x
x

PARALYSIE DU NERF RADIAL ET TRANSFERTS

Introduction

La paralysie du nerf radial est une affection résultant d'une lésion du nerf radial en tout point de sa longueur anatomique. Le nerf radial est le nerf majeur du membre supérieur le plus fréquemment blessé, et la paralysie du nerf radial résulte généralement de fractures de l'humérus. D'autres étiologies possibles incluent une fracture du coude, des lacérations et des blessures iatrogènes lors d'une chirurgie du membre supérieur. Les cas sont classés en fonction de leur emplacement, les blessures proximales au coude étant appelées paralysie du nerf radial haut et les blessures distales au coude appelée paralysie du nerf radial bas. La majorité des patients subissent une blessure distale par rapport à l’innervation du muscle triceps. Un transfert de tendon est une intervention chirurgicale utilisée pour traiter ces blessures qui implique généralement la libération du tendon au niveau de son site d'insertion anatomique, le réacheminement du tendon et enfin sa rattachement à un nouveau site d'insertion soit dans un autre tendon, soit dans un os. Il s'agit d'une procédure couramment utilisée qui peut être nécessaire en cas de paralysie du nerf radial non réparable, en cas de perte musculaire et tendineuse secondaire à un traumatisme ou à une maladie neurologique à évolution lente.1-4

Anatomie associée2,5

  • Nerf radial
    • Le plus gros nerf du membre supérieur
    • Branche du plexus brachial issue de la moelle postérieure avec des fibres provenant des racines nerveuses C5, C6, C7, C8 et T1
    • Proximale au coude, elle se bifurque en une branche superficielle et profonde :
      • Branche superficielle: purement sensoriel; passe sous le muscle brachioradialis du côté radial de l'avant-bras; au niveau de la styloïde radiale, elle se divise en 2 à 3 branches sensorielles qui innervent la peau des deux tiers proximaux des trois doigts et demi latéraux et du dos de la main
      • Branche profonde: purement moteur ; représenté par le nerf interosseux postérieur (PIN) ; il se divise en outre en branches supplémentaires et innerve le supinateur, l'extenseur des doigts communis (EDC), l'extenseur des doigts quinti (EDQ) et l'extenseur ulnaire du carpe (ECU) ; il envoie ensuite des branches au long abducteur du pouce (APL), au long extenseur du pouce (EPL), au court extenseur du pouce (EPB) et à l'extenseur indicis proprius (EIP)

Signes et symptômes5

  • Les symptômes typiques de la paralysie du nerf radial comprennent :
    • Dysfonctionnement moteur débilitant de la main : principalement une capacité altérée à étendre le poignet, les doigts et le pouce
    • Perte de force de préhension
    • Incapacité à stabiliser le poignet pendant la prise électrique
    • Perte de sensibilité cutanée dans les régions innervées par le nerf radial
  • Un transfert de tendon est généralement indiqué lorsqu'il n'y a aucun potentiel d'amélioration de la paralysie du nerf radial, y compris celles qui sont physiquement irréparables (par exemple, avulsions radiculaires, blessures non améliorées après une réparation ou une greffe directe du nerf et échec des transferts nerveux).
  • Les autres indications du transfert tendineux comprennent :
    • Paralysies du nerf radial qui se présentent trop tard pour que la réinnervation musculaire se produise en raison d'une fibrose de la plaque motrice
    • Perte de muscle ou de tendon suite à un traumatisme
    • Déficits neurologiques centraux
    • Ruptures tendineuses chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde

Examen physique et bilan2,3

  • Avant d'envisager un transfert tendineux chez un patient, le clinicien doit obtenir un historique précis et effectuer un examen physique.
  • L'examen physique comprend des tests musculaires détaillés et des évaluations de l'amplitude de mouvement (ROM) du poignet, de la main et du doigt ; un inventaire des unités musculo-tendineuses fonctionnelles et non fonctionnelles doit être effectué
    • La fonction motrice et la sensation doivent être évaluées pour identifier tout déficit présent, distinguer les types de lésions et déterminer les indications appropriées de correction.
    • Les examens détaillés passent au test musculaire par nerf ou aux examens musculaires spécifiques dans la section test et signes de l'examen. (ajouter des liens)
  • Les paralysies du nerf radial peuvent généralement être diagnostiquées par le seul examen physique, mais des tests d'électrodiagnostic peuvent également être nécessaires.
    • Les tests d'électromyographie (EMG) et de vitesse de conduction nerveuse (NCV) peuvent être utilisés pour déterminer l'emplacement exact et l'étendue de la blessure initiale.
    • Les tests d'électromyographie (EMG) et de vitesse de conduction nerveuse (VNC) peuvent également être utilisés pour détecter les signes d'une récupération nerveuse précoce.

