LACÉRATION DU TENDON FLEXEUR

Introduction

Les lacérations des tendons fléchisseurs font partie des blessures les plus courantes prises en charge par les chirurgiens de la main. Ces blessures peuvent survenir au niveau des doigts, de la paume, du poignet ou de l'avant-bras. Les lacérations des tendons fléchisseurs résultent généralement d'un traumatisme pénétrant de la surface palmaire du poignet, de la paume ou des doigts qui atteignent le(s) tendon(s) fléchisseur(s), par exemple suite à une chute dans un miroir ou une fenêtre. En fonction de l'emplacement de l'atteinte tendineuse, le patient peut être incapable de fléchir le ou les doigts ou le pouce affectés, entraînant ainsi une grave altération de la fonction de la main. Plusieurs aspects de la gestion des lacérations des tendons fléchisseurs sont controversés, mais la réparation primaire est généralement considérée comme le traitement de choix pour la plupart des blessures nécessitant une intervention chirurgicale. En raison des nuances de la gestion de ces blessures, il est essentiel que les chirurgiens comprennent parfaitement le processus décisionnel et effectuent un bilan approprié avant de prendre des décisions de traitement afin d'augmenter les chances d'un résultat positif.^1-3

Physiopathologie

Une lacération du tendon fléchisseur se produit lorsqu'une blessure traumatique de la face palmaire du poignet, de la paume, des doigts ou du pouce pénètre suffisamment profondément dans la peau pour lacérer le(s) tendon(s) fléchisseur(s).^1,2
Le traumatisme pénétrant peut être accidentel ou intentionnel et implique souvent du métal ou du verre, comme par exemple suite à une chute à travers une vitre ou un miroir, à la manipulation de verre brisé, etc.^1,2

Anatomie associée

Tendon fléchisseur profond des doigts (FDP)
- Fonctionne comme fléchisseur principal de l'articulation interphalangienne distale (DIP) et aide à la flexion de l'articulation interphalangienne proximale (IPP) et métacarpo-phalangienne (MP).
- Tendon fléchisseur superficiel des doigts (FDS)
  - Fonctionne comme fléchisseur principal de l'articulation PIP et aide à la flexion MP
  - Tendon du long fléchisseur du pouce (FPL)
    - La structure la plus radiale du canal carpien est le principal fléchisseur du pouce.
    - Tendon du fléchisseur radial du carpe (FCR)
      - S'insère à la base de l'index métacarpien et sert de fléchisseur principal du poignet
      - Tendon du fléchisseur ulnaire du carpe (FCU)
        S'insère sur le pisiforme, le crochet de l'hamate et la base du petit métacarpien, et sert d'autre fléchisseur principal du poignet
        Gaines pour tendons fléchisseurs
        Protéger les tendons du poignet et des doigts, avec une variation considérable des modes de communication entre les deux types de gaines, comme le montrent les guides de diagnostic des infections des mains.²
        Système de poulie
        Poulies annulaires et croisées
        Les poulies sont une condensation de tissu conjonctif dense et réparties de manière segmentaire le long de la gaine numérique qui servent à empêcher les tendons de s'enrouler et à permettre une efficacité mécanique maximale de l'excursion des tendons.²
        Il y a cinq poulies annulaires (A1, A2, A3, A4 et A5) et trois poulies croisées (C1, C2 et C3).
        Le chiasme de Camper est une division du tendon FDS au-dessus de la phalange proximale distale et de l'articulation PIP. Cette division permet au FDP de passer à travers le FDS plus superficiel tout en continuant jusqu'au bout du doigt.
        Les lacérations des tendons fléchisseurs sont généralement classées en fonction de leur emplacement dans l'une des cinq zones suivantes :
        Zone I: distal par rapport à l'insertion FDS
        Seul le FDP est susceptible d'être blessé dans cette région
Zone II: de l'insertion du FDS au pli palmaire distal
- Le FDS et le FDP sont proches l’un de l’autre et sont donc tous deux susceptibles d’être blessés dans cette région. Cette zone est souvent appelée « no man's land » en raison du petit tunnel fibro-osseux étroit dans cette zone et des difficultés liées à la réparation des tendons fléchisseurs dans cette zone.
Zone III: de l'extrémité distale du ligament carpien transverse jusqu'au pli palmaire palmaire distal
- Impliquent généralement des blessures à plusieurs structures et plusieurs doigts, car cette zone contient les tendons et les structures neurovasculaires de tous les chiffres.
Zone IV: sur le ligament carpien transverse
- Les blessures sont rares dans cette zone en raison de la protection apportée par l'épais ligament carpien transverse
Zone V: du ligament transverse du carpe à l'avant-bras
- Moins protégé que la zone IV, et donc plus sujet aux blessures
- Souvent associé à une lésion neurovasculaire concomitante³
- La majorité des lacérations des tendons fléchisseurs surviennent dans la zone II, une étude révélant la répartition relative de ces blessures dans les doigts comme étant : 12.7 % en zone I, 59.1 % en zone II, 6.8 % en zone III, 0.6 % en zone IV. , et 20.7% en zone V.⁴ Cela a également été constaté dans la population pédiatrique, le petit doigt étant le plus souvent blessé.²
- Les tendons fléchisseurs de l’index et de l’auriculaire sont plus susceptibles d’être blessés dans la zone II, tandis que le doigt long est plus susceptible d’être blessé dans la zone V.¹
L’auriculaire et l’index sont les doigts les plus vulnérables aux lacérations tendineuses.⁵

