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PARALYSIE DU NERF MOYEN ET TRANSFERTS

Introduction

La paralysie du nerf médian est une affection résultant d'une lésion du nerf médian en tout point de sa longueur anatomique. Elle a été considérée comme la blessure la plus dévastatrice d'un nerf d'un membre supérieur, car elle entraîne une perte de sensibilité, ainsi que le contrôle et l'opposition de la motricité fine. Le nerf médian peut être blessé pour de nombreuses étiologies potentielles, notamment un traumatisme pénétrant, secondaire à des fractures distales de l'humérus, ou rarement, à une fracture réduite ou à une luxation du coude. Les cas sont classés en fonction de leur localisation, la paralysie du nerf médian élevé s'appliquant à des lésions proximales de l'innervation des muscles de l'avant-bras, entraînant une perte de flexion extrinsèque des doigts. La paralysie du nerf médian bas décrit des blessures distales au coude et entraîne une perte d'opposition et de sensation du pouce. Un transfert de tendon est une intervention chirurgicale utilisée pour traiter la paralysie du nerf médian qui implique généralement la libération d'un tendon au niveau de son site d'insertion anatomique, le réacheminement du tendon et enfin sa rattachement à un nouveau site d'insertion soit dans un autre tendon, soit dans un os. Il s'agit d'une procédure couramment utilisée qui peut être nécessaire en cas de paralysie du nerf médian non réparable, en cas de perte musculaire et tendineuse secondaire à un traumatisme ou en cas de maladie neurologique à progression lente.1-4

Anatomie associée1,4

  • Nerf médian
    • Naît des cinq racines du plexus brachial à travers ses cordons latéraux et médiaux
    • S'étend le long du milieu du bras et pénètre dans l'avant-bras entre les deux têtes du rond pronateur (PT)
    • Il s'étend ensuite profondément jusqu'au fléchisseur sublimis des doigts (FDS) et innerve ses quatre ventres musculaires.
      • Innerve également les muscles fléchisseurs radiaux du carpe (FCR) et long palmaire (PL).
    • Nerf interosseux antérieur (AIN)
      • Branche motrice profonde du nerf médian
      • Commence à environ 6–8 cm en aval de l'épicondyle médial
      • Innerve le long fléchisseur du pouce (FPL), le fléchisseur profond des doigts (FDP) de l'index et des doigts longs, ainsi que les muscles pronateurs carrés (PQ)
    • Branche cutanée palmaire
      • Se pose à quelques centimètres à proximité du poignet
      • Fournit une sensation à la paume radiale
    • Branche automobile récurrente
      • Innerve les muscles thénars
        • Abducteur du pouce court (APB)
        • Opponens pollicis
        • Chef superficiel du court fléchisseur du pouce (FPB)
    • Branches distales
      • Innerver la face palmaire du pouce, de l'index, de la moitié longue et radiale du quatrième doigt
    • Branches motrices courtes
      • Innerver les lombricaux de l’index et du doigt long

Signes et symptômes2,5

  • Les symptômes typiques de la paralysie du nerf médian comprennent :
    • Perte de flexion au niveau des articulations interphalangiennes (IP), interphalangiennes proximales (PIP) et interphalangiennes distales (DIP) du pouce
    • Perte de l'opposition du pouce
    • Les déficits sensoriels
    • Force de préhension réduite
    • Perte de contrôle de la motricité fine
  • Un transfert de tendon est généralement indiqué lorsqu'il n'y a aucun potentiel d'amélioration de la paralysie du nerf médian, y compris celles qui sont physiquement irréparables (par exemple, avulsions radiculaires, blessures non améliorées après une réparation ou une greffe directe du nerf et échec des transferts nerveux).
  • Les autres indications du transfert tendineux comprennent :
    • Paralysies du nerf médian qui se présentent trop tard pour que la réinnervation musculaire se produise en raison d'une fibrose de la plaque motrice
    • Perte de muscle ou de tendon suite à un traumatisme
    • Déficits neurologiques centraux
    • Ruptures tendineuses chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde

Examen physique et bilan2,6,7

  • Avant d'envisager un transfert tendineux chez un patient, le clinicien doit obtenir un historique précis et effectuer un examen physique.
  • L'examen physique comprend des tests musculaires détaillés et des évaluations de l'amplitude de mouvement (ROM) du poignet, de la main et du doigt. Un inventaire des unités musculo-tendineuses fonctionnelles et non fonctionnelles doit être réalisé.
    • La fonction motrice et la sensation doivent être évaluées pour identifier tout déficit présent, distinguer les types de lésions et déterminer les indications appropriées de correction.
      • Les articulations carpométacarpienne (CMC), métacarpo-phalangienne (MP) et IP du pouce doivent toutes être soigneusement évaluées et comparées au côté controlatéral.
    • Les examens détaillés se dirigent vers des tests musculaires par nerf ou vers des examens musculaires spécifiques dans la section test et signes de l'examen.
    • Les résultats peuvent inclure une incapacité à faire un signe « OK » et une perte de sensation
  • Dans les paralysies du nerf médian élevé, la fonction du nerf cubital et la vascularisation de la main doivent également être évaluées pour détecter une éventuelle lésion nerveuse combinée.
  • Les paralysies du nerf médian peuvent généralement être diagnostiquées par le seul examen physique, mais des tests d'électrodiagnostic peuvent également être nécessaires.
    • Les tests d'électromyographie (EMG) et de vitesse de conduction nerveuse (NCV) peuvent être utilisés pour déterminer l'emplacement exact et l'étendue de la blessure initiale.
    • Les tests EMG et NCV peuvent également être utiles pour détecter les signes d'une récupération nerveuse précoce.

