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LUXATION DU POIGNET RADIOCARPIEN

Introduction

Les luxations de l'articulation radiocarpienne sont rares, avec une incidence d'environ 0.2 % de toutes les blessures du poignet.1 Ils résultent presque toujours d'un traumatisme à haute énergie qui provoque des extrêmes d'hyperextension et de pronation, comme une chute de hauteur ou un accident de véhicule à moteur et sont le plus souvent observés chez les hommes jeunes et actifs.2 On pense que le mécanisme de la blessure est une blessure grave en cisaillement ou en rotation qui transmet la force du côté latéral au médial à travers la plate-forme du radius.3 La majorité de ces luxations impliquent des lésions associées, notamment des fractures styloïdes radiales, les lésions purement ligamentaires étant extrêmement rares.4 Un traitement conservateur peut être approprié pour certains cas de luxation radiocarpienne sans lésion intracarpienne, mais la plupart des chirurgiens préfèrent une intervention chirurgicale pour obtenir des résultats optimaux et réduire le risque d'instabilité carpienne.3-5

Définitions

  • Une luxation de l'articulation radiocarpienne se produit lorsque la surface articulaire du scaphoïde proximal, du semi-lunaire et/ou du triquetrum est déplacée par rapport à la surface articulaire du radius distal.

Acronyme de description et de caractérisation de la luxation de la ressource de chirurgie de la main

DOCUMENTS

D – Sens de déplacement

O – Luxation ouverte ou fermée

C – Complexe vs simple

S – Réduction du poteau de stabilité

D – Sens de déplacement

  • La description et la caractérisation primaires des luxations de l'articulation radiocarpienne se font en notant la direction du déplacement du carpe par rapport au radius distal : dorsal, latéral et palmaire.6 Les luxations dorsales sont les plus courantes ; les luxations palmaires sont rares.7,8
    • Dans une étude portant sur 26 luxations radiocarpiennes, une seule (1 %) était dans le sens palmaire, les 4 autres étant dorsales.8
  • Le degré de déplacement du carpe caractérise en outre les luxations radiocarpiennes. Dans une véritable luxation complète, la surface articulaire du carpe proximal n'est plus en contact avec le cartilage articulaire du radius distal. S'il y a contact partiel des surfaces cartilagineuses, il ne s'agit pas d'une véritable luxation mais plutôt d'une subluxation articulaire.6

O – Ouvert vs fermé

  • La majorité des luxations de l'articulation radiocarpienne sont fermées ; la peau est intacte et les bactéries ne peuvent contaminer l’espace articulaire.
  • Les luxations ouvertes de l'articulation radiocarpienne sont rares, mais lorsqu'elles surviennent, il s'agit généralement de luxations dorsales avec une ouverture palmaire. Ces cas nécessitent toujours une irrigation urgente, un débridement, une réduction ouverte et une réparation ligamentaire.9

C – Complexe vs simple

  • La plupart des luxations de l'articulation radiocarpienne sont simples, ce qui signifie que la réduction est facilement obtenue sous bloc d'anesthésie numérique et n'est pas bloquée par l'interposition de tissus mous dans l'articulation entre les surfaces de l'articulation carpienne et radiale.
  • Les luxations radiocarpiennes complexes (irréductibles) sont extrêmement rares, mais surviennent parfois.

S – Stabilité

  • Les luxations de l'articulation radiocarpienne sont généralement réductibles, mais les dommages ligamentaires et/ou fractures importants associés à ces luxations signifient que la luxation n'est jamais parfaitement et anatomiquement alignée par la seule réduction fermée. Pour obtenir un résultat véritablement stable, la réduction initiale doit être suivie d’une réparation/reconstruction ligamentaire et d’une ORIF de toute fracture styloïde radiale associée.12,13

