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FRACTURE CAPITELLAIRE PÉDIATRIQUE

Introduction

Nomenclature des fractures pédiatriques du capitellaire

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fractures capitellaires pédiatriques, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fracture de Kocher-Lorenz

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au introduction section de ce Guide de Diagnostic dédiée à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures du capitellum sont rares chez l’adulte, et encore moins fréquentes chez l’enfant et l’adolescent. Le mécanisme de blessure le plus courant pour les fractures capitellaires pédiatriques est une chute sur une main tendue avec le coude étendu ou semi-fléchi, ce qui entraîne une force de cisaillement à travers le capitellum qui déplace un fragment proximal. Étant donné que le capitellum est principalement cartilagineux avant l'âge de 12 ans, le condyle latéral est plus susceptible de se fracturer à cause de ce mécanisme que le capitellum. En raison de leur faible incidence, les fractures capitellaires sont souvent mal diagnostiquées ou mal traitées de manière appropriée, ce qui peut nuire aux résultats à long terme. Un traitement conservateur utilisant l'immobilisation par plâtre ou par attelle est indiqué pour les fractures stables et non déplacées, tandis que la chirurgie peut être indiquée pour les fractures plus graves et celles qui ne peuvent pas être réduites de manière non chirurgicale.1-4

Définitions

  • Une fracture capitellaire pédiatrique est une perturbation de l’intégrité mécanique du capitellum.
  • Une fracture capitellaire pédiatrique produit une discontinuité dans les contours du capitellum qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture capitellaire pédiatrique est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature.5-7
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle ou un moulage. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée et une immobilisation réussies. Les fractures capitellaires pédiatriques généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.

P - Modèle2,8,9

  • Type I (Hahn-Sternthal) : fracture par cisaillement touchant la majeure partie du capitellum et peu ou pas de trochlée ; le fragment de fracture présente une composante osseuse importante ; ce schéma est courant chez les enfants
  • Type II (Kocher-Lorenz) : fracture ostéochondrale impliquant une quantité variable de cartilage articulaire du capitellum avec un minimum d'os sous-chondral attaché ; ce schéma est très rare chez les enfants
  • Type III (Broberg-Morrey) : fracture comminutive ou par compression du capitellum
  • Type IV (McKee) : fracture coronale par cisaillement de l'humérus distal impliquant le capitellum et une grande partie de la trochlée

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes du capitellum nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.5,10,11

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture capitellaire pédiatrique peut être causée par une rotation proximale du fragment de fracture par rapport au fragment de fracture distal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.
  • Les fragments de fracture dans les fractures capitellaires pédiatriques subissent généralement une rotation interne.12

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ≥1 ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • Les fragments de fracture dans les fractures capitellaires pédiatriques sont généralement déplacés vers le côté proximal.12

I - Atteinte intra-articulaire

  • Les fractures intra-articulaires sont celles qui pénètrent dans une articulation avec ≥ 1 de leurs lignes de fracture.
  • Toutes les fractures capitellaires pédiatriques sont considérées comme des fractures intra-articulaires.12
  • Les fractures capitellaires isolées peuvent avoir une atteinte fragmentaire de l'articulation radiocapitellaire, tandis que les fractures concomitantes de la trochlée peuvent également impliquer l'articulation ulnohumérale.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.4-6

Fractures capitellaires pédiatriques : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

 

Fracture de Kocher-Lorenz

  • Dans la population pédiatrique, les fractures capitellaires de type II sont appelées fractures de Kocher-Lorenz.9
  • Il s’agit de fractures chondrales par cisaillement dans lesquelles le fragment fracturé est presque entièrement constitué de cartilage, avec peu ou pas d’os sous-chondral. Le mécanisme de blessure est une force de cisaillement exercée sur le capitellum par le radius, généralement due à une chute sur un coude partiellement fléchi, qui coupe le fragment chondral du capitellum antérieur.9
  • Les fractures de Kocher-Lorenz sont extrêmement rares, en particulier chez les jeunes enfants, car le capitellum est encore principalement cartilagineux et donc très résistant aux contraintes de cisaillement.9
  • Les fragments fracturés ne sont pas visibles sur les radiographies simples et ces blessures passent donc souvent inaperçues lors de la phase aiguë.9

