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MÉLANOME

Introduction

Le mélanome cutané est le type de mélanome le plus fréquent ; cependant, les mélanomes de la main sont rares (2 %) et se manifestent généralement par des lésions au niveau des doigts ou du pouce. Le taux de survie global pour le mélanome de la main est bon, d’environ 70 %. La survie est réduite chez les patients atteints de mélanome sous-unguéal, probablement en raison d’un diagnostic tardif. Le principal facteur de risque environnemental du mélanome cutané est le rayonnement ultraviolet provenant de l’exposition au soleil et des cabines de bronzage. Le risque est plus fortement associé à une exposition intermittente à un fort ensoleillement, qui provoque des coups de soleil et augmente le risque de mélanome. L’hérédité peut être un facteur dans certaines familles.<sup> 3,4</sup> Les patients immunodéprimés présentent un risque plus élevé. Un diagnostic et un traitement précoces et précis des lésions mélanocytaires sont essentiels, mais difficiles. Le mélanome de la main nécessite une attention particulière car la peau de la main possède une structure unique qui lui confère une sensibilité fine, une mobilité permettant des gestes complexes et une grande résistance.<sup> 1,2</sup>

Le mélanome est classé selon le niveau de Clark et l'épaisseur de Breslow. Le niveau de Clark est défini par la profondeur des cellules de mélanome dans le derme. L'épaisseur de Breslow guide le traitement et constitue une mesure de l'épaisseur des cellules de mélanome lors d'une biopsie.

XNUMX. Physiopathologie

  • Les cellules du mélanome cutané se répartissent au sein de l'épiderme (phase de croissance radiale).
  • Lorsqu'elles atteignent le derme, elles peuvent se propager à d'autres tissus via le système lymphatique jusqu'aux ganglions lymphatiques locaux, ou via la circulation sanguine vers d'autres organes (phase de croissance verticale).
  • Il existe quatre types de mélanome
    1. Lentigo malin
    2. Épandage superficiel
    3. Nodulaire
    4. Acral lentigineux
      1. Se produit chez les Noirs et les Asiatiques
      2. 1-3 se propage horizontalement et est guérissable s’il est traité tôt

Incidence et conditions connexes

  • 2% des mélanomes surviennent au niveau de la main.
  • Dans le monde, le mélanome malin représente 1 % de tous les décès par cancer, mais 80 % de tous les décès par cancer de la peau.
  • Les taux d'incidence aux États-Unis ont augmenté de 200 % depuis 1973 ; des augmentations similaires au Royaume-Uni, en particulier chez les hommes blancs âgés de plus de 60 ans. Les augmentations sont plus rapides que pour tout autre type de cancer
  • L'incidence est plus élevée chez les femmes âgées de moins de 50 ans ; deux fois plus élevé chez les hommes à 65 ans. À 80 ans, les taux chez les hommes sont trois fois plus élevés que chez les femmes.
  • Le taux de mortalité est plus élevé chez les hommes (4.8 contre 2.8 décès pour 100,000 XNUMX).
  • L'incidence du mélanome est plus élevée dans la population blanche.

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Angiokératome (angiome)
  • Naevus bleu (précurseur du mélanome)
  • Naevus
  • Dermatofibrome
  • Hémangiome
  • Lentigo actinique
  • Kératose actinique pigmentée
  • Carcinome basocellulaire pigmenté
  • Kératose séborrhéique
  • Hématome traumatique
  • Naevus traumatisé ou irrité
  • Granulome pyogénique
Codes CIM-10

  • MÉLANOME

    Nom du guide de diagnostic

    MÉLANOME

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    MÉLANOME C43.62C43.61 

    Référence CIM-10

    Reproduit de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, 5e édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2016. https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Photos cliniques Mélanome
  • Mélanome sous-unguéal du doigt long gauche. Initialement, ce patient présentait une « infection » chronique et une masse compatible avec un granulome sous-unguéal. La cautérisation au nitrate d’argent n’a pas résolu le problème. La lésion et les résidus noirs du nitrate d'argent ont été excisés. Le diagnostic de mélanome a été posé. La photo montre le doigt long gauche après l’injection du ganglion sentinelle et avant l’amputation. Notez la flèche en tissu pigmenté.
    Mélanome sous-unguéal du doigt long gauche. Initialement, ce patient présentait une « infection » chronique et une masse compatible avec un granulome sous-unguéal. La cautérisation au nitrate d’argent n’a pas résolu le problème. La lésion et les résidus noirs du nitrate d'argent ont été excisés. Le diagnostic de mélanome a été posé. La photo montre le doigt long gauche après l’injection du ganglion sentinelle et avant l’amputation. Notez la flèche en tissu pigmenté.
  • Mélanome axillaire antérieur droit (flèche)
    Mélanome axillaire antérieur droit (flèche)
  • Mélanome, bout de l'index droit (flèche)
    Mélanome, bout de l'index droit (flèche)
Photos scientifiques fondamentales et diagrammes associés
Niveau de Clark et épaisseur de Breslow
Photos scientifiques fondamentales
  • Le niveau de Clark est déterminé par la profondeur des cellules de mélanome dans le derme. L'épaisseur de Breslow mesure l'épaisseur de la lésion cutanée qui définit les marges chirurgicales et aide à prédire le taux de survie à cinq ans. (références 3-8).
    Le niveau de Clark est déterminé par la profondeur des cellules de mélanome dans le derme. L'épaisseur de Breslow mesure l'épaisseur de la lésion cutanée qui définit les marges chirurgicales et aide à prédire le taux de survie à cinq ans. (références 3-8).
Symptôms
Lésion cutanée pigmentée
Prurit, ulcération et saignement chez un grain de beauté
Taupes asymétriques, aux bordures irrégulières, présentant une variabilité ou un changement récent de couleur et mesurant > 6 mm de diamètre
N’importe quel symptôme peut être un signe d’avertissement
Histoire typique