Anatomie associée4,8

  • Tendons extenseurs – long extenseur radial du carpe, court extenseur radial du carpe, long extenseur du pouce, extenseur des orteils, indices extenseurs, extenseur des doigts minimi, extenseur ulnaire du carpe
  • Tendons fléchisseurs – fléchisseur superficiel des doigts, fléchisseur profond des doigts, fléchisseur radial du carpe, fléchisseur ulnaire du carpe, long fléchisseur du pouce
  • Tendon du long abducteur du pouce
  • Ligament collatéral radial
  • Ligament radioscaphocapité
  • Ligament radiolunaire (court et long)
  • Ligament radioscapho-lunaire
  • Ligament radioscaphoïde
  • Ligament radiotriquetral
  • Ostéologie du radius distal et du(des) carpe(s) concerné(s)
  • Des études anatomiques ont identifié les ligaments courts radiolunaires et radioscaphocapités comme principaux stabilisateurs du carpe pour résister respectivement à la translocation palmaire et ulnaire.8
  • Les ligaments radiolunaires courts et longs, ainsi que les ligaments radioscapholunaires et radioscaphocapités, sont tous généralement rompus dans des luxations radiocarpiennes pures.4

Incidence globale

  • Les luxations radiocarpiennes avec ou sans fracture associée représenteraient généralement 0.2 % de toutes les blessures du poignet.1, mais certaines études ont contesté ce taux d'incidence.
    • Dans une revue de 438 patients présentant une fracture du radius distal ou une luxation du poignet sur 5 ans, 12 (2.7 %) présentaient une luxation radiocarpienne dans laquelle l'ensemble du carpe bougeait par rapport à la surface articulaire du radius distal.2
    • Un autre a suggéré que les luxations radiocarpiennes pourraient en réalité représenter 20 % de toutes les blessures au poignet.10
  • Les luxations radiocarpiennes surviennent le plus souvent chez des hommes jeunes et actifs âgés de 20 à 40 ans et impliquent presque toujours un traumatisme à haute énergie. Ces blessures peuvent impliquer une rupture des os, des ligaments et/ou des tissus mous, tandis que les luxations pures sont extrêmement rares.2,3

Blessures/conditions connexes

  • Fractures du scaphoïde, du semi-lunaire et/ou du triquetrum
  • Fractures du radius distal
  • Lésions du ligament de la surface palmaire
  • Lésions du ligament de la surface dorsale
  • Ruptures du tendon extenseur
  • Ruptures des tendons fléchisseurs
  • Fracture du teneur (marge palmaire) du radius distal13
  • Fracture de Barton (marge dorsale) du radius distal13
Codes CIM-10

  • LUXATION DU POIGNET RADIOCARPIEN

    Nom du guide de diagnostic

    LUXATION DU POIGNET RADIOCARPIEN

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    LUXATION DU POIGNET : RADIOCARPIEN S63.025_S63.024_  

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DES CATÉGORIES S63, S64, S65 ET S69
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de pathoanatomie et diagrammes associés
Diagrammes du carpe, radiographies normales et alignement
  • Alignement normal du radius distal (R), du capitatum C), du semi-lunaire (L), du scaphoïde (S) et des métacarpiens (M) sur une « vraie » radiographie latérale du poignet. Une « vraie » radiographie latérale du poignet doit être réalisée en rotation neutre de l’avant-bras et en déviation neutre du poignet.
    Alignement normal du radius distal (R), du capitatum C), du semi-lunaire (L), du scaphoïde (S) et des métacarpiens (M) sur une « vraie » radiographie latérale du poignet. Une « vraie » radiographie latérale du poignet doit être réalisée en rotation neutre de l’avant-bras et en déviation neutre du poignet.
  • Sur une rotation latérale neutre normale, l'axe horizontal du radius, du lunaire, du capitation et des métacarpiens est une ligne droite (1). Une ligne (2) l'axe longitudinal du scaphoïde croise la ligne (1) au point (3). L'angle normal moyen entre ces lignes est de 47° (plage de 30 à 60°). Les angles en dehors de cette plage suggèrent une instabilité carpienne (DISI >60° ; VISI <30°).
    Sur une rotation latérale neutre normale, l'axe horizontal du radius, du lunaire, du capitation et des métacarpiens est une ligne droite (1). Une ligne (2) l'axe longitudinal du scaphoïde croise la ligne (1) au point (3). L'angle normal moyen entre ces lignes est de 47° (plage de 30 à 60°). Les angles en dehors de cette plage suggèrent une instabilité carpienne (DISI >60° ; VISI <30°).
  • Lignes de Gilula (réf 2) superposées à une radiographie du poignet PA à déviation neutre. L'arc 1 est une ligne d'arc lisse parallèle aux surfaces articulaires proximales du triquetrum, du semi-lunaire et du scaphoïde. L'arc 2 est parallèle aux surfaces concaves distales du triquetrum, du semi-lunaire et du scaphoïde. L'arc 3 est parallèle à la surface incurvée et lisse de l'hamate et du capitation proximaux. Lorsque ces lignes courbes douces sont irrégulières, perturbées ou s’écartent, cela indique une instabilité ou une luxation carpienne.
    Lignes de Gilula (réf 2) superposées à une radiographie du poignet PA à déviation neutre. L'arc 1 est une ligne d'arc lisse parallèle aux surfaces articulaires proximales du triquetrum, du semi-lunaire et du scaphoïde. L'arc 2 est parallèle aux surfaces concaves distales du triquetrum, du semi-lunaire et du scaphoïde. L'arc 3 est parallèle à la surface incurvée et lisse de l'hamate et du capitation proximaux. Lorsque ces lignes courbes douces sont irrégulières, perturbées ou s’écartent, cela indique une instabilité ou une luxation carpienne.
  • Radiographie schématique de profil d'une luxation radiocarpienne dorsale. Rayon R ; L-lunaire; C-capiter ; Le carpe entier est déplacé dorsalement.
    Radiographie schématique de profil d'une luxation radiocarpienne dorsale. Rayon R ; L-lunaire; C-capiter ; Le carpe entier est déplacé dorsalement.
XNUMX. Symptôms
Antécédents de traumatisme grave du poignet à haute énergie
Douleur et gonflement du poignet localisés au niveau de l'articulation radiocarpienne
Déformation du poignet
Engourdissement et picotement dans la main
Histoire typique