Science fondamentale et principes des transferts de tendons

  • Lors de l’évaluation d’un patient en vue d’un transfert de tendon et de la planification de la procédure, plusieurs principes fondamentaux doivent être pris en compte. Adhérer à ces principes augmentera les chances de succès, tandis que ne pas le faire peut conduire à un échec. Les principes fondamentaux des transferts tendineux sont décrits ci-dessous.8
  1. Synergy2,8
  • Principe de synergie : certains groupes musculaires travaillent généralement ensemble pour réaliser une fonction ou un mouvement (ex : flexion du poignet et extension du doigt ; extension du poignet et flexion du doigt)
  • La flexion des doigts et la flexion du poignet sont pas mouvements synergiques
    • Par conséquent, un fléchisseur du poignet transféré pour restaurer l’extension du doigt adhèrera aux principes synergiques, tandis qu’un fléchisseur du poignet transféré pour la flexion du doigt ne fonctionnera pas de manière synergique.
  • Les transferts synergiques sont généralement plus faciles à former et sont préférables aux transferts non synergiques ; par conséquent, il est conseillé d'effectuer des transferts synergiques autant que possible, bien que les transferts non synergiques puissent être la seule option disponible dans certains cas.
  1. Articulations mobiles passives2,8,9
  • Les transferts tendineux ne peuvent pas mobiliser les articulations raides et la procédure échouera si une articulation est trop rigide
  • La mobilité passive est donc une condition préalable au transfert tendineux : les articulations contrôlées par le tendon transféré doivent avoir une ROM passive presque complète avant l'intervention pour obtenir une transposition post-tendineuse optimale.
  • La force des muscles donneurs doit être testée avant d'effectuer des procédures de transfert
  • Une thérapie préopératoire de la main est souvent nécessaire pour améliorer la ROM passive si elle n'est pas normale
  • Dans certains cas, une libération conjointe peut être nécessaire avant le transfert tendineux
  1. Équilibre des tissus mous2,8
  • Les transferts de tendons doivent traverser un lit de tissus mous sains, exempts de tissu cicatriciel, d’inflammation et d’œdème. Un lit de tissus mous sain permet au tendon de glisser librement avec une peau souple et minimise les adhérences
  • Dans la plupart des cas, cela impliquera un transfert passant par des tissus adipeux sous-cutanés sains.
  • Après une lésion des tissus mous, le chirurgien doit laisser passer suffisamment de temps pour que l’inflammation et l’œdème disparaissent complètement avant d’effectuer des transferts tendineux.
  • S'il n'y a pas de lit sain et mou et/ou si le transfert doit passer par une zone dans laquelle du tissu gravement cicatriciel est présent, le chirurgien peut soit exciser la cicatrice et reconstruire le lit avec un lambeau, soit planifier un transfert alternatif via un lit plus sain. de tissu
  1. Force adéquate2,8
  • La force de l'unité muscle-tendon donneuse doit être suffisamment forte pour permettre le(s) mouvement(s) souhaité(s), mais ne doit pas être si forte qu'elle perturbe l'équilibre extenseur/fléchisseur.
    • Lorsque le donneur est trop faible, ses mouvements et sa fonction ne seront pas adéquats
    • Lorsque le donneur est trop fort, les mouvements deviennent déséquilibrés et la posture au repos est inappropriée.
  • Par conséquent, la force de l’unité musculo-tendineuse doit être soit normale, soit proche de la normale et sous contrôle volontaire lors des tests préopératoires. La force à 5/5 est idéale car le muscle transféré perdra généralement une note après le transfert.
  • Pour plus d'informations, consultez les options de tests musculaires standard dans la section examen ci-dessous.
  1. Amplitude suffisante10
  • L'amplitude d'un muscle est fonction de la longueur de son sarcomère
  • L'unité muscle-tendon transférée doit avoir une amplitude suffisante pour remplir avec succès la fonction du tendon à remplacer
    • La longueur du sarcomère et la capacité de travail du muscle transféré doivent permettre un raccourcissement musculaire suffisant pendant la contraction pour assurer un raccourcissement adéquat de l'unité muscle-tendon et produire la ROM nécessaire des articulations qui doivent être mobilisées.
  • Le fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) possède la plus grande capacité de travail des moteurs du poignet, mais en raison de son rôle important dans le fonctionnement du poignet, son utilisation pour les transferts tendineux a été remise en question.
  1. Ligne de traction droite8,10
  • Les tendons transférés doivent avoir une ligne de traction droite depuis leur origine à travers les tissus mous non cicatrisés jusqu'au nouveau point d'insertion.
  • Les changements de direction peuvent créer des points de friction, ce qui réduit la force, la puissance et l'amplitude potentielles de l'unité musculo-tendineuse transférée : un changement de direction de seulement 40° entraînera une diminution significative de la force.
  • Les transferts tendineux ne peuvent pas remplir deux fonctions distinctes à la fois, surtout si la ligne de traction n'est pas droite.
  • S'il existe un deuxième point d'insertion parce que le tendon a été divisé pour s'insérer sur deux sites d'insertion distincts et que la moitié du tendon ne suit pas un vecteur droit, alors aucune force ne sera dirigée vers ce deuxième point d'insertion. Il existe de rares exceptions à cette règle, comme un transfert intrinsèque Stiles-Bunnell. Cela signifie généralement que chaque transfert n'a qu'une seule fonction et non deux.
  1. Donateur consommable2,8
  • L’unité muscle-tendon du donneur doit être remplaçable, ce qui signifie qu’un ou plusieurs autres tendons – laissés intacts, peuvent continuer à remplir de manière adéquate la fonction d’origine de l’unité muscle-tendon transférée.
  • Restaurer un mouvement donné pour ensuite perdre un autre mouvement tout aussi important dans le processus n’est pas bénéfique.
  • Exemple : si l'un des fléchisseurs du poignet (par exemple le FCR) est transféré, alors le FCU doit être intact et fonctionner normalement afin que la fonction de flexion palmaire du poignet soit préservée après le transfert.
  1. Tension du transfert8
  • La quantité de tension passive est un élément essentiel de la procédure : le chirurgien doit s'assurer que la tension dans le transfert est légèrement serrée et être conscient du positionnement recommandé du coude, du poignet et des doigts lors du réglage de cette tension.
  • Le chirurgien doit également utiliser l'effet de ténodèse du poignet pour tester doucement et passivement le transfert avant de finaliser l'étanchéité de l'insertion du transfert tendineux dans sa nouvelle origine.
  1. Donateur d'excursion adéquate2,5,8,10
  • L'excursion de l'unité muscle-tendon donneur doit être suffisamment adéquate pour obtenir le mouvement de la main souhaité, ce qui signifie que l'excursion du tendon transféré est comparable à celle du tendon receveur.
  • Excursion de divers muscles
    • Extenseurs et fléchisseurs du poignet : 33 mm
    • Extenseurs de doigts : 50 mm
    • Fléchisseurs des doigts : 70 mm
  • L'effet de ténodèse du poignet peut ajouter 20 à 30 mm supplémentaires d'excursion au tendon du doigt.
  1. Une seule fonction par transfert2,5,8
  • Un seul tendon ne doit être utilisé que pour restaurer une seule fonction, car tenter de restaurer plusieurs fonctions compromettrait la force et le mouvement.
  • Une exception est qu'une seule unité muscle-tendon peut restituer le même mouvement sur plus d'un chiffre (voir #6).

Autres

  • Les incisions utilisées pour les transferts de tendons ne doivent pas être parallèles au trajet du tendon transféré car cela augmenterait le risque d'adhérences et de perte de glissement du tendon.
  • Utilisez des incisions transversales afin de réduire le risque que le tendon transféré ne cicatrise l'incision chirurgicale.
  • Les transferts de tendons adhèrent souvent aux premières structures fibreuses qu'ils touchent, donc idéalement la première structure fasciale (collagène) devrait se trouver au nouveau site d'insertion du tendon transféré. Ce fait signifie également que les transferts ne sont pas utilisés de manière fiable pour produire une rotation de l’avant-bras.