Imagerie

  • Études de radiologie - Rayons X
    • Des radiographies sont souvent réalisées initialement et la coque ostéochondrale du capitellum doit être soigneusement étudiée.13
  • Imagerie par résonance magnétique - IRM sans contraste
    • Puisque la radiographie simple est généralement normale, l’IRM est nécessaire pour diagnostiquer avec précision ces blessures.9

Traitement

  • La chirurgie est généralement nécessaire pour les fractures de Kocher-Lorenz et la prise en charge chirurgicale dépend de la durée de la blessure.9
    • Le repositionnement et la fixation du fragment de fracture sont possibles si la blessure est diagnostiquée tôt, et les options de fixation incluent des broches K, des vis sans tête et des vis bio-résorbables.
    • Lorsque le diagnostic est retardé, le fragment de fracture peut devenir hypertrophié et déformé, ce qui nécessite souvent une excision du fragment.

Complications

  • Perte de ROM du coude
  • Rigidité
  • Infection
  • Arthrose

Avantages

  • Les fractures de Kocher-Lorenz étant extrêmement rares, les données sur les résultats sont rares et limitées à des rapports de cas.9

Anatomie associée4,12,14-16

  • Le coude est une articulation synoviale de type charnière composée du radius, du cubitus et de l'humérus, et formée de trois articulations : l'articulation ulnohumérale, l'articulation radiocapitellaire et l'articulation radio-ulnaire proximale.
  • L'articulation ulnohumérale est une articulation charnière dans laquelle l'échancrure trochléaire (ou échancrure semi-lunaire) de l'ulna s'articule avec la trochlée de l'humérus. Cette articulation permet la flexion et l'extension du coude.
    • La trochlée est la partie médiale de la surface articulaire de l'humérus distal, qui est contenue entre les colonnes latérale et médiale du coude et est principalement recouverte de cartilage articulaire. Il présente des crêtes médiales et latérales avec une rainure trochléaire intermédiaire.
  • L'articulation radiocapitellaire est l'articulation de la tête radiale avec le capitellum de l'humérus. Il est essentiel à la stabilité longitudinale et valgus du coude et entretient une relation intégrale avec le ligament collatéral latéral (LCL).
    • Le capitellum est une structure hémisphérique lisse et ronde qui représente une partie d'une sphère projetée vers l'avant et vers le bas et qui forme la surface articulaire antérieure et inférieure de l'humérus distal. Il est recouvert de cartilage articulaire sur ses faces antérieure et inférieure, mais pas sur sa face postérieure.
    • L'axe de flexion-extension du coude et l'axe de rotation de l'avant-bras traversent tous deux le capitellum, ce qui permet une portée efficace en permettant à la main de fonctionner à différentes distances du corps.
  • Le capitellum s'ossifie vers 1 an et la partie latérale de la trochlée s'ossifie vers 7 ans. Le capitellum et la trochlée fusionnent généralement à 12 ans, mais cela peut survenir dès 9 ans. Ce centre d'ossification combiné fusionne avec l'épicondyle latéral à cette époque pour former le corps principal de l'épiphyse humérale distale, qui s'attache à la métaphyse de l'humérus entre 12 et 13 ans.
  • Les ligaments clés du coude comprennent le LCL (qui s'étend de l'épicondyle latéral et se confond avec le ligament annulaire du radius), le ligament collatéral médial (MCL, qui provient de l'épicondyle médial et s'attache au processus coronoïde et à l'olécrane du cubitus), et le ligament annulaire du radius (qui encercle la tête radiale et stabilise l'échancrure radiale).
  • Les tendons clés du coude comprennent les tendons associés aux muscles biceps, triceps, extenseur radial du carpe court (ECRB) et extenseur radial du carpe long (ECRL).