Le patient type est un entrepreneur gaucher de 31 ans qui s’est blessé au travail. L'homme fixait une poutre du deuxième étage à environ 8 pieds au-dessus du sol lorsqu'il a perdu l'équilibre et est tombé en avant, atterrissant sur sa main droite tendue. L'impact a provoqué une force de cisaillement importante qui a été transmise à l'articulation radiocarpienne, entraînant une luxation fermée de cette articulation. Des douleurs au poignet, un gonflement et une déformation importante ont été immédiatement constatés. Un collègue s'est blessé au poignet avec un petit morceau de bois et un bandage de qualité. Le travailleur a ensuite été transporté aux urgences locales. Une radiographie a montré une luxation radiocarpienne dorsale. Un chirurgien de la main a ensuite réduit la luxation sous anesthésie locale et sédation IV. Une radiographie de traction a été réalisée lors de la réduction. Après réduction, une attelle en forme de pince à sucre a été appliquée. La radiographie de traction montrait une fracture styloïde radiale et une translation ulnaire du carpe. Le patient a été admis. Le lendemain, un ORIF formel de la fracture a été réalisé et les ligaments dorsaux et palmaires ont été réparés chirurgicalement.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Luxation radiocarpienne
  • Radiographie de profil d'une luxation carpienne radiale palmaire chez un homme de 51 ans impliqué dans une AMI. Notez l’espacement médio-carpien associé (flèche) suggérant des lésions supplémentaires du ligament inter-carpien.
    Radiographie de profil d'une luxation carpienne radiale palmaire chez un homme de 51 ans impliqué dans une AMI. Notez l’espacement médio-carpien associé (flèche) suggérant des lésions supplémentaires du ligament inter-carpien.
  • Radiographie AP d'une luxation carpienne radiale palmaire. Notez les os du carpe (flèche) chevauchant le radius distal.
    Radiographie AP d'une luxation carpienne radiale palmaire. Notez les os du carpe (flèche) chevauchant le radius distal.
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Réduire la luxation
  • Analyser la stabilité de l'articulation radiocarpienne
  • Effectuer un ORIF approprié des fractures associées et des réparations ligamentaires
  • Rééduquer le poignet pour retrouver une amplitude de mouvement 
  • Préserver la fonction presque normale du poignet et de la main
Conservateur
  • Un protocole de traitement standardisé n'a pas encore été établi pour les luxations radiocarpiennes et la prise en charge optimale de ces blessures n'est pas connue.3,5
  • Un traitement conservateur consistant en une réduction fermée et une immobilisation par plâtre peut être utilisé pour certaines luxations radiocarpiennes, mais la plupart des chirurgiens préfèrent généralement une intervention chirurgicale, car seul le plâtre est associé à de mauvais résultats et à des taux plus élevés d'instabilité carpienne.3-5
  • Une situation dans laquelle un traitement conservateur peut être indiqué est celle des luxations radiocarpiennes simples et fermées sans lésions ligamentaires intracarpiennes associées.
    • Dans ces cas, la lésion peut être réduite de manière fermée et si l'articulation radiocarpienne reste stable sans lésion intracarpienne après réduction, un traitement conservateur peut être poursuivi. Sinon, une intervention chirurgicale est indiquée.9
Opératoire
  • La plupart des chirurgiens préfèrent traiter chirurgicalement les luxations radiocarpiennes afin de réduire le risque d'instabilité carpienne à long terme et d'autres complications.3-5,7
  • Le traitement chirurgical doit initialement viser la stabilisation et la couverture des tissus mous, et les options disponibles incluent la réduction fermée et l'épinglage percutané (CRPP), la réduction ouverte et la fixation interne (ORIF), la réparation ligamentaire primaire, l'arthrodèse lunoradiale ou une combinaison de ces interventions.7,8
