x
x

LACERATION DU NERF SENSORIEL CUBIQUE DORSAL

Introduction

La section complète du nerf sensoriel cubital dorsal reste un problème difficile pour les chirurgiens de la main et leurs patients, et les résultats sont généralement pires que ceux observés après d'autres lacérations des nerfs périphériques des membres supérieurs. Malgré les progrès de la réparation microchirurgicale des nerfs, les réparations laissent souvent les patients avec des déficits sensoriels dorsaux et des névromes douloureux, en particulier chez les adultes.1-5
 

Physiopathologie

  • Lorsqu'un nerf est sectionné, le segment distal du nerf subit une dégénérescence wallérienne.
    • Les axones distaux dégénèrent secondairement aux enzymes calpaïnes activées par le calcium ;6,7 la myéline dégénérative est phagocytée par les cellules de Schwann et les macrophages. Dans le moignon proximal, la dégénérescence se produit également dans une direction proximale sur une distance ≥ 1 nœuds de Ranvier. Dans le segment distal, les cellules de Schwann prolifèrent formant les bandes de Bunger après section nerveuse.
    • Dans le segment proximal, le cône de l'axone se développe et croît distalement à une vitesse de 1 à 2 mm/jour (1 pouce/mois) après que les extrémités coupées du nerf ont été rapprochées et réalignées par réparation microchirurgicale.
  • Les lacérations du nerf sensoriel cubital dorsal sont généralement classées comme complètes ou partielles ; cependant, les lacérations partielles de ce même nerf sont rares.
  • Axonotomesis: le nerf est soumis à un écrasement, un étirement ou une blessure grave par explosion ; l'axone peut être sectionné avec une dégénérescence distale, tandis que la lame du basilic des cellules de Schwann reste intacte
  • Neuropraxie: le nerf est étiré et cesse de conduire les impulsions alors que l'anatomie neurale reste intacte ; il n'y a pas de dégénérescence wallérienne après ce type de lésion par étirement et ils guérissent généralement sans intervention chirurgicale.7
  • Le mécanisme le plus probable provoquant un déficit du nerf sensoriel ulnaire dorsal est une lacération, suivie de blessures par étirement et de contusions.8
  • Diverses interventions chirurgicales peuvent également provoquer une lacération du nerf sensoriel ulnaire dorsal par lésion iatrogène, telle qu'une réparation arthroscopique du complexe fibrocartilagineux triangulaire ou un brochage percutané de la styloïde ulnaire, de l'articulation lunotriquetrale ou de la petite base métacarpienne.9,10  Effectuer une mini-dissection tout en identifiant et en protégeant le(s) nerf(s) impliqué(s) peut atténuer le risque de blessure lors du brochage percutané.9
  • Le nerf sensoriel cubital dorsal est également à risque lors des fasciectomies d'un doigt ravisseur de la corde de Dupuytren mini.