Incidence globale

Il a été constaté que les blessures aux mains représentent 14 à 30 % de toutes les blessures traitées aux urgences. Parmi celles-ci, environ 42 % sont des fractures et environ 29 % sont des blessures aux tendons.⁶
L'incidence annuelle des blessures aux tendons fléchisseurs est de 30 à 42 pour 100,000 XNUMX personnes dans les pays développés. Ce taux semble diminuer progressivement, en partie parce que les accidents du travail sont devenus moins fréquents grâce à l'amélioration des mesures de sécurité.^4,7
L'âge moyen des patients qui subissent des blessures aux tendons fléchisseurs est de 35 ans, et le ratio hommes/femmes varie de 3 : 1 à 6 : 1.¹
Les blessures aux tendons fléchisseurs sont moins fréquentes dans la population pédiatrique, un rapport faisant état d'une incidence annuelle de 3.6 pour 100,000 16 enfants (<7 ans). L'incidence maximale dans cette population est de 3 ans et le ratio garçons/filles est de 1 : XNUMX.²
Il a été constaté que les accidents du travail représentent environ 25 % des blessures aux tendons fléchisseurs.¹

Blessures connexes

Fracture métacarpienne
Fracture phalangienne
Blessure de la gaine fléchisseur
Blessure au système de poulie
Blessure neurovasculaire

Codes CIM-10

Nom du guide de diagnostic

LACÉRATION DU TENDON FLEXEUR

Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

DIAGNOSTIC	CODE UNIQUE UNIQUEMENT	en stock	DROIT	BILATÉRAL (si disponible)
LACERATION DU TENDON FLEXEUR (NIVEAU AVANT-BRAS)
- INDEX		S56.122_	S56.121_
- MILIEU		S56.124_	S56.123_
- ANNEAU		S56.126_	S56.125_
- PETIT		S56.128_	S56.127_
- POUCE		S56.022_	S56.021_
LACERATION DU TENDON FLEXEUR (NIVEAU POIGNET ET MAIN)
- INDEX		S66.121_	S66.120_
- MILIEU		S66.123_	S66.122_
- ANNEAU		S66.125_	S66.124_
- PETIT		S66.127_	S66.126_
- POUCE		S66.022_	S66.021_

Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DES CATÉGORIES S56 ET S66

A - Première rencontre

D - Guérison de routine ultérieure

S - Séquelle

Référence CIM-10

Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés

Lacération du long fléchisseur du pouce droit (FPL) avec FPL gauche intact
Lacération FDP du doigt long droit au niveau de l'articulation DIP (flèche) avec manque de flexion DIP (insert)
Lacération de l'index droit du FDP et lacération partielle du FDS
Lacération du tendon du cinquième fléchisseur droit, âgée de trois semaines. Notez que le patient a déjà appris à utiliser le piégeage du doigt (insert) pour plier le cinquième doigt.
Lacérations des tendons FDP et FDS à l'anneau gauche et à l'auriculaire gauche dans le "No-Man's land". Notez la perte de la posture normale des doigts au repos
Lacération FDP de l'auriculaire droit avec FDS probable intact ou partiellement intact (flèche)

Photos scientifiques fondamentales et diagrammes associés

Techniques de suture de réparation des tendons fléchisseurs

Photos scientifiques fondamentales

Une suture de base Kessler (Tajima & Kessler modifié en inserts) pour la réparation du tendon fléchisseur. Une suture permanente synthétique tressée 3-O ou 4-O est un choix de suture acceptable pour la suture centrale.
Une suture à noyau Bunnell modifiée pour la réparation du tendon fléchisseur. Une suture permanente synthétique tressée 3-O ou 4-O est un choix de suture acceptable pour la suture centrale.
Une suture Savage pour la réparation des tendons fléchisseurs. Une suture permanente synthétique tressée 3-O ou 4-O est un choix de suture acceptable pour la suture centrale.
Une suture Strickland pour la réparation du tendon fléchisseur. Une suture permanente synthétique tressée 3-O ou 4-O est un choix de suture acceptable pour la suture centrale.
Une suture de base de Krachow pour la réparation du tendon fléchisseur. Habituellement pour les gros tendons comme le biceps mais peut-être utile pour une lacération FCR. Une suture permanente synthétique tressée 3-O ou 4-O est un choix de suture acceptable pour la suture centrale.
Un deuxième passage simple séparé pour la partie du bord ou de l'épiténon de la réparation du tendon fléchisseur est très important. Cette simple suture courante est une technique de suture appropriée pour cette réparation. Un nylon 6-O est une suture acceptable pour la réparation de l'épiténon
Un deuxième verrouillage simple séparé pour le bord ou la partie épiténon de la réparation du tendon fléchisseur est très important. Cette simple suture courante est une technique de suture appropriée pour cette réparation. Un nylon 6-O est une suture acceptable pour la réparation de l'épiténon
Un deuxième Cross-Silferskiold séparé pour le bord ou la partie épiténon de la réparation du tendon fléchisseur est très important. Cette simple suture courante est une technique de suture appropriée pour cette réparation. Un nylon 6-O est une suture acceptable pour la réparation de l'épiténon

