membres supérieurs. Si le chirurgien de la main, l'apprenti de la main, le thérapeute de la main ou l'assistant du chirurgien de la main identifie des résultats anormaux lors de l'examen cutané, une référence à un dermatologue est indiquée, en particulier si le diagnostic cutané est inconnu du patient et qu'aucun bilan préalable n'a encore été effectué. été effectuée.

Description de l'examen

Pour un bon examen cutané des membres supérieurs, le patient doit idéalement porter un haut à manches courtes ou sans manches. La salle d'examen doit avoir un excellent éclairage, mais un éclairage supplémentaire provenant d'une lampe de poche ou d'un otoscope doit également être disponible, ainsi qu'une loupe portative. L'examen des ongles doit être inclus dans l'examen cutané du chirurgien de la main. Les surfaces palmaires et dorsales de l'avant-bras, du poignet, de la main et des doigts doivent être examinées de manière systématique.

XNUMX. Physiopathologie

La peau normale du membre supérieur doit présenter une peau lisse et intacte avec une coloration correspondant à la race du patient. La peau du dos de la main doit être relâchée et mobile, tandis que la peau palmaire est moins mobile en raison de ses nombreux ligaments de rétention. La texture, la mobilité et l'épaisseur de la peau varient en fonction de l'âge et de l'utilisation des mains du patient.

Instructions

Comme indiqué, des zones spécifiques de la peau des membres supérieurs doivent être visualisées de manière organisée. Ensuite, toute lésion anormale doit être évaluée à l'aide d'un processus en six étapes :

Étape 1: Identifier la taille de la lésion

Étape 2: Identifier les lésions sans élévation ni dépression :

1. Macule - lésion cutanée plate <1 cm
2. Patch – lésion cutanée plate > 1 cm

Étape 3: Identifier les lésions surélevées :

1. Plaque – lésion plate généralement > 1 cm
2. Papule – lésion solide <1 cm
3. Nodule – lésion solide > 1 cm
4. Vésicule - lésion remplie de liquide <1 cm
5. Pustule - lésion remplie de pus <1 cm
6. Bulle - lésion remplie de liquide> 1 cm (liquide souvent clair ou de couleur paille)
7. Bien que ne faisant pas partie de l'examen, la symptomatologie doit également être prise en compte. Une histoire de changement de couleur, de changement de forme et de sensibilité sont tous des drapeaux rouges pour des lésions plus dangereuses.

Étape 4: Définir si la lésion est bien délimitée ou non et définir sa distribution. Notez si la lésion cutanée est sur la surface de l'extenseur, sur la surface palmaire, sur une zone photodistribuée ou est diffuse. Les zones photodistribuées des membres supérieurs comprennent le dos des doigts, la main, les poignets et les avant-bras.

Étape 5: Identifier la couleur de la lésion. Les couleurs courantes des lésions sont le blanc, le rouge, le violet, le marron, le jaune, le noir et le bleu.

Étape 6: Identifier la morphologie secondaire, telle que :

1. Sérum (croûte sèche)
2. Fissure
3. Lichénification - peau épaissie secondaire à une hyperplasie épidermique observée dans la dermatite chronique
4. Érosions
5. Ulcération
6. écaillage

Après avoir terminé l'examen cutané, l'examinateur doit déterminer si les anomalies cutanées sont principalement une éruption cutanée, des lésions bénignes ou des lésions malignes, puis examiner les diagnostics différentiels cutanés courants de la main énumérés ci-dessous.

Les éruptions cutanées

Dermite de contact (allergique et irritante)

La dermatite de contact peut être secondaire à un allergène ou à un irritant. Il s'agit d'une inflammation eczémateuse réactive qui survient après une exposition à un agent irritant biologique ou chimique ou une exposition à un allergène. Lors de la présentation, la peau peut être rouge, enflée, sensible ou prurigineuse avec une urticaire possible (urticaire) et/ou des ulcérations. La configuration de l'éruption comprend des zones géométriques avec des coins angulaires associés à des patchs et/ou des plaques. L'herbe à puce produit une dermatite de contact avec un motif linéaire qui comprend des papules et des vésicules.^1-3

Eczéma dyshydrosiforme

L'eczéma dyshidrotique est aussi appelé pompholyx ou dyshidrose. L'eczéma dyshidrotique est un type de dermatite accompagnée de douleurs brûlantes et de démangeaisons associées impliquant la peau palmaire glabre de la main et les côtés des doigts. Ce type d'eczéma se caractérise en outre par des vésicules éruptives symétriques "ressemblant à du sagou". C'est un diagnostic d'exclusion, et la cause exacte est inconnue.^3-5

