LACÉRATION DU TENDON EXTENSEUR

Introduction

Les lacérations tendineuses font partie des blessures les plus courantes observées par les chirurgiens de la main, les tendons extenseurs étant légèrement plus souvent touchés que les tendons fléchisseurs. Les lacérations des tendons extenseurs résultent généralement d'un traumatisme pénétrant de la surface dorsale de l'avant-bras, du poignet, de la paume ou des doigts qui atteint le(s) tendon(s) extenseur(s). Tomber dans un miroir ou une fenêtre est un mécanisme de blessure courant qui provoque une lacération du tendon extenseur. En fonction de l'emplacement de l'atteinte tendineuse, le patient peut être incapable d'étendre le ou les doigts ou le pouce affectés, entraînant ainsi une grave altération de la fonction de la main.

Les lacérations des tendons extenseurs reçoivent généralement moins d'attention que leurs homologues des tendons fléchisseurs, même si leur incidence est plus élevée et leur anatomie plus complexe, la prise en charge étant plus variée en fonction de la zone anatomique de la blessure. Il existe également une idée fausse selon laquelle la réparation des tendons extenseurs est comparativement plus facile. Cela peut cependant s'avérer assez difficile en raison de la petite taille du tendon et du manque de liaison collagène-faisceau, ce qui réduit la force de préhension disponible pour le matériau de suture. En raison des nuances de la gestion de ces blessures, il est essentiel que les chirurgiens comprennent parfaitement le processus de prise de décision et effectuent un bilan approprié avant de décider du traitement optimal afin d'augmenter les chances d'un résultat positif.^1-4

Physiopathologie

Une lacération du tendon extenseur se produit lorsqu'une blessure traumatique sur la face dorsale de la paume, des doigts ou du pouce pénètre suffisamment profondément dans la peau pour lacérer le(s) tendon(s) extenseur(s) sous-jacent(s).^1,5,6
Le traumatisme pénétrant peut être accidentel ou intentionnel et implique souvent du métal tranchant ou du verre brisé. Les fenêtres, les miroirs, les couteaux et les scies sont tous couramment impliqués dans des blessures entraînant des lacérations des tendons extenseurs.^1,5,6

Anatomie associée^1,2

Le système des tendons extenseurs du poignet, de la main et des doigts est plus complexe que le système des tendons fléchisseurs. Les 6 compartiments extenseurs du poignet et les muscles intrinsèques de la main comprennent 23 unités musculo-tendineuses.¹
L'extension est réalisée grâce aux efforts coordonnés d'un système complexe et interconnecté de muscles extenseurs, de leurs tendons terminaux et des muscles intrinsèques innervés médian et ulnaire. Les muscles composant le complexe tendineux extenseur extrinsèque sont situés dans la face dorsale de l'avant-bras et sont tous innervés par le nerf radial.²
- Rétinaculum extenseur
  - Un fascia fibreux dense et épaissi qui maintient les gaines tendineuses vers le bas et empêche les cordes d'arc pendant la contraction musculaire et l'extension des doigts et du pouce.
- Expansion des extenseurs
  - Fascia fibreux s'étendant de l'articulation métacarpophalangienne (MP) jusqu'à mi-hauteur de la phalange proximale qui maintient le tendon extenseur vers le bas et en position centrale.
- Court extenseur du pouce (EPB)
  - Étend le pouce au niveau de l'articulation MP
- Extenseur du pouce long (EPL)
  - Étend le pouce au niveau de l'articulation interphalangienne (IP)
- Extenseur de l'indice proprius
  - Étend l'index
- Extenseur digiti minimi
  - Étend le petit doigt
- Extenseur commun des orteils
  - Impliqué dans l'extension de l'index, du long, de l'annulaire et de l'auriculaire
  - Juncturae tendinum - une interconnexion tendineuse entre les extenseurs des doigts longs, de l'annulaire et de l'auriculaire.
Le système des tendons extenseurs peut être divisé en 8 zones anatomiques (zones de Verdan), et les lacérations des tendons extenseurs sont généralement classées en fonction de leur emplacement dans l'une de ces zones :
- Zone I: sur l'articulation interphalangienne distale (DIP)
  - Les blessures courantes qui sont généralement fermées et résultent de toute activité qui fléchit avec force le bout d'un doigt, mais des blessures ouvertes résultant d'un traumatisme pénétrant sont également possibles ; associé à une déformation du doigt en maillet
- Zone II: entre les articulations DIP et interphalangiennes proximales (PIP)
  - Se produisent généralement à la suite de lacérations et sont plus susceptibles d'être partielles avec un tendon intact et donc une extension active ; observé moins fréquemment que les blessures de la zone I et également associé au doigt en maillet
- Zone III: au-dessus du joint PIP
  - Peut survenir de manière ouverte ou fermée, avec des blessures ouvertes impliquant une perturbation du glissement central ; associé à la déformation de la boutonnière
- Zone IV: entre les joints PIP et MP
  - Semblable aux blessures de la zone II, mais l’anatomie est plus complexe ; la plupart des blessures dans cette région sont ouvertes et les lacérations partielles sont la norme. Les tendons extenseurs extrinsèques et intrinsèques se rejoignent dans cette zone du fait des connexions entre les bandelettes latérales et le tendon extenseur
- Zone V: au-dessus du joint MP
  - Blessures généralement ouvertes, avec une forte prévalence provenant des dents humaines (c'est-à-dire « morsures de combat »)
- Zone VI: entre MP et articulations du poignet
  - Pas très courant, mais souvent associé à un traumatisme important et à des blessures concomitantes
- Zone VII: sur les articulations du poignet
  - Les blessures ouvertes surviennent sous le rétinaculum et sont souvent compliquées par une adhérence et une perte de mouvement
- Zone VIII: proximal aux articulations du poignet
  - Associé à une rétraction tendineuse importante⁴ avec des dommages aux muscles du ventre et/ou aux tendons.

