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A-2 RUPTURE DE LA POULIE (RUPTURE DE LA GAINE DU TENDON FLEXEUR)

Introduction

Les ruptures de poulie A-2 peuvent impliquer des avulsions du tendon fléchisseur profond des doigts (FDP). Rarement, ces ruptures peuvent également impliquer le tendon fléchisseur superficiel des orteils (FDS).1 Les cas impliquent généralement le deuxième ou le quatrième chiffre. Schöffl a développé un système de classification des blessures aux poulies : le grade I est une déformation de la poulie, le grade II peut être une rupture partielle A-2, le grade III une rupture complète et le grade IV des ruptures multiples avec atteinte musculaire et ligamentaire.2 Lorsque les poulies A-2, A-3 et A-4 se rompent en même temps, la main du patient présentera un gonflement marqué et un gonflement digital.3,4

XNUMX. Physiopathologie

  • Les ruptures de poulie A-2 sont causées par une utilisation excessive ou une blessure.
  • La traction répétitive du tendon FDP contre une poulie A-2 malade peut également provoquer des blessures à la poulie A-2.
  • Une blessure iatrogène de l'A-2 lors du relâchement du doigt à gâchette peut provoquer un dysfonctionnement de l'A-2.

Anatomie associée

  • Tendon FDP
  • Tendon FDS
  • Articulation interphalangienne proximale (IPP)
  • Poulies A-3 et A-4
  • Vincula du tendon fléchisseur

Incidence et conditions connexes

  • Ténosynovite sténosante (doigt à gâchette)
  • Maladie de Dupuytren

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Contracture de l'articulation PIP5
  • Avulsion du tendon
  • Maladie de Dupuytren

 

Codes CIM-10

  • A-2 RUPTURE DE POULIE

    Nom du guide de diagnostic

    A-2 RUPTURE DE POULIE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    A-2 RUPTURE DE POULIE    
    - INDEX S66.191_S66.190_ 
    - MILIEU S66.193_S66.192_ 
    - ANNEAU S66.195_S66.194_ 
    - PETIT S66.197_S66.196_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S66
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
A-2 Ruptures de poulie
  • Rupture de la poulie A-2, cinquième doigt gauche
    Rupture de la poulie A-2, cinquième doigt gauche
  • Rupture chronique de la poulie A-2 de l'annulaire droit avec déplacement marqué du tendon fléchisseur (1) et contracture de flexion de l'articulation PIP (2).
    Rupture chronique de la poulie A-2 de l'annulaire droit avec déplacement marqué du tendon fléchisseur (1) et contracture de flexion de l'articulation PIP (2).
Photos de pathoanatomie et diagrammes associés
Gaine pour tendon fléchisseur
  • Ce diagramme met en évidence l’apport vasculaire et les composants de la gaine du tendon fléchisseur. Les trois poulies croisées (C1-3), les cinq poulies annulaires (A1-A5) et la poulie aponévrotique palmaire (PA) sont représentées. Les poulies A2 et A4 sont les poulies les plus importantes sur le plan biomécanique. Lors d'une chirurgie du tendon fléchisseur, Tang (réf.14) a montré que la poulie A2 peut être excisée ou ventilée à 50 % et que la poulie A4 peut être ventilée à 100 % si nécessaire pour l'excursion du tendon si les autres parties de la gaine sont intactes.
    Ce diagramme met en évidence l’apport vasculaire et les composants de la gaine du tendon fléchisseur. Les trois poulies croisées (C1-3), les cinq poulies annulaires (A1-A5) et la poulie aponévrotique palmaire (PA) sont représentées. Les poulies A2 et A4 sont les poulies les plus importantes sur le plan biomécanique. Lors d'une chirurgie du tendon fléchisseur, Tang (réf.14) a montré que la poulie A2 peut être excisée ou ventilée à 50 % et que la poulie A4 peut être ventilée à 100 % si nécessaire pour l'excursion du tendon si les autres parties de la gaine sont intactes.
XNUMX. Symptôms
Gonflement au niveau de la phalange palmaire proximale
Sensibilité palmaire du ou des doigts touchés
Tendon fléchisseur
Diminution de l'amplitude de mouvement active (perte de flexion)
Le patient peut donner des antécédents de bruit audible lors de la préhension
Histoire typique