Psoriasis

Le psoriasis est une éruption cutanée nettement délimitée causée par une prolifération épidermique accrue. L'examen de la peau montre des papules roses, des plaques et des plaques souvent avec une écaille argentée, en particulier sur les paumes et les coussinets des articulations dorsales. Bien que le psoriasis puisse être observé dans tous les membres supérieurs, des changements précoces sont fréquents au niveau de l'olécrane et du coude postérieur. Les aires thénar et hypothénar sont souvent également atteintes. Les lésions psoriasiques seront entourées d'écailles (stratum corneum construit). Plus de la moitié des patients auront une atteinte des ongles avec des piqûres de plaque à ongles, des taches d'huile et des ongles déformés épais.^1,3,6

Érythème polymorphe

L'érythème polymorphe peut être majeur ou mineur, la forme mineure présentant une éruption rouge symétrique avec une propension à impliquer les extrémités. L'éruption est plus fréquente sur les surfaces des extenseurs. La présence de lésions cibles à trois zones de couleur, souvent sur les paumes, est diagnostique. Ces lésions peuvent ressembler à des piqûres d'insectes ou à une urticaire papuleuse. L'histoire d'une infection herpétique récente est fréquente. Cette éruption cutanée peut être associée à l'utilisation de certains médicaments. Les éruptions cutanées sont appelées érythème polymorphe majeur lorsque les surfaces muqueuses sont atteintes.^1,3,7

Lichen plan

Le lichen plan est une maladie cutanée inflammatoire auto-immune. Cette éruption se caractérise par des papules plates parfois avec des points et des lignes blanches, souvent sur la face fléchissante de l'avant-bras et du poignet. Cette éruption se distingue par les six P :¹

1. Violet
2. Poignet palmaire
3. Prurit
4. Polygonal
5. Papules
6. plaques

Les cas chroniques de lichen plan peuvent avoir des érosions douloureuses et une atteinte des ongles. Il existe une association avec le virus de l'hépatite C (VHC). Les lignes et les points blancs sont appelés stries de Wickham et nécessitent souvent un grossissement pour une visualisation correcte. L'éruption présente des stries qui peuvent ressembler à des marques de grattage induites par un traumatisme (phénomène de Koebner).^1,8,9

Purpura actinique

Le purpura actinique est également connu sous le nom de purpura de Bateman, purpura sénile et dermatoporose. Il se présente avec des macules ou plaques ecchymotiques rondes ou ovales sur le dos de la main, du poignet et de l'avant-bras. Les lésions ont des bords irréguliers mais des arêtes vives. Les lésions typiques, qui mesurent plus de 3 mm de diamètre, apparaissent sur la peau fine et fragile des personnes âgées, en particulier les hommes ayant des antécédents d'exposition au soleil et/ou d'utilisation d'anticoagulants et de corticostéroïdes. Les lésions chroniques peuvent évoluer en pseudo-cicatrices étoilées blanches.^1,3,10,11

manuel de la teigne

Aussi connu sous le nom de «teigne», ce trouble est une infection fongique dermatophyte assez courante. Cette infection fongique survient souvent au niveau des pieds et secondairement au niveau d'une main (« une main/deux pieds »). Cette infection provoque une desquamation angulaire sèche de la paume. La paume peut également provoquer des démangeaisons avec des plaques érythémateuses et/ou des pustules.^1,3,12,13

Lésions cutanées bénignes

Kératose séborrhéique

Les lésions bénignes de la kératose séborrhéique ont une couleur beige à brune à noire et ressemblent à des papules ou des plaques "graisseuses, collées dessus".¹Les lésions surélevées ont une marge définie (allant de 2 mm à 2 cm) avec un aspect verruqueux à la surface. Les symptômes sont généralement liés à un traumatisme secondaire. Une biopsie est indiquée si le diagnostic est en cause.^1,3 Il peut se produire sur les membres supérieurs, mais généralement pas sur les paumes.

Lentigo solaire

Le lentigo solaire (lentigines actiniques) est une plaque de lésions cutanées bénignes. Les macules du lentigo solaire peuvent avoir une couleur qui varie du brun clair au brun foncé; cependant, les lésions ont toujours une pigmentation uniforme, diffuse et homogène. Les lésions ont généralement des bords distincts, mais auront des bords mangés par les mites ou festonnés. Dans le membre supérieur, ils se produiront sur les surfaces exposées au soleil, en particulier le dos de la main, du poignet et de l'avant-bras. Ces lésions de taille variable sont très fréquentes, car > 90 % des Caucasiens de plus de 70 ans présentent des signes de lentigo solaire. Le lentigo solaire doit être distingué des lésions de lentigo maligna, qui sont potentiellement malignes. Les lésions de lentigo maligna ont une pigmentation irrégulière, une ouverture folliculaire pigmentée asymétrique, des structures rhomboïdales autour des follicules pileux, des structures annulaires-granulaires et un aspect de pseudo-réseau gris.^1,3,14Les structures rhomboïdales sont mieux visibles avec un grossissement (dermatoscope).