Calendrier et planification7,10

  • Le moment des transferts tendineux en cas de paralysie du nerf médian est classé comme précoce ou tardif.
    • Transfert tendineux précoce
      • Agir comme une attelle interne
      • Effectué dans les 12 semaines suivant la blessure
    • Transfert tendineux tardif
      • Effectué pour restaurer la fonction lorsque la récupération est peu probable
      • Peut être effectué entre 6 et 18 mois après la blessure
  • La détermination du moment optimal doit dépendre de plusieurs facteurs, notamment :
    • L'étiologie de la blessure
    • Le pronostic du patient
    • S'il existe une indication claire que le nerf blessé ne se régénérera pas
    • Préférence du patient
  • Si la récupération fonctionnelle n’est pas possible, les transferts doivent être effectués immédiatement après que le patient soit prêt. Si une régénération nerveuse est attendue, le chirurgien doit attendre qu'il soit possible de déterminer le niveau de récupération fonctionnelle.
  • La planification des transferts tendineux doit inclure l'inventaire des unités musculo-tendineuses qui fonctionnent normalement et de celles qui ne fonctionnent plus ou qui ont été retirées à la suite d'une blessure.
  • Le chirurgien doit effectuer des tests musculaires appropriés pour déterminer le grade musculaire de chaque unité musculo-tendineuse restante. Pour plus d’informations, consultez les options de tests musculaires standard dans la section examen ci-dessous.

Paralysie du nerf médian haut ou bas1,2,7

  • Paralysie du nerf médian haut
    • Proximal au coude
    • Très rare
    • Entraîne la perte de :
      • Flexion de l'articulation IP du pouce
      • Flexion de l’index et du doigt long au niveau des articulations PIP et DIP
        • Une flexion réduite du pouce et des doigts entraîne un manque de contrôle de la motricité fine
      • Force de pronation de l'avant-bras
      • Opposition du pouce
        • Produit des déficiences significatives de la fonction de la main
    • Peut également provoquer des déficits sensoriels impliquant la surface palmaire du pouce, l'index, la moitié longue et radiale du quatrième doigt.
    • Force de préhension réduite
    • La flexion du poignet reste généralement intacte
  • Paralysie du nerf médian bas
    • Distal au coude
    • Généralement moins dévastatrice que la paralysie du nerf médian élevé, car une réinnervation sensorielle est probable après la réparation
    • Conduit à la perte de
      • Enlèvement
      • Opposition du pouce
      • Pronation de l'avant-bras
    • Déficits sensoriels du pouce, de l'index, de la moitié longue et radiale du quatrième doigt
    • Les muscles extrinsèques alimentés par le nerf médian sont épargnés

Paralysie combinée des nerfs médian et ulnaire1,10

  • Blessures difficiles qui résultent généralement d'un traumatisme grave et sont associées à des blessures importantes des tissus mous, vasculaires et osseuses.
  • Plusieurs unités muscle-tendon peuvent être lacérées et nécessiter une réparation, ce qui signifie qu'elles ne conviennent pas au transfert de tendon. Ce qui complique encore davantage la reconstruction est que la perte de sensibilité et de proprioception est généralement plus profonde que dans les paralysies d'un seul nerf.
  • Paralysie combinée du nerf médian bas et du nerf cubital
    • Blessure combinée la plus courante
    • Se produit généralement secondairement à une lacération sur la face palmaire du poignet
    • Conduit aux symptômes suivants:
      • Engourdissement palmaire complet de la main, des doigts et du pouce
      • Griffure des quatre doigts
      • Perte d'intégration de la flexion des doigts, pincement des touches et opposition du pouce
  • Paralysie combinée du nerf médian élevé et du nerf cubital
    • Blessure moins courante, mais beaucoup plus grave et plus difficile à traiter que la paralysie combinée du nerf médian-ulnaire bas
    • Conduit aux symptômes suivants:
      • Perte du pincement des touches et de la force de préhension simple
      • Perte de flexion des doigts
      • Perte de l'opposition du pouce
      • Perte profonde de sensation
Codes CIM-10

  • PARALYSIE DU NERF MOYEN ET TRANSFERTS

    Nom du guide de diagnostic

    PARALYSIE DU NERF MOYEN ET TRANSFERTS

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    PARALYSIE DU NERF MOYEN DUE À UNE LÉSION G56.12G56.11G56.13
    PARALYSIE DU NERF MOYEN DUE À UNE BLESSURE, NIVEAU DE L'AVANT-BRAS (FAIBLE) S54.12X_S54.11X_ 
    PARALYSIE DU NERF MOYEN DUE À UNE BLESSURE, NIVEAU SUPÉRIEUR DU BRAS (HAUT) S44.12X_S44.11X_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DES CATÉGORIES S44 ET S54
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Paralysie du nerf médian
  • Atrophie thénar sévère secondaire au syndrome chronique du canal carpien.
    Atrophie thénar sévère secondaire au syndrome chronique du canal carpien.
  • Atrophie thénar où une tentative d'opposition conduit à une adduction du pouce sur la paume.
    Atrophie thénar où une tentative d'opposition conduit à une adduction du pouce sur la paume.
  • Notez l'opposition du pouce dans la main normale et l'incapacité de séparer le pouce de la paume chez le patient présentant une paralysie du nerf médian.
    Notez l'opposition du pouce dans la main normale et l'incapacité de séparer le pouce de la paume chez le patient présentant une paralysie du nerf médian.
  • Paralysies chroniques combinées des nerfs médian et cubital avec atrophie sévère.
    Paralysies chroniques combinées des nerfs médian et cubital avec atrophie sévère.
  • La plupart des paralysies du nerf médian sont secondaires au syndrome chronique du canal carpien ou à des lacérations du nerf médian où la récupération après la réparation du nerf est incomplète ou échoue.
    La plupart des paralysies du nerf médian sont secondaires au syndrome chronique du canal carpien ou à des lacérations du nerf médian où la récupération après la réparation du nerf est incomplète ou échoue.
Photos de pathoanatomie et diagrammes associés
Anatomie du nerf médian
  • Muscles innervés par le nerf médian.
    Muscles innervés par le nerf médian.
  • Sensation antérieure (palmaire ou palmaire) par nerf : 1 = nerf médian ; 2 = nerf sensoriel radial dorsal ; 3 = nerf cubital ; 4 = nerf cutané antébrachial latéral ; 5 = nerf cutané antébrachial médial ; 6 = nerf cutané antébrachial dorsal radial ; 7 = nerf cutané brachial médial ; 8 = nerf intercostobrachial ; 9 = nerf axillaire (nerf cutané brachial latéral supérieur).
    Sensation antérieure (palmaire ou palmaire) par nerf : 1 = nerf médian ; 2 = nerf sensoriel radial dorsal ; 3 = nerf cubital ; 4 = nerf cutané antébrachial latéral ; 5 = nerf cutané antébrachial médial ; 6 = nerf cutané antébrachial dorsal radial ; 7 = nerf cutané brachial médial ; 8 = nerf intercostobrachial ; 9 = nerf axillaire (nerf cutané brachial latéral supérieur).
  • Sensation postérieure (dorsale) par nerf : 1 = nerf médian ; 2 = nerf sensoriel radial dorsal ; 3 = nerf ulnaire (nerf sensoriel ulnaire dorsal) ; 4 = nerf cutané antébrachial latéral ; 5 = nerf cutané antébrachial médial ; 6 = nerf cutané brachial postérieur, nerf cutané latéral inférieur, nerf cutané antébrachial postérieur ; 7 = nerf cutané brachial médial ; 8 = nerf intercostobrachial ; 9 = nerf axillaire (nerf cutané brachial latéral supérieur).
    Sensation postérieure (dorsale) par nerf : 1 = nerf médian ; 2 = nerf sensoriel radial dorsal ; 3 = nerf ulnaire (nerf sensoriel ulnaire dorsal) ; 4 = nerf cutané antébrachial latéral ; 5 = nerf cutané antébrachial médial ; 6 = nerf cutané brachial postérieur, nerf cutané latéral inférieur, nerf cutané antébrachial postérieur ; 7 = nerf cutané brachial médial ; 8 = nerf intercostobrachial ; 9 = nerf axillaire (nerf cutané brachial latéral supérieur).
Symptôms
Antécédents de lésion ou de dysfonctionnement du nerf médian
Diminution des sensations et/ou picotements douloureux au niveau du pouce, de l'index, des doigts longs et de l'annulaire
Faible pincement et adhérence
Incapacité à fléchir le pouce ou le bout des doigts longs et/ou index
Histoire typique