Incidence

  • Les fractures capitellaires sont extrêmement rares dans la population pédiatrique. Il a été constaté qu'elles représentent <1 % de toutes les fractures du coude chez l'enfant, une étude ayant identifié une seule fracture capitellaire sur une série de 1 2,000 fractures du coude chez les enfants.4,9
  • Les fractures capitellaires pédiatriques surviennent principalement chez les adolescents, une étude faisant état d'un âge moyen de 14.7 ans et d'une fourchette de 11 à 17 ans. Ces fractures semblent également être plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes.4,9
    • Les fractures capitellaires pédiatriques surviennent rarement chez les enfants de moins de 12 ans, car le mécanisme de la blessure produira généralement une fracture supracondylienne en raison de la composition hautement cartilagineuse du capitellum à cet âge.13

Codes CIM-10

  • FRACTURE CAPITELLAIRE – PÉDIATRIQUE

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE CAPITELLAIRE – PÉDIATRIQUE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

XNUMX. Symptôms
Histoire de traumatisme
Douleur de fracture
Déformation par fracture
Gonflement, ecchymoses et sensibilité
Abrasion
Histoire typique

Un patient typique est un garçon de 14 ans qui a été blessé alors qu'il conduisait une moto tout-terrain. Le garçon a tenté de franchir un petit saut avec son vélo, mais il a atterri trop en avant sur la roue avant et est tombé sur le guidon. Il a atterri avec les deux mains tendues et les coudes tendus, le bras gauche supportant le poids de l'impact. L'atterrissage a produit une force de cisaillement sur le capitellum et a fracturé l'os, ce qui a entraîné une douleur et une inflammation du coude. Le garçon a été emmené aux urgences peu de temps après.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures capitellaires pédiatriques fermées, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :5,11
    1. Un coude d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le coude ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le coude semble normal !)
    2. Évitez la raideur du coude en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le coude fonctionne !)
    3. Le coude n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le coude ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que le coude ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
  • Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes :
    1. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • Les décisions thérapeutiques pour les fractures capitellaires pédiatriques doivent être individualisées en fonction du type de fracture, du degré de comminution, de la présence de blessures associées au coude et du temps écoulé depuis la blessure.2
  • La plupart des fractures capitellaires pédiatriques stables et non déplacées peuvent être traitées de manière non chirurgicale avec une période d'immobilisation dans un plâtre ou une attelle.2,4
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures capitellaires pédiatriques doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. 4,13,19  Cependant, les soins opératoires des fractures capitellaires sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une fracture trochléaire significativement déplacée impliquant l'articulation radiocapitellaire ou ulnohumérale.
    3. Fractures capitellaires ouvertes. Ces blessures nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d’irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Réduction ouverte et fixation interne (ORIF)
    • Généralement indiqué pour la plupart des fractures de type I et IV nécessitant une intervention chirurgicale.
    • Les méthodes de fixation comprennent des fils K lisses, des vis de compression sans tête biorésorbables ou canulées, des vis tire-fond et des broches biorésorbables.
      • Les fils K ont toujours été la méthode de fixation privilégiée, mais ils peuvent ne pas assurer une fixation stable et une immobilisation plâtrée pendant une période prolongée est nécessaire.
      • Les vis canulées assurent une réduction et une compression interfragmentaires suffisantes.
    • Une approche extensible latérale est préférable, car elle permet de visualiser l'extension la plus médiale de la fracture.
  • Excision de fragments
    • Généralement recommandé pour la plupart des fractures de type II et III nécessitant une intervention chirurgicale et pour les petits fragments de fracture.
  • Réduction fermée et brochage percutané (CRPP)
    • Moins fréquemment utilisé pour ces blessures. Peut inclure l'utilisation d'une épingle Stienmann.
    • De gros fragments cartilagineux peuvent empêcher une bonne visualisation au cours de cette procédure.