Verrue (verruca vulgaris)

La verrue, ou verruca vulgaris, est courante sur les mains et les doigts et peut apparaître autour et sous les ongles. Les verrues sont des papules ou des nodules hyperkératosiques de la couleur de la peau, d'une taille comprise entre 1 mm et 1 cm, et elles peuvent être douloureuses. Les lésions sont parsemées de points noirs ou rouges, qui représentent des capillaires thrombosés. La surface d'une verrue est rugueuse et irrégulière (bosselée). Les verrues sont une infection des cellules épithéliales.^1,3,15

Dermatofibrome

Le dermatofibrome est une lésion cutanée courante survenant chez les jeunes adultes. Ce sont souvent des lésions solitaires, de taille et de couleur variables. La taille est de 5 mm à 2 cm et les couleurs incluent le marron, le marron foncé, le jaune, le rose, le bleu, le rouge, le rouge brunâtre et le noir. Ces lésions asymptomatiques sont des papules ou des nodules fermes ronds ou ovoïdes. Elles sont plus fréquemment indurées qu'exhaussées. Lorsque la lésion est comprimée sur les côtés, le centre se creuse. C'est ce qu'on appelle la fossette ou le signe de Fitzpatrick, mais ce n'est pas pathognomonique.^1,3

Naevus bleu

Le naevus bleu, ou grain de beauté bleu, est une lésion cutanée bénigne (<1 cm) qui survient chez les enfants. Il s'agit d'une papule dermique profonde bleu-gris ou bleu-noir constituée de mélanocytes. Ces lésions sont généralement de couleur homogène, mais peuvent aussi avoir deux couleurs. Alors que le naevus bleu peut se produire dans tout le corps, la main est un site courant. Le naevus bleu cellulaire, qui est généralement plus grand, est l'une des nombreuses variantes. Étant donné que le naevus bleu ressemble en apparence au mélanome nodulaire, une biopsie peut être nécessaire pour assurer un diagnostic précis.^1,3,16

Granulome pyogénique

Le granulome pyogénique a été appelé par divers noms, notamment l'hémangiome capillaire lobulaire, le granulome télangiectatique, le granulome gravidique et le granulome. paniculé. Il s'agit généralement d'une lésion cutanée rouge, mais il existe des variantes sous-cutanées et intraveineuses. Certaines lésions granulomateuses pyogéniques ont une composante cutanée et sous-cutanée connexe. Les granulomes pyogéniques surviennent généralement chez les enfants et les jeunes adultes, et les doigts, les mains et les avant-bras sont impliqués dans 12 à 37 % des cas.¹⁷ Ces lésions évoluent rapidement, ont une taille moyenne de 6.5 mm (2-3 mm à 2 cm), sont parfois douloureuses, friables et ont tendance à saigner spontanément ou après un traumatisme mineur. Histologiquement, le granulome pyogénique est compatible avec le tissu de granulation classique avec des cellules endothéliales, du tissu conjonctif, des capillaires et des veinules dans une matrice œdémateuse. La lésion est entourée à sa base par une collerette de cellules épidermiques.^3,17,18

Lésions cutanées malignes

Carcinome basocellulaire

Le carcinome basocellulaire est le cancer humain le plus fréquent et le cancer de la peau le plus fréquent,^2,8 et les cas de la main et du membre supérieur représentent 10 % de ces lésions. Tous les âges sont sensibles à ces lésions, mais l'âge moyen d'apparition est de 68 ans et la plupart des cas sont observés chez des patients de plus de 40 ans. Les personnes à la peau claire ayant des antécédents d'exposition courte et significative au soleil sont particulièrement à risque de carcinome basocellulaire. La lésion du carcinome basocellulaire a quatre sous-types : nodulaire, pigmentée, superficielle et morphéaforme sclérotique (infiltration ou cicatrisation). À l'examen, les carcinomes basocellulaires ont des bords bien définis avec une papule érythémateuse (rouge) ou une plaque de réflexion avec ou sans écailles, croûte ou bords roulés nacrés. Les télangiectasies associées sont fréquentes. La couleur varie selon le sous-type. Les couleurs incluent le blanc pâle, le rose, le rouge, le bleu, le marron et le noir. Les lésions peuvent avoir un centre atrophique érodé ou déprimé. Le risque de métastase est faible mais augmente avec la taille de la lésion et le temps passé sur la peau.^1,3,19-21

