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PETITES FRACTURES MÉTACARPIENNES

Introduction

Nomenclature des fractures des petits métacarpiens

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Petit métacarpien, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Petite fracture du col métacarpien/fracture du boxeur

Petite fracture-luxation de l'articulation CMC/fracture de Bennet inversée

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures des métacarpiens sont moins fréquentes que les fractures des phalanges, mais elles représentent néanmoins l'une des blessures les plus courantes observées dans les services d'urgence. Les rapports suggèrent que les fractures métacarpiennes représentent jusqu'à 44 % de toutes les fractures de la main, et que le petit métacarpien est l'os le plus fréquemment touché. Les petites fractures métacarpiennes représentent environ 11 % de toutes les fractures de la main. Les petites fractures métacarpiennes sont principalement observées chez les adultes jeunes et actifs, et le mécanisme de blessure typique est une force axiale exercée sur l'articulation d'un poing fermé avec un moment de flexion concomitant, qui est généralement le résultat d'une blessure par coup de poing ou, moins fréquemment, d'une chute. . Bien qu'il y ait encore des débats quant à la stratégie de traitement optimale pour certaines fractures du petit métacarpien, la plupart de ces blessures sont isolées, fermées et stables et peuvent donc être prises en charge efficacement avec une approche conservatrice. La chirurgie peut toutefois être nécessaire lorsque le traitement conservateur ne parvient pas à réduire la fracture ou est susceptible d'échouer.1-6

Définitions

  • Les fractures du petit métacarpien sont une perturbation de l'intégrité mécanique du petit métacarpien.
  • Les petites fractures métacarpiennes produisent une discontinuité dans les contours des petits métacarpiens qui peuvent être complets ou incomplets.
  • Les petites fractures métacarpiennes sont causées par des forces directes qui dépassent le point de rupture de l'os. 

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.7-9
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement du fragment de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les petites fractures métacarpiennes généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
  • La base du petit métacarpien est le moins stable des métacarpiens autres que le pouce, avec une stabilité augmentant progressivement vers la base du métacarpien index. Les petites fractures de la base métacarpienne et les petites fractures-luxations de l'articulation carpométacarpienne (CMC) ont donc tendance à être instables.11

P - Modèle

  • Petite tête métacarpienne : oblique, transversale ou fragmentée. Les fractures comminutives sont les plus fréquentes à cet endroit.
    • Peut impliquer l’articulation métacarpophalangienne (MP).
    • Il s’agit généralement de fractures intra-articulaires qui touchent un ou les deux condyles de la tête métacarpienne, avec ou sans déplacement. Les fractures déplacées peuvent affecter la congruence des articulations.1,2
  • Col du petit métacarpien : site de fracture le plus fréquent dans tous les métacarpiens, avec l'incidence la plus élevée dans le petit métacarpien ; les fractures fermées du col métacarpien sont généralement angulées vers une position apex dorsale en raison de la force de déformation des muscles interosseux.1,2
    • Ces fractures résultent généralement d'une force axiale directe, provoquant une défaillance du cortex palmaire et une déformation en flexion.12
  • Petite diaphyse métacarpienne : transversale, oblique ou fragmentée avec ou sans raccourcissement. Chaque type de fracture présente des déformations caractéristiques qui peuvent entraîner des complications si elles ne sont pas reconnues ou si elles ne sont pas prises en charge de manière appropriée.1,2
    • Les fractures de la petite diaphyse métacarpienne se situent derrière le cou et peuvent provoquer une déformation esthétique en cas de cal vicieux important.13
  • Petite base métacarpienne : peut impliquer la petite articulation CMC et peut être intra-articulaire ou extra-articulaire ; les fractures intra-articulaires de la base métacarpienne sont des blessures à haute énergie associées à une luxation de l'articulation CMC et sont assez fréquentes dans le petit métacarpien ; la plupart des fractures de la base extra-articulaire ne sont que très peu déplacées en raison de la stabilité des ligaments intermétacarpiens.2

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite. Par conséquent, les fractures ouvertes du petit métacarpien nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.7,14,15
  • Les fractures ouvertes de la région tête/cou du petit métacarpien, en particulier celles résultant de bagarres à coups de poing, nécessitent une exploration pour exclure l'implication de l'articulation MP et/ou du mécanisme extenseur. Après irrigation et débridement, ces plaies sont généralement laissées ouvertes et la fixation interne, si nécessaire, est retardée jusqu'à ce que la plaie ne présente aucun signe d'infection.1,2

R-Rotation

  • Une petite déformation de fracture métacarpienne peut être provoquée par une rotation du fragment distal sur le fragment proximal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.
  • Les fractures obliques et spirales de la diaphyse métacarpienne sont généralement le résultat de forces de torsion et peuvent provoquer un mauvais alignement rotationnel. Ces fractures peuvent également s'incliner ou se raccourcir.1
  • Contrairement à l'angulation, la rotation est mal tolérée dans les petites fractures métacarpiennes, car elle est amplifiée avec la flexion et entraîne souvent des ciseaux, qui interfèrent avec la préhension.4
  • Exemple: la plupart des petites fractures fermées du col métacarpien s'inclinent vers une position apex dorsale.1,2
  • La rotation du fragment peut être difficile à apprécier, même si un trait de fracture est identifié. Une imagerie avancée peut donc être nécessaire dans ces cas.11

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
    • La limite tolérable de déformation d'angulation dans le petit col métacarpien varie de 40° à 70°.2
    • Dans les fractures du petit cou métacarpien significativement angulées, des « pseudo-griffes » peuvent être observées en raison d'une altération de la mécanique de l'appareil extenseur.16
  • Un cal vicieux après une fracture transversale de la diaphyse métacarpienne peut également entraîner une angulation de l'apex dorsal dans le plan sagittal, et la guérison de ces fractures peut entraîner des complications esthétiques et fonctionnelles. 2
    • La limite tolérable de déformation d'angulation dans la diaphyse du petit métacarpien varie de 25 à 40°.4

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : trait de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fragment de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • Un petit pourcentage de petites fractures de la diaphyse métacarpienne traitées de manière conservatrice avec immobilisation peuvent éventuellement se déplacer suffisamment pour justifier une intervention chirurgicale.17

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les petites fractures métacarpiennes peuvent avoir une atteinte fragmentaire de son articulation MP ou CMC.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.
  • Bien que les fractures intra-articulaires de la base métacarpienne soient généralement peu fréquentes, elles sont assez fréquentes au niveau du petit métacarpien. Il s’agit de blessures à haute énergie souvent concomitantes à une luxation du CMC, et certains ont suggéré qu’elles pourraient être sous-déclarées et sous-diagnostiquées.2,11,18
  • La différenciation entre les fractures extra- et intra-articulaires est cruciale pour planifier un protocole de traitement approprié et peut nécessiter une évaluation par tomodensitométrie.2