Le patient présente une rupture de poulie A-2, causée par des blessures en grimpant ou en soulevant des objets lourds avec les doigts sertis.2 Dans de rares cas, le doigt à gâchette peut également provoquer des ruptures de poulie A-2. Ce n’est que très rarement qu’une rupture du FDS se produit spontanément.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Rupture de poulie IRM A-2
  • IRM d'une rupture de poulie A-2. Noter le déplacement palmaire marqué (flèche) des tendons fléchisseurs (F).
    IRM d'une rupture de poulie A-2. Noter le déplacement palmaire marqué (flèche) des tendons fléchisseurs (F).
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Diagnostiquer avec précision la rupture de la poulie A-2
  • Traiter la rupture aiguë et chronique de la poulie A-2
Conservateur
  • Les blessures partielles aiguës de la poulie A-2 ne nécessitent qu'un traitement conservateur, à l'aide d'une attelle de support de poulie à anneau.7
Opératoire
  • Un traitement opératoire est nécessaire pour certaines blessures de grade II et III et pour toutes les blessures de grade IV.
  • La méthode de réparation complète la plus couramment utilisée est la méthode Bunnell ou des variantes de cette procédure. Avec la technique de Bunnell, la poulie A-2 est reconstruite avec une greffe tendineuse bouclée deux fois autour de la phalange proximale au niveau A-2. Le greffon tendre est passé sous les faisceaux neurovasculaires et sous le tendon extenseur.5,7,8
  • D'autres options de reconstruction de la poulie incluent la suture du greffon tendineux au bord intact de la poulie A-2 si disponible, la reconstruction de la poulie avec le fléchisseur superficiel des orteils (FDS), la reconstruction de la poulie avec une greffe de rétinaculum d'extension ou la reconstruction de la poulie avec le plaque palmaire.5,7,8
  • La greffe de tendon est déconseillée chez les jeunes enfants. Chez les jeunes enfants présentant des blessures à la poulie A-2, utilisez une approche conservatrice et retardez l'intervention chirurgicale jusqu'à l'âge de 7 ans ou plus afin qu'ils puissent coopérer avec la prise en charge postopératoire.5
  • Une approche mini-invasive à double ancrage peut être utilisée. Cette approche diminue le traumatisme des tissus mous et le risque de lésion du faisceau neurovasculaire, mais les trous de forage pour les ancrages osseux peuvent prédisposer le patient à une fracture de la phalange proximale.11
Photos et diagrammes de traitement
A-2 Reconstruction de la poulie
  • Plan d'incision de réparation de la cinquième poulie A-2 gauche. Notez la contracture de flexion de l'IPP.
    Plan d'incision de réparation de la cinquième poulie A-2 gauche. Notez la contracture de flexion de l'IPP.
  • Tendons fléchisseurs exposés. A noter l'absence totale de gaine du tendon fléchisseur (poulie A-2).
    Tendons fléchisseurs exposés. A noter l'absence totale de gaine du tendon fléchisseur (poulie A-2).
  • Articulation PIP et insertion FDS libérées (flèche).
    Articulation PIP et insertion FDS libérées (flèche).
  • FDS en cours de récolte (flèche) et réparation terminée (Insérer).
    FDS en cours de récolte (flèche) et réparation terminée (Insérer).
  • Reconstruction de la poulie du doigt long droit. Remarque conjointe à une version FDS. FDS sera utilisé pour construire la poulie (pas de PL disponible). Une poulie A-3 intacte.
    Reconstruction de la poulie du doigt long droit. Remarque conjointe à une version FDS. FDS sera utilisé pour construire la poulie (pas de PL disponible). Une poulie A-3 intacte.
  • Reconstruction de la poulie du doigt long droit terminée. Greffe suturée sur elle-même et sur tout bord de poulie restant.
    Reconstruction de la poulie du doigt long droit terminée. Greffe suturée sur elle-même et sur tout bord de poulie restant.
Thérapie de la main
Poteau d'attelle A-2 Reconstruction de poulie
  • Attelle d'extension dynamique utilisée avec une attelle en anneau pour la rééducation par reconstruction de la poulie A-2.
    Attelle d'extension dynamique utilisée avec une attelle en anneau pour la rééducation par reconstruction de la poulie A-2.
Complications
  • La contracture en flexion, due à un serrage excessif du greffon tendineux, est une complication courante lors de la reconstruction de la poulie A-2.8,9 Une synovite et une ré-rupture peuvent également survenir.
  • Les faisceaux neurovasculaires numériques risquent d’être blessés lors de la reconstruction des poulies.
Avantages
  • Les patients devraient pouvoir reprendre des activités sportives, comme l’escalade, dans un délai d’un an.
  • Un mouvement précoce des doigts protégés peut être possible si une reconstruction de poulie à double ou triple boucle est utilisée.12,13
Points clés de l'éducation