Incidence globale

Une étude a révélé que la zone III était la région anatomique la plus fréquemment blessée (12.6 %) et que le mécanisme extenseur de l'index était significativement plus souvent blessé que tout autre tendon (15.6 %).⁶
Une autre étude a présenté des chiffres légèrement différents, le doigt long étant le plus souvent blessé, mais les zones V et IIIT (du pouce) étaient les régions où l'incidence était la plus élevée.³Un essai distinct a également révélé que les zones V (36 %) et III (34.7 %) étaient les emplacements les plus courants de lacérations, et que les zones I et IV étaient les sites de blessures les moins courants.⁷
Il a été constaté que les blessures aux mains représentent 14 à 30 % de toutes les blessures traitées aux urgences. Parmi celles-ci, environ 42 % sont des fractures et environ 29 % sont des blessures aux tendons.⁸
Les lacérations des tendons extenseurs sont plus fréquentes que les lacérations des tendons fléchisseurs, avec une étude portant sur 124 lacérations des tendons révélant que 61.3 % impliquaient les tendons extenseurs. La seule zone où les taux d'incidence étaient similaires était celle des doigts, ce qui peut s'expliquer par la localisation plus superficielle et le manque de protection des tendons extenseurs sur le dos de la main.
- Cette étude a également révélé que 54.8 % des patients présentant une petite lacération ont subi une lésion tendineuse concomitante et que 92.5 % des patients présentant une blessure profonde causée par une petite lacération ont subi une lésion tendineuse concomitante.⁹
- Une autre étude de 10 ans portant sur 458 lésions traumatiques aiguës des tendons de la main et du poignet concernait 692 tendons, et 184 (26.6 %) d'entre eux auraient été partiellement lacérés.
  - Cette étude a également révélé une incidence plus élevée de blessures aux tendons extenseurs (n = 395) que de blessures aux tendons fléchisseurs (n = 297).⁶
  - Il a été constaté que les accidents du travail représentent environ 25 % des blessures aux tendons extenseurs.⁵
- L'âge moyen des patients qui subissent des blessures aux tendons extenseurs est de 35 ans, et le ratio hommes/femmes varie de 3 : 1 à 6 : 1.⁵

Blessures connexes

Fracture métacarpienne
Fracture phalangienne
Doigt maillet
Lacération nerveuse
Lacération vasculaire

Codes CIM-10

Nom du guide de diagnostic

LACÉRATION DU TENDON EXTENSEUR

Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

DIAGNOSTIC	CODE UNIQUE UNIQUEMENT	en stock	DROIT	BILATÉRAL (si disponible)
LACERATION DU TENDON EXTENSEUR (NIVEAU AVANT-BRAS)
- INDEX		S56.422_	S56.421_
- MILIEU		S56.424_	S56.423_
- ANNEAU		S56.426_	S56.425_
- PETIT		S56.428_	S56.427_
- POUCE		S56.322_	S56.321_
LACERATION DU TENDON EXTENSEUR (POIGNET ET MAIN)
- INDEX		S66.321_	S66.320_
- MILIEU		S66.323_	S66.322_
- ANNEAU		S66.325_	S66.324_
- PETIT		S66.327_	S66.326_
- POUCE		S66.222_	S66.221_

Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DES CATÉGORIES S56 ET S66

A - Première rencontre

D - Guérison de routine ultérieure

S - Séquelle

Référence CIM-10

Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés

Lacérations des tendons extenseurs

Charpentier d'âge moyen avec une scie mécanique blessée au pouce droit. Irrigué, débride, temporairement fermé et placé sous antibiotiques IV avant les réparations définitives.
Homme droitier de 28 ans avec de multiples lacérations secondaires à une porte en verre brisée. Décalage d'extension noté dans le pouce droit.