Photos de pathoanatomie et diagrammes associés

Zones de blessure des tendons fléchisseurs et anatomie des poulies fléchisseurs

Tendon fléchisseur Zones de blessure pour les doigts, le pouce, la main et le poignet. Les réparations les plus difficiles sont celles réalisées en Zone II où le tunnel fibro-osseux de la gaine du tendon fléchisseur est étroit et serré.
Ce diagramme met en évidence l’apport vasculaire et les composants de la gaine du tendon fléchisseur. Les trois poulies croisées (C1-3), les cinq poulies annulaires (A1-A5) et la poulie aponévrotique palmaire (PA) sont représentées. Les poulies A2 et A4 sont les poulies les plus importantes sur le plan biomécanique. Lors d'une chirurgie du tendon fléchisseur, Tang (réf14) a montré que la poulie A2 peut être excisée ou ventilée à 50 % et que la poulie A4 peut être ventilée à 100 % si nécessaire pour l'excursion du tendon si les autres parties de la gaine sont intactes.

Anatomie du tendon fléchisseur du doigt

A. Tendon extenseur ; B. Feuillet central ; C. Fibres obliques de l'aponévrose dorsale ; D. Glissement latéral ; E. Bande latérale conjointe ; F. Ligament triangulaire ; G. Tendon extenseur terminal ; H. Flexor digitorum profond ; I. Plaque palmaire ; J. Poulies A-2 et A-4 ; K. Flexor digitorum superficiel ; L. Rétinaculum transversal ; M. Ligament collatéral accessoire ; N. Ligament collatéral approprié
H. Flexor digitorum profond ; I. Plaque palmaire ; J. Poulie A-2 et A-4 ; K. Flexor digitorum superficiel ; L. Rétinaculum transversal

Symptômes

Antécédents de traumatisme pénétrant, par exemple lacération, aux doigts, à la main ou au poignet

Douleur au site de la blessure

Diminution de la flexion des doigts et/ou du poignet

Histoire typique

Le patient type est un droitier de 35 ans qui s'est blessé après avoir tenté d'interrompre une altercation lors d'une fête en plein air qu'il organisait. L'homme se promenait avec des amis lorsqu'il a remarqué qu'un couple se disputait verbalement et que la situation dégénérait rapidement, ce qui l'a amené à s'approcher pour intervenir. Il a demandé au couple si tout allait bien et leur a demandé de le rentrer à l'intérieur, mais l'autre homme a commencé à se comporter de manière indisciplinée. Lorsqu'il lui a tourné le dos, l'homme en colère l'a poussé avec force contre une porte vitrée fermée. L'homme a instinctivement levé les mains pour se protéger de l'impact, et la porte s'est brisée lorsqu'il est entré en contact avec elle. Cela a entraîné une coupure nette sur le dessus de sa paume droite et une lacération de zone II du FDS et du FDP de son index. La plaie a été immédiatement enveloppée d’un bandage compressif temporaire.

Tests, examens ou signes positifs

Options de préparation

Options de traitement

Objectifs du traitement

Réparer la lacération du tendon et réhabiliter la fonction de la main du patient.
L’objectif principal de la réparation du tendon fléchisseur est de créer une réparation solide et stable qui favorise la guérison intrinsèque et permet au tendon de glisser en douceur.^3,8La réparation chirurgicale doit minimiser les espaces au niveau du site de réparation, empêcher la formation d'adhérences, minimiser les cicatrices extrinsèques, utiliser un placement facile des sutures avec des nœuds sécurisés et une apposition lisse du tendon de bout en bout, et éviter de blesser le système vasculaire tendineux.^3,8,9

Conservateur

Une approche conservatrice peut être utilisée pour certaines lacérations partielles des tendons fléchisseurs, mais il y a encore un débat sur ce sujet, les avis étant partagés quant à savoir si la chirurgie est toujours préférable ou non.²
Bien qu'il n'y ait pas non plus d'accord sur le seuil spécifique, la plupart des experts conseillent un traitement non opératoire si la lacération partielle concerne <50 à 60 % de la surface transversale du tendon fléchisseur. Lorsqu'il est indiqué, un protocole de traitement conservateur typique comprend la suture de la lacération, le soin des plaies et les premiers exercices de ROM.^2,10