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.7-9

Petites fractures métacarpiennes : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Petite fracture du col métacarpien/fracture du boxeur

  • Les fractures du petit cou métacarpien sont le type de fracture métacarpienne le plus courant et sont souvent appelées fractures du boxeur. Ce terme est considéré comme un abus de langage, car il est peu probable que la blessure survienne chez les boxeurs professionnels, mais il continue néanmoins d'être utilisé dans la littérature.1,16,19
  • Les fractures du Boxer représentent environ 25 % de toutes les fractures métacarpiennes et environ 5 % de toutes les fractures des membres supérieurs.6
  • Comme son nom l’indique, le mécanisme de blessure le plus courant est une force de coup de poing, dans laquelle une pression axiale est appliquée sur le petit métacarpien avec le poing en position serrée. Cette force transfère l'énergie au métacarpien axialement, ce qui fracture généralement le petit col métacarpien et entraîne une angulation dorsale de l'apex.
    • Un traumatisme direct du dos de la main peut également provoquer cette fracture, mais cela ne se produit généralement pas lors d'une chute sur une main tendue, contrairement à de nombreuses autres fractures de la main et du poignet.16
  • Lorsqu'elles sont déplacées, les fractures du boxeur peuvent entraîner une perte de force, une perte de plage d'extension, un défaut d'alignement rotationnel et une défiguration esthétique due à la perte de la proéminence de la petite tête métacarpienne sur la face dorsale de la main.20

Imagerie

  • Des vues radiographiques antéropostérieures, latérales et obliques sont nécessaires.
    • La vue latérale doit être utilisée pour mesurer le degré d’angulation de la diaphyse métacarpienne par rapport au milieu du fragment de fracture.16
  • L'échographie peut également être utilisée pour établir un premier diagnostic.
  • Les tomodensitogrammes sont rarement utilisés, mais peuvent aider à détecter des fractures occultes chez les patients présentant un degré élevé de suspicion clinique de fracture et des radiographies simples négatives.16
  • La stratégie de prise en charge optimale des fractures du boxeur fait encore l'objet de débats et des résultats positifs ont été obtenus grâce à des interventions conservatrices et chirurgicales. Par conséquent, les protocoles de traitement semblent très variables et basés en partie sur les préférences personnelles.19,20
  • La majorité des fractures des boxeurs sont des blessures isolées simples, fermées et stables, et un traitement conservateur est généralement recommandé pour ces types de blessures.19

Traitement

  • Lorsque ces fractures sont fermées et non déplacées sans aucune angulation ni malrotation, une immobilisation initiale avec une attelle de gouttière ulnaire est fréquemment utilisée. Alternativement, une attelle Galveston préfabriquée ou une orthèse personnalisée peut être utilisée.
    • La main doit être positionnée pour l'attelle comme suit : extension du poignet de 20 à 25°, flexion de 70 à 90° au niveau de l'articulation MP et en extension ou flexion légère au niveau des articulations interphalangiennes distales (DIP) et interphalangiennes proximales (PIP).16
  • Lorsqu'il existe une angulation significative dans ces fractures, supérieure à 30-40°, une réduction fermée et une immobilisation sont généralement nécessaires. Les fractures avec pseudo-griffes doivent également subir une réduction fermée.
    • La réduction fermée est réalisée en utilisant la « méthode 90-90, alias manœuvre de Jahss » : les articulations MP, DIP et PIP sont toutes fléchies à 90° et le clinicien applique une pression palmaire sur la face dorsale du site de fracture tout en appliquant une pression. axialement au joint PIP fléchi.
    • La blessure doit ensuite être immobilisée avec une attelle de gouttière ulnaire et des films de post-réduction doivent être réalisés pour évaluer une réduction adéquate.16
  • Malheureusement, certaines fractures de boxeurs traitées par réduction fermée et immobilisation ont tendance à se déplacer facilement après réduction.19
  • Les traitements conservateurs alternatifs incluent l'utilisation d'un enveloppement doux et compressif sans réduction et d'un ROM immédiat et/ou d'un ruban adhésif.21
    • La chirurgie est généralement indiquée pour les fractures du boxeur ouvertes, gravement comminutives, associées à une lésion neurovasculaire, ou en cas de malrotation ou de raccourcissement longitudinal. Cela peut également être approprié si une fracture présentant une angulation importante ne peut pas être réduite et alignée de manière adéquate de manière non chirurgicale.16,19
  • Un certain nombre de techniques chirurgicales ont été utilisées pour traiter les fractures du boxeur, notamment les broches intramédullaires, les broches transversales, les bandes de tension, l'enclouage intramédullaire verrouillé, la fixation externe et la fixation par plaque de verrouillage.22
  • Certains considèrent que l'intervention chirurgicale standard pour ces fractures est l'épinglage intramédullaire divergent ou l'épinglage en bouquet.
    • Cette procédure s'est avérée efficace mais elle est difficile et fastidieuse à réaliser, avec une durée opératoire accrue et un risque de complications.
    • Ces difficultés ont conduit au développement de techniques alternatives, telles que le brochage en double L, le brochage transversal, le brochage rétrograde et l'enclouage centromédullaire, mais ces techniques sont également complexes.
    • Certains auteurs suggèrent donc une technique simple de brochage centromédullaire utilisant une seule broche K épaisse.20
    • Après l'immobilisation, des exercices ROM passifs et actifs doivent être effectués pour soulager la raideur des articulations MP et PIP. Si une perte de fonction persiste après plusieurs semaines de ces exercices, les patients doivent être orientés vers une thérapie professionnelle ou physique.16

Complications

  • Nécrose cutanée
  • Infection
  • Algoneurodystrophie
  • Réfracture
  • Blessure tendineuse
  • Perte de réduction
  • Rupture ou adhérence du tendon extenseur
  • Pseudo-griffe persistante