Photos scientifiques fondamentales et diagrammes associés

Techniques de suture pour la réparation des tendons extenseurs

Photos scientifiques fondamentales

Une suture centrale de style Kessler modifiée de style Doyle pour la réparation du tendon extenseur autour de la zone de l'articulation dorsale de l'IPP. Une suture permanente synthétique tressée 3-O ou 4-O est un choix de suture acceptable pour la suture centrale qui est placée dans le tendon extenseur en proximal et dans le glissement central (flèche) en distal.
Une suture de matelas horizontale ou une suture dans laquelle la partie longitudinale de la suture passe sous le tendon plutôt que à travers le tendon peut parfois être utile dans les réparations des extenseurs de doigts. Une suture permanente synthétique tressée 3-O ou 4-O est un choix de suture acceptable pour la suture centrale.
Une suture centrale modifiée de style Kessler ou Tajima (insert) peut également être utilisée pour les extenseurs où ils sont plus épais sur la partie dorsale de la main ou du poignet. Une suture permanente synthétique tressée 3-O ou 4-O est un choix de suture acceptable pour la suture centrale.
Suture simple à double angle droit pour tendons extenseurs épais. Une suture permanente synthétique tressée 3-O ou 4-O est un choix de suture acceptable pour la suture centrale.
Une deuxième suture séparée pour le bord ou la partie épiténon de la réparation des extenseurs est très importante. Cette simple suture courante est une technique de suture appropriée pour cette réparation. Un nylon 6-O est une suture acceptable pour la réparation de l'épiténon.
Une deuxième suture séparée pour le bord ou la partie épiténon de la réparation des extenseurs est très importante. Cette simple suture de verrouillage courante est une autre technique de suture appropriée pour cette réparation. Un nylon 6-O est une suture acceptable pour la réparation de l'épiténon.
Une deuxième suture séparée pour le bord ou la partie épiténon de la réparation des extenseurs est très importante. Cette suture Cross-Silferskiold verrouillable est une autre technique de suture appropriée pour cette réparation. Un nylon 6-O est une suture acceptable pour la réparation de l'épiténon.

Photos de pathoanatomie et diagrammes associés

Zones des tendons extenseurs et compartiments extenseurs

Zones de lésion du tendon extenseur. Zone I à Zone VII pour les doigts, la main et le poignet. Zones TI à TV pour le pouce.
Le rétinaculum des extenseurs empêche la corde de l'arc pendant l'extension. Ses cloisons verticales définissent six compartiments extenseurs. Le premier contient l'Abductor Longus et l'Extensor Pollicis Brevis ; le second contient l'Extensor Carpi Radialis Longus & Brevis ; Le troisième contient l'Extensor Pollicis Longus ; Le quatrième contient l'Extensor Digitorum Communis & Extensor Indicis Proprius : Le cinquième contient l'Extensor Digiti Minimi ; & le sixième contient l'Extensor Carpi Ulnaris.

Tendons extenseurs Doigt

Vue dorsale des tendons extenseurs des doigts : A. Tendon extenseur ; B. Feuillet central ; C. Fibres obliques de l'aponévrose dorsale ; D. Glissement latéral ; E. Bande latérale conjointe ; F. Ligament triangulaire ; G. Tendon extenseur terminal.
Vue latérale des tendons extenseurs des doigts : A. Tendon extenseur ; B. Feuillet central ; C. Fibres obliques de l'aponévrose dorsale ; D. Glissement latéral ; E. Bande latérale conjointe ; F. Ligament triangulaire ; G. Tendon extenseur terminal ; H. Flexor digitorum profond ; I. Plaque palmaire ; J. Poulies A-2 et A-4 ; K. Flexor digitorum superficiel ; L. Rétinaculum transversal ; M. Ligament collatéral accessoire ; N. Ligament collatéral approprié

Symptômes

Antécédents de traumatisme pénétrant, par exemple lacération, aux doigts, à la main ou au poignet

Douleur au site de la blessure

Extension du doigt et/ou du poignet altérée

Histoire typique

Le patient type est un homme droitier de 36 ans qui s'est blessé à la main suite à un coup de poing. L'homme, extrêmement ivre, regardait son équipe de football préférée jouer au Super Bowl. Après que son équipe ait perdu un match serré jusqu'à la dernière ligne droite, il a frappé un miroir avec son poing droit. L'impact a brisé le miroir et le verre brisé a traversé son poing au niveau de l'articulation MP, en zone V, lacérant l'extenseur de l'indice proprius de l'index. La plaie a alors commencé à saigner abondamment et a été enveloppée d’un bandage compressif temporaire. Le patient a été amené aux urgences par ses amis.

Tests, examens ou signes positifs

Options de préparation

Images (radiographie, IRM, etc.)

Radiographie d'une lacération de l'extenseur du pouce et d'une fracture ouverte associée de la phalange proximale.

