La paralysie du nerf ulnaire est une affection résultant d'une lésion du nerf ulnaire en tout point de sa longueur anatomique. Elle entraîne des déficiences plus graves que la paralysie du nerf radial, mais n'est pas aussi dévastatrice que la paralysie du nerf médian. Les cas sont classés en fonction de leur emplacement, la paralysie du nerf ulnaire élevé décrivant des blessures proximales au coude et la paralysie du nerf ulnaire faible décrivant des blessures distales au coude. La paralysie du nerf ulnaire élevé et celle du nerf ulnaire entraînent généralement un certain degré de griffage, plus grave dans la paralysie du nerf ulnaire élevé, et une perte sensorielle, qui peut être cliniquement invalidante. Un transfert de tendon est une intervention chirurgicale utilisée pour traiter la paralysie du nerf cubital qui implique généralement la libération d'un tendon au niveau de son site d'insertion anatomique, le réacheminement du tendon et enfin sa rattachement à un nouveau site d'insertion soit dans un autre tendon, soit dans un os. Il s'agit d'une procédure couramment utilisée qui peut être nécessaire en cas de lésions non réparables du nerf cubital, en cas de perte musculaire et tendineuse secondaire à un traumatisme, ou en cas de maladie neurologique à progression lente.1-3
Anatomie associée1,4
- Nerf ulnaire
- Branche terminale du cordon médial du plexus brachial
- Traverse le tunnel cubital au niveau du coude, puis passe entre les deux têtes du fléchisseur ulnaire du carpe (FCU), qu'il innerve
- Innerve le fléchisseur profond des doigts (FDP) du quatrième et de l'auriculaire lorsqu'il s'étend distalement à partir du coude
- Dégage une branche sensorielle dorsale d'environ 7 cm à proximité du poignet, qui confère une sensibilité à la face dorsale ulnaire de la main.
- Au sein du canal de Guyon, il se divise en une branche motrice profonde et une branche superficielle
- La branche motrice profonde innerve les muscles hypothénar, les deux lombricaux ulnaires, les interosseux, l'adducteur du pouce et la tête profonde du court fléchisseur du pouce (FPB)
- Branche superficielle : donne de la sensibilité à l'auriculaire et à la moitié cubitale de l'annulaire
Signes et symptômes1,5
- Les symptômes typiques de la paralysie du nerf cubital comprennent :
- Perte de pincement de clé
- Force de préhension altérée/incapacité à stabiliser le poignet pendant la préhension puissante
- Griffant
- Résultats de la perte de l'extension active de l'articulation interphalangienne (IP) et de la flexion de l'articulation métacarpo-phalangienne (MP)
- Perte de l’intégration de la flexion des articulations IP et MP
- Perte de déviation ulnaire avec flexion du poignet
- Perte de sensation au niveau du tiers cubital de la paume, de l'annulaire et de l'auriculaire
Est plus cliniquement invalidant que la perte de sensation dans la paralysie du nerf radial
- Un transfert de tendon est généralement indiqué lorsqu'il n'y a aucun potentiel d'amélioration des lésions du nerf cubital, y compris celles qui sont physiquement irréparables (par exemple, avulsions radiculaires, blessures non améliorées après une réparation ou une greffe directe du nerf et échec des transferts nerveux).
- Les autres indications du transfert tendineux comprennent :
- Paralysies du nerf ulnaire qui se présentent trop tard pour que la réinnervation musculaire se produise en raison d'une fibrose de la plaque motrice
- Perte de muscle ou de tendon suite à un traumatisme
- Déficits neurologiques centraux
Examen physique et bilan2,4,6
- Avant d'envisager un transfert tendineux chez un patient, le clinicien doit obtenir un historique précis et effectuer un examen physique.
- L'examen physique comprend des tests musculaires détaillés et des évaluations de l'amplitude de mouvement (ROM) du poignet, de la main et du doigt. Un inventaire des unités musculo-tendineuses fonctionnelles et non fonctionnelles doit être réalisé.
- La fonction motrice et la sensation doivent être évaluées pour identifier tout déficit présent, distinguer les types de lésions et déterminer les indications appropriées de correction.
- Les articulations carpométacarpienne (CMC), métacarpo-phalangienne (MP) et IP du pouce doivent toutes être soigneusement évaluées et comparées au côté controlatéral.