Avantages

  • Une étude a conclu que les preuves actuelles suggèrent qu'un traitement conservateur est le traitement optimal des fractures du boxeur, sur la base de taux de complications réduits.
    • A l’inverse, l’épinglage transversal avec broches K a été identifié comme la pire option de cette série, avec un taux de complications élevé.
    • La fixation par plaque et l'enclouage centromédullaire antérograde étaient associés aux meilleurs résultats chirurgicaux, et les auteurs ont recommandé qu'ils soient considérés comme des options chirurgicales viables de première intention, bien qu'il ne soit pas clair laquelle d'entre elles est supérieure.19
  • Une autre étude a souligné que des études prospectives randomisées ont montré que, quelle que soit l'angulation de la fracture ou la méthode de traitement, des résultats adéquats à court et à long terme peuvent être obtenus soit avec une réduction fermée et l'immobilisation d'une attelle, soit avec un enveloppement souple sans réduction.
    • Les résultats ont indiqué qu'il n'y avait aucun bénéfice à la réduction et à l'immobilisation par attelle pour les fractures fermées du boxeur avec une angulation initiale inférieure à 70°, et l'enveloppement souple sans réduction s'est en fait avéré généralement favorisé en termes de MP ROM, de force et de gonflement.
    • La plage d'angulation dorsale acceptée sans réduction et placée dans une enveloppe souple variait de 50 à 70°.
    • Le Buddy Taping a également été identifié comme une technique conservatrice efficace.
  • Une technique simple d'épinglage intramédullaire utilisant une seule broche K épaisse s'est avérée être une procédure relativement simple, reproductible et rapide qui a conduit à des résultats cliniques satisfaisants sans induire de défaut d'alignement rotationnel ou d'autres complications.20
  • Un essai a révélé que la fixation à trois vis du fragment distal était supérieure à la fixation à deux vis, et cette méthode peut donc réduire le déplacement secondaire et améliorer les résultats cliniques globaux.22
  • Dans un essai contrôlé randomisé comparant l'épinglage transversal à l'épinglage intramédullaire, tous les patients ont obtenu une consolidation et les deux techniques ont été jugées tout aussi sûres et efficaces, la seule différence étant un temps opératoire plus court et moins de complications chez les patients traités par épinglage transversal.23

Petite fracture-luxation de l'articulation CMC/fracture de Bennet inversée

  • Les fractures-luxations de la petite articulation CMC ressemblent aux fractures de Bennett et de Rolando par leur schéma et leur tendance à être instables. Pour cette raison, on les qualifie souvent de fractures de Bennett « en miroir », « inversées » ou « bébé ».24-26
    • Malgré leur similitude avec la fracture de Bennet, les petites fractures-luxations CMC ont reçu beaucoup moins d'attention dans la littérature médicale.27
  • De petites fractures-luxations des articulations CMC passent souvent inaperçues dans le diagnostic clinique, ce qui signifie que leur véritable incidence est difficile à déterminer. L'absence de diagnostic entraîne une altération du fonctionnement et une mauvaise adhérence, c'est pourquoi il est crucial de reconnaître ces blessures à un stade précoce.25
  • Le mécanisme de blessure le plus courant est la frappe d'un objet dur avec le poing fermé, tandis qu'une chute du poignet en flexion forcée peut également en être responsable.25,26
    • Dans la plupart des cas, cette force exercée sur la tête métacarpienne provoque une fracture du col métacarpien, mais elle entraîne parfois une fracture de la base intra-articulaire.28
    • L'instabilité de ces fractures est principalement due à la forte traction proximale sans opposition de l'extenseur ulnaire du carpe (ECU), qui provoque une subluxation ulnaire et dorsale du fragment de fracture principal.26,28
  • Le raccourcissement du petit rayon est également courant dans ces blessures en raison de la traction du tendon de l'ECU.24  Selon la gravité de la blessure, d'autres articulations CMC peuvent également être touchées.25
  • Les fractures-luxations déplacées de l'anneau et des petits métacarpiens s'accompagnent généralement d'une fracture de l'hamate dorsal.
  • Bien que relativement rare, une luxation isolée de la petite articulation CMC est également possible. Il s’agit généralement de blessures à haute énergie résultant d’un coup directement transmis à la face dorsale et cubitale du petit métacarpien. Les fractures-luxations des petites articulations CMC isolées dorsales sont plus fréquentes que les luxations palmaires.29

Imagerie

  • Les vues postéro-antérieures, obliques et latérales sont généralement suffisantes pour visualiser de petites fractures-luxations du CMC. Les tomodensitogrammes sont très utiles lors de l'évaluation de la petite articulation CMC et réduisent les blessures « manquées ».

Traitement

  • Le traitement des petites fractures-luxations CMC reste controversé en l'absence de lignes directrices clairement établies sur les stratégies de traitement optimales, principalement en raison du manque de preuves cliniques comparatives. Par conséquent, certains partisans soutiennent à la fois les approches conservatrices et chirurgicales.26,27
  • Le traitement conservateur consiste généralement en une immobilisation plâtrée ou en une mobilisation précoce sans restriction.26
  • Les principales options de traitement chirurgical comprennent la réduction ouverte avec fixation interne (ORIF) et la réduction fermée avec fixation percutanée par fil K.18,25
    • Certains experts affirment que ces blessures doivent être traitées immédiatement par réduction et fixation en raison de leur tendance à se subluxer ou à se luxer, entraînant une arthrite post-traumatique dans les blessures négligées.24
    • La réduction fermée avec fixation percutanée par fil K semble être plus couramment recommandée, mais la procédure est associée à des complications.18  
    • Pour les patients souffrant de douleur persistante, d'autres options chirurgicales comprennent l'arthrodèse du petit métacarpien sur l'hamate ou l'anneau métacarpien, l'arthroplastie de résection partielle, l'arthroplastie de suspension de l'articulation CMC et l'arthroplastie d'interposition de silastique ou de tendon.24
  • Les petites luxations isolées de l'articulation CMC peuvent être prises en charge de manière conservatrice si elles sont diagnostiquées tôt, mais si la réduction initiale est instable ou s'il y a un retard dans le diagnostic ou la présentation, une fixation par broche K après une réduction fermée ou ouverte est généralement nécessaire.29

Complications

  • Force de préhension altérée
  • Rigidité
  • cal vicieux
  • Petite arthrite post-traumatique des articulations CMC

Avantages

  • Une revue systématique a rapporté que même si la littérature actuelle indiquait que la plupart des petites fractures-luxations CMC étaient traitées chirurgicalement, ces décisions n'étaient pas fondées sur des preuves. Au lieu de cela, la littérature limitée examinée suggère que de meilleurs résultats fonctionnels pourraient être obtenus grâce à une mobilisation précoce et à une prise en charge conservatrice, malgré une restauration anatomique plus médiocre.25
  • Une étude a révélé que la réduction fermée avec immobilisation plâtrée était une méthode de traitement adéquate et fiable pour les fractures-luxations CMC, toutes les fractures guérissant rapidement et tous les patients militaires en service actif pouvant reprendre leur service complet après une moyenne de 6 semaines.28
  • Une autre étude a analysé 64 petites fractures-luxations CMC traitées soit par réduction fermée et moulage, soit par ORIF.
    • L'alignement a été amélioré dans 63 % des fractures traitées avec ORIF, contre seulement 20 % de celles traitées de manière conservatrice. Les auteurs recommandent donc l'ORIF dans les fractures déplacées pour restaurer la surface articulaire.30
  • Une étude a révélé que les petites luxations-fractures CMC traitées avec une immobilisation plâtrée étaient instables, tandis que celles traitées avec des fils K percutanés étaient moins instables et que celles traitées avec ORIF présentaient des adhérences et des raideurs.
    • Une alternative acceptable qui permet une mobilisation immédiate est une technique de broche percutanée verrouillée, qui combine une réduction fermée non traumatique, une fixation percutanée par broche et une fixation solide à l'aide d'un connecteur externe.18
  • Un essai a révélé que l'arthroplastie en suspension utilisant un glissement partiel du tendon de l'ECU entraînait des résultats positifs et offrait des avantages par rapport à d'autres techniques pour l'arthrose dégénérative de la petite articulation CMC.24
  • Les partisans de la prise en charge chirurgicale ont montré une faiblesse de la préhension, des périodes d'invalidité plus longues et des résultats moins bons chez les patients présentant une réduction inadéquate des petites fractures-luxations du CMC, tandis que ceux qui soutiennent un traitement conservateur ont rapporté le contraire. Quelle que soit l’option de traitement choisie, la préférence personnelle du chirurgien sera étayée par une littérature fondée sur des données probantes.26