Le patient typique aura les cheveux roux ou blonds, les yeux bleus ou verts et une peau claire avec une faible capacité de bronzage. La peau du patient présentera des taches de rousseur et de multiples naevus mélanocytaires (≥ 100) ou ≥ 5 naevus atypiques, et il peut y avoir des antécédents familiaux de mélanome (10 % des cas). La plainte initiale est probablement un grain de beauté avec une apparence modifiée ou d'autres marques cutanées. Le grain de beauté du « vilain petit canard » doit toujours être envisagé pour une biopsie. Les mélanomes primitifs des doigts ont tendance à survenir chez les patients plus âgés (âge moyen 60 ans). Le mélanome primitif se situe rarement sur la paume. Lors de l'interrogatoire, le patient peut décrire l'utilisation d'un lit de bronzage et des antécédents de coups de soleil. 

Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Études d'imagerie du mélanome
  • Radiographie normale du long doigt gauche d'un patient atteint d'un mélanome sous-unguéal.
    Radiographie normale du long doigt gauche d'un patient atteint d'un mélanome sous-unguéal.
  • Imagerie après injection pour une biopsie du ganglion sentinelle d'un patient atteint d'un mélanome sous-unguéal au doigt long gauche. Notez la fixation dans l'aisselle gauche.
    Imagerie après injection pour une biopsie du ganglion sentinelle d'un patient atteint d'un mélanome sous-unguéal au doigt long gauche. Notez la fixation dans l'aisselle gauche.
Options de traitement
Conservateur

- Le traitement principal du mélanome est l'excision chirurgicale ou l'amputation

  • L'imiquimod topique peut être utilisé pour le traitement des maladies in situ chez les personnes âgées présentant de faibles risques anesthésiques.
Opératoire

Les amputations sont inutiles. Les amputations digitales mineures sont acceptables lorsque la tumeur est traitée suffisamment tôt pour permettre une marge d'exérèse adéquate. Dans une étude rétrospective portant sur 39 patients atteints d'un mélanome de la main, le traitement local consistait en une exérèse large, une amputation digitale ou une amputation d'un rayon. Ce traitement était souvent associé à un curage ganglionnaire.

  • Dans une revue des dossiers de 27 patients diagnostiqués avec un mélanome malin de la main (13 au bout du pouce, 13 au bout du doigt), l'amputation était la plus fréquemment utilisée, suivie de la greffe de peau, du lambeau libre veineux et du lambeau libre.
  • Depuis 2009, l’excision préservant les tissus et la reconstruction par lambeau veineux libre sont les plus fréquentes.
  • Le curage ganglionnaire électif chez les patients atteints de mélanome cutané n'est plus recommandé. Cependant, la survie à 5 ans augmente avec la biopsie du ganglion lymphatique sentinelle.

La biopsie du ganglion sentinelle est indiquée pour les lésions d'une épaisseur ≥ 1.0 mm ou les lésions ulcérées. Les lésions cutanées doivent être excisées avec une marge adéquate, déterminée en fonction de la profondeur d'invasion et de l'épaisseur.

  • Procédure de biopsie du ganglion sentinelle - Un traceur radioactif et un colorant bleu sont injectés sur le site du mélanome. Un scanner de médecine nucléaire identifie ensuite le ganglion lymphatique sentinelle situé dans l'aisselle. La dissection axillaire est ensuite réalisée. Une sonde gamma et le colorant sont utilisés pour identifier le ganglion à biopsier. Une biopsie ganglionnaire positive détermine le pronostic et le plan de traitement.