$Radiographie AP du pouce pour lacération de l'extenseur du pouce et fracture ouverte associée après ORIF de la phalange proximale.$
Radiographie AP du pouce pour lacération de l'extenseur du pouce et fracture ouverte associée après ORIF de la phalange proximale.
$Radiographie latérale du pouce pour lacération de l'extenseur du pouce et fracture ouverte associée après ORIF de la phalange proximale.$
Radiographie latérale du pouce pour lacération de l'extenseur du pouce et fracture ouverte associée après ORIF de la phalange proximale.
$Radiographie latérale et AP du pouce d'une fracture ouverte de la phalange proximale après plusieurs mois de cicatrisation et de remodelage (flèche).$
Radiographie latérale et AP du pouce d'une fracture ouverte de la phalange proximale après plusieurs mois de cicatrisation et de remodelage (flèche).

Options de traitement

Objectifs du traitement

Les facteurs les plus importants pour déterminer le traitement optimal des lacérations des tendons extenseurs sont la zone anatomique, la chronicité de la blessure et toute blessure ou pathologie concomitante.¹
L’objectif principal de la réparation du tendon extenseur est de créer une réparation solide et stable qui favorise la guérison intrinsèque et permet au tendon affecté de glisser en douceur. Bien que la résistance de la réparation ne soit pas aussi importante que dans les lacérations du tendon fléchisseur, il faut néanmoins veiller à garantir un raccourcissement minimal de la substance tendineuse afin de maintenir un équilibre mécanique complexe de l'appareil extenseur.^10,11
La réparation chirurgicale du tendon doit minimiser les espaces au niveau du site de réparation, empêcher la formation d'adhérences, minimiser les cicatrices extrinsèques et intrinsèques, utiliser un placement facile des sutures avec des nœuds sécurisés et une apposition lisse du tendon de bout en bout, et éviter les blessures au système vasculaire tendineux.^10-12

Conservateur

Une approche conservatrice peut être utilisée pour certaines lacérations partielles des tendons extenseurs, mais il y a encore un débat sur ce sujet, les avis étant partagés quant à savoir si la chirurgie est toujours préférable ou non.^1,13
Lorsqu’indiqué, un protocole de traitement conservateur typique pour les lacérations des tendons extenseurs comprend la suture de la lacération, le soin des plaies et les premiers exercices de ROM.^1,13
Pour les blessures de zone II dans lesquelles une seule bande latérale est lacérée et 50 % ou plus du tendon est intact, la blessure peut être traitée par une courte période d'immobilisation. Les blessures du tendon extenseur terminal avec un décalage apparent des extenseurs ou une perte de la force d'extension de l'articulation DIP doivent être traitées par une période d'immobilisation plus longue ou par une réparation primaire.¹
Les patients présentant des lacérations de zone IV pouvant s'étendre contre résistance et sans décalage des extenseurs peuvent également être traités de manière conservatrice.¹
En cas de retard du traitement, la main doit d'abord être immobilisée en position de fonction avec l'articulation MP à 70° de flexion et les articulations IP à ~10° de flexion.²

