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LUXATION DE L'ARTICULATION MÉTACARPOPHALANGÉE (MP) DU POUCE

Introduction

Les luxations des articulations métacarpophalangiennes (MP) sont des blessures rares, principalement dues au tissu conjonctif solide entourant ces articulations et à leur emplacement basal dans la main.1L'articulation MP de l'index est la plus souvent touchée, l'articulation MP du pouce étant la deuxième en termes d'incidence.2,3 Les luxations MP du pouce surviennent généralement chez des individus jeunes et actifs et le mécanisme de la blessure est dans la plupart des cas une chute sur une main tendue (FOOSH) qui provoque une hyperextension forcée de l'articulation MP.4,5 La plupart des luxations MP du pouce sont simples, ce qui signifie qu'il n'y a pas de tissu mou dans l'articulation et que la blessure peut généralement être réduite par une réduction fermée.6 Les luxations complexes surviennent moins fréquemment mais sont plus probables lorsque la luxation est dans la direction palmaire, souvent due à une hyperflexion ou à un coup direct porté sur le dos de la phalange proximale. Les luxations MP palmaires, complexes et ouvertes du pouce sont toutes des indications chirurgicales.7
 

Définitions

  • Une luxation de l'articulation MP du pouce se produit lorsque la surface articulaire de la base de la phalange proximale du pouce est déplacée par rapport à la surface articulaire de la tête du métacarpien du pouce.

Acronyme de description et de caractérisation de la luxation de la ressource de chirurgie de la main

DOCUMENTS

D – Sens de déplacement

O – Luxation ouverte ou fermée

C – Complexe vs simple

S – Réduction du poteau de stabilité

D – Sens de déplacement

  • La description et la caractérisation primaires des luxations de l'articulation MP du pouce se font en notant la direction du déplacement de la phalange proximale du pouce par rapport à la tête du métacarpien du pouce. Les trois directions de déplacement possibles sont dorsales (les plus courantes)9, latéral et palmaire.8 
    • Les luxations dorsales de l'articulation MP du pouce sont divisées en deux sous-types : 
      • le sous-type d'hyperextension (le plus courant) où la base palmaire de la phalange proximale s'accroche au bord dorsal des condyles métacarpiens en position étendue
      • le sous-type à baïonnette, où la base de la phalange proximale est déplacée au-dessus du col du métacarpien dans une position parallèle à l'axe longitudinal du col métacarpien.5
    • Les luxations palmaires sont beaucoup moins fréquentes que les luxations dorsales. Ces blessures sont généralement complexes (irréductibles) et causées par une hyperflexion de l'articulation MP du pouce ou une force exercée sur la phalange proximale du pouce en flexion.7,10
  • Le degré de déplacement de la phalange proximale caractérise en outre les luxations MP du pouce. Dans une véritable luxation complète, la surface articulaire de la phalange proximale du pouce n'est plus en contact avec le cartilage articulaire de la tête métacarpienne du pouce. S’il y a contact partiel des surfaces cartilagineuses, il ne s’agit pas d’une véritable luxation mais plutôt d’une subluxation articulaire.8

O – Ouvert vs fermé

  • La majorité des luxations MP du pouce sont fermées ; la peau est intacte et les bactéries ne peuvent contaminer l’espace articulaire.
  • Les luxations MP du pouce ouvert sont rares et ne représentent que 8 % de ces blessures. Le cas échéant, une irrigation urgente, un débridement, une réduction ouverte et une réparation ligamentaire sont nécessaires.11