Science fondamentale et principes des transferts de tendons

  • Lors de l’évaluation d’un patient en vue d’un transfert de tendon et de la planification de la procédure, plusieurs principes fondamentaux doivent être pris en compte. Adhérer à ces principes augmentera les chances de succès, tandis que ne pas le faire peut conduire à un échec. Les principes fondamentaux des transferts tendineux sont décrits ci-dessous. 5

1. Synergie3,5

  • Principe de synergie : certains groupes musculaires travaillent généralement ensemble pour réaliser une fonction ou un mouvement (ex : flexion du poignet et extension du doigt ; extension du poignet et flexion du doigt)
  • La flexion des doigts et la flexion du poignet sont mais mouvements synergiques
    • Par conséquent, un fléchisseur du poignet transféré pour restaurer l’extension du doigt adhèrera aux principes synergiques, tandis qu’un fléchisseur du poignet transféré pour la flexion du doigt ne fonctionnera pas de manière synergique.
  • Les transferts synergiques sont généralement plus faciles à former et sont préférables aux transferts non synergiques ; par conséquent, il est conseillé d'effectuer des transferts synergiques autant que possible, bien que les transferts non synergiques puissent être la seule option disponible dans certains cas.

2. Articulations mobiles passives2,3,5

  • Les transferts tendineux ne peuvent pas mobiliser les articulations raides et la procédure échouera si une articulation est trop rigide
  • La mobilité passive est donc une condition préalable au transfert tendineux : les articulations contrôlées par le tendon transféré doivent avoir une ROM passive presque complète avant l'intervention pour obtenir une transposition post-tendineuse optimale.
  • La force des muscles donneurs doit être testée avant d'effectuer des procédures de transfert.
  • Une thérapie préopératoire de la main est souvent nécessaire pour améliorer la ROM passive si elle n'est pas normale.
  • Dans certains cas, une libération conjointe peut être nécessaire avant le transfert tendineux

3. Équilibre des tissus mous3,5

  • Les transferts de tendons doivent traverser un lit de tissus mous sains, exempts de tissu cicatriciel, d’inflammation et d’œdème. Un lit de tissus mous sain permet au tendon de glisser librement avec une peau souple et minimise les adhérences.
  • Dans la plupart des cas, cela impliquera un transfert passant par des tissus adipeux sous-cutanés sains.
  • Après une lésion des tissus mous, le chirurgien doit laisser suffisamment de temps pour que l’inflammation et l’œdème disparaissent complètement avant d’effectuer des transferts de tendons.
  • S'il n'y a pas de lit sain et mou et/ou si le transfert doit passer par une zone dans laquelle du tissu gravement cicatriciel est présent, le chirurgien peut soit exciser la cicatrice et reconstruire le lit avec un lambeau, soit planifier un transfert alternatif via un lit plus sain. de tissu

4. Force adéquate3,5

  • La force de l’unité muscle-tendon donneuse doit être suffisamment forte pour permettre le(s) mouvement(s) souhaité(s), mais ne doit pas être si forte qu’elle perturbe l’équilibre extenseur/fléchisseur.
    • Lorsque le donneur est trop faible, ses mouvements et sa fonction ne seront pas adéquats
    • Lorsque le donneur est trop fort, les mouvements deviennent déséquilibrés et la posture au repos est inappropriée.
  • Par conséquent, la force de l’unité musculo-tendineuse doit être soit normale, soit proche de la normale et sous contrôle volontaire lors des tests préopératoires : cela équivaut à un grade musculaire de 4/5 ou 5/5. La force à 5/5 est idéale car le muscle transféré perdra généralement une note après le transfert.

  • Classement de la force musculaire :

    Alliage

    Solidité

    Description

      5*

    Normale

    		Complète une gamme complète de mouvements contre une résistance maximale des doigts

      4*

    Bon

    		Tolère une résistance modérée

    3

    Moyen

    		Effectue une gamme complète de mouvements sans résistance

    2

    Médiocre

    		Complète l’amplitude de mouvement partielle

    1

    Tracer

    		Légère activité contractile

    0

    Zero

    		Aucune activité contractile
    *La distinction entre les niveaux 4 et 5 est basée sur une comparaison avec la main normale et, à défaut, sur une vaste expérience dans le test de la main.
  • Pour plus d’informations, consultez les options de tests musculaires standard dans la section examen ci-dessous.

5. Amplitude suffisante1

  • L'amplitude d'un muscle est fonction de la longueur de son sarcomère
  • L'unité muscle-tendon transférée doit avoir une amplitude suffisante pour remplir avec succès la fonction du tendon à remplacer
    • La longueur du sarcomère et la capacité de travail du muscle transféré doivent permettre un raccourcissement musculaire suffisant pendant la contraction pour assurer un raccourcissement adéquat de l'unité muscle-tendon et produire la ROM nécessaire des articulations qui doivent être mobilisées.
  • Le fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) possède la plus grande capacité de travail des moteurs du poignet, mais en raison de son rôle important dans le fonctionnement du poignet, son utilisation pour les transferts tendineux a été remise en question.