Opératoire

La réparation chirurgicale est généralement considérée comme le pilier du traitement des lacérations des tendons fléchisseurs, et diverses options chirurgicales sont disponibles ; cependant, il n'existe actuellement aucune directive de pratique clinique, aucune mesure de qualité ou une intervention de référence pour la réparation des tendons fléchisseurs.^2,3,9
L’une des principales indications de la réparation chirurgicale est une atteinte tendineuse importante. Comme indiqué ci-dessus, le seuil exact pour indiquer une intervention chirurgicale n'a pas été convenu, mais les lacérations complètes et celles qui impliquent plus de 50 % de la surface transversale du tendon fléchisseur sont généralement considérées comme de bons candidats pour une réparation chirurgicale. L'autre indication majeure d'une réparation tendineuse primaire ou retardée de bout en bout est une lésion tendineuse nette ou une lésion tendineuse dans une plaie qui peut être transformée en une plaie nette avec des dommages limités aux tissus péritendineux.^2,10 Les contre-indications absolues à la réparation des tendons fléchisseurs sont une contamination grave, des signes d'infection et des défauts prolongés des tendons fléchisseurs. Des blessures graves par écrasement, une contamination grave de la plaie et une destruction importante des poulies et des structures tendineuses sont également des contre-indications à la réparation, tandis que la perte de couverture des tissus mous sur le tendon ou la présence de fractures sont des contre-indications limites. Le traitement chirurgical initial peut devoir viser à contrôler l'infection en cas de fixation de la fracture et à obtenir une couverture appropriée des tissus mous avant que les tendons fléchisseurs puissent être reconstruits en toute sécurité.
- Les blessures simultanées des nerfs et des artères sont courantes et ne constituent pas une contre-indication à la réparation primaire.²
La réparation primaire de bout en bout du tendon fléchisseur est effectuée immédiatement après le nettoyage et le débridement de la plaie, généralement plusieurs à 24 heures après le traumatisme déclencheur.²
Pour la vidéo chirurgicale Hand-e d'ASSH sur l'état de l'art de la réparation des tendons fléchisseurs par Lalonde :
Certaines nuances de chaque zone anatomique doivent être prises en compte lors du choix de l'approche chirurgicale optimale :
- Zone I: ces lésions concernent uniquement le tendon FDP, et la vincula attachée au moignon proximal empêche souvent la rétraction proximale du tendon ; dans les lacérations très distales où la réparation n'est pas possible, le tendon peut être réparé par une suture extractible de Bunnell sur un bouton ou en plaçant une ancre de suture dans la phalange distale. Le FDP ne doit pas être raccourci de plus de 1 cm
- Zone II: en raison de la proximité des tendons FDP et FDS, la formation d'adhérences entre eux est fréquente ; une façon de réduire le risque d'adhérence consiste à réparer un seul glissement du FDS, mais la plupart des chirurgiens recommandent de réparer les deux tendons si possible
- Zone III: réparation directe du tendon, qui est associée à de bons résultats et à moins de risque de formation d'adhérences en raison d'une vascularisation améliorée et de plus d'espace pour l'augmentation du volume de la réparation du tendon
- Zone IV: réparation directe du tendon qui comprend également la réparation du ligament carpien transverse ; le risque de formation d’adhérences est faible
- Zone V: doit être traité en urgence par réparation directe du tendon en raison de la proximité des structures neurovasculaires voisines et de la rétraction des tendons, c'est-à-dire que les lésions neurovasculaires associées peuvent rendre la réparation plus urgente³
Le choix du type d'incision à utiliser dépend de l'orientation de la plaie, de la préférence du chirurgien et de l'emplacement de la lacération. Une incision en zigzag de type Brunner peut être utilisée dans les doigts et la paume, ce qui permet une exposition sans incisions longitudinales sur les plis de flexion du doigt. Des incisions transversales aux coins du zigzag peuvent également être utilisées comme avancement de V à Y pour aider à allonger la plaie et à la fermer. Une incision médio-latérale est une alternative à l'incision de Brunner qui évite de traverser la face palmaire du doigt.³
La technique de suture, le matériau de suture et la configuration de la suture sont tous essentiels pour obtenir une résistance optimale lors des réparations tendineuses. Les chirurgiens doivent donc comprendre les propriétés mécaniques des différents types de matériaux de suture et des techniques de réparation pour augmenter les chances d'un résultat positif.¹¹Le nombre de brins de suture centraux qui traversent le site de réparation est plus important que le nombre de boucles de préhension, et la littérature actuelle a montré que plusieurs brins de suture centraux (2 à 4) traversant le site de réparation entraînent une réparation plus solide qui peut généralement tolérer un début précoce. protocoles actifs de rééducation ROM. La résistance de la réparation peut être encore augmentée avec un calibre de suture plus élevé et des matériaux de suture plus rigides. L'ajout d'un point épitendineux améliore également la résistance biomécanique des réparations, minimise les écarts et contribue à réduire la surface transversale, ce qui à son tour diminue la friction de glissement. Le point épitendineux augmente également la force de réparation.⁹
La réparation du tendon fléchisseur en état d'éveil peut également être envisagée, car elle permet une évaluation peropératoire des lacunes de réparation, réduit le besoin de ténolyse postopératoire et facilite la ROM active précoce postopératoire.
Pour la vidéo chirurgicale Hand-e d'ASSH sur la réparation du tendon fléchisseur éveillé avec une suture croisée verrouillée par Tuckman :
Les indications de la reconstruction du tendon fléchisseur sont quelque peu controversées, mais elle est généralement acceptée comme option lorsque la réparation primaire a échoué, lorsqu'une lésion du tendon fléchisseur est manquée et pour les blessures par écrasement, les blessures contaminées, les fractures ouvertes, les déficiences cutanées et les doigts considérablement cicatrisés. La capacité des patients à suivre un vaste programme de rééducation est également une condition préalable absolue.¹²
La réparation primaire retardée de bout en bout est effectuée quelques jours à trois semaines après le traumatisme, après l'irrigation initiale, le débridement et la fermeture de la plaie au moment de la blessure. Une réparation retardée doit être effectuée dans les trois semaines suivant la blessure, car la chirurgie n'est généralement pas possible au-delà de ce délai en raison du gonflement du tendon proximal et de la rétraction du tendon.^2,3Dans la mesure du possible, les tendons fléchisseurs gravement lacérés doivent être traités principalement ou pendant la phase primaire retardée. Dans une situation idéale, le patient est vu au centre ambulatoire peu de temps après sa blessure. Là, un chirurgien de la main expérimenté doit réévaluer le patient, lui fournir une éducation appropriée et élaborer un plan chirurgical pour la réparation du tendon fléchisseur.²