Anatomie associée

  • Le nerf cubital est la branche terminale du cordon médial du plexus brachial. Il traverse l'aisselle avec le faisceau neurovasculaire jusqu'au grand et au petit pectoral et se compose de quatre branches principales dans l'avant-bras : 1) la branche motrice jusqu'au fléchisseur profond des doigts (FDP) pour l'annulaire et le petit doigt, 2) la branche palmaire. branche cutanée, 3) la branche cutanée dorsale et 4) le nerf de Henle.5
  • Dans la main, le nerf cubital se divise au sein du canal de Guyon en branche sensorielle superficielle et branche motrice profonde, créant trois zones topographiques distinctes. La zone I est proximale à la bifurcation du nerf et contient à la fois les fibres motrices et sensorielles, la zone II contient la branche motrice profonde et la zone III contient la branche sensorielle superficielle.
    • La branche sensorielle superficielle s'étend distalement dans les tissus sous-cutanés pour se ramifier en un nerf numérique approprié jusqu'au bord ulnaire du petit doigt et en un nerf numérique commun pour alimenter le quatrième espace Web.5,8
  • Le nerf sensoriel ulnaire dorsal est composé de fibres nerveuses et d'axones recouverts d'un tissu conjonctif appelé épineurium.
  • L'axone possède une membrane cellulaire (axolemme) entourant un tube de cytoplasme neural (axoplasme).7Les axones sont entourés par l'endonèvre.
  • Les axones sont regroupés en fascicules entourés par le périnèvre.11  Le périneurium constitue une barrière de diffusion et de conduction entre les fascicules.7
  • Dans le nerf sensoriel ulnaire dorsal, des groupes de fascicules sont disposés en groupes fasciculaires, définis par le tissu conjonctif appelé épinèvre interne. Au niveau de la cinquième articulation MP, le nerf sensoriel ulnaire dorsal contient généralement deux groupes fasciculaires tandis que le nerf numérique ulnaire comporte trois groupes fasciculaires.
  • Dans la partie distale du nerf, il existe peu de connexions entre les groupes fasciculaires ; ainsi, l'épinèvre interne fournit un plan chirurgical qui peut être disséqué avec des techniques microchirurgicales.11
  • Les deux groupes fasciculaires composent ensemble le nerf sensoriel cubital dorsal ; La surface externe du nerf sensoriel cubital dorsal est recouverte par l'épinèvre externe.
  • Lorsque le nerf sensoriel ulnaire dorsal est coupé, les extrémités nerveuses se séparent, produisant un espace fonctionnel dû à l'élasticité inhérente du groupe fasciculaire.
  • Il n'y a pas de perte de tissu nerveux, c'est-à-dire pas de véritable défaut ; ces extrémités peuvent donc être réparées sans tension excessive même si quelques millimètres de névrome sont réséqués.11
  • S'il y a un long délai entre la lacération et la réparation nerveuse, l'espace élastique fonctionnel peut devenir davantage un véritable défaut en raison de la cicatrisation.
  • La réparation nerveuse de bout en bout est indiquée pour minimiser le déficit sensoriel et la douleur potentielle du névrome. S’il existe un véritable défaut, une greffe nerveuse peut être indiquée.12,13
  • Le nerf sensoriel ulnaire dorsal prend naissance à environ 5 à 6.5 cm à proximité de la surface articulaire de la tête ulnaire ou à 8.3 cm à proximité du pisiforme. Il se déplace sous le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) et pénètre dans le tissu sous-cutané à environ 1.5 cm à proximité de la tête ulnaire. Deux à trois branches sont généralement présentes en aval du poignet et sont à risque lors d'une arthroscopie du poignet.23

Incidence

  • Les lésions des nerfs périphériques restent une blessure courante dans la vie civile.
  • Selon un rapport, environ 20 millions d’Américains souffrent chaque année de lésions des nerfs périphériques.14
  • Entre 1993 et ​​2006, il y a eu 3,996 76.4 admissions pour lacérations du nerf ulnaire, ce qui en fait la lésion nerveuse périphérique majeure du membre supérieur la plus courante par rapport aux lésions du plexus médial, radial et brachial ; 59 % de ces patients étaient des hommes et 18 % appartenaient à la tranche d'âge 44-XNUMX ans.4
  • Un autre rapport a montré que 13.4 % des lésions nerveuses en temps de guerre étaient des lacérations du nerf cubital.15

Diagnostic différentiel

  • Lacération nerveuse complète
  • Lacération nerveuse partielle
  • Neuropraxie (blessure par étirement ou écrasement)
  • Névrome en continuité
Codes CIM-10