Un patient typique est une femme droitière de 56 ans qui souffre du syndrome du canal carpien droit depuis de nombreuses années mais qui n'a jamais consulté un médecin. La patiente ne peut plus sortir son pouce du plan de sa paume. Elle se plaint d’un engourdissement constant des doigts et de picotements douloureux. Elle note également des difficultés avec le boutonnage et les activités similaires de la vie quotidienne. L'examen montre une diminution de la sensation dans toute la distribution du nerf médian, une atrophie thénar marquée, une absence d'opposition du pouce et un test de compression du nerf médian positif au niveau du poignet. L’EMG/NCV était compatible avec un syndrome sévère du canal carpien. Elle demande maintenant un deuxième avis concernant ses options de traitement chirurgical. Le premier chirurgien qu'elle a vu a recommandé une libération du canal carpien et un transfert de tendon appelé opponensplastie.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement

Améliorer la fonction de la main et des membres supérieurs en :

  1. Améliorer la sensation et diminuer les paresthias
  2. L'amélioration de la fonction motrice est adaptée aux transferts tendineux de la paralysie du nerf médian.
Conservateur
  • La thérapie de la main, les attelles et diverses modalités peuvent améliorer la capacité fonctionnelle d'un patient atteint de paralysie du nerf médian mais ne peuvent malheureusement pas remplacer les fonctions manquantes du nerf médian.
  • La thérapie de la main peut améliorer l'amplitude de mouvement active et passive du membre supérieur et de la main avant les transferts tendineux.
  • La thérapie de la main peut également améliorer la force des muscles qui ne sont pas dénervés dans le membre supérieur en cas de paralysie du nerf médian.
  • Cependant, une paralysie complète du nerf médian qui n’est pas une simple neuropraxie temporaire ne peut être corrigée fonctionnellement sans chirurgie.
Opératoire

Options1-3,5,7

  • Des transferts de tendons doivent être effectués en cas de paralysie du nerf médian lorsque la guérison est peu probable, soit spontanément, soit après réparation nerveuse.
  • Il y a plus de quarante muscles dans l’avant-bras et la main, dont beaucoup remplissent des fonctions qui se chevauchent. Par conséquent, de nombreuses options sont disponibles lors de la sélection d’une unité muscle-tendon fonctionnelle pour remplacer une unité muscle-tendon non fonctionnelle dans les procédures de transfert tendineux. Plus de 50 techniques de transfert tendineux ont été décrites et le chirurgien doit donc décider laquelle est la plus adaptée à chaque patient.
  • Les procédures de transfert de tendon pour la paralysie du nerf médian doivent viser à restaurer la flexion IP du pouce, l'opposition du pouce et la flexion de l'index et des doigts longs.
  • Paralysie du nerf médian bas
    • Restauration de l'opposition du pouce
      • Réalisé avec une procédure de plastie opposée. Les quatre techniques les plus courantes sont :
        • Indices d'extenseur proprius (EIP) à court abducteur du pouce (APB) (transfert de Burkhalter)
          • L'EIP doit être divisé sur l'articulation MP index et passé de manière proximale sous le rétinaculum extenseur.
          • Le tendon est ensuite acheminé autour du côté ulnaire du poignet, passé par voie sous-cutanée à travers la paume et tissé dans l'insertion APB.
        • Abducteur digiti minimi (ADM) vers APB (transfert Huber)
          • L'ADM est libéré de son insertion, inversé à 180°, puis inséré sur l'insertion APB
          • Le transfert apporte du volume à l'éminence thénar car l'ensemble du muscle est retourné dans cette zone
          • La force et l'excursion sont bien adaptées au déficit
          • Le transfert est synergique
          • Particulièrement utile pour les patients présentant des paralysies combinées des nerfs médian et radial
        • FDS du quatrième doigt à APB (transfert Bunnell ou Royle-Thompson)
          • Également connue sous le nom d’opponensplastie superficielle
          • Divise le quatrième doigt FDS distalement, récupère le FDS proximal au canal carpien, redirige le tendon distalement à travers la gaine FPL et l'insère dans le pouce
          • Le transfert de Thompson est une modification qui redirige le tendon par voie sous-cutanée vers le pouce au lieu de la gaine tendineuse FPL
          • Le transfert Bunnell redirige le tendon autour d'une bande en boucle de FCU pour obtenir une ligne de traction plus efficace
          • Ne peut être réalisé que sur les paralysies du nerf médian bas
        • PL à APB (transfert Camitz)
          • Principalement indiqué pour les patients atteints du syndrome du canal carpien
          • Le tendon PL est prélevé avec une extension du fascia palmaire superficiel et passé par voie sous-cutanée jusqu'au pouce, puis attaché à l'insertion APB
            • Une quantité adéquate de fascia palmaire doit être récoltée pour fournir suffisamment de longueur
          • Principaux avantages : absence de perte fonctionnelle et possibilité d'être facilement réalisée en même temps que la libération du canal carpien
          • Inconvénients principaux : le PL est un moteur faible et la véritable opposition n'est pas rétablie
  • Paralysie du nerf médian haut
    • Restauration de l'opposition du pouce
      • Réalisé grâce à l’une des quatre procédures d’opponesplastie décrites ci-dessus
    • Restauration de la flexion IP du pouce
      • Transfert Brachioradialis vers FPL
        • Le brachioradialis est le donneur préféré pour la flexion IP du pouce
        • Le tendon brachioradial est prélevé à partir de son insertion au niveau du processus styloïde radial à l'aide d'une incision radiale de l'avant-bras, puis tissé dans le tendon FPL à proximité du pli du poignet.
        • Le transfert doit être tendu de manière à ce que les articulations du pouce MP et IP soient en flexion de 30° et que le poignet soit en position neutre.
    • Restauration de la flexion DIP et PIP de l'index et du doigt long
      • Transfert ECRL vers FDP
  • Paralysie combinée des nerfs médian et ulnaire1,5,10
    • En raison de la gravité de ces blessures et du nombre limité de nerfs moteurs disponibles, les transferts tendineux standardisés ne sont souvent pas possibles. Ainsi, le traitement chirurgical doit plutôt être individualisé et plusieurs procédures sont généralement nécessaires. Des procédures de ténodèse et de capsulodèse peuvent également être nécessaires pour compléter le transfert tendineux.
    • L'attention portée aux principes du transfert tendineux est particulièrement importante pour ces blessures afin d'augmenter les chances de réussite. Les chirurgiens doivent soigneusement réfléchir à la stadification et au calendrier de chacune des multiples procédures utilisées et ne doivent effectuer simultanément que des procédures de transfert de tendon qui peuvent être réhabilitées ensemble.
    • Paralysie combinée médiane-ulnaire basse
      • Nécessite la restauration de l'opposition et du pincement clé, la réintégration de la flexion des articulations MP et IP et le traitement des griffes
      • Donneurs disponibles pour la reconstruction : unités musculo-tendineuses innervées par le nerf radial et unités musculo-tendineuses plus proximales innervées par le nerf médian et le nerf cubital indemnes
      • Options de reconstruction chirurgicale
        • Extensor carpi radialis brevis (ECRB) ou transfert FDS pour pincement de clé
        • Opponensplastie EIP ou Opponensplastie FDS pour opposition du pouce
        • Transfert ECRL ou brachioradialis pour intégrer la flexion des doigts et améliorer la griffe
        • Technique de marque
          • Peut être utilisé pour griffer les quatre chiffres
          • Le tendon FCR ou ECRB est divisé en 2 à 4 queues en fonction du nombre de doigts adressés
          • Les queues sont ensuite étendues à l'aide de greffes de tendons libres et fixées aux bandes latérales radiales du long, du quatrième et de l'auriculaire ainsi qu'à la bande latérale ulnaire de l'index.
    • Paralysie combinée médio-ulnaire haute
      • Objectifs principaux de la reconstruction : restauration du pincement clé, de l'opposition et de la force de préhension simple
      • Seules les unités musculo-tendineuses innervées par le nerf radial sont disponibles comme donneurs
      • Options de reconstruction chirurgicale
        • Transfert ECRB, brachioradialis, EIP ou FDS pour restaurer le pincement de clé
        • Transfert ECRL vers FDP pour restaurer la flexion des doigts et la force de préhension
        • Opponensplastie EIP, EPL ou ECU pour restaurer l'opposition du pouce
        • Transfert PT vers ECRB pour restaurer l'extension du poignet
        • Transfert FDS pour restaurer l'extension du doigt et du pouce