Photos et diagrammes de traitement

Réparation du tendon fléchisseur

Lacérations FDP et FDS de l'index droit (flèche) avec incision délimitée pour réparation
Lacérations FDP et FDS de l'index droit avec incision ouverte. Un glissement de la poulie croisée est observé (1) et une lacération partielle du FDS est notée (2)
L'index droit FDP (1) a été récupéré et l'aiguille empêche la rétraction du FDP (2). L'incision de la paume (3) a été utilisée pour faciliter la récupération du FPD
DIP fléchit passivement pour exprimer le FDP distal (2) dans le site chirurgical. FDP proximale (3)
Petite pince (1) maintenant doucement le FDP proximal afin que le tendon n'ait pas besoin d'être saisi à plusieurs reprises avec une pince. Une aiguille conique avec une suture 3O permanente tressée (2) a été placée dans la face radiale du tendon FDP. C'est le premier passage de suture centrale pour une suture Kessler modifiée
La première suture centrale avec une suture de Kessler modifiée est en place (1). Deuxième suture centrale (2) placée dans la face radiale du tendon FDP. Deuxième aiguille placée avec précaution pour éviter d'endommager la première suture
Passage final de l'aiguille pour la deuxième suture centrale (1) placée dans le FDP proximal
Petite pince (1) maintenant doucement le FDP distal afin que le tendon n'ait pas besoin d'être saisi à plusieurs reprises. Petite lacération FDS en cours de rangement avec une suture en nylon 6O (2). Sutures de base de Kessler modifiées dans le FDP proximal (3)
Sutures centrales dans le FDP distal (1) et le FDP proximal (2)
Suture du bord périphérique dorsal (flèche) placée avant les sutures centrales attachées
Sutures de base Kessler modifiées en cours de nouage (1)
Suture centrale nouée mais pas complètement coupée. Suture du bord palmaire (nylon 6O) en cours de pose (1). Aiguille (2) bloquant la rétraction du FDP toujours en place
Lacération FDS et FDP au doigt de la sonnerie. FDP (1) a été récupéré et amené à travers des fiches FDS formant le chiasma de Camper (2)
Complication : Réparation FDP d'une cicatrice au doigt long gauche avec une faible amplitude de mouvement active
Complication : Réparation FDP doigt droit avec rupture Réparation poulie A2

Codes CPT pour les options de traitement

Conformément à un accord entre Hand Surgery Resource, LLC et l'American Medical Association (AMA), les utilisateurs sont tenus d'accepter l'accord pointer-cliquer de l'utilisateur final suivant afin de visualiser le contenu CPT sur ce site Web. Veuillez lire puis cliquer sur « Accepter » en bas pour indiquer votre acceptation de l'accord.

Accord pointer-cliquer pour l'utilisateur final

Les codes CPT, les descriptions et autres données uniquement sont protégés par copyright 2019 American Medical Association (AMA). Tous droits réservés. CPT est une marque déposée de l'AMA. L'AMA se réserve tous les droits d'approuver toute licence auprès de n'importe quelle agence fédérale.

En tant qu'individu, vous êtes autorisé à utiliser le CPT uniquement tel qu'il est contenu dans Hand Surgery Resource uniquement pour vos informations personnelles et uniquement aux États-Unis à des fins éducatives et non commerciales dans le but d'éduquer sur les principes fondamentaux de la chirurgie de la main. et les maladies, troubles et blessures courants affectant la main humaine. Vous vous engagez à prendre toutes les mesures nécessaires pour assurer votre respect des termes du présent accord.