6. Ligne droite de traction1,5

  • Les tendons transférés doivent avoir une ligne de traction droite depuis leur origine à travers les tissus mous non cicatrisés jusqu'au nouveau point d'insertion.
  • Les changements de direction peuvent créer des points de friction, ce qui réduit la force, la puissance et l'amplitude potentielles de l'unité musculo-tendineuse transférée : un changement de direction de seulement 40° entraînera une diminution significative de la force.
  • Les transferts tendineux ne peuvent pas remplir deux fonctions distinctes à la fois, surtout si la ligne de traction n'est pas droite.
  • S'il existe un deuxième point d'insertion parce que le tendon a été divisé pour s'insérer sur deux sites d'insertion distincts et que la moitié du tendon ne suit pas un vecteur droit, alors aucune force ne sera dirigée vers ce deuxième point d'insertion. Il existe de rares exceptions à cette règle, comme un transfert intrinsèque Stiles-Bunnell. Cela signifie généralement que chaque transfert n'a qu'une seule fonction et non deux.

7. Donateur jetable3,5

  • L’unité muscle-tendon du donneur doit être remplaçable, ce qui signifie qu’un ou plusieurs autres tendons – laissés intacts, peuvent continuer à remplir de manière adéquate la fonction d’origine de l’unité muscle-tendon transférée.
  • Restaurer un mouvement donné pour ensuite perdre un autre mouvement tout aussi important dans le processus n’est pas bénéfique.
  • Exemple : si l'un des fléchisseurs du poignet (par exemple, le fléchisseur radial du carpe [FCR]) est transféré, alors le FCU doit être intact et fonctionner normalement afin que la fonction de flexion palmaire du poignet soit préservée après le transfert.

8. Tension du transfert5

  • La quantité de tension passive est un élément essentiel de la procédure : le chirurgien doit s'assurer que la tension dans le transfert est légèrement serrée et être conscient du positionnement recommandé du coude, du poignet et des doigts lors du réglage de cette tension.
  • Le chirurgien doit également utiliser l'effet de ténodèse du poignet pour tester doucement et passivement le transfert avant de finaliser l'étanchéité de l'insertion du transfert tendineux dans sa nouvelle origine.

9. Donateur d'excursion adéquate1,3,5,6

  • L'excursion de l'unité muscle-tendon donneur doit être suffisamment adéquate pour obtenir le mouvement de la main souhaité, ce qui signifie que l'excursion du tendon transféré est comparable à celle du tendon receveur.
  • Excursion de divers muscles
    • Extenseurs et fléchisseurs du poignet : 33 mm
    • Extenseurs de doigts : 50 mm
    • Fléchisseurs des doigts : 70 mm
  • L'effet de ténodèse du poignet peut ajouter 20 à 30 mm supplémentaires d'excursion au tendon du doigt.

10. Fonction unique par transfert3,5,6

  • Un seul tendon ne doit être utilisé que pour restaurer une seule fonction, car tenter de restaurer plusieurs fonctions compromet la force et le mouvement.
  • Une exception est qu’une seule unité muscle-tendon peut restituer le même mouvement sur plusieurs chiffres. (voir #6)

Autres

  • Les incisions utilisées pour les transferts de tendons ne doivent pas être parallèles au trajet du tendon transféré car cela augmenterait le risque d'adhérences et de perte de glissement du tendon.
  • Utilisez des incisions transversales afin de réduire le risque que le tendon transféré ne cicatrise l'incision chirurgicale.
  • Les transferts de tendons adhèrent souvent aux premières structures fibreuses qu'ils touchent, donc idéalement la première structure fasciale (collagène) devrait se trouver au nouveau site d'insertion du tendon transféré. Ce fait signifie également que les transferts ne sont pas utilisés de manière fiable pour produire une rotation de l'avant-bras.