Marges chirurgicales pour le mélanome

Épaisseur de la tumeur

Marges chirurgicales horizontales

Mélanome in situ (confiné à l'épiderme)

5 mm

<1 mm

1 cm

1.0-2.0mm

1-2 cm

2.0-4.0mm

> 2 cm

> 4 mm

> 4 cm

 

Maladie métastatique - Par le passé, la dacarbazine intraveineuse a été la principale chimiothérapie cytotoxique du mélanome pendant plus de 20 ans.

  • L’immunothérapie est désormais le principal traitement d’appoint du mélanome
  • Les options de traitement des maladies métastatiques comprennent désormais de nouveaux traitements tels que les inhibiteurs de BRAF et de MEK et les inhibiteurs de points de contrôle immunomodulateurs (par exemple, ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab). L'interleukine 2 et un virus oncolytique ont récemment été approuvés par la FDA pour le traitement du mélanome.1,2,4

Radiothérapie pour réduire le risque de récidive ou traiter une récidive ou une radioembolisation.

Photos et diagrammes de traitement
Traitement chirurgical du mélanome
  • Doigt long gauche après amputation pour mélanome sous-unguéal
    Doigt long gauche après amputation pour mélanome sous-unguéal
  • Long doigt gauche guéri après amputation pour mélanome sous-unguéal
    Long doigt gauche guéri après amputation pour mélanome sous-unguéal
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Références des codes CPT

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Complications

COMPLICATIONS CHIRURGICALES 

  • Excision incomplète
  • Lymphoedème  
  • Blessure au nerf
  • Infection de la plaie
  • Récurrence
  • Maladie métastatique
  • Décès
Les résultats
  • Excision locale du mélanome malin : échec du traitement chez environ 45 % des patients
  • Seulement 25 % des patients présentant des métastases dans les ganglions lymphatiques survivent 5 ans après une chirurgie primaire
Points clés de l'éducation
  • Règle ABCD : les lésions suspectes sont caractérisées parasymétrie, birrégularités de commande, chétérogénéité des couleurs, dla dynamique, (dynamique ou évolution des couleurs, de l'élévation ou de la taille). Cette règle ne s'applique pas au mélanome sous-unguéal 1-4
  • L'inspection visuelle doit se concentrer sur les lésions qui ne correspondent pas au schéma du naevus du patient.
  • Le diagnostic repose sur une biopsie pleine épaisseur
  • Le suivi est important et dépend du stade du cancer. Les conseils concernant l’auto-examen doivent être renforcés à chaque rendez-vous de suivi.
  • Toute lésion pigmentée de la main doit être diagnostiquée. Si le problème ne disparaît pas rapidement, effectuez une biopsie.
  • Au cours de la dernière décennie, la stratégie pour le mélanome de la main est passée d'une chirurgie radicale, y compris l'amputation des rayons, à un traitement plus conservateur lorsque cela est possible, mais une excision large et des amputations digitales restent le principal traitement du mélanome.
Références

Nouveaux articles

  1. Yun MJ, Park JU, Kwon ST. Options chirurgicales pour les tumeurs cutanées malignes de la main. Arch Plast Surg 2013;40(3):238-43. PMID: 23730600
  2. Martin DE, anglais JC, Goitz RJ. Mélanome malin sous-unguéal. J Hand Surg Am 2011; 36: 704-07. PMID: 21277700
  3. Anglais C, Hammert WC. Tumeurs cutanées malignes du membre supérieur. J Main Surg Am 2012;37(2):367-77. PMID: 22281171
  4. Marques JG, Miller, JJ. (2013). Chapitre 4. Principes de dermatologie de Lockingbill et Mark, cinquième édition. Chapitre 6 Croissances pigmentées. pages 60-71. Saunders Elsevier. Londres, New York
  5. Sladden MJ, Blach C, Barzilai DA, Berg D, Freiman A, Handiside T et al. Marges d'excision chirurgicale pour mélanome cutané primitif. Système de base de données Cochrane Rév. 2009 ; 7 octobre : CD004835.
  6. Clark WH Jr, Elder DE, Guerry D IV, Epstein MN, Greene MH, Van Horn M. Hum Pathol 1984 ; 15 : 1147-1165.
  7. Breslow A. Épaisseur, zones transversales et profondeur d'invasion dans le pronostic du mélanome cutané. Annal Surg 1970 ; 172 : 902-908.
  8. Clark WH Jr, De L, Bernardino EA, Mihm MC. L'histogenèse et le comportement biologique du mélanome malin humain primitif de la peau. Cancer Res 1969 ; 29 : 705-727.

Avis

  1. Ilyas EN, Leinberry CF, Ilyas AM. Cancers de la peau de la main et des membres supérieurs. J Hand Surg Am 2012;37(1):171-8. PMID: 22196297

Classique

  1. Kerin R. La main dans la maladie métastatique. J Main Surg Am 1987;12(1):77-83. PMID: 3543107
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