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture capitellaire doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou la tension excessive, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles et des plâtres bien ajustés, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • Les fractures nécessitant une fixation interne peuvent être mobilisées après 4 semaines.
  • Après l'intervention chirurgicale, le coude est maintenu en position stable pendant 2 semaines, après quoi le patient peut commencer à bouger l'articulation. L'intégrité du LCL et du MCL doit être évaluée et utilisée pour créer un protocole de rééducation spécifique au ligament. Une ROM sans restriction peut commencer à 6 semaines, puis un renforcement progressif 8 à 10 semaines après la chirurgie, à condition qu'il y ait des signes de guérison de la fracture.17
Complications

Complications13,17,18,20

  • Ostéonécrose
  • cal vicieux
  • Non-union
  • Rigidité
  • Arthrose post-traumatique
  • Nécrose vasculaire
  • Échec de la fixation
  • Ostéomyélite
  • Instabilité
  • Infection
Avantages
  • Les fractures capitellaires pédiatriques étant rares, les données sur les résultats du traitement sont rares.3,18
  • L'excision de fragments est considérée comme une procédure simple pour la plupart des fractures déplacées de type II et il a été démontré qu'elle permet un retour précoce à la fonction chez les enfants.2
  • L'ORIF suivi d'une mobilisation précoce a également été associé à d'excellents résultats.4
  • Dans une série de sept patients adolescents présentant des fractures capitellaires, cinq ont été traités chirurgicalement et tous ont obtenu de bons résultats. Tous les patients ont atteint une pronation et une supination complètes, tandis que trois seulement ont eu une flexion et une extension complètes.3
  • Dans une autre série de 9 rapports de cas publiés et de séries de cas de patients pédiatriques présentant des fractures capitellaires, l'ORIF pour les fractures de cisaillement antérieures déplacées était généralement associé à de bons résultats.18
  • Des rapports de cas et des séries de cas ont également montré que les patients présentant des fractures non déplacées de type I et II, traités de manière non chirurgicale avec immobilisation, ont obtenu d'excellents résultats.18
Points clés de l'éducation
  • Les prestataires de soins de santé doivent rechercher des blessures concomitantes lors du diagnostic des fractures capitellaires pédiatriques, telles que les fractures trochléaires, les lésions LCL ou MCL, ou les fractures ipsilatérales (par exemple, fractures de la tête radiale ou fractures humérales épicondyliennes), qui peuvent avoir des implications significatives sur les décisions de traitement.21
  • Les fractures capitellaires pédiatriques peuvent entraîner une réduction de l’arc de mouvement du bras. Si cela produit une perte de flexion > 30°, cela aura un impact négatif sur la portée du bras et peut conduire à une contracture due à une cicatrisation des tissus mous.15
  • Chez les jeunes enfants à physe ouvert, les chirurgiens doivent s'assurer que le manchon des tissus mous postéro-latéraux du coude reste intact pendant l'intervention chirurgicale, car l'endommager peut interférer avec l'apport vasculaire à la colonne latérale de l'humérus distal.4
  • Les fractures capitellaires pédiatriques sont souvent mal diagnostiquées, mais les cliniciens doivent reconnaître qu'il s'agit de blessures rares et distinctes qui nécessitent une approche thérapeutique différente de celle des fractures du condyle latéral plus fréquemment observées. Un diagnostic précis est donc impératif.9,13
  • L’approche chirurgicale idéale pour les fractures capitellaires pédiatriques reste à définir clairement. L'ORIF est actuellement privilégié, même si l'excision de fragments était autrefois la technique chirurgicale privilégiée.2,3
  • Des vues antéropostérieures (AP), latérales, obliques et radiocapitellaires du coude sont nécessaires.17
  • Les fractures capitellaires pédiatriques sont souvent difficiles à identifier et peuvent facilement passer inaperçues sur les radiographies. Des radiographies controlatérales sont donc recommandées, ainsi que de véritables vues latérales, extrêmement utiles. Les vues obliques ne sont généralement utiles que si un fragment osseux est présent.4,16
  • Le signe « double arc » – qui représente le déplacement du capitellum et de la trochlée latérale – est souvent visible sur une vue radiographique de profil et est caractéristique des fractures capitellaires de type IV.4
  • La tomodensitométrie peut aider à classer la fracture en délimitant toute son étendue.4
  • Imagerie par résonance magnétique – arthrogramme peut être particulièrement utile dans cette population.4
  • Imagerie par résonance magnétique - L'IRM sans contraste peut être utile pour confirmer le diagnostic et indiquer la taille et l'origine du fragment de fracture, surtout en cas d'incertitude après la radiographie.13,18
Références

Articles cités
 

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