Anatomie associée

  • Le petit métacarpien se compose d'une tête distale qui s'articule au niveau de l'articulation MP avec la phalange proximale, d'un cou de soutien, d'une tige diaphysaire étroite, d'une métaphyse proximale et d'une base qui s'articule au niveau de la petite articulation CMC avec l'anneau métacarpien et l'hamate. La surface proximale de sa base est une facette concave d'un côté à l'autre et convexe de sa face palmaire à dorsale, pour l'articulation avec l'hamate. Son aspect latéral présente une facette allongée en forme de bande pour l'articulation avec l'anneau métacarpien.24,27
  • Les attaches ligamentaires du petit métacarpien comprennent le ligament pisométacarpien, qui est une extension distale du fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) qui s'attache à la base du petit métacarpien, le ligament métacarpien transversal profond, le ligament natatoire, un ligament interosseux et le carpométacarpien dorsal. ligament qui s'attache à l'hamate.27
  • Les tendons associés au petit métacarpien comprennent le tendon ECU, qui traverse le sillon ECU de l'ulna et s'insère au niveau de la face dorsale-ulnaire de la base du petit métacarpien, et le tendon FCU. L'ECU fonctionne non seulement comme extenseur du poignet ulnaire et comme déviateur ulnaire, mais également comme stabilisateur dynamique de l'articulation radio-ulnaire distale.27
  • La configuration osseuse peu profonde en forme de selle de la petite articulation CMC offre une stabilité intrinsèque mais permet une flexion-extension moyenne de 30°.24

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures métacarpiennes et phalangiennes représentent près de la moitié de toutes les blessures à la main présentées aux urgences.31
  • Les fractures métacarpiennes sont moins fréquentes que les fractures phalangiennes, mais représentent entre 18 et 44 % de toutes les fractures de la main.32,33
    • On estime que plus de 250,000 XNUMX fractures métacarpiennes surviennent chaque année aux États-Unis.32
    • Une étude a rapporté un taux d'incidence global de 13.7 fractures métacarpiennes pour 100,000 33 années-personnes, ces blessures représentant XNUMX % de toutes les fractures de la main aux États-Unis.3
  • Environ 88 % de toutes les fractures métacarpiennes surviennent dans des métacarpiens autres que le pouce, le petit métacarpien étant le plus souvent impliqué.32
    • Dans une étude portant sur 400 participants, les fractures du petit métacarpien représentaient 75.5 % de toutes les fractures métacarpiennes, suivies par le métacarpien en anneau (16.3 %), le métacarpien long (4.1 %) et le métacarpien index (4.1 %).34
    • Dans une autre étude portant sur 785 participants, l'auriculaire a subi 302 fractures, soit 38 % de toutes les fractures distales des os du carpe, ce qui était principalement dû à la forte prévalence des fractures du petit métacarpien (11 % de toutes les fractures de la main).5
    • Plus précisément, les petites fractures du col métacarpien sont les plus courantes de toutes les fractures métacarpiennes, représentant environ 25 % de toutes les fractures métacarpiennes et 5 % de toutes les fractures des membres supérieurs.6
  • Un essai a étudié la répartition de 49 fractures dans l'ensemble du petit métacarpien et a révélé que 34 (69.4 %) se sont produites dans le cou, 11 (22.4 %) dans la diaphyse, 4 (8.2 %) dans la base et 0 (0 %) dans la tête.35
  • Les hommes âgés de 10 à 29 ans ont été identifiés comme la population présentant la plus forte incidence de fractures métacarpiennes, avec un pic d'incidence entre 10 et 19 ans.3
  • Frapper un mur ou une porte est de loin le mécanisme de blessure le plus courant en cas de fractures métacarpiennes, en particulier celles du petit métacarpien, tandis que les activités sportives, en particulier le football et le basket-ball, représentent la deuxième plus grande proportion.12
    • Une autre étude a révélé que les accidents de vélo représentaient également une grande proportion de fractures métacarpiennes dans tous les groupes démographiques, tandis que les chutes accidentelles étaient le mécanisme de blessure dans une répartition bimodale des groupes d'âge de moins de 9 ans et de plus de 50 ans.3
    • Un essai supplémentaire a révélé que l'agressivité était impliquée dans environ la moitié de toutes les fractures du petit métacarpien et que la main dominante était affectée plus fréquemment que la main non dominante.36
Codes CIM-10

  • FRACTURE DU BOXEUR

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE DU BOXEUR

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE DU BOXER (fracture du 5ème métacarpien)    
    - DÉPLACÉ S62.337_S62.336_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.367_S62.366_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures fermées
    Première rencontreA
    Guérison de routine ultérieureD
    Guérison retardée ultérieureG
    Non-union ultérieureK
    Cal vicieux ultérieurP
    SequelaS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Fractures du cinquième métacarpien
  • Fracture du col du cinquième métacarpien (fracture du Boxer) AP, latérale et oblique avec angulation de l'apex dorsal
    Fracture du col du cinquième métacarpien (fracture du Boxer) AP, latérale et oblique avec angulation de l'apex dorsal
  • Fracture du cinquième métacarpien AP, latérale et oblique avec angulation de l'apex dorsal
    Fracture du cinquième métacarpien AP, latérale et oblique avec angulation de l'apex dorsal
  • Fracture de la base non déplacée du cinquième métacarpien (AP et latéral)
    Fracture de la base non déplacée du cinquième métacarpien (AP et latéral)
  • La malrotation d'une fracture du cinquième métacarpien peut être difficile à juger sur la radiographie et doit toujours être vérifiée cliniquement. 1 - axe normal du doigt fléchi aligné avec la tubérosité du scaphoïde. 2 - Axe d'une fracture du col du cinquième métacarpien en malrotation.
    La malrotation d'une fracture du cinquième métacarpien peut être difficile à juger sur la radiographie et doit toujours être vérifiée cliniquement. 1 - axe normal du doigt fléchi aligné avec la tubérosité du scaphoïde. 2 - Axe d'une fracture du col du cinquième métacarpien en malrotation.
  • Fractures de la tête métacarpienne (AP) longues, annulaires et petites non déplacées
    Fractures de la tête métacarpienne (AP) longues, annulaires et petites non déplacées
  • Fractures de la tête métacarpienne (AP) sévèrement déplacées en longueur, en anneau et en peu. Attendez-vous à un traumatisme important avec un gonflement marqué.
    Fractures de la tête métacarpienne (AP) sévèrement déplacées en longueur, en anneau et en peu. Attendez-vous à un traumatisme important avec un gonflement marqué.
  • Fracture intra-articulaire (PA) déplacée du cinquième métacarpien
    Fracture intra-articulaire (PA) déplacée du cinquième métacarpien
  • Cinquième luxation de fracture de l'articulation CMC avec déformation clinique minime (flèche et insert) mais évidente sur insert radiographique.
    Cinquième luxation de fracture de l'articulation CMC avec déformation clinique minime (flèche et insert) mais évidente sur insert radiographique.
Symptômes
Histoire de traumatisme
Douleur et déformation liées aux fractures
Gonflement et ecchymoses
Histoire typique