  • Comparez le(s) doigt(s) blessé(s) avec les chiffres voisins lors de la palpation pour détecter un gonflement et une sensibilité.7
  • Les patients présentant une rupture de poulie présenteront une amplitude de mouvement réduite.2
  • Vérifiez la force de préhension, mais sachez que la force peut ne pas être affectée immédiatement.7
  • En cas de doigt à ressaut, soyez vigilant en utilisant plusieurs injections répétées de corticostéroïdes ; ils peuvent précipiter une blessure à la poulie.5
  • Dans six études de reconstruction numérique de poulies, la technique opératoire de Karev était la plus efficace sur le plan mécanique. 5,12
  • Avant 2014, des recherches suggéraient qu’il était essentiel de préserver l’intégrité de l’ensemble de la poulie A-2 en chirurgie reconstructive. Récemment, le nouveau traitement de l’excision partielle des poulies ou « venting » est devenu une option.10 Après l’intervention chirurgicale, la ventilation compense l’augmentation du volume du tendon. Il est possible de ventiler jusqu'à 50% de la poulie tout en conservant son utilité.14,15
  • Une greffe tendineuse pour la reconstruction d'une poulie doit mesurer environ 16 cm de longueur.
  • Le réglage de la tension dans la poulie reconstruite est important. Si le greffon est trop serré, le greffon tendre ne glissera pas correctement sous la poulie. Cependant, une reconstruction de poulie de greffe de tendon lâche ne sera pas corrigée. Par conséquent, la tension, l’étanchéité et la résistance de la poulie doivent être testées pendant l’intervention chirurgicale tout en ajustant l’étanchéité de la poulie reconstruite.
  • Les reconstructions des poulies A-2 et A-4 sont souvent nécessaires lors des procédures de reconstruction des tendons fléchisseurs de la première étape.
  • Passer une greffe tendineuse autour des familles proximales peut être techniquement difficile. Des pinces incurvées, des drains Penrose et des incisions dorsales supplémentaires ont tous été utilisés pour faciliter le passage de la greffe tendineuse.
  • Bunnell a passé ses greffons tendineux dorsalement au tendon extenseur pour la reconstruction de la poulie A-4 et sous l'extenseur pour la reconstruction A-2. D’autres passent sous le tendon extenseur pour les reconstructions A-2 et A-4.
Références
  1. Johnsen P, O'Shea K, Wolfe SW. Superficialis traumatique du fléchisseur des doigts et rupture de la poulie A2-A3 : à propos d’un cas. J Hand SurgAm 2014;39(3):524-6. PMID: 24559629
  2. Schöffl VR, Schöffl I. Blessures du système de poulies fléchisseurs des doigts chez les grimpeurs : concepts actuels. J Hand Surg2006;31A :647-54. PMID: 16632061
  3. Gabl M, Rangger C, Lutz M et al. Perturbation du système de poulies fléchisseurs des doigts chez les grimpeurs d'élite. Am J Sports Med 26: 651 – 655, 1998. PMID: 9784811
  4. Marco RA, Sharkey NA, Smith TS et al. Pathomécanique de la rupture fermée des poulies des tendons fléchisseurs chez les grimpeurs. J Bone Joint Surg [Am] 80A : 1012-1019, 1998. PMID: 9698006
  5. Chirurgie opératoire de la main de Green. Wolfe S, éd. Philadelphie : Elsevier, 2011.
  6. Schöffl I, Meisel J, Lutter C, Schoffl V. Faisabilité d'une nouvelle réparation de poulie : une étude cadavérique. J Main Surg Am2018;43(4):380. E1-e7. PMID: 28985979
  7. Bowers WH, Kuzma GR, Bynum DK. Rupture traumatique fermée des poulies fléchisseurs des doigts. J Hand Surg 1994;19A :782-7. PMID: 7806800
  8. Clark TS, Skeete K, Amadio PC. Reconstruction de la poulie du tendon fléchisseur. J Hand Surg 2010;35(10):1685-1689. PMID: 20888506
  9. Mehta V, Phillips CS. Reconstruction de la poulie du tendon fléchisseur. Clin de la main 2005; 21: 245-251. PMID: 15882602
  10. Zafonte V, Rendulic D, Szabo R. Système de poulie Flexor : anatomie, blessure et gestion. J Surgissement de la main2014;39(12):2525-32. PMID: 25459958
  11. Mallo GC, Sless Y, Hurst LC, Serra-Hsu F. Comparaison biomécanique mini-invasive des poulies de tendons fléchisseurs avec deux techniques acceptées. Philadelphie : Lippincott, Williams et Wilkins, 2008
  12. Widstrom CJ, Johnson G, Doyle JR, Manske PR, Inhofe P. Une étude mécanique de six techniques de reconstruction de poulies numériques : partie I. Efficacité mécanique. J Hand Surg 1989;14A :821-5.
  13. Lin GT, Amadio PC, An KN, Cooney WP, Chao EY. Analyse biomécanique de la reconstruction des poulies fléchisseurs des doigts. J Hand Surg. 1989;14B :278-282. PMID: 2794704
  14. Tang JB. De nouveaux développements améliorent la réparation des tendons fléchisseurs. Plast Reconstr Surg 2018;141(6):1427-37. PMID: 29579022
  15. Myer C, Fowler JR. Réparation du tendon fléchisseur : cicatrisation, biomécanique et configurations de suture. Orthop Clin North Am2016, 47 (1): 219. PMID: 26614935
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