Opératoire

La réparation chirurgicale est généralement considérée comme le pilier du traitement des lacérations des tendons extenseurs, et diverses options chirurgicales sont disponibles ; cependant, il n'existe actuellement aucune directive de pratique clinique, mesure de qualité ou intervention de référence pour la réparation des tendons extenseurs.^1,2,4,10,12
Une atteinte tendineuse importante est l'un des principaux indicateurs de réparation chirurgicale, mais en raison de la rareté de la littérature à l'appui, il n'y a pas d'accord sur le degré d'implication qui devrait être utilisé comme seuil. D'autres indications majeures pour la réparation du tendon extenseur de bout en bout sont l'absence de réponse au traitement conservateur après six mois et une lésion nette du tendon extenseur ou une lésion tendineuse dans une plaie qui peut être transformée en une plaie nette avec des dommages limités. tissus péritendineux.^1,4,14Les contre-indications absolues à la réparation des tendons extenseurs sont une contamination grave, des signes d'infection et des défauts prolongés des tendons extenseurs. Des blessures graves par écrasement, une contamination grave de la plaie et une destruction importante des structures de support sont également des contre-indications à la réparation, tandis que la perte de couverture des tissus mous sur le tendon ou la présence de fractures sont des contre-indications limites. Le traitement chirurgical initial peut devoir viser à contrôler l'infection, à fixer les fractures et à obtenir une couverture appropriée des tissus mous avant que les tendons extenseurs puissent être reconstruits en toute sécurité.¹
La réparation primaire de bout en bout du tendon extenseur est effectuée immédiatement après le nettoyage et le débridement de la plaie, généralement plusieurs à 24 heures après le traumatisme déclencheur.¹
La réparation primaire retardée de bout en bout est effectuée quelques jours à trois semaines après le traumatisme, après l'irrigation initiale, le débridement et la fermeture de la plaie au moment de la blessure. Une réparation retardée doit être effectuée dans les trois semaines suivant la blessure, car la chirurgie n'est généralement pas possible au-delà de ce délai en raison du gonflement du tendon proximal et de la rétraction du tendon.^1,10Dans la mesure du possible, les tendons extenseurs gravement lacérés doivent être traités principalement ou pendant la phase primaire retardée. Dans une situation idéale, le patient est vu au centre ambulatoire peu de temps après sa blessure. Là, un chirurgien de la main expérimenté doit réévaluer le patient, lui fournir une éducation appropriée et élaborer un plan chirurgical pour la réparation du tendon extenseur.¹
Il existe certaines nuances spécifiques à chaque zone anatomique qui doivent être prises en compte lors du choix de l'approche chirurgicale optimale :
Le choix du type d'incision à utiliser dépend de l'orientation de la plaie, de la préférence du chirurgien et de l'emplacement de la lacération.¹⁰
La technique de suture, le matériau de suture et la configuration de la suture sont tous essentiels pour obtenir une résistance optimale lors des réparations tendineuses. Les chirurgiens doivent donc comprendre les propriétés mécaniques des différents types de matériaux de suture et des techniques de réparation pour augmenter les chances d'un résultat positif.¹⁵Le nombre de brins de suture centraux qui traversent le site de réparation est plus important que le nombre de boucles de préhension, et la littérature actuelle a montré que plusieurs brins de suture centraux (2 à 4) traversant le site de réparation entraînent une réparation plus solide qui peut généralement tolérer un début précoce. protocoles actifs de rééducation ROM. La résistance de la réparation peut être encore augmentée avec un calibre de suture plus élevé et des matériaux de suture plus rigides. L'ajout d'un point épitendineux améliore également la résistance biomécanique des réparations, minimise les écarts et contribue à réduire la surface transversale, ce qui à son tour diminue la friction de glissement. Le point épitendineux augmente également la force de réparation.¹²
La réparation du tendon extenseur en état d'éveil peut également être envisagée, car elle permet une évaluation peropératoire des lacunes de réparation, réduit le besoin de ténolyse postopératoire et facilite la ROM active précoce postopératoire.
- Zone I: la prise en charge des plaies doit être envisagée en cas de blessures ouvertes avec perte de tendon ou de peau ; des lambeaux d'avancement locaux peuvent compenser de petits défauts et des greffes de peau peuvent également être utiles dans certaines situations ; des greffes de tendons libres sont parfois nécessaires pour reconstruire le mécanisme extenseur
- Zone II: la réparation primaire est préférable pour les lacérations qui touchent > 50 % du tendon extenseur ; les options vont des sutures techniquement simples (par exemple, un matelas en forme de huit ou horizontal) à des approches plus complexes telles que le Silfverskiöld ou un matelas horizontal emboîtable
- Zone III: en l'absence de purulence ou de signes manifestes d'infection, une réparation chirurgicale du glissement central est indiquée, et pour les blessures sans tendon distal adéquat pour une réparation directe, des réparations par ancrage de suture peuvent être nécessaires ; La réparation biomécanique des ancres de suture semble similaire aux réparations de suture
- Zone IV: les patients présentant un retard des extenseurs et/ou un manque d'extension contre résistance doivent subir une exploration chirurgicale et sont généralement traités par réparation chirurgicale ; une variété de techniques de réparation des tendons sont disponibles
- Zone V: les patients présentant des « morsures de combat » doivent être traités de manière agressive avec une irrigation chirurgicale et un débridement de l'articulation MP, ainsi qu'une réparation du tendon, si indiqué ; les techniques de suture courantes incluent le Kessler modifié, le Bunnell modifié, le matelas et la figure en huit
- Zone VI : les blessures dans cette zone se prêtent mieux à une réparation par suture centrale avec des sutures non résorbables 3-0 ou 4-0 similaires à celles des blessures au tendon fléchisseur, car l'extenseur est plus ovale ou circulaire et plus épais
- Zone 7: les tendons extenseurs de cette zone sont réparés avec une suture centrale solide et non résorbable ; si la réparation du tendon est située dans la zone du rétinaculum extenseur, une petite section peut être réséquée ou un allongement du rétinaculum peut être effectué pour éviter les cordes d'arc
- Zone 8: en cas de blessures multiples, toutes les structures divisées doivent être réparées et les réparations nerveuses doivent être effectuées simultanément avec la ou les réparations tendineuses ; si la blessure empêche la réparation directe de toutes les structures, la réparation permettant une extension indépendante du poignet et du pouce est la plus importante¹

Photos et diagrammes de traitement

Chirurgie du tendon extenseur

$ORIF de fracture avec fil K terminé. Des sutures centrales ont été placées et une suture épitendineuse en nylon 6-O est placée.$
ORIF de fracture avec fil K terminé. Des sutures centrales ont été placées et une suture épitendineuse en nylon 6-O est placée.
Lacérations EPL et EPB secondaires à une blessure à une porte vitrée brisée. Notez le moignon distal de l’EPL (flèche). La lacération proximale était superficielle sans lésion des structures plus profondes.
Lacération du pouce avec EPL proximal (1) et EPB proximal (2) identifiés avant réparation.
Suture centrale EPL (1) en 3-O tressée non résorbable en cours de mise en place. Notez l’extrémité distale de l’EPB (2).
Suture centrale dans l'EPL en cours de nouage. Notez qu'une certaine tension est appliquée pour éviter les écarts postopératoires. Certains regroupements constatés seront améliorés par la suture du bord épitendineux et seront tolérés à cette localisation sous-cutanée.
Bord périphérique épitendineux Suture en nylon 6-O (flèche) en cours de mise en place.

Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun

Réparation du tendon extenseur

CPT descriptif

Réparation du tendon extenseur, dos/doigt, simple, primaire ; secondaire; sans greffe libre, chaque tendon

Numéro de code CPT

26418

Nom de procédure commun

Réparation du tendon extenseur

CPT descriptif

Réparation, tendon ou muscle, extenseur, avant-bras et/ou poignet ; primaire, unique, chaque tendon ou muscle

Numéro de code CPT

25270

Nom de procédure commun

Réparation du tendon extenseur (avec greffon)

CPT descriptif

Réparation, tendon ou muscle, extenseur, secondaire avec greffe tendineuse, avant-bras

Numéro de code CPT

25274

Nom de procédure commun

Ténolyse des extenseurs

CPT descriptif

Ténolyse, tendon fléchisseur ou extenseur, avant-bras et/ou poignet, un seul tendon

Numéro de code CPT

25295

Nom de procédure commun

Ténolyse des extenseurs

CPT descriptif

Ténolyse, tendon extenseur, main ou doigt, chaque tendon

Numéro de code CPT

26445

Nom de procédure commun

Libération conjointe du PIP (capsulotomie)

CPT descriptif

Capsulectomie ou capsulotomie ; articulation interphalangienne, chaque articulation

Numéro de code CPT

26525

Nom de procédure commun

Transfert du tendon extenseur

CPT descriptif

Transfert ou greffe de tendon, zone CMC ou dos de la main, simple sans greffon libre

Numéro de code CPT

26480

Nom de procédure commun

Transfert de tendon

CPT descriptif

Greffe de tendon ou transfert d'avant-bras et/ou de poignet fléchisseur/extenseur, un seul tendon

Numéro de code CPT

25310

Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Thérapie de la main

Les trois options générales de rééducation après réparation du tendon extenseur sont l'immobilisation complète, la ROM active précoce et la ROM passive contrôlée uniquement. Bien qu'il y ait encore un débat quant au meilleur protocole, la plupart des experts s'accordent désormais pour dire que la mobilisation est préférable à l'immobilisation.^1,16La plupart des auteurs favorables à la mobilisation privilégient les attelles dynamiques où l'extension est passive et la flexion active, bien que quelques-uns aient proposé une flexion et une extension actives précoces.¹⁶Le choix d'un programme de rééducation spécifique doit être basé sur la qualité de la réparation et la probabilité d'observance du patient, et individualisé pour s'adapter à la pathologie tendineuse spécifique de chaque patient.^17.L'immobilisation complète n'est généralement prescrite qu'aux enfants et aux adultes qui démontrent un manque de fiabilité dans le respect des instructions postopératoires.¹⁰

Complications

Complications^1,4,13

Doigt maillet
Déformation en boutonnière
Décalage des extenseurs
Algoneurodystrophie
Corde
Déformation en col de cygne
Doigt déclencheur
Coincement du tendon
Rupture tendineuse
Infection

Avantages

Il est difficile d'étudier les résultats des lacérations des tendons extenseurs en raison de la grande diversité des protocoles de prise en charge disponibles, et il manque des preuves de haute qualité permettant de déterminer quel régime de réparation ou de rééducation est supérieur ; cependant, les recherches suggèrent généralement que la plupart des patients traités par réparation chirurgicale obtiennent des résultats positifs.^1,7,13,18-20
Une étude a examiné un protocole de prise en charge conservateur pour les patients présentant des lacérations partielles du tendon extenseur impliquant 55 à 85 % du tendon dans les zones II, IV et VI-VIII, qui consistait en une irrigation et une fermeture de la plaie - sans suture du tendon - suivies d'une ROM active précoce. des exercices.
- L'intervention s'est avérée sûre et efficace, tous les patients obtenant une ROM complète sans aucun rapport de décalage des extenseurs.¹³
Une autre étude a traité 17 lacérations partielles des tendons extenseurs de toutes les zones avec suture et mouvement protégé précoce, et a obtenu d'excellents résultats.¹⁹
Une étude prospective, randomisée et cas-témoins a comparé la ROM passive précoce à l'immobilisation et a révélé qu'un mouvement précoce conduisait à des résultats supérieurs à 12 semaines.²⁰
Un essai a étudié les résultats des lacérations des tendons extenseurs dans différentes zones anatomiques et a révélé qu'il y avait une plus grande proportion de bons et d'excellents résultats dans les zones III et V que dans les autres zones.⁷

Vidéo

Test de l'EPL et de l'EPB réparés en salle d'opération avec effet ténodèse

Examen préopératoire du pouce chez un patient présentant des lacérations EPL et EPB gauches.