Un patient classique est un gaucher de 18 ans qui s’est blessé à la main gauche lors d’une bagarre. Au cours de l'altercation, l'homme a posé un crochet du gauche sur la mâchoire de son adversaire avec le poids de tout son corps derrière lui. L'impact de ce coup a provoqué une charge axiale sur le petit métacarpien de sa main gauche, qui a fracturé le col de cet os et entraîné une angulation de l'apex dorsal, ainsi qu'une douleur et un gonflement immédiats. L'homme a ensuite consulté un médecin pour sa blessure.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Cinquième radiographie métacarpienne
  • Fracture du cou du cinquième métacarpien AP du boxeur
    Fracture du cou du cinquième métacarpien AP du boxeur
  • Fracture latérale du cinquième métacarpien du boxeur. Notez l'angulation de l'apex dorsal (ligne pointillée)
    Fracture latérale du cinquième métacarpien du boxeur. Notez l'angulation de l'apex dorsal (ligne pointillée)
  • Fracture de la diaphyse spirale du cinquième métacarpien avec fragment de papillon AP non déplacé (flèche).
    Fracture de la diaphyse spirale du cinquième métacarpien avec fragment de papillon AP non déplacé (flèche).
  • Fracture du cinquième métacarpien AP
    Fracture du cinquième métacarpien AP
  • Fracture du cinquième métacarpien latéral avec angulation significative de l'apex dorsal avec réduction antérieure fermée qui s'est déplacée dans une attelle.
    Fracture du cinquième métacarpien latéral avec angulation significative de l'apex dorsal avec réduction antérieure fermée qui s'est déplacée dans une attelle.
  • Fracture articulaire déplacée oblique du cinquième métacarpien du cou/tête en spirale AP.
    Fracture articulaire déplacée oblique du cinquième métacarpien du cou/tête en spirale AP.
  • Cinquième métacarpien cou/tête spirale oblique déplacé fracture articulaire Oblique.
    Cinquième métacarpien cou/tête spirale oblique déplacé fracture articulaire Oblique.
  • Fracture intra-articulaire déplacée du cinquième métacarpien "Baby Bennett"
    Fracture intra-articulaire déplacée du cinquième métacarpien "Baby Bennett"
  • Luxation fracture de la cinquième articulation CMC avec chevauchement osseux minime (flèche).
    Luxation fracture de la cinquième articulation CMC avec chevauchement osseux minime (flèche).
  • Luxation fracture de la cinquième articulation CMC avec fragment dorsal déplacé (flèche).
    Luxation fracture de la cinquième articulation CMC avec fragment dorsal déplacé (flèche).
  • Luxation fracture de la cinquième articulation CMC avec fragment dorsal déplacé et articulation CMC (flèche).
    Luxation fracture de la cinquième articulation CMC avec fragment dorsal déplacé et articulation CMC (flèche).
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement de petites fractures fermées du métacarpe, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :7,15
    1. Une main d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le métacarpien ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le métacarpien semble normal !)
    2. Évitez les raideurs en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le métacarpien fonctionne !)
    3. Le petit métacarpien n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le métacarpien ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation CMC ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite en cas de fractures ouvertes.
Conservateur
  • La majorité des fractures des petits métacarpiens sont des blessures isolées, simples, fermées et stables, et ces cas peuvent être traités de manière non chirurgicale. Les fractures typiques fermées, non déplacées et peu angulées sans malrotation significative peuvent être traitées avec une attelle en aluminium, en plâtre, en fibre de verre ou sur mesure.2,4,9,17
    • Même les petites fractures métacarpiennes qui nécessitent une réduction pour corriger une déformation liée à la fracture peuvent généralement être maintenues dans un alignement anatomique ou quasi anatomique avec une attelle, un plâtre ou une attelle sans fixation chirurgicale interne ou externe.
    • Une immobilisation initiale en position intrinsèque plus (flexion MP de 80°, extension du poignet de 20 à 25° et extension interphalangienne complète (IP)) est recommandée pour éviter le resserrement des ligaments collatéraux et la raideur digitale. La conversion en plâtre court avec les articulations MP et IP libres dépend de l'emplacement de la fracture, de la stabilité et de l'observance du patient.2
  • Bien que les petites fractures de la tête métacarpienne soient rares, un traitement conservateur est généralement indiqué lorsque ces blessures présentent une congruence articulaire, une stabilité MP démontrée et une atteinte de la surface articulaire inférieure à 20 %.2  Les fractures de la tête métacarpienne nécessitent généralement une traction longitudinale uniquement, et la traction par piège doigt est considérée comme une manœuvre simple et efficace.2  Une vue Brewerton est également une évaluation radiologique utile.
  • Les fractures de la diaphyse métacarpienne sont généralement considérées comme moins indulgentes que les fractures du cou, et il manque un consensus général sur le protocole de prise en charge optimal des petites fractures de la diaphyse métacarpienne ou sur la limite d'angulation acceptable dans ces blessures, qui varie de 15 à 40° dans la littérature.4,13
    • La réduction fermée des petites fractures de la diaphyse métacarpienne est réalisée sous un bloc d'hématome local avec traction longitudinale, pression dorsale au site de fracture et rotation si nécessaire. Le moulage en trois points est utile pour les modèles transversaux, dans lesquels une pression dorsale est exercée au niveau du site de fracture et une pression palmaire appliquée de manière proximale et distale.2
    • Les options de moulage pour ces fractures comprennent la technique de moulage Jahss, l'attelle de gouttière ulnaire et le plâtre court à la main qui laisse les articulations MP et du poignet libres.13,38
    • La prise en charge conservatrice des fractures spirales/longues obliques de la diaphyse métacarpienne entraîne presque toujours un raccourcissement et ces fractures ont donc la réputation de se terminer par un décalage d'extension au niveau de l'articulation MP et une force de préhension réduite.38
    • Lorsqu’un plâtre est utilisé, il doit être laissé en place pendant 4 semaines.
    • Malheureusement, le maintien d’une réduction fermée des petites fractures métacarpiennes n’est pas toujours efficace.13
  • La plupart des fractures extra-articulaires de la base métacarpienne sont stabilisées par le ligament intermétacarpien et ne sont que peu déplacées. Si l’alignement rotationnel est préservé, une immobilisation plâtrée est généralement suffisante.
  • [Pour les recommandations de traitement des fractures de la base intra-articulaire des petits métacarpes, voir la section spéciale.]
  • Les fractures métacarpiennes s'unissent généralement en 6 semaines environ.
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des petites fractures métacarpiennes doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, les soins chirurgicaux des fractures métacarpiennes sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une base considérablement déplacée de la fracture métacarpienne impliquant la petite articulation CMC. Des soins chirurgicaux pour les fractures sont généralement nécessaires dans ces cas.
    3. Il existe une petite fracture métacarpienne ouverte, qui nécessite des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Les fractures subaiguës déplacées avec malrotation du petit métacarpien qui surviennent plus de 3 à 4 semaines après la blessure sont également des indications d'un traitement chirurgical.4
  • La plupart des petites fractures de la tête métacarpienne ont une atteinte articulaire et sont souvent comminutives, ce qui signifie qu'elles sont mieux traitées chirurgicalement dans la plupart des cas. Une autre façon d'identifier la nécessité d'une intervention chirurgicale dans ces fractures est lorsqu'il y a > 1 mm de dégagement articulaire.1,2,4
    • L'ORIF est indiqué lorsqu'aucun degré de déplacement articulaire n'est acceptable.
    • Lorsqu'une fixation est nécessaire, le choix entre des broches, des vis et des plaques dépend de la taille et du nombre de fragments de fracture.
    • Les grandes fractures en deux parties se prêtent à une fixation avec de petites vis, tandis qu'une plaque minicondylienne est utile dans les configurations sagittales et coronales et les fractures de la tête avec extension métaphysaire proximale.
    • Les fractures de la tête hautement comminutives sont problématiques, mais s'en sortent mieux avec la CRPP qu'avec une réduction ouverte en raison du risque de nécrose avasculaire. La fixation directe des fractures avec plusieurs broches K ou fils de cerclage peut être efficace pour stabiliser les réductions ténues de ces fractures. Des réductions instables peuvent nécessiter une immobilisation pendant 2 à 3 semaines avant le début des exercices ROM.1,2
  • L'arthroplastie MP et la fixation externe sont d'autres options pour ce type de fracture.
    • Les fractures par avulsion du ligament déplacé et les fractures ostéochondrales de la tête métacarpienne peuvent être prises en charge de manière satisfaisante par l'ORIF.1
    • Lorsque la surface articulaire ne peut pas être réparée, une arthroplastie de remplacement ou une arthrodèse peut être envisagée.4
  • [Pour les recommandations de traitement des petites fractures du col métacarpien, voir la section spéciale.]
  • Le degré d'angulation dorsale acceptable pour les petites fractures de la diaphyse métacarpienne varie de 15 à 40°, et la chirurgie est indiquée au-delà de ces limites. D'autres indications chirurgicales comprennent la comminution d'une déformation en rotation et un raccourcissement marqué, tous deux fréquents dans les fractures de la diaphyse métacarpienne en spirale.1,4,13
    • Les options chirurgicales pour la fixation des fractures comprennent le CRPP, la fixation intramédullaire, le câblage par bande de tension, le cerclage et le câblage interosseux, les fils K, les vis de compression interfragmentaires, la fixation par plaque et la fixation externe.1,2
    • Le CRPP est utile lorsque la mobilisation précoce n’est pas indispensable.1,2
    • Les vis tire-fond peuvent fournir une fixation solide dans les fractures obliques longues et permettre un mouvement précoce, mais ne doivent être utilisées que lorsque la longueur de la fracture est au moins deux fois la largeur du métacarpien.4
    • Les plaques offrent la fixation la plus rigide et sont d'épaisseur et de résistance variables. Il ne semble y avoir aucune différence entre les miniplaques (1.3 mm) et les microplaques (0.6 mm) en termes de résultat ou de taux d'échec.4
    • Une réduction ouverte est recommandée en cas de fractures métacarpiennes multiples lorsque le soutien des ligaments intermétacarpiens a été perdu.2
    • La fixation externe est réservée aux fractures métacarpiennes avec perte osseuse segmentaire ou aux structures dorsales exposées nécessitant un accès pour le soin des plaies.2
  • [Pour les recommandations de traitement des fractures de la base intra-articulaire des petits métacarpes, voir la section spéciale.]
  • L'ostéotomie corrective est considérée par certains comme le traitement de choix pour les cals vicieux de la diaphyse et du cou métacarpiens, tandis qu'une ostéotomie ou une arthrodèse peuvent être réalisées pour les cals vicieux à la base. 2