Toute utilisation non autorisée dans les présentes est interdite, y compris à titre d'illustration et sans limitation, faire des copies de CPT pour la revente et/ou une licence, transférer des copies de CPT à toute partie non liée par cet accord, créer une œuvre modifiée ou dérivée. de CPT, ou faire toute utilisation commerciale de CPT. La licence d'utilisation de CPT pour toute utilisation non autorisée dans les présentes doit être obtenue auprès de l'AMA, CPT Intellectual Property Services, 330 N. Wabash Avenue, Chicago, IL 60611. Les candidatures sont disponibles sur le site Web de l'AMA, http://www.ama-assn.org/go/cpt.

Nom de procédure commun

Réparation des tendons fléchisseurs no man's land

CPT descriptif

Réparation ou avancement du tendon fléchisseur unique dans le no man's land primaire de chaque tendon

Numéro de code CPT

26356

Nom de procédure commun

Ténolyse des fléchisseurs

CPT descriptif

Ténolyse, simple, tendon fléchisseur ; palmaire ou doigt, unique, chaque tendon

Numéro de code CPT

26440

Nom de procédure commun

Reconstruction de poulie avec greffon

CPT descriptif

Reconstruction de la poulie tendineuse, de chaque tendon ; avec des tissus locaux avec une greffe de tendon ou de fascia (inclut l'obtention d'une greffe)

Numéro de code CPT

26502

Nom de procédure commun

Ténolyse des fléchisseurs

CPT descriptif

Ténolyse, tendon fléchisseur ou extenseur, avant-bras et/ou poignet, un seul tendon

Numéro de code CPT

25295

Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

Application CPT QuickRef. Pour les appareils Apple : App Store. Pour les appareils Android : Google Play

CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Thérapie de la main

Comme pour de nombreux autres aspects de la prise en charge de la réparation des tendons fléchisseurs, il existe une certaine controverse quant à l'approche optimale pour la rééducation postopératoire. Les trois protocoles généraux de rééducation par réparation des tendons sont l'immobilisation complète, la ROM active précoce et la ROM passive contrôlée uniquement. Les chirurgiens doivent fonder leur décision sur la qualité de la réparation et la probabilité d’observance du patient :¹Tous les protocoles utilisent une attelle de blocage dorsal avec le poignet à 30° de flexion et les articulations MP à 70° de flexion.³L'immobilisation complète n'est généralement prescrite qu'aux enfants et aux adultes qui démontrent un manque de fiabilité dans le respect des instructions postopératoires.³Les premiers protocoles ROM actifs impliquent des exercices numériques de « placement et maintien » et se sont révélés aussi sûrs et plus faciles à réaliser que les protocoles ROM passifs.¹³Chez les adultes non observants et ceux incapables de comprendre un protocole actif précoce, une ROM passive peut être prescrite. Dans le protocole Duran, l'extrémité est maintenue attelle et le patient ou le thérapeute utilise sa main non impliquée pour positionner passivement le doigt afin de favoriser le glissement du tendon.³

Complications

Les deux complications les plus courantes après réparation sont la formation d’adhérences et la contracture articulaire.
Doigt lombrical-plus
Rupture de poulie
Corde
Quadrige
Déformation en col de cygne
Doigt déclencheur
Coincement du tendon
Rupture tendineuse
Infection
Dans les lacérations partielles du tendon, l'incidence des complications est liée au degré de lacération de la section transversale du tendon. Étrangement, les complications sont plus importantes lorsque des lacérations mineures sont réparées, tandis que pour les lacérations plus importantes, les complications sont plus fréquentes lorsqu'aucune réparation n'est effectuée.²

Avantages

Il est difficile d'étudier les résultats des lacérations des tendons fléchisseurs en raison de la grande diversité des protocoles de prise en charge disponibles, et il n'existe aucune preuve clinique de niveau I démontrant qu'un régime de réparation ou de rééducation est supérieur à un autre ; cependant, les recherches suggèrent généralement que la plupart des patients traités par réparation chirurgicale obtiennent des résultats positifs.^1,2,14,15
Les résultats de la réparation du tendon fléchisseur sur une période de 20 ans ont été examinés et il a été constaté qu'environ 75 % des patients ont connu une récupération fonctionnelle bonne ou excellente. Les observations supplémentaires comprenaient les suivantes : Les réparations primaires primaires ou retardées étaient prioritaires par rapport aux réparations secondaires par tous les chirurgiens. La mobilisation précoce des tendons, qu'elle soit active, passive ou combinée, a été préconisée dans tous les cas par les chirurgiens et les thérapeutes participants, à l'exception des enfants. Il y a eu un changement progressif mais clair de l'utilisation de réparations par suture à 2 brins vers des réparations chirurgicales plus solides à 4 ou 6 brins. Le recours à des réparations chirurgicales plus solides a réduit les taux de rupture, mais dans la plupart des rapports, les ruptures n'ont pas été éliminées, avec des taux de rupture fréquemment enregistrés entre 2 et 4 %. De plus en plus de chirurgiens ont récemment adopté un certain type de régime ROM actif précoce ainsi que le recours à des réparations chirurgicales plus solides des tendons. De nouveaux matériaux de réparation des tendons, comme le fil de fibre, sont apparus et les chirurgiens ont signalé de bons résultats fonctionnels et moins de ruptures de réparation avec ces réparations.¹⁴
Une revue systématique et une méta-analyse sur les résultats de la réparation des tendons fléchisseurs ont révélé que les réparations utilisant des sutures épitendineuses avaient 84 % moins de chances de réintervention que les réparations sans sutures.¹⁶
Les résultats après reconstruction du tendon fléchisseur s’avèrent généralement inférieurs à ceux de la réparation primaire du tendon fléchisseur.¹²

Vidéo

Lacération de l'index droit dans le "No-Man's Land" sans signe de flexion active des articulations PIP ou DIP. Une certaine flexion MP secondaire à des muscles intrinsèques intacts.