Points clés de l'éducation

Il existe une hypothèse dominante selon laquelle les lacérations des tendons extenseurs sont faciles à gérer car elles donnent généralement de bons résultats, ce qui peut être dû au fait que l'extension des doigts/mains n'est pas essentielle au fonctionnement normal et que de petites pertes d'extension sont facilement compensées. Cela peut également être dû à la localisation superficielle des tendons extenseurs, qui les rend plus accessibles que les tendons fléchisseurs. Cette hypothèse peut également expliquer la rareté de la littérature sur la prise en charge des lacérations des tendons extenseurs et sur les résultats à long terme après la réparation des tendons extenseurs.¹⁸
Les plaies traumatiques ouvertes avec une lacération traumatique profonde et étroite doivent faire suspecter des lésions tendineuses concomitantes.¹
Bien que la prise en charge des lacérations partielles des tendons ait évolué au cours des 50 dernières années, de nombreuses recherches supplémentaires sont nécessaires pour créer un consensus sur les différents aspects du traitement de ces blessures.¹
L'examen physique est l'élément le plus important de la gestion du traitement et est souvent suffisant pour diagnostiquer la blessure ; cependant, des obstacles tels que la non-observance du patient, la douleur, les corps étrangers, les fractures et les lésions neurologiques peuvent tous potentiellement interférer avec la capacité des cliniciens à effectuer une anamnèse et un examen minutieux du patient.^10,21
Des radiographies de routine sont souvent réalisées pour détecter la présence de corps étrangers ou de lésions osseuses concomitantes.
L'échographie et l'IRM sont très précises pour identifier les lacérations des tendons extenseurs, mais ne sont généralement pas nécessaires lorsqu'un examen physique approprié est effectué.^10,21
Au doigt dans les zones I, II, III et IV, le tendon extenseur est fin et les sutures traditionnelles ne sont pas toujours applicables.
Les réparations de lacérations ouvertes et pointues du tendon extenseur terminal dans la zone I doivent être réparées avec une suture courante renforcée avec un point de croix argenté.
La résistance d'une réparation tendineuse dépend du nombre de sutures centrales traversant le site de réparation ; l'épaisseur de la suture (taille) ; et l'ajout d'une suture de bord épitendineuse.^17,22
La résistance des sutures modernes peut dépasser la résistance du tissu tendineux. L'échec se produit alors lorsque la suture traverse le collagène du tendon. La technique de suture moderne peut réduire le risque de formation d'espace au niveau du site de réparation et d'arrachement de la suture ; cependant, en fin de compte, la cicatrisation des tendons est le facteur décisif^{, 17,22}
Certaines techniques de suture modernes peuvent être très solides, mais au final peu pratiques car elles sont extrêmement compliquées, prennent trop de temps de garrot à réaliser ou sont trop volumineuses et gênent le glissement des tendons.
La question de savoir si les nœuds de suture centrale sont placés dans le site de réparation où ils peuvent représenter un corps étranger dans la zone de cicatrisation ou placés à la périphérie du tendon où les nœuds peuvent gêner le glissement et prédisposer aux adhérences est un autre débat non résolu.
Une suture verrouillable comporte une boucle qui passe autour d’un groupe de fibres tendineuses et « se verrouille » contre ces fibres lorsque la tension est appliquée. Pour obtenir un verrouillage avec une technique de suture de Kessler modifiée, le composant de suture transversale passe par la face palmaire ou superficiellement jusqu'au composant longitudinal de la suture centrale de Kessler. Par contre, une suture de préhension tire à travers les fibres tendineuses lorsque la tension est appliquée. Lors de l'exécution d'une technique de Kessler modifiée par préhension, le bras transversal de la suture passe en profondeur (dorsal) jusqu'au composant longitudinal de la suture centrale de Kessler. La suture de préhension peut échouer en tirant à travers la fibre tendineuse et la suture de verrouillage peut échouer en coupant la fibre tendineuse autour de laquelle la suture est nouée.^17,22
Lors de réparations tendineuses, évitez toute saisie inutile et répétitive du tendon lors de la récupération des extrémités du tendon et lors de la suture. Des dommages mineurs à l'épiténon peuvent augmenter le risque d'adhérences. Chaque comptage de passages d'aiguille doit être effectué aussi précisément que possible, car des passages répétitifs au mauvais endroit affaibliront le tendon et augmenteront le risque de couper les sutures précédemment placées.