- Les examens détaillés se dirigent vers des tests musculaires par nerf ou vers des examens musculaires spécifiques dans la section test et signes de l'examen.
- Les tests spécifiques pour la paralysie du nerf cubital comprennent :
- signe de Froment
- Hyperflexion de l'articulation IP du pouce lors d'un mouvement de saisie
- Le signe de Jeanne
- Hyperextension réciproque de l'articulation MP du pouce
- Le signe de Wartenberg
- Abduction du petit doigt au niveau de l'articulation MP
- Le signe de Duchenne
- Griffure du quatrième et de l'auriculaire, hyperextension des articulations MP et flexion des articulations PIP
- Test de Bouvier
- Les paralysies du nerf cubital peuvent généralement être diagnostiquées par le seul examen physique, mais des tests d'électrodiagnostic peuvent également être nécessaires.
- Les tests d'électromyographie (EMG) et de vitesse de conduction nerveuse (NCV) peuvent être utilisés pour déterminer l'emplacement exact et l'étendue de la blessure initiale et pour exclure d'autres diagnostics.
- Les tests EMG et NCV peuvent également être utiles pour détecter les signes d'une récupération nerveuse précoce.
Science fondamentale et principes des transferts de tendons
- Lors de l’évaluation d’un patient en vue d’un transfert de tendon et de la planification de la procédure, plusieurs principes fondamentaux doivent être pris en compte. Adhérer à ces principes augmentera les chances de succès, tandis que ne pas le faire peut conduire à un échec. Les principes fondamentaux des transferts tendineux sont décrits ci-dessous.7
1. Synergie2,7
- Principe de synergie : certains groupes musculaires travaillent généralement ensemble pour réaliser une fonction ou un mouvement (ex : flexion du poignet et extension du doigt ; extension du poignet et flexion du doigt)
- La flexion des doigts et la flexion du poignet sont pas mouvements synergiques
- Par conséquent, un fléchisseur du poignet transféré pour restaurer l’extension du doigt adhèrera aux principes synergiques, tandis qu’un fléchisseur du poignet transféré pour la flexion du doigt ne fonctionnera pas de manière synergique.
- Les transferts synergiques sont généralement plus faciles à former et sont préférables aux transferts non synergiques ; par conséquent, il est conseillé d'effectuer des transferts synergiques autant que possible, bien que les transferts non synergiques puissent être la seule option disponible dans certains cas.
2. Articulations mobiles passives2,7,8
- Les transferts tendineux ne peuvent pas mobiliser les articulations raides et la procédure échouera si une articulation est trop rigide
- La mobilité passive est donc une condition préalable au transfert tendineux : les articulations contrôlées par le tendon transféré doivent avoir une ROM passive presque complète avant l'intervention pour obtenir une transposition post-tendineuse optimale.
- La force des muscles donneurs doit être testée avant d'effectuer des procédures de transfert
- Une thérapie préopératoire de la main est souvent nécessaire pour améliorer la ROM passive si elle n'est pas normale
- Dans certains cas, une libération conjointe peut être nécessaire avant le transfert tendineux
3. Équilibre des tissus mous2,7
- Les transferts de tendons doivent traverser un lit de tissus mous sains, exempts de tissu cicatriciel, d’inflammation et d’œdème. Un lit de tissus mous sain permet au tendon de glisser librement avec une peau souple et minimise les adhérences
- Dans la plupart des cas, cela impliquera un transfert passant par des tissus adipeux sous-cutanés sains.
- Après une lésion des tissus mous, le chirurgien doit laisser passer suffisamment de temps pour que l’inflammation et l’œdème disparaissent complètement avant d’effectuer des transferts tendineux.
- S'il n'y a pas de lit sain et mou et/ou si le transfert doit passer par une zone dans laquelle du tissu gravement cicatriciel est présent, le chirurgien peut soit exciser la cicatrice et reconstruire le lit avec un lambeau, soit planifier un transfert alternatif via un lit plus sain. de tissu
4. Force adéquate2,7
- La force de l'unité muscle-tendon donneuse doit être suffisamment forte pour permettre le(s) mouvement(s) souhaité(s), mais ne doit pas être si forte qu'elle perturbe l'équilibre extenseur/fléchisseur.
- Lorsque le donneur est trop faible, ses mouvements et sa fonction ne seront pas adéquats
- Lorsque le donneur est trop fort, les mouvements deviennent déséquilibrés et la posture au repos est inappropriée.