  • OU SI
    • Un accord sur l’approche chirurgicale idéale pour les luxations radiocarpiennes n’a pas encore été trouvé.5
    • Après réduction d'une luxation sans lésion intracarpienne, les ligaments radiocarpiens doivent être réparés par voie palmaire et protégés par une broche radiocarpienne pendant 2 mois.11
    • Les luxations avec lésions intracarpiennes nécessitent généralement une réduction anatomique vérifiée par une approche dorsale et stabilisée par un épinglage styloïde radial.11
    • Plusieurs auteurs préconisent une approche à la fois palmaire et dorsale pour traiter les luxations palmaires, ce qui peut être approprié dans le contexte aigu comme chronique.5
  • Arthrodèse
    • Lorsque les méthodes de fixation initiales échouent, une arthrodèse radioscaphoïde, radiolunaire ou totale du poignet peut être une procédure de sauvetage nécessaire.7
  • Reconstruction ligamentaire
    • La reconstruction ligamentaire atténuée du ligament radioscaphocapité avec le tendon brachioradial peut être considérée comme une alternative à l'arthrodèse du poignet dans certains cas mais nécessite généralement l'assistance d'un thérapeute de la main.7,12
Photos et diagrammes de traitement
Luxation radiocarpienne
  • Luxation carpienne radiale palmaire chez un homme de 51 ans (insert) après réduction fermée et avant réparation ligamentaire ouverte.
    Luxation carpienne radiale palmaire chez un homme de 51 ans (insert) après réduction fermée et avant réparation ligamentaire ouverte.
  • Radiographie AP d'une luxation carpienne radiale palmaire chez un homme de 51 ans après réduction fermée.
    Radiographie AP d'une luxation carpienne radiale palmaire chez un homme de 51 ans après réduction fermée.
Thérapie de la main
  • Les patients présentant des luxations fermées de l'articulation radiocarpienne qui sont réduites précocement peuvent être capables d'exercer leur poignet par eux-mêmes.
  • Cependant, les patients présentant un gonflement et une douleur marqués auront besoin d'une thérapie manuelle pour aider à réduire le gonflement et à améliorer la ROM et la force.
  • Les luxations radiocarpiennes complexes réparées chirurgicalement, les ligaments réparés et les luxations radiocarpiennes instables nécessiteront certainement une thérapie de la main, une attelle personnalisée et des attelles d'extension dynamiques après une attelle et un plâtre initiaux pendant six semaines.
  • Après l'intervention chirurgicale, une immobilisation avec un plâtre à bras long doit être initiée pendant 3 à 10 semaines, en fonction du temps nécessaire à la guérison du ou des ligaments concernés.9
Complications
  • Rigidité
  • Douleur
  • Déformation résiduelle
  • Adhérence affaiblie
  • Perte d'amplitude de mouvement 
  • Syndrome des loges
  • Blessures nerveuses 
  • Blessures vasculaires
  • Syndrome du canal carpien
  • Instabilité carpienne chronique
  • Arthrose – les taux d’arthrose post-traumatique varient de 11 à 25 % des cas.8
  • La translocation ulnaire du carpe est probablement causée par une cicatrisation ligamentaire insuffisante et est observée le plus souvent dans les luxations dorsales sans ou avec de petites fractures styloïdes radiales.7,12,13
Avantages
  • Bien qu'il soit difficile de faire des comparaisons directes entre les deux approches thérapeutiques en raison des faibles taux d'incidence et du manque de recherche, il semble que les résultats soient supérieurs et comportent un risque plus faible d'instabilité carpienne chez les patients opérés par rapport au traitement conservateur. Une intervention chirurgicale précoce impliquant la restauration de l’alignement et de la stabilité radiocarpienne est donc recommandée pour obtenir le meilleur résultat fonctionnel possible.3-5,8