C – Complexe vs simple

  • Les luxations dorsales du pouce MP peuvent être classées en fonction de leur facilité de réduction en 3 catégories : incomplètes, simples complètes et complexes.12
  • La plupart des luxations de l'articulation MP du pouce sont simples, ce qui signifie que la réduction est facilement obtenue sous bloc d'anesthésie numérique et n'est pas bloquée par des tissus mous interposés dans l'articulation entre la phalange proximale et les surfaces articulaires métacarpiennes.6
  • Les luxations complexes des articulations MP sont des luxations complètes et irréductibles qui nécessitent une approche chirurgicale pour une réduction et un alignement correct. Elles sont rarement observées au niveau du pouce, mais elles surviennent et la majorité sont des luxations dorsales.
    • La plaque palmaire est la structure la plus fréquemment interposée dans les luxations MP dorsales du pouce, mais d'autres obstacles possibles incluent les tendons fléchisseurs et adducteurs, l'expansion extenseur, les ligaments collatéraux, la capsule articulaire et les os sésamoïdes.5

S – Stabilité

  • Une luxation stable de l’articulation MP du pouce peut être réduite, puis soumise à un test d’amplitude active de mouvement (ROM) sous un bloc anesthésique local sans reluxation. De plus, une luxation stable de l’articulation MP du pouce est stable aux tests d’effort des ligaments collatéraux dans le plan radial/ulnaire après réduction.

Luxation MP du pouce avec caractéristiques particulières et complexes autres que les fractures

Présentatrice

Luxation MP complexe (irréductible) du pouce

  • Les luxations complexes de l’articulation MP du pouce sont très rares. La majorité de ces blessures sont des luxations dorsales MP, tandis que les luxations palmaires sont encore moins fréquentes.13
  • Le mécanisme de la blessure implique généralement une hyperextension forcée de l’articulation MP et des contraintes de torsion qui attirent la plaque palmaire ou une autre structure de tissu mou dans l’articulation MP du pouce. La plaque palmaire se rompt généralement à partir de ses attaches proximales les plus faibles à l'os métacarpien, reste attachée à la base de la phalange proximale, puis réside dans l'espace articulaire coincé entre la base de la phalange proximale et la tête du métacarpien.12
    • D'autres structures pouvant être interposées comprennent les tendons fléchisseurs et adducteurs, l'expansion des extenseurs, les ligaments collatéraux, la capsule articulaire et les os sésamoïdes.5,6
  • Les caractéristiques physiques d'une luxation MP complexe comprennent une tête métacarpienne palpable, une légère hyperextension de la base de la phalange proximale, des capitons de la peau palmaire près de l'articulation luxée et une légère déviation ulnaire du doigt affecté.14

Imagerie

  • Radiographie
    • Dans les luxations simples, l'articulation MP s'étend généralement jusqu'à environ 90°, tandis que dans les luxations complexes, les phalanges métacarpienne et proximale sont généralement plus parallèles l'une à l'autre. 5
    • Dans les luxations complexes, les radiographies montrent généralement que l'articulation MP est en hyperextension avec la phalange proximale dorsale et parfois en apposition « à baïonnette » avec le métacarpien. Il peut y avoir un espace accru entre la tête métacarpienne et la phalange proximale, évoquant la présence de tissus mous interposés.
      • L'interposition des sésamoïdes entre la tête métacarpienne et la phalange proximale est une preuve solide d'une luxation irréductible complexe.3
  • IRM

Traitement

  • Le diagnostic précoce des luxations complexes de l’articulation MP du pouce est très important.
  • Idéalement, ceci est suivi d'une réduction ouverte et d'une réparation anatomique chirurgicale de la ou des structures de tissus mous interposées, car la probabilité de succès d'une réduction fermée dans ces cas est faible.5,12
    • La question de savoir si une approche dorsale ou palmaire doit être utilisée est un sujet de débat, et le choix repose généralement sur les préférences du chirurgien.
    • Les avantages de l'approche dorsale comprennent un risque moindre de lésion des faisceaux neurovasculaires, une visualisation complète d'une plaque palmaire piégée dorsalement et, le cas échéant, une meilleure prise en charge des fractures ostéochondrales associées ; cependant, cela nécessite une division verticale de la plaque palmaire pour la réduire ainsi que la tête métacarpienne, ce qui peut altérer la stabilité de l'articulation MP à long terme.5,12
    • Une approche percutanée est une autre option viable qui peut éviter les risques associés à une approche ouverte.5
    • Si l'instabilité persiste après la réduction, envisagez une réparation directe du ligament, retirez une suture ou une réparation d'ancrage osseux ou des fils K pour stabiliser l'articulation, de préférence à environ 25 degrés de flexion.3,12
  • En postopératoire, une mobilisation précoce avec une attelle d'extension dynamique contribue à améliorer la fonction post-lésionnelle, mais il n'y a pas non plus de consensus sur la durée de l'immobilisation : certains auteurs recommandent un protocole de mobilisation précoce, tandis que d'autres préfèrent une immobilisation pendant 3 à 4 semaines postopératoires.5,12