Calendrier et planification1,4

  • Le moment des transferts tendineux en cas de paralysie du nerf radial est classé comme précoce ou tardif.
    • Transfert tendineux précoce
      • Agir comme une attelle interne
      • Effectué dans les 12 semaines suivant la blessure
    • Transfert tendineux tardif
      • Effectué pour restaurer la fonction lorsque la récupération est peu probable
      • Peut être effectué entre 6 et 18 mois après la blessure
  • La détermination du moment optimal doit dépendre de plusieurs facteurs, notamment :
    • L'étiologie de la blessure
    • Le pronostic du patient
    • Une indication claire que le nerf blessé ne se régénérera pas et que l'innervation a été temporairement perdue
    • Préférence du patient
  • Si la récupération fonctionnelle n'est pas possible, les transferts doivent être effectués immédiatement après que le patient soit prêt ; si l'on s'attend à une régénération nerveuse, le chirurgien doit attendre qu'il soit possible de déterminer le niveau de récupération fonctionnelle
  • La planification des transferts tendineux doit inclure l'inventaire des unités musculo-tendineuses qui fonctionnent normalement et de celles qui ne fonctionnent plus ou qui ont été retirées à la suite d'une blessure.
  • Le chirurgien doit effectuer des tests musculaires appropriés pour déterminer le grade musculaire de chaque unité musculo-tendineuse restante. Pour plus d’informations, consultez les options de tests musculaires standard dans la section examen ci-dessous.Paralysie du nerf radial haut ou bas6
  • Paralysie du nerf radial élevé
    • Proximal au coude
    • Conduit aux déficits suivants :
      • Extension du poignet (due à la dénervation du brachioradial, ECRl, ECRB et ECU
      • Extension du doigt MP (en raison de la dénervation de l'EDC, de l'EIP et des minimi des chiffres extenseurs (EDM)
      • Abduction et extension radiales du pouce (dues à la dénervation de l'EPL)
      • Sensation dans la distribution du nerf radial superficiel
  • Paralysie du nerf radial bas
    • Distal au coude
    • Affecte les muscles innervés par PIN
    • Entraîne les déficits moteurs suivants :
      • Faiblesse en extension du poignet (due à une dénervation du calculateur)
        • L'innervation ECRL est souvent maintenue, ce qui entraîne une déviation radiale avec extension du poignet
      • Faiblesse de l'extension MP du doigt (due à la dénervation de l'EDC, de l'EIP et de l'EDM)
      • Abduction radiale du pouce et faiblesse en extension (due à la dénervation de l'EPL)
    • Les déficits sensoriels sont rares car ils surviennent en aval du nerf radial superficiel qui dérive du nerf radial.
Codes CIM-10

  • PARALYSIE DU NERF RADIAL ET TRANSFERTS

    Nom du guide de diagnostic

    PARALYSIE DU NERF RADIAL ET TRANSFERTS

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    PARALYSIE DU NERF RADIAL DUE À UNE LÉSION G56.32G56.31G56.33
    PARALYSIE DU NERF RADIAL DUE À UNE BLESSURE, NIVEAU DE L'AVANT-BRAS (FAIBLE) S54.22X_S54.21X_ 
    PARALYSIE DU NERF RADIAL DUE À UNE BLESSURE, NIVEAU SUPÉRIEUR DU BRAS (ÉLEVÉ) S44.22X_S44.21X_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DES CATÉGORIES S44 ET S54
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Paralysie du nerf radial
  • Chute de poignet classique secondaire à une paralysie du nerf radial. A noter l'absence d'extension du pouce, du doigt et du poignet.
    Chute de poignet classique secondaire à une paralysie du nerf radial. A noter l'absence d'extension du pouce, du doigt et du poignet.
Photos de pathoanatomie et diagrammes associés
Anatomie du nerf radial
  • Répartition des branches motrices du nerf radial
    Répartition des branches motrices du nerf radial
  • Sensation antérieure (palmaire ou palmaire) par nerf : 1 = nerf médian ; 2 = nerf sensoriel radial dorsal ; 3 = nerf cubital ; 4 = nerf cutané antébrachial latéral ; 5 = nerf cutané antébrachial médial ; 6 = nerf cutané antébrachial dorsal radial ; 7 = nerf cutané brachial médial ; 8 = nerf intercostobrachial ; 9 = nerf axillaire (nerf cutané brachial latéral supérieur).
    Sensation antérieure (palmaire ou palmaire) par nerf : 1 = nerf médian ; 2 = nerf sensoriel radial dorsal ; 3 = nerf cubital ; 4 = nerf cutané antébrachial latéral ; 5 = nerf cutané antébrachial médial ; 6 = nerf cutané antébrachial dorsal radial ; 7 = nerf cutané brachial médial ; 8 = nerf intercostobrachial ; 9 = nerf axillaire (nerf cutané brachial latéral supérieur).
  • Sensation postérieure (dorsale) par nerf : 1 = nerf médian ; 2 = nerf sensoriel radial dorsal ; 3 = nerf ulnaire (nerf sensoriel ulnaire dorsal) ; 4 = nerf cutané antébrachial latéral ; 5 = nerf cutané antébrachial médial ; 6 = nerf cutané brachial postérieur, nerf cutané latéral inférieur, nerf cutané antébrachial postérieur ; 7 = nerf cutané brachial médial ; 8 = nerf intercostobrachial ; 9 = axillaire
    Sensation postérieure (dorsale) par nerf : 1 = nerf médian ; 2 = nerf sensoriel radial dorsal ; 3 = nerf ulnaire (nerf sensoriel ulnaire dorsal) ; 4 = nerf cutané antébrachial latéral ; 5 = nerf cutané antébrachial médial ; 6 = nerf cutané brachial postérieur, nerf cutané latéral inférieur, nerf cutané antébrachial postérieur ; 7 = nerf cutané brachial médial ; 8 = nerf intercostobrachial ; 9 = axillaire
XNUMX. Symptôms
Antécédents de lésion ou de dysfonctionnement du nerf radial
Mauvaise fonction des membres supérieurs
Impossible d'étendre les doigts ou le pouce
Impossible d'étendre le poignet ou déviation radiale du poignet avec extension
Histoire typique