Références

Articles nouveaux et cités

Tang JB, Amadio PC, Guimberteau JC, Chang J. Chirurgie tendineuse de la main. Philadelphie : Elsevier ; 2012.
Johnston, CS, Thommasen, HV et Thommasen, A. Réparation occasionnelle de lacérations du tendon extenseur. Can J Rural Med 2006;11(2):120-5. PMID: 16630440
Patillo, D et Rayan, directeur général. Lésions ouvertes du tendon extenseur : une étude épidémiologique. Surgissement de la main 2012;17(1):37-42. PMID: 22351531
Griffin M, Hindocha S, Jordan D et al. Prise en charge des blessures du tendon extenseur. Ouvrir Orthop J 2012; 6: 36-42. PMID: 22431949
Khor WS, Langer MF, Wong R et al. Améliorer les résultats de la réparation des tendons : un regard critique sur les preuves de la réparation et de la rééducation des tendons fléchisseurs. Plast Reconstr Surg 2016;138(6):1045e-1058e. PMID: 27879606
de Jong JP, Nguyen JT, Sonnema AJ et al. L'incidence des lésions traumatiques aiguës des tendons de la main et du poignet : une étude de population sur 10 ans. Clin Orthop Chirurgie 2014;6(2):196-202. PMID: 24900902
Mehdinasab SA, Pipelzadeh MR, Sarrafan N. Résultats de la réparation primaire du tendon extenseur de la main par rapport à la zone blessée. Résolution des traumatismes de la voûte plantaire 2012;1(3):131-4. PMID: 24396762
Schoffl V, Heid A, Kupper T. Blessures aux tendons de la main. Monde J Orthop 2012;3(6):62-9. PMID: 22720265
Tuncali D, Yavuz N, Terzioglu A et al. Le taux de blessures des structures profondes des membres supérieurs dues à de petites lacérations pénétrantes. Ann Plast Surg 2005;55(2):146-8. PMID: 16034243
Kamal RN, Yao J. Médecine factuelle : prise en charge chirurgicale des lacérations des tendons fléchisseurs. Plast Reconstr Surg 2017;140(1):130e-139e. PMID: 28654614
Gibson PD, Sobol GL, Ahmed IH. Réparations des tendons fléchisseurs de zone II aux États-Unis : tendances de la gestion actuelle. J Main Surg Am 2017;42(2):e99-e108. PMID: 27964900
Chauhan A, Palmer BA, Merrell GA. Réparations des tendons fléchisseurs : techniques, éponymes et preuves. J Main Surg Am 2014;39(9):1846-53. PMID: 25154573
Al-Qattan MM. Prise en charge conservatrice des lacérations partielles des tendons extenseurs supérieures à la moitié de la largeur du tendon chez les travailleurs manuels. Ann Plast Surg 2015;74(4):408-9. PMID: 25749213
Pritsch T, Wong C et Sammer DM. Précision des estimations visuelles des lacérations partielles des tendons fléchisseurs. J Main Surg Am 2015;40(12):2421-6. PMID: 26527592
Haimovici L, Papafragkou S, Lee W et al. L'impact de la configuration du fil de fibre, de la boucle de fibre et de la suture de verrouillage sur les réparations des tendons fléchisseurs. Ann Plast Surg 2012;69(4):468-70. PMID: 22964669
Koul AR, Patil RK, Philip V. Lésions complexes du tendon extenseur : mouvement actif précoce après reconstruction en une seule étape. J Hand Surg Eur Vol 2008;33(6):753-9. PMID: 18694916
Comer GC, Gordon C, Yao J. Modalités de thérapie de la main après une chirurgie du mécanisme extenseur. J Main Surg Am 2015;40(10):2081-4. PMID: 26209562
Fischer CR, Tang P. Lacérations aux zones VIII et IX : ce n'est pas seulement une blessure au tendon. Adv Orthopédie 2011; 2011: 261681. PMID: 21991409
Crosby CA, Wehbe MA. Mouvement protégé précoce après réparation du tendon extenseur. J Main Surg Am 1999;24(5):1061-70. PMID: 10509286
Browne EZ, Jr., Ribik CA. Attelle dynamique précoce pour les blessures du tendon extenseur. J Main Surg Am 1989;14(1):72-6. PMID: 2723371
Dezfuli, B, Taljanovic, MS, Melville, DM et al. Précision de l'échographie à haute résolution dans la détection des lacérations des tendons extenseurs. Ann Plast Surg 2016;76(2):187-92. PMID: 26101990
Hotokezaka S, Manske PR. Différences entre les boucles de verrouillage et les boucles de préhension : effets sur la suture à 2 brins. J Hand Surg 1997 ; 22A : 995-1003. PMID: 9471066
Avis
Amirtharajah M, Lattanza L. Blessures ouvertes au tendon extenseur. J Main Surg Am 2015;40(2):391-7. PMID: 25557773
Chauhan A, Jacobs B, Andoga A, Baratz ME. Blessures aux tendons extenseurs chez les athlètes. Sports Med Arthrosc Rev2014;22(1):45-55. PMID: 24651290

Classiques

Bleu AI, Spira M, Hardy SB. Réparation des blessures aux tendons extenseurs de la main. Suis J Surg 1976;132(1):128-32. PMID: 952327
Kontor JA. Blessures et réparations du tendon extenseur de la main. Médecin Fam Can1982; 28: 1159-63. PMID: 21286174

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