Transferts nerveux13

  • Les transferts nerveux pour la reconstruction du plexus brachial sont bien définis dans la littérature ; cependant, leur utilité pour reconstruire les lacérations du nerf médian est encore en évolution.1 Cependant, les transferts nerveux gagnent en popularité comme alternative aux transferts tendineux/greffes nerveuses pour les patients souffrant de lésions nerveuses proximales graves, mais le domaine continue d'évoluer avec de nouvelles techniques décrites à mesure que les techniques microchirurgicales s'améliorent et que de plus en plus de patients obtiennent de bons résultats. .
  • Avantages proposés du transfert nerveux
    • Capable également de restaurer la fonction sensorielle
    • Plusieurs groupes musculaires peuvent être réinnervés avec un seul transfert nerveux
    • L’origine/insertions musculaires ne sont pas perturbées
  • Principes du transfert nerveux
    • Idéalement, choisissez un nerf donneur près des plaques motrices du muscle cible pour minimiser le temps d’innervation. Une distance plus courte signifie un temps de réinnervation plus court
    • Utiliser des fibres nerveuses consommables ou redondantes
    • Utiliser des donneurs possédant un grand nombre d’axones
    • Utiliser des donneurs qui innervent déjà des muscles synergiques avec le muscle cible (contribue à faciliter la rééducation)
    • L'idéal est d'utiliser des donneurs correspondant à la cible, c'est-à-dire des donneurs moteurs pour les cibles motrices, des donneurs sensoriels pour les cibles sensorielles.
    • La réinnervation après 12 à 18 mois peut être impossible, car une dénervation prolongée entraînera la mort des cellules musculaires et la fibrose.
  • Transferts nerveux pour la paralysie du nerf médian
    • Objectifs : Restaurer la pronation de l'avant-bras, l'opposition du pouce, la flexion des doigts, la sensation médiane
    • Pronation – 1 ou 2 branches du FDS sont transférées vers des branches non fonctionnelles vers le rond pronateur. Les donneurs alternatifs incluent la branche brachiale du nerf musculo-cutané ou la branche brachioradiale du nerf radial
    • Flexion des doigts – la peau antébrachiale médiale ou la peau brachiale médiale peut être transférée à l'AIN pour restaurer la flexion des doigts.
    • Opposition du pouce – la branche de l’AIN au carré pronateur peut être transférée au nerf médian
Photos et diagrammes de traitement
Transferts de tendons pour paralysie du nerf médian - Transfert Huber
  • Opponensplastie de Huber - souvent utilisée chez les enfants atteints d'hypoplasie thénar congénitale qui accompagne fréquemment une agénésie radiale. À l'étape 1, le minimi des doigts du ravisseur est détaché distalement, libre de la structure environnante et laissé attaché au faisceau neurovasculaire et à la zone pisiforme.
    Opponensplastie de Huber - souvent utilisée chez les enfants atteints d'hypoplasie thénar congénitale qui accompagne fréquemment une agénésie radiale. À l'étape 1, le minimi des doigts du ravisseur est détaché distalement, libre de la structure environnante et laissé attaché au faisceau neurovasculaire et à la zone pisiforme.
  • Opponensplastie de Huber - À l'étape 2, les minimi des doigts des abducteurs mobilisés sont amenés à travers les tissus sous-cutanés de l'éminence thénar. Le tendon distal du ravisseur du doigt minimi détaché est suturé au site d'insertion du court abducteur du pouce. Le faisceau neurovasculaire doit être manipulé avec délicatesse afin de maintenir l’innervation et l’apport sanguin des doigts abducteurs minimi. Ce transfert apporte une opposition et une amélioration de l'apparence de l'éminence thénarienne en ajoutant du volume musculaire à la zone thénarienne.
    Opponensplastie de Huber - À l'étape 2, les minimi des doigts des abducteurs mobilisés sont amenés à travers les tissus sous-cutanés de l'éminence thénar. Le tendon distal du ravisseur du doigt minimi détaché est suturé au site d'insertion du court abducteur du pouce. Le faisceau neurovasculaire doit être manipulé avec délicatesse afin de maintenir l’innervation et l’apport sanguin des doigts abducteurs minimi. Ce transfert apporte une opposition et une amélioration de l'apparence de l'éminence thénarienne en ajoutant du volume musculaire à la zone thénarienne.
Transferts de tendons pour paralysie du nerf médian - Transfert Camitz
  • Patient présentant un syndrome chronique du canal carpien et une atrophie thénar sévère. Notez l’extrémité distale du palmaris long (PL) au-dessus de la ligne pointillée.
    Patient présentant un syndrome chronique du canal carpien et une atrophie thénar sévère. Notez l’extrémité distale du palmaris long (PL) au-dessus de la ligne pointillée.
  • Transfert Camitz – Étape 1 : Lors d'une libération ouverte du canal carpien, l'extrémité distale du long palmaire est identifiée et libérée de ses attaches de l'avant-bras tandis que ses connexions avec l'aponévrose palmaire sont laissées intactes. L'extension de l'aponévrose palmaire est disséquée du ligament carpien transverse et des structures environnantes.
    Transfert Camitz – Étape 1 : Lors d'une libération ouverte du canal carpien, l'extrémité distale du long palmaire est identifiée et libérée de ses attaches de l'avant-bras tandis que ses connexions avec l'aponévrose palmaire sont laissées intactes. L'extension de l'aponévrose palmaire est disséquée du ligament carpien transverse et des structures environnantes.