Carcinome à cellules squameuses

Le carcinome épidermoïde représente 20 % de tous les cancers de la peau, ce qui en fait le deuxième type le plus courant, avec 16 % des cas survenant à la main, au poignet et au membre supérieur.^2,8 Les carcinomes épidermoïdes peuvent provenir de lésions précurseurs appelées kératos actiniques. La forme précoce non invasive du carcinome épidermoïde est le carcinome épidermoïde in situ, ou maladie de Bowen. Le carcinome épidermoïde se développe généralement chez les personnes âgées aux cheveux blonds. A l'examen, les lésions sont des papules ou des nodules hyperkératosiques. Ces lésions peuvent être squameuses, ulcérées ou croûteuses. La lésion du carcinome épidermoïde est généralement érythémateuse à couleur chair, avec une surface lisse ou verruqueuse. Les lésions invasives peuvent être particulièrement fixées aux tissus sous-jacents. Ces lésions ont le potentiel (40 %) de métastaser vers les ganglions lymphatiques régionaux.^1,3,19,20

Kératoacanthome (carcinome épidermoïde de bas grade)

Le kératoacanthome est une lésion cutanée à évolution rapide qui est une variante d'un carcinome épidermoïde. Le kératoacanthome est le plus fréquent chez les hommes dans la soixantaine et la soixantaine et peut se développer en quelques jours à quelques semaines dans les zones exposées au soleil comme le dos de la main et du poignet. Les kératoacanthomes sont généralement des lésions solitaires d'une taille de 60 à 70 cm. Le kératoacanthome est une lésion bien définie qui présente un érythémateux en forme de dôme ou un nodule de couleur chair avec un noyau kératinique en son centre. Ces lésions sont généralement indolores mais peuvent provoquer des démangeaisons et peuvent se présenter comme une déformation esthétique importante. Bien que certains cas disparaissent sans traitement, d'autres peuvent être invasifs et métastaser aux ganglions lymphatiques des membres supérieurs. Par conséquent, la chirurgie d'excision est indiquée.^1,3,19

Mélanome

Le mélanome ne représente que 4 % des cancers de la peau, mais il est responsable de 80 % des décès liés au cancer de la peau. Le mélanome survient généralement chez les hommes de race blanche âgés de plus de 50 ans, 15 % se produisant dans le membre supérieur et 2 % dans la main. Les quatre sous-types de mélanome sont :

1. Mélanome lentigo
2. Mélanome superficiel à propagation
3. Mélanome nodulaire (survient dans la paume)
4. Acral lentigineux

Environ 30 % des mélanomes commencent par des lésions précurseurs, qui comprennent la dysplasie, les naevus et le mélanome in situ. La description de l'examen du mélanome est mieux évaluée en utilisant l'acronyme ABCDE :

1. Asymétrie
2. Irrégularité de la frontière
3. Variation de couleur
4. Diamètre >6mm
5. Évolution

Lorsque l'ongle est impliqué, l'acronyme devient ABCDEF :

1. Âge et race
2. Largeur de la bande (largeur des stries dans l'ongle ; ≥ 3 mm et des irrégularités suggèrent un mélanome)
3. Modification de la taille de la lésion (croissance)
4. Chiffre impliqué (le pouce est le site le plus courant)
5. Extension du pigment dans le pli de l'ongle (signe de Hutchinson)
6. Antécédents familiaux positifs^1,3,19,20

Essais connexes

• Anatomie de surface de la main et du poignet
• Naevus bleu (ongle)
• Carcinome à cellules squameuses
• Mélanome

Caractéristiques des performances diagnostiques

La précision diagnostique de l'examen cutané dépendra de l'expérience de l'observateur et d'une corrélation clinicopathologique réfléchie. De plus, l'examen doit toujours être combiné avec l'histoire du patient, d'autant plus que l'histoire porte sur les facteurs de risque associés au cancer de la peau, les résultats du dermatoscope et les résultats des biopsies cutanées. Une étude de la Cleveland Clinic a montré que lorsque les diagnostics cliniques étaient comparés aux diagnostics histologiques, les dermatologues étaient précis à 75%, tandis que les non-dermatologues n'étaient précis qu'à 40%.²¹ Une autre étude de Kitter et al a montré que le diagnostic du mélanome à l'œil nu n'était précis qu'à 60 %.²²