Une autre lacération de l'index droit avec un FDP coupé et un FDS partiellement intact. Notez une certaine flexion active de l’articulation PIP intacte

La lacération du doigt long droit (flèche) aurait pu facilement couper les tendons fléchisseurs, mais notez une flexion active normale au niveau de toutes les articulations.

Notez l'utilisation de l'effet de ténodèse passive pour vérifier immédiatement l'amplitude de mouvement après la réparation du tendon fléchisseur de l'index.

Points clés de l'éducation

Les plaies traumatiques ouvertes avec une lacération traumatique profonde et étroite doivent faire suspecter des lésions tendineuses concomitantes.²
Des progrès significatifs ont été réalisés dans les techniques de suture et les protocoles de rééducation pour les lacérations des tendons fléchisseurs, mais des études d'efficacité de haut niveau sont encore nécessaires pour évaluer si les résultats des études chirurgicales expérimentales et des études de rééducation peuvent être transposés en soins cliniques.³
Bien que la prise en charge des lacérations partielles des tendons ait évolué au cours des 50 dernières années, de nombreuses recherches supplémentaires sont nécessaires pour créer un consensus sur les différents aspects du traitement de ces blessures.²
La réparation des lacérations des tendons fléchisseurs de la zone II est extrêmement difficile, la région étant qualifiée de « no man's land » par le Dr Sterling Bunnell en 1948. Par conséquent, le processus et la méthode de réparation ont changé au cours de la dernière décennie alors que les chirurgiens s'efforcent d'optimiser résultats postopératoires.⁸
Les réparations des tendons dans la zone de la gaine digitale sont techniquement exigeantes et controversées, mais le principe directeur du traitement est de ne pas rétrécir la gaine blessée ou ouverte ni de comprimer les tendons réparés. La fermeture de la gaine blessée peut donc ne pas être nécessaire à moins que l'ouverture ne soit longue.²Cependant, l'intégrité des poulies A2 et A4 est nécessaire.
L'examen physique est l'élément le plus important de la prise en charge du traitement et doit inclure une évaluation de la posture de repos de la main, car la perte de la cascade normale avec extension du doigt blessé est évocatrice d'une lésion du tendon fléchisseur. La perte de l’effet ténodèse ou un test de compression anormal de l’avant-bras confirmeront cette suspicion.³
Des radiographies de routine sont souvent effectuées pour détecter la présence de corps étrangers ou de lésions osseuses concomitantes.
L'échographie et l'IRM sont très précises pour identifier les lacérations tendineuses, mais ne sont généralement pas nécessaires lorsqu'un examen physique approprié est effectué.³
La résistance d'une réparation tendineuse dépend du nombre de sutures centrales traversant le site de réparation ; l'épaisseur de la suture (taille) ; et l'ajout d'une suture de bord épitendineuse.^2,17
La résistance des sutures modernes peut dépasser la résistance du tissu tendineux. L'échec se produit alors lorsque la suture traverse le collagène du tendon. La technique de suture moderne peut réduire le risque de formation d'espace au niveau du site de réparation et d'arrachement de la suture ; cependant, en fin de compte, la cicatrisation des tendons est le facteur décisif. ^2,17
Certaines techniques de suture modernes peuvent être très solides, mais au final peu pratiques car elles sont extrêmement compliquées, prennent trop de temps de garrot à réaliser ou sont trop volumineuses et gênent le glissement des tendons.
La question de savoir si les nœuds de suture centrale sont placés dans le site de réparation où ils peuvent représenter un corps étranger dans la zone de cicatrisation ou placés à la périphérie du tendon où les nœuds peuvent gêner le glissement et prédisposer aux adhérences est un autre débat non résolu.
Une suture verrouillable comporte une boucle qui passe autour d’un groupe de fibres tendineuses et « se verrouille » contre ces fibres lorsque la tension est appliquée. Pour obtenir un verrouillage avec une technique de suture de Kessler modifiée, le composant de suture transversale passe par la face palmaire ou superficiellement jusqu'au composant longitudinal de la suture centrale de Kessler. Par contre, une suture de préhension tire à travers les fibres tendineuses lorsque la tension est appliquée. Lors de l'exécution d'une technique de Kessler modifiée par préhension, le bras transversal de la suture passe en profondeur (dorsal) jusqu'au composant longitudinal de la suture centrale de Kessler. La suture de préhension peut échouer en tirant à travers la fibre tendineuse et la suture de verrouillage peut échouer en coupant la fibre tendineuse autour de laquelle la suture est nouée.^2,17
Lors de réparations tendineuses, évitez toute saisie inutile et répétitive du tendon lors de la récupération des extrémités du tendon et lors de la suture. Des dommages mineurs à l'épiténon peuvent augmenter le risque d'adhérences. Chaque comptage de passages d'aiguille doit être effectué aussi précisément que possible, car des passages répétitifs au mauvais endroit affaibliront le tendon et augmenteront le risque de couper les sutures précédemment placées.