Ce patient est un homme de 29 ans qui a subi une fracture ouverte de l'humérus de la diaphyse médiane suite à une blessure par balle il y a deux ans. La plaie et la fracture sont désormais guéries mais le patient ne peut pas étendre ses doigts, son pouce ou son poignet. Il souffre d'une chute chronique du poignet. La thérapie de la main et l'utilisation d'attelles ont quelque peu amélioré sa situation, mais pas suffisamment. Il demande des conseils concernant les options de traitement chirurgical.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement

Améliorez la fonction de la main et des membres supérieurs en rétablissant l’extension des doigts, du pouce et du poignet avec des transferts appropriés de tendon de paralysie radiale.

Conservateur
  • La thérapie de la main, l'attelle et diverses modalités peuvent améliorer la capacité fonctionnelle d'un patient atteint de paralysie du nerf radial mais ne peuvent malheureusement pas remplacer les fonctions manquantes du nerf radial.
  • La thérapie de la main peut améliorer l'amplitude de mouvement active et passive du membre supérieur avant les transferts tendineux.
  • La thérapie de la main peut également améliorer la force des muscles qui ne sont pas dénervés dans le membre supérieur en cas de paralysie du nerf radial.
  • Une paralysie complète du nerf radial qui n'est pas une simple neuropraxie temporaire ne peut être corrigée fonctionnellement sans chirurgie.
Opératoire

Options opérationnelles1,2,4-6

  • Il y a plus de quarante muscles dans l’avant-bras et la main, dont beaucoup remplissent des fonctions qui se chevauchent. Par conséquent, de nombreuses options sont disponibles lors de la sélection d’une unité muscle-tendon fonctionnelle pour remplacer une unité muscle-tendon non fonctionnelle dans les procédures de transfert tendineux. Plus de 50 techniques de transfert tendineux ont été décrites et le chirurgien doit donc décider laquelle est la plus adaptée à chaque patient.
  • Les trois principaux objectifs de la paralysie du nerf radial devraient être :
    • Restauration de l'extension de l'articulation métacarpo-phalangienne (MP) pour chaque doigt
    • Restauration de l'extension du pouce
    • Restauration de l'extension normale du poignet (la paralysie du nerf radial faible entraînera une extension du poignet, mais elle sera anormale car l'ECRL déviera radialement le poignet pendant l'extension.)
  • Les trois transferts tendineux les plus courants pour la paralysie du nerf radial sont le transfert du fléchisseur radial du carpe (FCR) (technique de Brand), le transfert du fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) et le transfert du fléchisseur superficiel des doigts (FDS) (technique de Boyes). Toutes ces méthodes utilisent un transfert du rond pronateur (PT) vers le court extenseur radial du carpe (ECRB) pour restaurer l'extension du poignet, mais varient dans leur technique pour la restauration de l'extension du doigt et du pouce.
  • Transfert FCR (Technique de marque)
    • Transfère FCR vers EDC pour restaurer l'extension du doigt
    • Transfère le long palmaire (PL) vers l'EPL pour restaurer l'extension du pouce
  • Transfert FCU
    • Transfère le FCU vers EDC pour restaurer l'extension du doigt
      • La récolte du FCU prend plus de temps que celle du FCR
    • Transfère PL vers EPL pour restaurer l'extension du pouce
  • Transfert FDS (technique Boyes)