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d'immobilisation pour les petites fractures métacarpiennes doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • La mobilisation articulaire dépend de la localisation et de la stabilité de la fracture.
  • Il convient de demander aux patients d'exercer soigneusement toutes les articulations de la main blessée qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée des doigts ou de la main sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
    • Les petites fractures métacarpiennes impliquant la diaphyse distale, le cou et la tête traitées de manière non chirurgicale ont une plus grande tendance au déplacement secondaire, et une rééducation agressive doit être retardée de 3 à 4 semaines après la blessure.
    • La plupart des fractures de la base métacarpienne et de la diaphyse proximale sont immobilisées dans une attelle intrinsèque plus avec des articulations IP libres pour commencer des exercices de ROM actifs et passifs.
  • Un mouvement actif doux au niveau MP est autorisé dans les fractures stables les plus proximales.
  • La mobilisation passive des MP est ajoutée lorsqu'il y a des signes d'union clinique, généralement 5 à 6 semaines après la blessure. Des exercices de renforcement sont ajoutés à 8 semaines.2
  • Les fractures métacarpiennes prises en charge chirurgicalement sont immobilisées pendant au moins 2 semaines dans une attelle intrinsèque plus volumineuse jusqu'à ce que les sutures soient retirées.
    • Le plan de rééducation est individualisé en fonction de la rigidité de la fixation interne, de l'observance du patient et de la complexité des blessures et des réparations des tissus mous associées.
    • Le mouvement actif MP et IP actif/passif est initié quelques jours après la chirurgie chez les patients conformes avec fixation interne rigide. Le mouvement passif MP est ajouté 4 semaines après la chirurgie.
    • Les programmes d'assistance dynamique au mouvement sont démarrés dans les 3 à 5 jours suivant la reconstruction du tendon.
    • L'immobilisation plâtrée est utilisée pendant 4 à 6 semaines chez les patients non observants avec une fixation rigide. La mobilisation suit ensuite, selon le protocole décrit précédemment pour les fractures non chirurgicales.2
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une stabilisation de la fracture, puis obtenir une consolidation de la fracture et retrouver une extrémité fonctionnelle.1
Photos et diagrammes de traitement
Traitement du cinquième fracture métacarpienne
  • Fracture du Boxer traitée avec réduction fermée et attelle de gouttière ulnaire.
    Fracture du Boxer traitée avec réduction fermée et attelle de gouttière ulnaire.
  • Les fractures du boxeur et autres fractures métacarpiennes peuvent être traitées avec des attelles de fracture qui aident à maintenir les réductions tout en permettant une amplitude de mouvement précoce.
    Les fractures du boxeur et autres fractures métacarpiennes peuvent être traitées avec des attelles de fracture qui aident à maintenir les réductions tout en permettant une amplitude de mouvement précoce.
  • Fracture de la diaphyse spirale du cinquième métacarpien avec fragment de papillon non déplacé traité avec un plâtre. Notez les callosités.
    Fracture de la diaphyse spirale du cinquième métacarpien avec fragment de papillon non déplacé traité avec un plâtre. Notez les callosités.
  • Fracture de la diaphyse spirale du cinquième métacarpien avec fragment de papillon non déplacé traité avec un plâtre. Notez les callosités et le remodelage.
    Fracture de la diaphyse spirale du cinquième métacarpien avec fragment de papillon non déplacé traité avec un plâtre. Notez les callosités et le remodelage.
  • Fracture latérale du cinquième métacarpien avec angulation significative de l'apex dorsal avec échec de réduction fermée qui s'est déplacée dans une attelle. Actuellement traité par réduction fermée et épinglage percutané.
    Fracture latérale du cinquième métacarpien avec angulation significative de l'apex dorsal avec échec de réduction fermée qui s'est déplacée dans une attelle. Actuellement traité par réduction fermée et épinglage percutané.
  • Fracture latérale du cinquième métacarpien avec angulation significative de l'apex dorsal traitée avec succès par CRPP. Notez les callosités matures avec remodelage.
    Fracture latérale du cinquième métacarpien avec angulation significative de l'apex dorsal traitée avec succès par CRPP. Notez les callosités matures avec remodelage.
  • Fracture articulaire déplacée oblique en spirale du cou/tête du cinquième métacarpien traitée par réduction ouverte et fixation interne à l'aide de vis intrafragmentaire, d'une plaque de neutralisation et de vis.
    Fracture articulaire déplacée oblique en spirale du cou/tête du cinquième métacarpien traitée par réduction ouverte et fixation interne à l'aide de vis intrafragmentaire, d'une plaque de neutralisation et de vis.
  • Guérison du cinquième métacarpien, fracture articulaire déplacée oblique en spirale du cou et de la tête, traitée avec ORIF.
    Guérison du cinquième métacarpien, fracture articulaire déplacée oblique en spirale du cou et de la tête, traitée avec ORIF.
  • Fracture intra-articulaire déplacée du cinquième métacarpien « Baby Bennett » après réduction fermée et épinglage percutané.
    Fracture intra-articulaire déplacée du cinquième métacarpien « Baby Bennett » après réduction fermée et épinglage percutané.
  • Cinquième fracture-luxation de l'articulation CMC ORIF étape 1 - broche à la base du cinquième métacarpien.
    Cinquième fracture-luxation de l'articulation CMC ORIF étape 1 - broche à la base du cinquième métacarpien.
  • Cinquième luxation de fracture de l'articulation CMC ORIF étape 2 - Luxation réduite et la broche dans le fragment d'hamate dorsal comminutif est avancée dans la base métacarpienne. Ensuite, la broche située à la base du cinquième métacarpien est avancée à travers l’articulation et dans le corps de l’hamate. La broche de la base métacarpienne est avancée en dernier afin de ne pas bloquer la réduction du fragment de l'hamate dorsal.
    Cinquième luxation de fracture de l'articulation CMC ORIF étape 2 - Luxation réduite et la broche dans le fragment d'hamate dorsal comminutif est avancée dans la base métacarpienne. Ensuite, la broche située à la base du cinquième métacarpien est avancée à travers l’articulation et dans le corps de l’hamate. La broche de la base métacarpienne est avancée en dernier afin de ne pas bloquer la réduction du fragment de l'hamate dorsal.
  • Cinquième radiographie latérale de luxation de fracture de l'articulation CMC après l'étape 2 de l'ORIF.
    Cinquième radiographie latérale de luxation de fracture de l'articulation CMC après l'étape 2 de l'ORIF.
  • Cinquième luxation de fracture de l'articulation CMC ORIF étape 3 - La fermeture capsulaire est sur le point de commencer après la luxation réduite et la broche dans le fragment d'hamate dorsal comminutif est avancée dans la base métacarpienne. Bords cartilagineux anatomiquement réduits notés. L'écarteur en bas de la photo rétracte l'EDM et le nerf sensoriel cubital dorsal.
    Cinquième luxation de fracture de l'articulation CMC ORIF étape 3 - La fermeture capsulaire est sur le point de commencer après la luxation réduite et la broche dans le fragment d'hamate dorsal comminutif est avancée dans la base métacarpienne. Bords cartilagineux anatomiquement réduits notés. L'écarteur en bas de la photo rétracte l'EDM et le nerf sensoriel cubital dorsal.