- Par conséquent, la force de l’unité musculo-tendineuse doit être soit normale, soit proche de la normale et sous contrôle volontaire lors des tests préopératoires. La force à 5/5 est idéale car le muscle transféré perdra généralement une note après le transfert.
- Pour plus d'informations, consultez les options de tests musculaires standard dans la section examen ci-dessous.
5. Amplitude suffisante9
- L'amplitude d'un muscle est fonction de la longueur de son sarcomère
- L'unité muscle-tendon transférée doit avoir une amplitude suffisante pour remplir avec succès la fonction du tendon à remplacer
- La longueur du sarcomère et la capacité de travail du muscle transféré doivent permettre un raccourcissement musculaire suffisant pendant la contraction pour assurer un raccourcissement adéquat de l'unité muscle-tendon et produire la ROM nécessaire des articulations qui doivent être mobilisées.
- Le fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) possède la plus grande capacité de travail des moteurs du poignet, mais en raison de son rôle important dans le fonctionnement du poignet, son utilisation pour les transferts tendineux a été remise en question.
6. Ligne droite de traction7,9
- Les tendons transférés doivent avoir une ligne de traction droite depuis leur origine à travers les tissus mous non cicatrisés jusqu'au nouveau point d'insertion.
- Les changements de direction peuvent créer des points de friction, ce qui réduit la force, la puissance et l'amplitude potentielles de l'unité musculo-tendineuse transférée : un changement de direction de seulement 40° entraînera une diminution significative de la force.
- Les transferts tendineux ne peuvent pas remplir deux fonctions distinctes à la fois, surtout si la ligne de traction n'est pas droite.
- S'il existe un deuxième point d'insertion parce que le tendon a été divisé pour s'insérer sur deux sites d'insertion distincts et que la moitié du tendon ne suit pas un vecteur droit, alors aucune force ne sera dirigée vers ce deuxième point d'insertion. Il existe de rares exceptions à cette règle, comme un transfert intrinsèque Stiles-Bunnell. Cela signifie généralement que chaque transfert n'a qu'une seule fonction et non deux.
7. Donateur jetable2,7
- L’unité muscle-tendon du donneur doit être remplaçable, ce qui signifie qu’un ou plusieurs autres tendons – laissés intacts, peuvent continuer à remplir de manière adéquate la fonction d’origine de l’unité muscle-tendon transférée.
- Restaurer un mouvement donné pour ensuite perdre un autre mouvement tout aussi important dans le processus n’est pas bénéfique.
- Exemple : si l'un des fléchisseurs du poignet (par exemple le fléchisseur radial du carpe [FCR]) est transféré, alors le FCU doit être intact et fonctionner normalement afin que la fonction de flexion palmaire du poignet soit préservée après le transfert.
8. Tension du transfert7
- La quantité de tension passive est un élément essentiel de la procédure : le chirurgien doit s'assurer que la tension dans le transfert est légèrement serrée et être conscient du positionnement recommandé du coude, du poignet et des doigts lors du réglage de cette tension.
- Le chirurgien doit également utiliser l'effet de ténodèse du poignet pour tester doucement et passivement le transfert avant de finaliser l'étanchéité de l'insertion du transfert tendineux dans sa nouvelle origine.
9. Donateur d'excursion adéquate2,5,7,9
- L'excursion de l'unité muscle-tendon donneur doit être suffisamment adéquate pour obtenir le mouvement de la main souhaité, ce qui signifie que l'excursion du tendon transféré est comparable à celle du tendon receveur.
- Excursion de divers muscles
- Extenseurs et fléchisseurs du poignet : 33 mm
- Extenseurs de doigts : 50 mm
- Fléchisseurs des doigts : 70 mm
- L'effet de ténodèse du poignet peut ajouter 20 à 30 mm supplémentaires d'excursion au tendon du doigt.
10. Fonction unique par transfert2,5,7
- Un seul tendon ne doit être utilisé que pour restaurer une seule fonction, car tenter de restaurer plusieurs fonctions compromettrait la force et le mouvement.
- Une exception est qu'une seule unité muscle-tendon peut restituer le même mouvement sur plus d'un chiffre (voir #6).