Complications

  • Rigidité
  • Douleurs articulaires MP
  • Déformation persistante
  • ROM altérée
  • Dommages aux nerfs numériques
  • Arthrose

Résultat

  • Un diagnostic précoce, une réparation chirurgicale et un traitement donneront généralement un résultat fonctionnel positif, mais il faut s'attendre à une ROM limitée.

Anatomie associée6

  • Tendons extenseurs – glissement central et bandes latérales
  • Tendons fléchisseurs
  • Capsule dorsale
  • Ligament collatéral approprié
  • Ligament collatéral accessoire
  • Plaque palmaire
  • Faisceau neurovasculaire
  • Tendon du court abducteur du pouce
  • Tendon du pouce opposé
  • Ligament métacarpien transverse
  • Ostéologie de la tête métacarpienne du pouce et de la base de la phalange proximale du pouce
  • L'articulation MP du pouce est similaire aux articulations MP des autres doigts, mais en raison de surfaces articulaires uniques, elle ressemble plus à une charnière qu'à une multiaxiale. Les sésamoïdes se situent en avant de la tête métacarpienne et s'articulent avec elle car ils sont encastrés dans la plaque palmaire.6

Incidence globale

  • Les luxations MP du pouce occupent la deuxième place pour indexer les luxations MP en termes d'incidence parmi les chiffres. Les luxations de la petite articulation MP arrivent en troisième position, tandis que les luxations des articulations MP longues et annulaires sont extrêmement rares.2,3
  • Les luxations complexes de l’articulation MP du pouce sont très rares.
  • Selon une étude, seulement 8 % de toutes les luxations articulaires MP sont des blessures ouvertes.11
  • Les luxations dorsales de l'articulation MP du pouce sont le plus souvent observées chez les individus jeunes et actifs.5
  • En 2017, seuls 26 cas de luxations palmaires de l'articulation MP du pouce ont été rapportés dans la littérature anglaise.9

Blessures/conditions connexes

  • Fractures de la phalange proximale du pouce
  • Fractures du métacarpien du pouce
  • Lésions des ligaments collatéraux
  • Blessures de la plaque palmaire
  • Ruptures de glissement central
Codes CIM-10

  • LUXATION DE L'ARTICULATION MÉTACARPOPHALANGÉE (MP) DU POUCE

    Nom du guide de diagnostic

    LUXATION DE L'ARTICULATION MÉTACARPOPHALANGÉE (MP) DU POUCE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    LUXATION DU POUCE : articulation MCP S63.115_S63.114_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DES CATÉGORIES S63, S64, S65 ET S69
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

XNUMX. Symptôms
Histoire de traumatisme
Douleur, gonflement et déformation du pouce localisés au niveau de l'articulation MP du pouce
Histoire typique

Le patient type est une joueuse de tennis droitière de 21 ans. Lors d'un match récent, elle a plongé pour frapper une balle lobée, mais a ensuite atterri avec sa main agrippant la raquette. Cela a forcé le pouce de sa main droite en hyperextension et a entraîné une luxation dorsale simple et fermée de l'articulation MP du pouce. Une douleur et un gonflement immédiats autour de cette articulation ont suivi, et elle a été retirée du match pour traitement. 