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Fracture métacarpienne ORIF
CPT descriptif
Traitement ouvert d'une fracture métacarpienne, unique, comprenant une fixation interne lorsqu'elle est réalisée, de chaque os
Numéro de code CPT
26615
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • Le taux de complications associées aux fractures métacarpiennes se situe entre 32 et 36 %, et la présence de plus d'un métacarpien fracturé augmente le risque de complication.4,39
  • Une raideur peut se développer après une immobilisation prolongée ou une rééducation retardée, et constitue la complication la plus courante des fractures articulaires de la tête métacarpienne. Cette raideur peut résulter d'adhérences de tendons extenseurs, d'une contracture du ligament collatéral ou de la capsule dorsale, d'une dévascularisation de petits fragments articulaires ou d'une incongruité articulaire, et elle est généralement plus difficile à traiter que d'autres complications.1,2,7,15
  • Les cals vicieux sont moins fréquents que les raideurs, mais plus probables dans les fractures ouvertes, graves et instables du petit métacarpien. Elle se manifeste principalement par une malrotation ou une angulation dorsale.2,33
    • Les cals vicieux extra-articulaires peuvent être angulaires dans les fractures diaphysaires transversales, rotationnels dans les fractures spirales ou obliques, ou raccourcis après des blessures par écrasement avec perte osseuse.1
    • Un cal vicieux métacarpien après une fracture diaphysaire transversale entraîne une angulation de l'apex dorsal dans le plan sagittal, et la guérison de ces fractures est particulièrement gênante sur le plan esthétique et fonctionnel.1
  • L'angulation de la diaphyse métacarpienne dans le plan sagittal est mieux tolérée que l'angulation dans le plan coronal.4
    • Contrairement à l'angulation, la rotation est mal tolérée, car elle se transmet sur l'ensemble du doigt et est exagérée en flexion.4
  • La pseudarthrose est une complication rare des fractures métacarpiennes, mais elle est plus fréquente dans les fractures transversales.2,4
  • Une arthrose post-traumatique peut survenir au niveau des articulations CMC après quelques petites fractures de la base métacarpienne.
  • Après des blessures par écrasement ou des fractures ouvertes, il peut y avoir un raccourcissement et des problèmes associés aux tissus mous, tels que des adhérences tendineuses, une mauvaise couverture cutanée et un déficit neurologique.1
  • Les complications liées au non-traitement des fractures intra-articulaires de la base métacarpienne comprennent une faiblesse de la force de préhension et de l'extension du poignet, une diminution de l'amplitude de mouvement, une arthrose post-traumatique, une rupture du tendon, un bossage métacarpien instable et une mauvaise apparence.11
  • L'ostéomyélite du métacarpien est rare mais peut survenir lors de fractures ouvertes, en particulier chez les patients diabétiques ou ceux dont le système immunitaire est affaibli. Lorsque cela se produit, c'est extrêmement grave : dans une série, 39 % des patients atteints d'ostéomyélite ont été amputés.4
Avantages
  • La plupart des résultats pour les petites fractures métacarpiennes sont très bons.1,2,21,25,28,40 Heureusement, les complications mentionnées ci-dessus sont rares et une raideur importante peut généralement être évitée grâce à une immobilisation appropriée qui permet aux articulations et aux os non affectés de rester mobiles.
  • L'histoire naturelle des petites fractures métacarpiennes indique une excellente récupération fonctionnelle sur 2 à 3 mois, et il existe de nombreuses preuves démontrant qu'un traitement conservateur avec un appareil orthopédique fonctionnel conduit à une grande satisfaction des patients et à de bons résultats fonctionnels.41
  • Il a été démontré que les fractures hautement comminutives de la tête métacarpienne s'en sortent mieux avec la CRPP qu'avec la réduction ouverte en raison du risque de nécrose avasculaire.2
  • Dans une étude portant sur des fractures isolées du col et de la diaphyse du petit métacarpien, il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre le traitement non opératoire et le traitement opératoire des fractures du cou, bien que les données tendent à favoriser le groupe de traitement non opératoire. Pour les fractures diaphysaires, les scores d’incapacité et d’esthétique étaient significativement meilleurs dans le groupe non opératoire.40
  • Un étui à main courte s'est avéré efficace pour traiter les petites fractures isolées de la diaphyse métacarpienne.13
  • De nombreuses études ont comparé différentes méthodes d'immobilisation pour les petites fractures métacarpiennes, et aucune méthode n'a été identifiée comme étant clairement supérieure. Certaines études ont même trouvé des résultats bons à excellents sans réduction ni immobilisation de routine chez des patients sans angulation, rotation ou déplacement sévère initial.17
  • Les différentes techniques ORIF disponibles pour les fractures de la diaphyse métacarpienne sont associées à des résultats variables, de sorte que la méthode la moins invasive capable de restaurer et de maintenir de manière fiable l'alignement anatomique est généralement recommandée pour obtenir un résultat positif. Il a été rapporté que la fixation par fil K entraîne un taux de complications de 18 %.
Points clés de l'éducation
  • Les petites fractures métacarpiennes doivent être mobilisées avant que la cicatrisation radiographique ne soit complète pour éviter les raideurs.
  • L'immobilisation des petites fractures métacarpiennes pendant > 4 semaines est rarement nécessaire.1
  • Les petites fractures métacarpiennes peuvent généralement être traitées sans chirurgie.1,9
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses, comme les enchondromes, et l'ostéoporose sont à prévoir dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les petites fractures métacarpiennes.
  • Dans la plupart des cas, des signes de consolidation clinique seront présents 4 semaines après une petite fracture métacarpienne fermée. Bien que la fracture ne soit pas encore unifiée radiographiquement, la transition du patient vers une attelle amovible et le début de la rééducation à ce moment-là peuvent minimiser la raideur.2
  • Il existe une controverse considérable quant au degré de raccourcissement acceptable dans les fractures des petits métacarpiens. Quelle que soit la géométrie de la fracture, certaines situations peuvent inciter le chirurgien à réaliser une fixation opératoire, notamment la présence de fractures multiples, notamment spirales et obliques, des fractures ouvertes, notamment avec perte osseuse ou lésions concomitantes des tissus mous, et des fractures chez les victimes de polytraumatismes qui ne peuvent pas coopérer ou tolérer l’immobilisation plâtrée.1
  • Bien que de nombreuses petites fractures métacarpiennes aient d'excellents résultats sans chirurgie, il existe encore un manque de littérature disponible et une controverse persistante pour guider les médecins sur l'approche thérapeutique optimale pour ces blessures. Cela met en évidence le besoin urgent de données comparatives de meilleure qualité pour améliorer la compréhension de ces fractures et mieux éclairer les décisions de prise en charge.4,25,26
    • En attendant que des données probantes de meilleure qualité soient disponibles, les avantages et les inconvénients de toutes les stratégies de traitement doivent être pris en compte dans le cadre d’une prise de décision partagée et au cas par cas.25
Références