Références

Articles nouveaux et cités

Khor, WS, Langer, MF, Wong, R et al. Améliorer les résultats de la réparation des tendons : un regard critique sur les preuves de la réparation et de la rééducation des tendons fléchisseurs. Plast Reconstr Surg 2016;138(6):1045e-1058e. PMID: 27879606
Tang JB, Amadio PC, Guimberteau JC, Chang J .Chirurgie tendineuse de la main. Philadelphie : Elsevier ; 2012.
Kamal, RN et Yao, J. Médecine factuelle : prise en charge chirurgicale des lacérations des tendons fléchisseurs. Plast Reconstr Surg 2017;140(1):130e-139e. PMID: 28654614
de Jong, JP, Nguyen, JT, Sonnema, AJ et al. L'incidence des lésions traumatiques aiguës des tendons de la main et du poignet : une étude de population sur 10 ans. Clin Orthop Chirurgie 2014;6(2):196-202. PMID: 24900902
Manninen, M, Karjalainen, T, Maatta, J et al. Épidémiologie des blessures aux tendons fléchisseurs de la main dans une population du nord de la Finlande. Scand J Surg 2017;106(3):278-282. PMID: 27550244
Schoffl, V, Heid, A et Küpper, T. Blessures au tendon de la main. Monde J Orthop 2012;3(6):62-9. PMID: 22720265
Wong JK, Peck F. Améliorer les résultats de la réparation et de la rééducation des tendons fléchisseurs. Plast Reconstr Surg 2014;134(6):913e-25e. PMID: 25415114
Gibson PD, Sobol GL, Ahmed IH. Réparations des tendons fléchisseurs de zone II aux États-Unis : tendances de la gestion actuelle. J Main Surg Am 2017;42(2):e99-e108. PMID: 27964900
Chauhan A, Palmer BA, Merrell GA. Réparations des tendons fléchisseurs : techniques, éponymes et preuves. J Main Surg Am 2014;39(9):1846-53. PMID: 25154573
Pritsch T, Wong C et Sammer DM. Précision des estimations visuelles des lacérations partielles des tendons fléchisseurs. J Main Surg Am 2015;40(12):2421-6. PMID: 26527592
Haimovici L, Papafragkou S, Lee W et al. L'impact de la configuration du fil de fibre, de la boucle de fibre et de la suture de verrouillage sur les réparations des tendons fléchisseurs. Ann Plast Surg 2012;69(4):468-70. PMID: 22964669
Samora, JB et Klinefelter, RD. Reconstruction du tendon fléchisseur. J Am Acad Orthop Surg 2016;24(1):28-36. PMID: 26700631
Frueh FS, Kunz VS, Gravestock IJ et al. Réparation primaire du tendon fléchisseur dans les zones 1 et 2 : mobilisation passive précoce versus mouvement actif contrôlé. J Main Surg Am 2014;39(7):1344-50. PMID: 24799144
Tang JB. Résultats cliniques associés à la réparation du tendon fléchisseur. Clin de la main 2005;21(2):199-210. PMID: 15882599
Lilly SI et Messer TM. Complications après traitement des blessures aux tendons fléchisseurs. J Am Acad Orthop Surg 2006;14(7):387-96. PMID: 16822886
Dy CJ, Hernandez-Soria A, Ma Y et al. Complications après réparation du tendon fléchisseur : une revue systématique et une méta-analyse. J Main Surg Am 2012;37(3):543-551 e1. PMID: 22317947
Hotokezaka S, Manske PR. Différences entre les boucles de verrouillage et les boucles de préhension : effets sur la suture centrale à 2 brins. J Hand Surg 1997 ; 22A : 995-1003. PMID: 9471066

Avis

Lineberry KD, Shue S, Chepla KJ. La prise en charge des lacérations partielles des tendons fléchisseurs intrasynoviaux de la zone II : une revue de la littérature sur la biomécanique, les résultats cliniques et les complications. Plast Reconstr Surg 2018;141(5):1165-1170.PMID: 29351182
Lutsky KF, Giang EL, Matzon JL. Blessure, réparation et rééducation du tendon fléchisseur. Orthop Clin North Am2015;46(1):67-76. PMID: 25435036

Classiques

Morley GH. Lésions des tendons fléchisseurs : revue des résultats. Br J Plast Surg1956;8(4):300-11. PMID: 13284237
Hiver JS. Soins des blessures aux tendons fléchisseurs. Proc R Soc Méd1967;60(9):863-5. PMID: 6059063

Abonnez-vous à LACÉRATION DU TENDON FLEXEUR