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Réduire la luxation
  • Analyser la stabilité de l'articulation MP du pouce
  • Rééduquer le pouce pour retrouver la ROM et la fonction normale du pouce et de la main
Conservateur
  • La majorité des luxations simples de l'articulation MP dorsale du pouce peuvent être traitées efficacement par une réduction fermée précoce sous anesthésie locale, tandis que les luxations complexes et palmaires nécessitent généralement une intervention chirurgicale. L'anesthésie permet une réduction douce avec une douleur minimale et doit être appliquée avec un bloc nerveux radial et médian au niveau du poignet.5,6,12
    • La technique de réduction privilégiée est l'hyperextension de l'articulation MP avec une pression directe sur la base dorsale de la phalange proximale pour la pousser doucement sur la tête métacarpienne.3
    • Si nécessaire, la flexion de l'articulation interphalangienne (IP) et du poignet détendra davantage un tendon du long fléchisseur du pouce (FPL) coincé s'il bloque la réduction.
    • Il est impératif de ne pas tirer et distraire la phalange proximale lors d’une tentative de réduction. Cela ouvre l'espace articulaire MP et donne la possibilité à la plaque palmaire de se retourner sur la tête métacarpienne et de se coincer, transformant ainsi une simple luxation en une luxation complexe.12
  • Après réduction, il est très important de réaliser un test ROM actif et un test d'effort des ligaments collatéraux. Cela devrait être fait avant de poser une attelle. Si le patient peut activement étendre et fléchir le pouce presque normalement sans qu'il se reluxe, et si les ligaments collatéraux sont stables aux tests d'effort, une attelle du pouce en flexion légère pour plus de confort est indiquée. L'attelle doit être retirée après environ 3 semaines.4
Opératoire
  • Le traitement opératoire est indiqué en cas d'échec de la réduction fermée et pour les luxations ouvertes de l'articulation MP du pouce, les luxations complexes (irréductibles) et les luxations latérales chez les individus jeunes présentant un ligament collatéral complètement déchiré et instable.4,5,11,12
    • La chirurgie est également indiquée pour la plupart des luxations palmaires de l'articulation MP du pouce, car le taux de luxations récurrentes s'est avéré élevé dans ces blessures, même en cas d'épinglage.7,16
  • Options de traitement chirurgical réduction ouverte avec ou sans fixation interne (ORIF).
    • La question de savoir si une approche dorsale ou palmaire doit être utilisée reste un sujet de débat.
      • L'approche dorsale permet d'accéder à la capsule dorsale, à la lésion ostéochondrale de la tête métacarpienne et à la plaque palmaire, et comporte un risque extrêmement faible de lésion neurovasculaire.6,12,13
      • L'approche palmaire implique un risque plus élevé de lésion du nerf digital, mais une dissection minutieuse permet une excellente visualisation des structures impliquées. Contrairement à l’approche dorsale, elle ne nécessite pas de division verticale de la plaque palmaire, ce qui réduit la stabilité à long terme de l’articulation MP du pouce.6,12
      • L'approche dorsale semble préférable dans la plupart des cas, mais une approche palmaire peut être supérieure chez les patients qui se présentent tardivement.6,9
      • Si l’articulation ne reste réduite qu’en position de flexion, une réparation des ligaments collatéraux doit être envisagée. Envisagez également de retirer une suture, une réparation d'ancrage osseux ou des fils K pour stabiliser l'articulation, de préférence à environ 25 degrés de flexion.3,12
Thérapie de la main