    • Transfère le FDS du quatrième doigt vers l'EPL et l'extenseur indicis proprius (EIP) pour restaurer l'extension du pouce et de l'index, respectivement
    • Transfère le FDS du doigt long vers l'EDC pour restaurer l'extension des quatre doigts
    • Plus exigeant que les transferts FCR et FCU et la synergie de force entre l'extension de l'articulation MP et la flexion du doigt peut être problématique, mais a une meilleure excursion que les deux autres procédures
  • Une autre option est la procédure Merle d'Aubigné, qui implique des transferts combinés de :
    • PT sur l'extenseur radial du carpe long (ECRL) et l'ECRB
      • Le transfert PT vers ECRB est la méthode la plus acceptée pour restaurer l'extension du poignet en cas de paralysie du nerf radial élevé.
      • Elle doit être réalisée en divisant le PT au niveau de son insertion distale, en l'acheminant par voie sous-cutanée et superficielle jusqu'au brachioradialis, autour du bord radial de l'avant-bras.
      • S'il est peu probable que le nerf radial récupère, le transfert doit être effectué de bout en bout pour créer une ligne de traction directe et un transfert plus efficace.
      • Si une réinnervation ECRB est attendue, le transfert doit être effectué de bout en bout.
    • FCU à EPL
    • EDC et PL vers APL et EPB
  • Technique de Jones
    • Transfère le PT vers l'ECRB pour restaurer l'extension du poignet
    • Transfère PL vers EPL pour restaurer l'extension du pouce
    • Transfère FCR vers EDC pour restaurer l'extension du doigt
  • Autres recommandations chirurgicales
    • Les transferts des extenseurs du pouce et des doigts doivent être effectués avant les transferts du poignet. Cela permettra au chirurgien d'utiliser le mouvement du poignet pour évaluer une tension suffisante.
    • Lorsque le FCU ou le FCR est transféré à l'EDC, diviser l'unité muscle-tendon du donneur aussi distalement que possible au niveau du poignet
      • Acheminer le FCR dans le plan sous-cutané autour du bord radial de l'avant-bras et le FCU autour du bord ulnaire de l'avant-bras.
      • Tissez le FCU ou le FCR dans les quatre tendons EDC distaux par rapport à leur jonction musculo-tendineuse. Une fois le transfert inséré, la tension est correctement réglée et l'anastomose tendineuse est terminée. Certains chirurgiens sectionnent les tendons EDC au niveau de leur jonction musculo-tendineuse, mais cela est facultatif.
    • Lorsque le PL est transféré sur l'EPL, divisez-le le plus distalement possible au niveau du poignet, puis rétractez-le dans l'avant-bras.
      • Divisez l'EPL de manière proximale, près de sa jonction musculo-tendineuse. Il doit ensuite être retiré du troisième compartiment extenseur et transposé dans le tubercule de Lister. Cela permet une ligne de traction plus droite du PL à l'EPL et permet au transfert de fournir une certaine abduction radiale du pouce en plus de l'extension.
    • Pour les transferts FDS, répartir les tendons FDS entre les poulies A1 et A2, juste avant de les fendre au niveau du chiasma de Camper
      • Les tendons superficiels du long et du quatrième doigt peuvent être passés soit autour des bords ulnaires et radiaux du poignet, soit à travers la membrane interosseuse.
      • Si cette voie est utilisée pour atteindre la face dorsale du poignet, l'ouverture doit être la plus grande possible, afin que les tendons superficiels passent facilement.