  • Transfert Camitz – Étape 2 : La libération ouverte du canal carpien est terminée. Le long palmaire et l'extension de l'aponévrose palmaire (fascia) attachée sont passés par voie sous-cutanée superficielle jusqu'au muscle abducteur jusqu'à l'aponévrose abductrice où ils sont suturés à la face radiale du capuchon extenseur au niveau de l'articulation MP du pouce. Les incisions cutanées destinées à libérer le long palmaire, à réaliser la libération du canal carpien et à suturer le transfert vers le capuchon extenseur sont suturées.
    Transfert Camitz – Étape 2 : La libération ouverte du canal carpien est terminée. Le long palmaire et l'extension de l'aponévrose palmaire (fascia) attachée sont passés par voie sous-cutanée superficielle jusqu'au muscle abducteur jusqu'à l'aponévrose abductrice où ils sont suturés à la face radiale du capuchon extenseur au niveau de l'articulation MP du pouce. Les incisions cutanées destinées à libérer le long palmaire, à réaliser la libération du canal carpien et à suturer le transfert vers le capuchon extenseur sont suturées.
Transferts de tendons pour paralysie du nerf médian - Opponensplastie FDS IV
  • Schéma de l'Opponensplastie FDS IV. Notez quatre incisions et choix de poulies. La poulie à boucle indiquée dans le FCU est paralysée.
    Schéma de l'Opponensplastie FDS IV. Notez quatre incisions et choix de poulies. La poulie à boucle indiquée dans le FCU est paralysée.
  • Incisions pour FDS IV Opponensplasty et libération du canal carpien
    Incisions pour FDS IV Opponensplasty et libération du canal carpien
  • Opponensplastie FDS IV sans libération du canal carpien. Libération de FDS à la base de l'anneau, passant par le canal carpien jusqu'au pli distal du poignet près du FCU.
    Opponensplastie FDS IV sans libération du canal carpien. Libération de FDS à la base de l'anneau, passant par le canal carpien jusqu'au pli distal du poignet près du FCU.
  • FDS IV a fait le tour du FCU. Clamp passé par voie sous-cutanée du pouce MP à l'incision du poignet pour saisir le FDS (flèche). L'encart montre les deux feuillets FDS au niveau de la zone articulaire MP. FDS à suturer au tendon conjoint du ravisseur.
    FDS IV a fait le tour du FCU. Clamp passé par voie sous-cutanée du pouce MP à l'incision du poignet pour saisir le FDS (flèche). L'encart montre les deux feuillets FDS au niveau de la zone articulaire MP. FDS à suturer au tendon conjoint du ravisseur.
  • FDS IV Opponensplasty & CTR. Le FDS fait le tour du FCU (1) qui sert de poulie. Le FDS est passé par voie sous-cutanée jusqu'à l'incision CT (2). Le FDS suivant sera transmis par voie sous-cutanée sur le côté radial de l'articulation MP du pouce (3) et suturé au tendon conjoint.
    FDS IV Opponensplasty & CTR. Le FDS fait le tour du FCU (1) qui sert de poulie. Le FDS est passé par voie sous-cutanée jusqu'à l'incision CT (2). Le FDS suivant sera transmis par voie sous-cutanée sur le côté radial de l'articulation MP du pouce (3) et suturé au tendon conjoint.
  • Incisions fermées. La dorsiflexion du poignet fléchit l’articulation IP du pouce et oppose le pouce à la base du doigt long. Avec le poignet neutre, le pouce doit s'aligner avec la base de l'index.
    Incisions fermées. La dorsiflexion du poignet fléchit l’articulation IP du pouce et oppose le pouce à la base du doigt long. Avec le poignet neutre, le pouce doit s'aligner avec la base de l'index.
  • Deux semaines après la chirurgie, transfert actif du pouce opposé par FDS.
    Deux semaines après la chirurgie, transfert actif du pouce opposé par FDS.
Transferts de tendons pour paralysie du nerf médian - EDM Opponensplasty
  • Avant de réaliser une opponensplastie EDM, testez le niveau musculaire (force) de l'EDM. Une note de test musculaire de 5/5 (normal) est idéale pour le transfert.
    Avant de réaliser une opponensplastie EDM, testez le niveau musculaire (force) de l'EDM. Une note de test musculaire de 5/5 (normal) est idéale pour le transfert.
  • Le dessin montre les bandes EDC, EDM et sagittales. L'EDM est libéré de l'EDC et de la bande sagittale en coupant un segment de tendon triangulaire à base proximale hors du capuchon extenseur. Après la libération des deux feuillets EDM, la bande sagittale est réparée sur l'EDC.
    Le dessin montre les bandes EDC, EDM et sagittales. L'EDM est libéré de l'EDC et de la bande sagittale en coupant un segment de tendon triangulaire à base proximale hors du capuchon extenseur. Après la libération des deux feuillets EDM, la bande sagittale est réparée sur l'EDC.
  • 1 - les deux feuillets de l'EDM ; 2 - EDC (Juncturae tendinum)
    1 - les deux feuillets de l'EDM ; 2 - EDC (Juncturae tendinum)
  • 1 - les deux feuillets de l'EDM ; 2 - EDC (Juncturae tendinum)
    1 - les deux feuillets de l'EDM ; 2 - EDC (Juncturae tendinum)
  • Utilisez les deux fiches EDM pour cette plastie adverse. Si un glissement reste attaché au mécanisme extenseur du doigt, le doigt s'étendra mais l'opposition du pouce SERA PERDUe.
    Utilisez les deux fiches EDM pour cette plastie adverse. Si un glissement reste attaché au mécanisme extenseur du doigt, le doigt s'étendra mais l'opposition du pouce SERA PERDUe.
  • Un passant tendineux a été inséré au niveau de l'incision du canal carpien, à travers les tissus sous-cutanés jusqu'au poignet dorsal ulnaire. L'EDM a été placé dans la mâchoire du passeur tendineux. L'EDM sera tiré à travers le tunnel sous-cutané.
    Un passant tendineux a été inséré au niveau de l'incision du canal carpien, à travers les tissus sous-cutanés jusqu'au poignet dorsal ulnaire. L'EDM a été placé dans la mâchoire du passeur tendineux. L'EDM sera tiré à travers le tunnel sous-cutané.