  • LACERATION DU NERF SENSORIEL CUBIQUE DORSAL

    Nom du guide de diagnostic

    LACERATION DU NERF SENSORIEL CUBIQUE DORSAL

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    LACERATION DU NERF SENSORIEL CUBIQUE DORSAL S64.02X_S64.01X_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DES CATÉGORIES S63, S64, S65 ET S69
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Nerf sensoriel ulnaire dorsal
  • Nerf sensoriel cubital dorsal observé lors d'une fasciectomie de Dupuytren pour un cordon ravisseur Digiti Minimi (2). Nerf digital ulnaire de l'auriculaire (1) ; Nerf sensoriel cubital dorsal (3).
    Nerf sensoriel cubital dorsal observé lors d'une fasciectomie de Dupuytren pour un cordon ravisseur Digiti Minimi (2). Nerf digital ulnaire de l'auriculaire (1) ; Nerf sensoriel cubital dorsal (3).
Photos de pathoanatomie et diagrammes associés
Nerf sensoriel ulnaire dorsal
  • Dissection anatomique montrant le nerf sensoriel ulnaire dorsal (1) et le nerf numérique ulnaire de l'auriculaire (2).
    Dissection anatomique montrant le nerf sensoriel ulnaire dorsal (1) et le nerf numérique ulnaire de l'auriculaire (2).
Symptômes
Antécédents de traumatisme avec lacération ou blessure par écrasement au niveau du nerf sensoriel cubital dorsal
Perte sensorielle du dos du petit doigt, du quatrième espace dorsal, de l'annulaire dorsal ulnaire et de la main ulnaire dorsale
Douleurs de la plaie, paresthésies et engourdissements
Histoire typique

Un joueur de hockey amateur de 32 ans s'entraînait avec son équipe lorsqu'il a laissé tomber un de ses gants et a tenté de le ramasser. Alors qu'il posait sa main sur la glace, un autre joueur patinait à reculons pour recevoir une passe et, comme il ne voyait pas où il allait, il a patiné sur la main droite de l'homme. Le patin a laissé une coupure nette sur le dessus de la paume, près de la tête des métacarpiens, et la blessure a commencé à saigner abondamment sur la glace. L'homme a ensuite été emmené aux urgences, où ils ont examiné la blessure et ont remarqué qu'il avait perdu une certaine sensation au niveau de son petit doigt et de son quatrième espace Web et qu'il avait des difficultés à étendre son cinquième doigt. La plaie a été anesthésiée avec 1 % de local et l'exploration de la plaie a montré un nerf sensoriel ulnaire dorsal lacéré et un tendon extenseur des doigts minimi lacéré. La plaie a été irriguée, débridée, la peau suturée et un pansement et une attelle ont été posés. Le patient a vu un chirurgien de la main qui a effectué une réparation microchirurgicale du nerf sensoriel cubital dorsal et une réparation du tendon extenseur dans le centre de chirurgie ambulatoire local la semaine suivante.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Identifier la présence d’une lacération complète du nerf cubital sensoriel dorsal.
  • Réparez la lacération nerveuse.
  • Améliorez la fonction du membre supérieur blessé avec une lacération du nerf cubital sensoriel dorsal et minimisez le risque de douleur due au névrome.