Articles nouveaux et cités

  1. Jour CS. Fractures des métacarpiens et des phalanges. Dans : Green DP, éd. Chirurgie opératoire de la main de Green. Septième éd. Philadelphie : Elsevier ; 2016, p. 231-77.
  2. Weinstein LP, Hanel DP. Fractures métacarpiennes. J Main Surg Am 2002;2(4):168–180. Lien
  3. Nakashian MN, Pointer L, Owens BD, Wolf JM. Incidence des fractures métacarpiennes dans la population américaine. Main (NY) 2012;7(4):426-30. PMID: 24294164
  4. Kollitz KM, Hammert WC, Vedder NB, Huang JI. Fractures métacarpiennes : traitement et complications. Main (NY) 2014;9(1):16-23. PMID: 24570632
  5. van Onselen EB, Karim RB, Hage JJ, Ritt MJ. Prévalence et répartition des fractures de la main. J Hand Surg Br 2003;28(5):491-5. PMID: 12954264
  6. Schädel-Höpfner M, Wild M, Windolf J, Linhart W. Attelle intramédullaire antérograde ou épinglage croisé rétrograde percutané pour les fractures déplacées du cou du cinquième métacarpien ? Traumatologie orthopédique 2007;127(6):435-40. PMID: 17123093
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Avis

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