  • Une pince est passée par voie sous-cutanée depuis l’insertion de l’abducteur du pouce jusqu’à l’incision CT. La pointe de la pince (1) saisit les sutures qui ont été placées dans l'EDM (2). Les sutures et le tendon seront tirés à travers le tunnel jusqu'au site d'insertion.
    Une pince est passée par voie sous-cutanée depuis l’insertion de l’abducteur du pouce jusqu’à l’incision CT. La pointe de la pince (1) saisit les sutures qui ont été placées dans l'EDM (2). Les sutures et le tendon seront tirés à travers le tunnel jusqu'au site d'insertion.
  • Le tendon EDM est prêt à être suturé au tendon conjoint de l'AbP, du FPB et de l'Opponens.
    Le tendon EDM est prêt à être suturé au tendon conjoint de l'AbP, du FPB et de l'Opponens.
  • L'EDM a été suturé et l'opponensplastie EDM est terminée.
    L'EDM a été suturé et l'opponensplastie EDM est terminée.
  • Avec le poignet au point mort, le pouce s'aligne avec la base de l'index.
    Avec le poignet au point mort, le pouce s'aligne avec la base de l'index.
Transferts de tendons pour paralysie du nerf médian - Opponensplastie EIP
  • Étape 1 : EIP Opponensplasty : libération de l'EIP (Extensor Indicis Proprius) de l'insertion au niveau de l'articulation index MP (1). EDC (Extensor Digitorum Communis) laissé intact. Défaut en « V » dans le capuchon extenseur d'index à réparer. EIP relâché au niveau du poignet(2).
    Étape 1 : EIP Opponensplasty : libération de l'EIP (Extensor Indicis Proprius) de l'insertion au niveau de l'articulation index MP (1). EDC (Extensor Digitorum Communis) laissé intact. Défaut en « V » dans le capuchon extenseur d'index à réparer. EIP relâché au niveau du poignet(2).
  • Étape 2 Opponensplastie EIP : L'EIP (Extensor Indicis Proprius) est sorti du quatrième compartiment extenseur à travers le tissu sous-cutané avec un passe-tendon dans l'incision 3. Ensuite, l'EIP sera passé à l'incision 4 dans la paume ulnaire près du pisiforme.
    Étape 2 Opponensplastie EIP : L'EIP (Extensor Indicis Proprius) est sorti du quatrième compartiment extenseur à travers le tissu sous-cutané avec un passe-tendon dans l'incision 3. Ensuite, l'EIP sera passé à l'incision 4 dans la paume ulnaire près du pisiforme.
  • Étape 3 Opponensplastie EIP : Une fois l'EIP (Extensor Indicis Proprius) introduit dans l'incision 4, un passant du tendon récupère l'EIP à la 4ème incision, amène le tendon distal au pisiforme, à travers les tissus sous-cutanés jusqu'à l'incision 5. L'EIP est ensuite suturé dans le tendon conjoint comme indiqué.
    Étape 3 Opponensplastie EIP : Une fois l'EIP (Extensor Indicis Proprius) introduit dans l'incision 4, un passant du tendon récupère l'EIP à la 4ème incision, amène le tendon distal au pisiforme, à travers les tissus sous-cutanés jusqu'à l'incision 5. L'EIP est ensuite suturé dans le tendon conjoint comme indiqué.
Transferts de tendons pour paralysie du nerf médian élevé - BR vers FPL et ECRL vers FDP
  • Le brachioradialis a été libéré de son site d'insertion au niveau de la styloïde radiale. Le FPL a été transigé au niveau de la jonction musculo-tendineuse. Ensuite, le FPL a été suturé dans le tendon brachioradial.
    Le brachioradialis a été libéré de son site d'insertion au niveau de la styloïde radiale. Le FPL a été transigé au niveau de la jonction musculo-tendineuse. Ensuite, le FPL a été suturé dans le tendon brachioradial.
  • Le tendon du long extenseur radial du carpe (ECRL) a été libéré de la base du métacarpien index et transféré aux tendons combinés du fléchisseur profond des doigts (FDP II - V). Le long extenseur radial du carpe passe à travers les tendons profonds qui ont été suturés ensemble. Alternativement, le tendon du long extenseur radial du carpe peut être divisé en deux moitiés, le fléchisseur profond des doigts étant suturé au LEC, comme indiqué dans l'insert.
    Le tendon du long extenseur radial du carpe (ECRL) a été libéré de la base du métacarpien index et transféré aux tendons combinés du fléchisseur profond des doigts (FDP II - V). Le long extenseur radial du carpe passe à travers les tendons profonds qui ont été suturés ensemble. Alternativement, le tendon du long extenseur radial du carpe peut être divisé en deux moitiés, le fléchisseur profond des doigts étant suturé au LEC, comme indiqué dans l'insert.
  • Notez une atrophie thénar sévère et une mauvaise flexion du FPL et du FGP II et III.
    Notez une atrophie thénar sévère et une mauvaise flexion du FPL et du FGP II et III.
  • Notez l'incision pour la libération de l'ECRL et l'effet de la ténodèse des extenseurs intacts.
    Notez l'incision pour la libération de l'ECRL et l'effet de la ténodèse des extenseurs intacts.
  • ECRL et BR sont libérés et prêts à être transférés respectivement vers FDP II&II et FPL.
    ECRL et BR sont libérés et prêts à être transférés respectivement vers FDP II&II et FPL.
  • Notez dans l'insertion la version étendue nécessaire pour le BR. La longueur du BR et de l'ECRL est vérifiée avant le transfert.
    Notez dans l'insertion la version étendue nécessaire pour le BR. La longueur du BR et de l'ECRL est vérifiée avant le transfert.
  • Les transferts sont terminés. Notez la flexion IP passive du pouce et la flexion du doigt avec la dorsiflexion du poignet.
    Les transferts sont terminés. Notez la flexion IP passive du pouce et la flexion du doigt avec la dorsiflexion du poignet.