Transferts nerveux8

  • Les transferts nerveux pour la reconstruction du plexus brachial sont bien définis dans la littérature ; cependant, leur utilité pour reconstruire les paralysies nerveuses est encore en évolution.8  Cependant, le ou les transferts nerveux gagnent en popularité comme alternative aux transferts tendineux pour les patients atteints de paralysies sévères du nerf proximal.
  • Avantages proposés du transfert nerveux
    • Capable également de restaurer la fonction sensorielle
    • Plusieurs groupes musculaires peuvent être réinnervés avec un seul transfert nerveux
    • L’origine/insertions musculaires ne sont pas perturbées
  • Principes du transfert nerveux
    • Idéalement, choisissez un nerf donneur près des plaques motrices du muscle cible pour minimiser le temps d’innervation. Une distance plus courte signifie un temps de réinnervation plus court
    • Utiliser des fibres nerveuses consommables ou redondantes
    • Utiliser des donneurs possédant un grand nombre d’axones
    • Utiliser des donneurs qui innervent déjà des muscles synergiques avec le muscle cible (contribue à faciliter la rééducation)
    • L'idéal est d'utiliser des donneurs correspondant à la cible, c'est-à-dire des donneurs moteurs pour les cibles motrices, des donneurs sensoriels pour les cibles sensorielles.
    • La réinnervation après 12 à 18 mois peut être impossible, car une dénervation prolongée entraînera la mort des cellules musculaires et la fibrose.
  • Transferts nerveux pour la paralysie du nerf radial
    • Objectifs : Restaurer l’extension du poignet, l’extension des doigts, la sensation radiale
    • Souvent augmenté d'un transfert du tendon du rond pronateur vers l'ECRB (permet l'extension du poignet pendant la récupération du nerf)
    • Les fascicules du nerf médian vers FCR, PL ou FDS sont transférés vers le PIN et la branche du nerf radial innervant l'ECRB. Le donneur le plus puissant doit être utilisé pour restaurer la fonction ECRB
    • La branche sensorielle radiale peut être coaptée bout à côte avec le nerf médian pour tenter de restaurer la sensation.
Photos et diagrammes de traitement
Transferts de tendons pour la paralysie du nerf radial
  • Le pronateur Teres a été libéré du rayon (flèche) et est prêt à être transféré à l'ECRB
    Le pronateur Teres a été libéré du rayon (flèche) et est prêt à être transféré à l'ECRB
  • Pronator Teres (PT) a été suturé à l'ECRB à l'aide d'un tissage Pulvertaft. Certains chirurgiens attachent le PT à la fois à l'ECRL et au B.
    Pronator Teres (PT) a été suturé à l'ECRB à l'aide d'un tissage Pulvertaft. Certains chirurgiens attachent le PT à la fois à l'ECRL et au B.
  • PL et EPL avant le transfert du PL vers l'EPL non fonctionnel.
    PL et EPL avant le transfert du PL vers l'EPL non fonctionnel.
  • PL étant suturé à l'EPL à l'aide d'un tissage Pulvertaft (flèche).
    PL étant suturé à l'EPL à l'aide d'un tissage Pulvertaft (flèche).
  • Le FDS IV a été libéré au niveau de la poulie A-1, extrait du canal carpien et sera transféré en EPL chez ce patient sans PL. Remarque EDC sera transféré aux câbles EDC combinés.
    Le FDS IV a été libéré au niveau de la poulie A-1, extrait du canal carpien et sera transféré en EPL chez ce patient sans PL. Remarque EDC sera transféré aux câbles EDC combinés.
  • FCU et EDC avant le transfert du FCU à l'EDC qui ne fonctionne pas.
    FCU et EDC avant le transfert du FCU à l'EDC qui ne fonctionne pas.
  • Les premiers tendons EDC ont été suturés ensemble avec les doigts uniformément étendus au niveau des articulations MP. Deuxièmement, le FCU a été suturé aux tendons EDC combinés.
    Les premiers tendons EDC ont été suturés ensemble avec les doigts uniformément étendus au niveau des articulations MP. Deuxièmement, le FCU a été suturé aux tendons EDC combinés.
Cas clinique de paralysie du nerf radial
  • Blessures graves au membre supérieur gauche secondaires à une AVM. L’insert en bas à gauche montre une fracture ouverte de la base métacarpienne du pouce et des extenseurs du pouce lacérés (flèches). L'encart en haut à droite montre une blessure massive au coude latéral avec une perte segmentaire du nerf radial, une perte des muscles extenseurs proximaux et une perte de l'épicondyle latéral et de la moitié du capitellum.
    Blessures graves au membre supérieur gauche secondaires à une AVM. L’insert en bas à gauche montre une fracture ouverte de la base métacarpienne du pouce et des extenseurs du pouce lacérés (flèches). L'encart en haut à droite montre une blessure massive au coude latéral avec une perte segmentaire du nerf radial, une perte des muscles extenseurs proximaux et une perte de l'épicondyle latéral et de la moitié du capitellum.
  • Coude latéral après débridement avec extrémités nerveuses radiales distales et proximales endommagées dans la pince. Nerf radial irrécupérable étendu en proximal et en distal avec une importante perte segmentaire du nerf. Capitellum (flèche).
    Coude latéral après débridement avec extrémités nerveuses radiales distales et proximales endommagées dans la pince. Nerf radial irrécupérable étendu en proximal et en distal avec une importante perte segmentaire du nerf. Capitellum (flèche).
  • Membre supérieur gauche après des mois de rééducation et de chirurgies reconstructives comprenant des soins pour les fractures et les extenseurs du pouce, une greffe de peau et des transferts de tendons de style Jones (PT à ECRB, FCR aux extenseurs de doigts, FDS IV à EPL). Voir le résultat fonctionnel dans la vidéo ci-dessous.
    Membre supérieur gauche après des mois de rééducation et de chirurgies reconstructives comprenant des soins pour les fractures et les extenseurs du pouce, une greffe de peau et des transferts de tendons de style Jones (PT à ECRB, FCR aux extenseurs de doigts, FDS IV à EPL). Voir le résultat fonctionnel dans la vidéo ci-dessous.

Le tendon radial transfère le PT à l'ECRB et le FCR à EDC
Pour la vidéo chirurgicale Hand-e d'ASSH sur les transferts de tendons radiaux :