Gestion post-traitement

  • De nombreux patients présentant des luxations fermées de l’articulation MP du pouce qui sont réduites précocement peuvent potentiellement exercer le pouce par eux-mêmes.
  • Cependant, les patients présentant un gonflement et une douleur marqués auront besoin d'une thérapie manuelle pour aider à réduire le gonflement et à améliorer la ROM et la force.
  • Les luxations MP complexes du pouce réparées chirurgicalement, les ligaments collatéraux réparés et les luxations instables nécessiteront certainement une thérapie de la main, des attelles personnalisées et des attelles d'extension dynamiques.
  • Il n'existe pas de consensus sur la durée d'immobilisation après chirurgie : certains auteurs recommandent un protocole de mobilisation précoce, tandis que d'autres préfèrent une immobilisation de 3 à 4 semaines en postopératoire.
    • Une façon de déterminer laquelle est appropriée consiste à effectuer un test d’effort sur l’articulation MP du pouce après la chirurgie afin d’évaluer le degré de stabilité de l’articulation. S'il semble stable, une mobilisation plus précoce est indiquée. S'il est instable, une attelle et/ou des fils K sont généralement nécessaires pour stabiliser l'articulation.12
    • Les luxations dorsales isolées ne doivent pas être immobilisées pendant plus de 2 semaines.5
Complications
  • Rigidité
  • Douleur
  • Déformation résiduelle
  • Faible adhérence
  • Dommages au faisceau neurovasculaire
  • ROM altérée
  • Force de préhension/pincement réduite
  • Contractures articulaires
Avantages
  • Les luxations MP simples du pouce qui sont traitées précocement ont généralement d'excellents résultats, et une réduction fermée a plus de chances de réussir dans l'articulation MP du pouce que dans les autres articulations MP.
    • Dans une série de 9 luxations MP du pouce, 8 ont été traitées avec succès par réduction fermée.6,17
  • Cependant, tous les patients présentant une luxation de l'articulation MP du pouce doivent être avertis que l'articulation MP du côté blessé restera probablement légèrement plus grande que l'articulation MP opposée, car les ligaments collatéraux étirés sont susceptibles de guérir avec un peu plus de volume (collagène).
  • Plus une articulation MP du pouce reste luxée longtemps, plus il est difficile d'obtenir une réduction fermée et plus grandes sont les chances qu'elle nécessite une intervention chirurgicale. Ces blessures sont également plus susceptibles de développer une arthrose et ont des résultats moins satisfaisants après la chirurgie en termes de douleur, de stabilité articulaire et de ROM.12
Points clés de l'éducation
  • Une simple traction longitudinale comme manœuvre de réduction doit être évitée car elle pourrait transformer une simple luxation en une luxation irréductible.12
  • De simples luxations fermées de l’articulation MP du pouce peuvent être mobilisées précocement et devraient donner un bon résultat avec une perte minime de ROM et de déformation résiduelle.
  • Les luxations instables de l'articulation MP du pouce nécessitent une attelle de bloc d'extension prolongée avec une surveillance continue par thérapie manuelle pour l'ajustement de l'attelle, etc.
  • Les luxations ouvertes et complexes de l’articulation MP du pouce nécessitent un traitement chirurgical urgent.
  • La littérature sur les luxations palmaires de l'articulation MP du pouce est rare, mais ces blessures doivent être considérées avec beaucoup d'attention car elles peuvent entraîner une altération de la fonction de préhension et de pincement, ainsi qu'une instabilité chronique associée de l'articulation MP.9
Références

Articles nouveaux et cités

  1. Barrera-Ochoa, S, Nunez, JH et Mir, X. Luxation métacarpo-phalangienne ouverte isolée du petit doigt. Rééducation pour les chirurgies de la main 2018. [Épub] PMID: 30174199
  2. Patterson, RW, Maschke, SD, Evans, PJ et coll. Approche dorsale pour la réduction ouverte des luxations complexes des articulations métacarpophalangiennes. Orthopédie 2008, 31 (11): 1099.PMID: 19226090
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Avis

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Classiques

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  3. Wolfe, SW, Hotchkiss, RN et Green, DP (2011). Chirurgie opératoire de la main des Verts(6e éd., Vol. 1). Elsevier Churchill Livingstone.
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