Conservateur
  • Le traitement non opératoire des lacérations complètes ou partielles du nerf sensoriel ulnaire dorsal est approprié lorsque les blessures associées au patient ou les comorbidités médicales empêchent une anesthésie et une réparation microchirurgicale longue.
  • Les lacérations isolées du nerf sensoriel cubital dorsal doivent être réparées, mais la réparation ne constitue pas une urgence.
  • L'irrigation, le débridement et la fermeture de la lacération cutanée avec une réparation nerveuse opératoire programmée pendant 1 à 3 semaines sont raisonnables.
  • La neuropraxie du nerf sensoriel cubital dorsal secondaire à une lésion par étirement ou par écrasement est rare. Mais ces blessures par étirement pourraient être surveillées à la recherche de signes de guérison spontanée.
Opératoire
  • Les lacérations complètes du nerf sensoriel cubital dorsal dans la pratique civile sont généralement observées de manière aiguë et sont généralement causées par des lacérations tranchantes causées par du verre brisé, des couteaux, des scies ou des accidents de véhicules.
  • Les lacérations nerveuses complètes doivent être réparées par neurorrhaphie microchirurgicale.
  • Les blessures chroniques peuvent nécessiter une greffe nerveuse pour contrôler la douleur du névrome et une translocation du névrome dans le muscle voisin pour contrôler la douleur du névrome tout en acceptant une certaine perte sensorielle dorsale.
  • S’il existe un véritable défaut important, la réparation du nerf sensoriel cubital dorsal coupé avec des greffes nerveuses est indiquée.
  • La neurolyse du nerf sensoriel ulnaire dorsal en cas de neuropraxie est rare et il est peu probable qu'elle améliore la sensibilité ou diminue la douleur.1,7
Complications
  • Perte de fonction sensorielle
  • Douleur persistante et/ou paresthésies
  • Dysesthésie 
  • Névrome en continuité
  • Infection
  • Algoneurodystrophie
Avantages
  • Les déficits sensoriels permanents après réparation nerveuse restent un problème, en particulier chez les adultes.1
  • D'autres facteurs qui affectent le résultat de la réparation du nerf sensoriel ulnaire dorsal comprennent l'âge du patient (les jeunes patients réussissent mieux) ; le niveau de la lacération (les lacérations distales font mieux) ; le délai entre la blessure et la réparation (les réparations antérieures donnent de meilleurs résultats) ; et la cause de la lacération du nerf cubital (des coupes nettes et nettes font mieux).1,7  Une étude a identifié l’âge des patients comme le facteur pronostique le plus important, les patients plus jeunes obtenant des résultats nettement meilleurs que les adultes.5
Points clés de l'éducation
  • La raison la plus importante pour identifier et prévenir les lésions du nerf sensoriel cubital dorsal est d’éviter les névromes liés au mouvement et à la douleur qui en résulte.
Références