  • En général, les luxations radiocarpiennes pures sans lésion osseuse associée ont un résultat inférieur aux luxations-fractures.2 Les fractures guérissent mieux que les ligaments.12,13
  • La restauration anatomique des structures ligamentaires déchirées et la stabilisation temporaire de l'articulation radiocarpienne offrent au poignet une chance optimale d'améliorer le résultat fonctionnel et peuvent conduire à de très bons résultats fonctionnels, même si le temps écoulé depuis la blessure est prolongé de quelques semaines.5
  • Dans une revue de 23 cas de luxation radiocarpienne palmaire, les résultats cliniques à long terme ont été décevants, avec des rapports de perte de force et d'amplitude de mouvement, de subluxation radiocarpienne palmaire, de translation du carpe ulnaire et/ou palmaire et d'autres complications étant fréquentes.9
  • Tous les patients présentant une luxation de l'articulation radiocarpienne doivent être avertis que l'articulation radiocarpienne du côté blessé restera probablement légèrement plus grande que l'articulation radiocarpienne opposée.
Points clés de l'éducation
  • Les luxations ouvertes et complexes de l’articulation radiocarpienne nécessitent un traitement chirurgical urgent.
  • Des diagnostics retardés ou manqués d'une luxation radiocarpienne peuvent survenir, en particulier si l'articulation n'est que partiellement luxée (subluxée). Par conséquent, un indice élevé de suspicion clinique doit être maintenu en cas de blessures au poignet à haute énergie. Ceci est particulièrement nécessaire lorsqu'un patient se plaint de douleurs intenses et d'œdèmes mais que les radiographies initiales sont signalées comme normales.3
  • Lorsqu’une luxation radiocarpienne est purement ligamentaire ou qu’un petit fragment de fracture du bord articulaire palmaire est présent, la fixation est souvent difficile.5
  • Certaines luxations radiocarpiennes sont évidentes sur les radiographies simples, mais une radiographie de traction peut être nécessaire pour évaluer les lésions occultes.3
  • Une tomodensitométrie ou une IRM peuvent être nécessaires occasionnellement pour une meilleure visualisation de la blessure et de toute lésion associée non détectée sur les radiographies standard.3
  • Les poignets déjà endommagés par une arthrite inflammatoire (c'est-à-dire une polyarthrite rhumatoïde), des malformations congénitales ou un traumatisme antérieur peuvent être particulièrement sensibles à la luxation radiocarpienne et/ou à la translocation ulnaire.12
  • Les luxations radiocarpiennes dorsales nécessitent une rupture des ligaments radiocarpiens palmaires ou une fracture styloïde radiale déplacée où le fragment styloïde est l'attache proximale (origine) des ligaments radiocarpiens palmaires.12,13
  • Un radiocarpien La doslocation avec translation ulnaire simultanée du carpe nécessite une lésion ligamentaire globale. Les ligaments radiocarpiens palmaires et l'attache capsulaire dorsale au radius distal doivent tous deux être rompus.12
  • La reconstruction du tendon brachioradial des ligaments radiocarpiens palmaires et/ou de l'attache de la capsule dorsale est un outil utile lorsqu'il s'agit d'une luxation radiocarpienne globale.12,13
  • Les luxations radiocarpiennes qui surviennent chez les patients atteints de PR préexistante peuvent nécessiter une arthrodèse lunoradiale pour stabiliser leur poignet après cette luxation.12,13
Références

Articles nouveaux et cités

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Classique

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