Autres
- Les incisions utilisées pour les transferts de tendons ne doivent pas être parallèles au trajet du tendon transféré car cela augmenterait le risque d'adhérences et de perte de glissement du tendon.
- Utilisez des incisions transversales afin de réduire le risque que le tendon transféré ne cicatrise l'incision chirurgicale.
- Les transferts de tendons adhèrent souvent aux premières structures fibreuses qu'ils touchent, donc idéalement la première structure fasciale (collagène) devrait se trouver au nouveau site d'insertion du tendon transféré. Ce fait signifie également que les transferts ne sont pas utilisés de manière fiable pour produire une rotation de l’avant-bras.
Calendrier et planification6,9
- Le moment des transferts tendineux en cas de paralysie du nerf cubital est classé comme précoce ou tardif.
- Transfert tendineux précoce
- Agir comme une attelle interne
- Effectué dans les 12 semaines suivant la blessure
- Transfert tendineux tardif
- Effectué pour restaurer la fonction lorsque la récupération est peu probable
- Peut être effectué entre 6 et 18 mois après la blessure
- La détermination du moment optimal doit dépendre de plusieurs facteurs, notamment :
- L'étiologie de la blessure
- Le pronostic du patient
- S'il existe une indication claire que le nerf blessé ne se régénérera pas
- Préférence du patient
- Si la récupération fonctionnelle n’est pas possible, les transferts doivent être effectués immédiatement après que le patient soit prêt. Si une régénération nerveuse est attendue, le chirurgien doit attendre qu'il soit possible de déterminer le niveau de récupération fonctionnelle.
- La planification des transferts tendineux doit inclure l'inventaire des unités musculo-tendineuses qui fonctionnent normalement et de celles qui ne fonctionnent plus ou qui ont été retirées à la suite d'une blessure.
- Le chirurgien doit effectuer des tests musculaires appropriés pour déterminer le grade musculaire de chaque unité musculo-tendineuse restante. Pour plus d’informations, consultez les options de tests musculaires standard dans la section examen ci-dessous. Pour qu’une unité musculo-tendineuse soit éligible au transfert, elle doit avoir une note de test musculaire de 4/5 ou de préférence 5/5.
Paralysie du nerf ulnaire haut ou bas1,2,5
- Paralysie haute du nerf cubital
- Proximal au coude
- Entraîne la perte de :
- Flexion DIP du quatrième et petit doigt et flexion MP
- Pincement de clé
- Force de préhension
- Déviation avec flexion du poignet
- Sensation dans le tiers ulnaire de la paume, la moitié ulnaire du quatrième doigt et les deux côtés de l'auriculaire
- Griffant
- Paralysie du nerf ulnaire bas
- Distal au coude
- Produit une hyperabduction du petit doigt
- Entraîne la perte de :
- Flexion MP du quatrième et petit doigt
- Pincement de clé
- Force de préhension
- Sensation dans la moitié cubitale du quatrième doigt et la face palmaire de l'auriculaire
- Contour normal de la main
- Griffant
- Moins sévère que dans la paralysie haute du nerf ulnaire
Paralysie combinée des nerfs médian et ulnaire1,9
- Blessures difficiles qui résultent généralement d'un traumatisme grave et sont associées à des blessures importantes des tissus mous, vasculaires et osseuses.
- Plusieurs unités muscle-tendon peuvent être lacérées et nécessiter une réparation, ce qui signifie qu'elles ne conviennent pas au transfert de tendon. Ce qui complique encore davantage la reconstruction est que la perte de sensibilité et de proprioception est généralement plus profonde que dans les paralysies d'un seul nerf.
- Paralysie combinée du nerf médian bas et du nerf cubital
- Blessure combinée la plus courante
- Se produit généralement secondairement à une lacération sur la face palmaire du poignet
- Conduit aux symptômes suivants:
- Engourdissement palmaire complet de la main, des doigts et du pouce
- Griffure des quatre doigts
- Perte d'intégration de la flexion des doigts, pincement des touches et opposition du pouce
- Paralysie combinée du nerf médian élevé et du nerf cubital
- Blessure moins courante, mais beaucoup plus grave et plus difficile à traiter que la paralysie combinée du nerf médian-ulnaire bas
- Conduit aux symptômes suivants:
- Perte du pincement des touches et de la force de préhension simple
- Perte de flexion des doigts
- Perte de l'opposition du pouce
- Perte profonde de sensation