Thérapie de la main

Soins postopératoires et rééducation5

  • Quelle que soit la procédure pratiquée, une attelle ou un plâtre de coude est nécessaire après la chirurgie.
    • Le coude doit être fléchi à 90°, l'avant-bras en pronation et le poignet étendu à 30°.
    • Le pouce doit être en abduction et étendu, et les articulations MP des doigts étendues
    • Les articulations interphalangiennes (IP) des doigts doivent être laissées libres
    • L'attelle peut être changée toutes les 1 à 2 semaines pour vérifier la plaie, puis être remise en place.
  • Tous les patients doivent suivre un programme de rééducation approfondi avec un thérapeute de la main
  • Au cours des quatre premières semaines postopératoires, la rééducation doit se concentrer sur le maintien de la ROM de l'épaule et des articulations IP.
  • Pendant les semaines 4 à 6, le but des exercices sera de mobiliser des articulations isolées tout en évitant les tensions lors du transfert.
    • La phase de mobilisation commencera par des exercices ROM actifs et passera progressivement à des exercices ROM passifs doux.
    • Les patients doivent porter leur attelle lorsqu'ils ne font pas d'exercices
    • À la semaine 6, le thérapeute commencera à se concentrer sur l'activation des muscles utilisés dans le transfert tendineux et initiera la rééducation musculaire ; la flexion simultanée du poignet et des doigts doit encore être évitée à ce stade afin de ne pas exercer une tension excessive sur les transferts
    • La stimulation électrique et le biofeedback peuvent également être utilisés à ce moment
  • A huit semaines, les exercices de renforcement commencent et l'attelle peut être sevrée
  • À 12 semaines, les patients peuvent reprendre leur pleine activité
Complications
  • Infection
  • Saignement
  • Vaisseau sanguin ou lésions nerveuses
  • Raideur ou faiblesse de la main
  • Rupture du tendon sur le site de réparation
  • Adhérences tendineuses
  • Faiblesse de transfert6
Avantages
  • En général, les transferts tendineux en cas de paralysie du nerf radial peuvent conduire à d'excellents résultats dans la ROM du poignet, du pouce et du doigt.3
    • Dans une étude portant sur 15 patients traités par transfert de tendon, 11 ont rapporté un niveau élevé de satisfaction et une excellente ROM du poignet, du pouce et des doigts.7
  • Le transfert FCR, le transfert FCU et le transfert FDS ont tous donné lieu à des résultats bons et fiables dans plusieurs études. Aucune de ces procédures n’a été définitivement jugée supérieure à une autre.5
  • La procédure Merle d'Aubigné a également été soutenue dans la littérature comme une technique fiable capable de produire de bons résultats.5
  • Après un double transfert des fléchisseurs du poignet, la flexion du poignet est souvent réduite, mais les résultats sont globalement bons.5
Vidéo
Membre supérieur gauche après des mois de rééducation et de chirurgies reconstructives comprenant des soins pour les fractures et les extenseurs du pouce, une greffe de peau et des transferts de tendons de style Jones (PT à ECRB, FCR aux extenseurs de doigts, FDS IV à EPL).
Points clés de l'éducation
  • La puissance d'un muscle est liée à sa surface transversale. Le muscle transféré perdra probablement un peu de puissance ; par conséquent, seuls les muscles notés 4+ ou mieux devraient être considérés comme des moteurs donneurs acceptables.1
  • La capacité de travail musculaire est calculée comme le produit de la puissance musculaire par son amplitude.1
  • Il existe encore une controverse concernant le moment optimal pour les transferts de tendons. La plupart des experts conviennent qu'il est nécessaire d'attendre qu'un temps suffisant se soit écoulé pour déterminer qu'une récupération nerveuse ultérieure ne se produira pas, mais certaines nouvelles recherches suggèrent que des transferts immédiats devraient être effectués dans certaines situations (par exemple, un espace de > 4 cm entre les extrémités nerveuses, lorsque le nerf se trouve dans une plaie profonde de tissu cicatriciel et avec une perte tissulaire importante).2
Références
  1. Leddy, JP et Leddy, TP. (1997). Transferts de tendons dans la main et l'avant-bras, dans Dee R et al (Eds.) Principes de pratique orthopédique. New York : McGraw-Hill, 1152-1158.
  2. Bumbasirevic, M, Palibrk, T, Lesic, A et al. Paralysie du nerf radial. EFORT Ouvert Rév. 2016;1(8):286-294. PMID: 28461960
  3. Seiler, JG, 3e, Desai, MJ et Payne, SH. Transferts tendineux en cas de paralysie des nerfs radial, médian et cubital. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(11):675-84. PMID: 24187037
  4. Ratner, JA, Peljovich, A et Kozin, SH. Le point sur les transferts tendineux pour les lésions des nerfs périphériques. J Main Surg Am 2010;35(8):1371-81. PMID: 20684937
  5. Sammer, DM et Chung, KC. Transferts tendineux : partie I. Principes de transfert et transferts pour paralysie du nerf radial.Plast Reconstr Surg 2009;123(5):169e-177e. PMID: 19407608
  6. Carl, DJ et Habusta, SF. Transferts de tendons de la main. Dans: StatPerles. Île au Trésor (FL) : 2020. PMID: 29083655
  7. Ropars, M, Dreano, T, Siret, P et al. Résultats à long terme des transferts tendineux dans les paralysies nerveuses interosseuses radiales et postérieures. J Hand Surg Br 2006;31(5):502-6. PMID: 16928411
  8. Weber RV, Mackinnon SE. Transferts nerveux dans le membre supérieur. J Hand Surg Am. 2004 ; 4(3) : 200-213.
Abonnez-vous à PARALYSIE DU NERF RADIAL ET TRANSFERTS
⇡