Articles nouveaux et cités

  1. Pederson, WC. Lésion du nerf médian et réparation.J Main Surg Am 2014;39(6):1216-22. PMID: 24862118
  2. Galanakos, SP, Zoubos, AB, Ignatiadis, I et al. Réparation de lacérations nerveuses complètes à l'avant-bras : une étude de résultats utilisant le protocole Rosen-Lundborg. Microchirurgie 2011;31(4):253-62.PMID: 21557303
  3. Chemnitz, A, Bjorkman, A, Dahlin, LB et al. Résultat fonctionnel trente ans après réparation des nerfs médian et cubital dans l'enfance et l'adolescence. J Chirurgie articulaire osseuse Am 2013;95(4):329-37. PMID: 23426767
  4. Lad, SP, Nathan, JK, Schubert, RD et al. Tendances des lésions des nerfs médian, cubital, radial et brachioplexique aux États-Unis. Neurochirurgie 2010;66(5):953-60.PMID: 20414978
  5. Pfaeffle, HJ, Waitayawinyu, T et Trumble, TE. Lacération et réparation du nerf cubital. Clin de la main 2007;23(3):291-9. PMID: 17765581
  6. Fernandez, L, Komatsu, DE, Gurevich, M et al. Stratégies émergentes sur les thérapies adjuvantes pour la récupération nerveuse. J Main Surg Am 2018;43(4):368-373. PMID: 29618417
  7. Birch R. Réparation nerveuse. Dans : Green's Chirurgie opératoire de la main, Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH (éd.), Philadelphie, Elsevier Churchill Livingstone, 2011, pp.
  8. Woo, A, Bakri, K et Moran, SL. Prise en charge des lésions du nerf cubital. J Main Surg Am 2015;40(1):173-81.PMID: 25442770
  9. Naik, AA, Hinds, RM, Paksima, N et coll. Risque de blessure à la branche sensorielle dorsale du nerf ulnaire avec blocage percutané des structures du côté ulnaire. J Main Surg Am 2016;41(7):e159-63. PMID: 27137081
  10. Tsu-Hsin Chen, E, Wei, JD et Huang, VW. Lésion de la branche sensorielle dorsale du nerf cubital comme complication de la réparation arthroscopique du fibrocartilage triangulaire. J Hand Surg Br 2006;31(5):530-2. PMID: 16777280
  11. Hurst, LC, Dowd, A, Sampson, SP et al. Lacérations partielles des nerfs médian et cubital. J Main Surg Am 1991;16(2):207-10. PMID: 2022827
  12. Millesi, H. Le fossé nerveux. Théorie et pratique clinique. Clin de la main 1986;2(4):651-63.PMID: 3539948
  13. Terzis, J, Faibisoff, B et Williams, B. La brèche nerveuse : suture sous tension vs greffe. Plast Reconstr Surg 1975;56(2):166-70. PMID: 1096197
  14. Taylor, CA, Braza, D, Rice, JB et al. L'incidence des lésions nerveuses périphériques lors des traumatismes des extrémités. Am J Phys Med Réadaptation 2008;87(5):381-5. PMID: 18334923
  15. Birch, R, Misra, P, Stewart, MP et al. Lésions nerveuses subies pendant la guerre : partie II : Résultats. J os joint chirurgie br 2012;94(4):529-35. PMID: 22434471
  16. Kim, KH, Lee, SJ, Park, BK et coll. Sonoanatomie des branches sensorielles du nerf ulnaire sous le coude chez le sujet sain. Muscle Nerve 2018;57(4):569-573. PMID: 28877548
  17. Ruchelsman, DE, Price, AE, Valencia, H et al. Restauration sensorielle par transfert latéral antébrachial cutané à nerf cubital chez les enfants présentant des lésions globales du plexus brachial. Main (NY) 2010;5(4):370-3. PMID: 22131917
  18. Schenck, TL, Lin, S, Stewart, JK et al. Réanimation sensorielle de la main par transfert de la branche superficielle du nerf radial vers le nerf médian et cubital. Comportement du cerveau 2016; 6 (12). PMID: 28032001
  19. Seddon HJ. Troubles chirurgicaux des nerfs périphériques, éd. 7. Édimbourg, Churchill-Livingstone, 1975, pp. 276-280.17.
  20. Seddon HJ (éd.) : Peripheral Nerve Injuries, Medical Research Council Special Report Series No. 282, Londres, Her Majesty's Stationery Office, 1954.
  21. Kim, DH, Han, K, Tiel, RL et al. Résultats chirurgicaux de 654 lésions du nerf cubital. J Neurosurg 2003;98(5):993-1004. PMID: 12744359
  22. Atiyya, AN et Nassar, WA. Réparation du nerf cubital avec capsulorraphie de l'articulation métacarpophalangienne et avancement de la poulie simultanés. J Main Surg Am 2015;40(9):1818-23.PMID: 26100986
  23. Botte MJ, Cohen MS, Lavernia CJ, von Schroeder HP, Gellman H, Zinberg EM. La branche dorsale du nerf cubital : une étude anatomique. J Hand Surg Am. 1990;15(4):603-607. 

Avis

  1. Pfaeffle, HJ, Waitayawinyu, T et Trumble, TE. Lacération et réparation du nerf cubital. Clin de la main 2007;23(3):291-9. PMID: 17765581
  2. Woo A, Bakri K et Moran SL. Prise en charge des lésions du nerf cubital. J Main Surg Am2015;40(1):173-81. PMID: 25442770

Classiques

  1. Puzey C. Cas de paralysie progressive du nerf ulnaire, consécutive à une blessure : opération : résultat réussi. Br Med J1885;1(1272):979-80. PMID: 20751259
  2. Woodward C. Lésion de la branche profonde du nerf ulnaire. Proc R Soc Méd1914; 7: 151. PMID: 19978290
Abonnez-vous à LACERATION DU NERF SENSORIEL CUBIQUE DORSAL
⇡