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Transfert Huber
Pour la vidéo chirurgicale Hand-e d'ASSH d'un transfert Huber : ​

Opponsplastie
Pour la vidéo chirurgicale Hand-e d'ASSH d'une plastie adverse : ​

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Thérapie de la main

Soins postopératoires et rééducation1,10

  • Après toutes les procédures de transfert de tendon, les patients doivent être équipés d'une attelle en plâtre volumineuse ou d'un plâtre pour soulager la tension lors du transfert.
    • Si le transfert visait à améliorer le griffage, l'attelle doit maintenir les articulations MP fléchies et les articulations IP étendues.
    • Si une unité muscle-tendon extenseur est utilisée, le poignet doit être placé à 30° d'extension.
      • Pour les transferts FDS, le poignet doit être placé dans une position plus neutre ou légèrement fléchi
  • 1 à 2 semaines après l'opération
    • L'attelle doit être changée pour vérifier les incisions et remettre l'attelle en place.
  • 4 semaines après l'opération
    • Le patient doit maintenir la mobilité des articulations non immobilisées du membre supérieur pendant les quatre premières semaines.
    • Le patient commence une thérapie physique ou professionnelle et passe à une attelle thermoplastique, qui doit être portée sauf lors des exercices prescrits.
    • La mobilisation commence par des exercices doux de ROM actifs et assistés. Une seule articulation doit être mobilisée à la fois pour éviter une tension excessive lors du transfert.
  • 6 semaines après l'opération
    • Le patient commence une rééducation musculaire et effectue des exercices qui activent les muscles utilisés lors du transfert.
    • La stimulation électrique et le biofeedback peuvent être utilisés pour faciliter la reconversion
  • 8 semaines après l'opération
    • Commencer les exercices de renforcement
    • L'attelle peut être retirée au cours des quatre prochaines semaines
  • 12 semaines après l'opération
    • Reprendre l'activité complète
  • Pour les paralysies combinées des nerfs médian et cubital, les objectifs de rééducation doivent être réalistes car il est extrêmement improbable que toutes les fonctions perdues soient retrouvées. Un exercice approprié et une attelle sont nécessaires pour prévenir le développement de contractures.
Complications
  • Infection
  • Saignement
  • Vaisseau sanguin ou lésions nerveuses
  • Raideur ou faiblesse de la main
  • Rupture du tendon sur le site de réparation
  • Adhérences tendineuses
  • Faiblesse de transfert
  • Décalage des extenseurs3,5
Les résultats
  • En général, les résultats sont meilleurs pour les patients qui conservent une sensibilité du nerf médian ou qui devraient ressentir un retour de sensation.1
  • Dans une étude portant sur 40 mains traitées avec le transfert EIP, 87.5 % des patients ont rapporté des résultats bons ou excellents, ce qui signifie qu'avec l'articulation IP du pouce étendue, ils pouvaient soit toucher le bout de l'index ou du doigt long (résultat « bon »), soit le quatrième ou petit doigt (résultat « excellent »)11
  • Les complications potentielles des procédures d'opponensplastie comprennent le décalage des extenseurs de l'index après le transfert EIP et la déformation du col de cygne et la contracture de flexion numérique après le transfert FDS.3
  • Les conséquences des paralysies combinées des nerfs médian et cubital sont généralement pires que celles des paralysies d'un seul nerf en raison de la gravité des blessures associées responsables et du manque d'unités musculo-tendineuses du donneur. Dans les paralysies combinées du nerf médian et du nerf ulnaire élevé, même de multiples opérations de reconstruction ne parviennent souvent pas à aider la main à fonctionner bien mieux qu'une prothèse.1
Points clés de l'éducation
  • La puissance d'un muscle est liée à sa surface transversale. Le muscle transféré perdra probablement un peu de puissance. Par conséquent, seuls les muscles notés 4+ ou mieux doivent être considérés comme des moteurs donneurs acceptables.10
  • La capacité de travail musculaire est calculée comme le produit de la puissance musculaire par son amplitude.10
  • Il existe encore une controverse concernant le moment optimal pour les transferts de tendons. La plupart des experts conviennent qu'il est nécessaire d'attendre qu'un temps suffisant se soit écoulé pour déterminer qu'une récupération nerveuse ultérieure ne se produira pas, mais certaines nouvelles recherches suggèrent que des transferts immédiats devraient être effectués dans certaines situations (par exemple, un espace de > 4 cm entre les extrémités nerveuses, lorsque le le nerf se trouve dans une plaie profonde de tissu cicatriciel et présente une perte tissulaire importante).9
  • Si la sensation ne peut pas être restaurée, un transfert tendineux peut également échouer à restaurer le mouvement.1
    • Dans les paralysies combinées des nerfs médian et cubital, il est crucial de prendre en compte la force des muscles antagonistes pour éviter une correction excessive, car de petites modifications des forces peuvent avoir un impact profond sur l'équilibre global de la main.12
Références
  1. DM et Chung, KC. Transferts tendineux : partie II. Transferts pour paralysie du nerf cubital et paralysie du nerf médian. Plast Reconstr Surg 2009;124(3):212e-21e. PMID: 19730287
  2. Seiler, JG, 3e, Desai, MJ et Payne, SH. Transferts tendineux en cas de paralysie des nerfs radial, médian et cubital. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(11):675-84. PMID: 24187037
  3. Loewenstein, SN et Adkinson, JM. Transferts de tendons pour paralysies des nerfs périphériques. Clin Plast Chirurgical 2019;46(3):307-315. PMID: 31103075
  4. Isaacs, J et Ugwu-Oju, O. Lésions nerveuses médianes élevées. Clin de la main 2016;32(3):339-48. PMID: 27387077
  5. Carl, DJ et Habusta, SF. Transferts de tendons manuels. Dans: StatPerles.Île au Trésor (FL) : 2020. PMID: 29083655
  6. Sridhar, K. Transfert de tendon pour paralysie du nerf médian. Indien J Plast Surg 2011;44(2):357-61. PMID: 22022046
  7. Ratner, JA, Peljovich, A et Kozin, SH. Le point sur les transferts tendineux pour les lésions des nerfs périphériques. J Main Surg Am 2010;35(8):1371-81. PMID: 20684937
  8. Sammer, DM et Chung, KC. Transferts tendineux : partie I. Principes de transfert et transferts pour paralysie du nerf radial.Plast Reconstr Surg 2009;123(5):169e-177e. PMID: 19407608
  9. Bumbasirevic, M, Palibrk, T, Lesic, A et al. Paralysie du nerf radial. EFORT Ouvert Rév. 2016;1(8):286-294. PMID: 28461960
  10. Leddy, JP et Leddy, TP. (1997). Transferts de tendons dans la main et l'avant-bras, dans Dee R et al (Eds.) Principes de pratique orthopédique. New York : McGraw-Hill, 1152-1158.
  11. Anderson, GA, Lee, V et Sundararaj, GD. Opponensplastie de l'extenseur de l'indice proprius. J Hand Surg Br 1991;16(3):334-8. PMID: 1960505
  12. Wilbur, D et Hammert, WC. Principes du transfert de tendon. Clin de la main 2016;32(3):283-9. PMID: 27387072
  13. Weber RV, Mackinnon SE. Transferts nerveux dans le membre supérieur. J Hand Surg Am. 2004 ; 4(3) : 200-213.
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