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LACÉRATION DE L'ARTÈRE ULNAIRE

Introduction

Les lésions artérielles des membres supérieurs représentent jusqu'à 50 % de toutes les lésions vasculaires périphériques. Les blessures de l'artère ulnaire, en particulier, peuvent survenir à la suite de lacérations ouvertes, de plaies perforantes, de blessures par balle, de fractures gravement déplacées ou de blessures par écrasement. Les lésions de l'artère brachiale sont plus fréquentes que les lésions de l'artère radiale et ulnaire ; cependant, les lacérations de l'artère radiale et/ou cubitale sont généralement associées à une lacération autour de la face palmaire du poignet. Les lacérations qui coupent l'artère ulnaire sont généralement évidentes, mais les blessures de l'artère ulnaire associées à des blessures par perforation et/ou par balle nécessitent souvent un niveau de suspicion plus élevé pour être détectées et diagnostiquées avec précision. Des antécédents de saignement abondant, en particulier un saignement pulsatile, une hypotension et/ou une masse pulsatile associée à une plaie sont des indicateurs d'une éventuelle lésion artérielle. Les lacérations de l'artère ulnaire sont généralement associées à d'autres lésions des tissus mous, telles que des lacérations ou des fractures des tendons et des nerfs. Une bonne prise en charge de ces blessures est essentielle pour optimiser les résultats fonctionnels. La grande majorité des cas nécessitent une intervention chirurgicale avec ligature, réparation ou reconstruction par greffe veineuse. Malheureusement, les indications chirurgicales varient et il ne semble pas y avoir de consensus clair sur la meilleure approche.1-5

Physiopathologie

  • Une lacération de l'artère ulnaire se produit lorsque le vaisseau est sectionné n'importe où sur sa longueur. Les sources possibles de traumatisme comprennent les blessures auto-infligées au poignet, les chutes dans le verre, les accidents industriels et de la route, les blessures par meuleuse/scie, ainsi que les coups de couteau, par balle et autres blessures pénétrantes résultant d'altercations violentes. Bien que la majorité des cas soient dus à un traumatisme pénétrant.4-6
  • Une lacération de l’artère ulnaire peut être une transection partielle ou complète. Une lacération incomplète de l'artère ulnaire peut conduire à des pseudo-anévrismes car l'artère coupée ne peut pas se rétracter et provoquer une thrombose aussi facilement qu'après une transection complète. 
  • Les lésions de l'artère ulnaire peuvent également être classées comme non critiques ou critiques en fonction du risque de lésions tissulaires ischémiques secondaires à la lacération non réparée de l'artère ulnaire.
  • Les lésions non critiques de l’artère ulnaire sont moins susceptibles d’être associées à des lésions combinées neuronales, tendineuses et/ou osseuses. Ces lésions de l'artère ulnaire surviennent dans le membre supérieur avec une circulation collatérale normale et peuvent assurer un flux sanguin adéquat sans artère ulnaire intacte.
  • Avec une circulation collatérale saine et une artère coupée et thrombosée, le patient ne risque pas de souffrir de douleur ischémique, d'altération de la fonction, d'éviter l'utilisation de la main ou d'éprouver une intolérance au froid. Cependant, des lacérations isolées de l'artère ulnaire peuvent survenir chez les patients présentant un apport sanguin collatéral inadéquat, où une lacération isolée de l'artère ulnaire pourrait provoquer des symptômes secondaires à une ischémie. Par conséquent, décider si une blessure n'est pas critique est un jugement clinique qui doit être fait en salle d'opération après une évaluation chirurgicale de la lésion de l'artère ulnaire, de la prédominance de l'artère ulnaire blessée chez le patient spécifique, des blessures associées et des comorbidités médicales de le patient.1,5
  • Les lésions critiques de l'artère ulnaire sont associées à une ischémie aiguë de la main en raison d'une circulation collatérale endommagée et/ou inadéquate dans la main. Par exemple, une lacération de l'artère ulnaire chez un patient ayant déjà eu une thrombose de l'artère radiale et un diabète peut provoquer une ischémie critique de la main. En cas de lésion artérielle critique, le patient peut courir un risque d'amputation et potentiellement de choc hypovolémique.1,5,7

Anatomie associée

  • Les structures anatomiques associées comprennent :
    • Artère brachiale
    • Artère radiale avec ses branches profondes et superficielles
    • Artère ulnaire avec ses branches profondes et superficielles
    • Artères collatérales comprenant l'arcade palmaire superficielle et l'arcade palmaire profonde
  • Dans l'avant-bras proximal, l'artère brachiale bifurque au niveau de la tubérosité radiale pour former les artères radiale et ulnaire. Ces artères ont des branches récurrentes qui s'anastomosent avec les branches de l'artère brachiale en amont pour former un réseau de riches collatérales autour du coude. L'artère ulnaire dégage l'artère interosseuse commune, qui donne immédiatement naissance aux branches interosseuses antérieure et postérieure qui courent de part et d'autre de la membrane interosseuse de l'avant-bras.
    • L'artère ulnaire s'étend superficiellement au ligament carpien transverse et profond au ligament carpien palmaire au niveau du poignet, dégage une branche palmaire profonde puis continue superficiellement jusqu'aux tendons fléchisseurs pour former l'arc palmaire superficiel. La main possède un réseau collatéral robuste composé des arcs palmaires profonds et superficiels, qui tirent leurs principales contributions des artères radiale et ulnaire, respectivement.3
  • La variation du trajet ou de la position de l'artère ulnaire n'est observée que chez environ 3 à 5 % des individus, ce qui la rend beaucoup moins courante que la variation du trajet de l'artère radiale.8
  • Des études récentes ont montré que l’anatomie vasculaire de l’avant-bras et de la main est très complexe et que la véritable dominance du flux peut être difficile à évaluer avec précision.8

Incidence globale

  • Près de la moitié des lésions vasculaires diagnostiquées surviennent au niveau des membres supérieurs.
  • La majorité des lésions vasculaires des membres supérieurs concerneront l'artère brachiale, avec moins de lésions artérielles survenant dans les artères radiales et ulnaires.5
  • Les blessures contondantes représentent 6 à 10 % des traumatismes vasculaires des membres supérieurs et sont souvent associées à des blessures musculo-squelettiques et neurales.5

Conditions connexes

  • Insuffisance vasculaire chronique
  • Thrombose de l'artère ulnaire
  • Anévrisme artériel
  • Arthrite
  • Maladie vasospastique
  • Syndrome des loges aigu
  • Diabetes
  • hyperlipidémie

Diagnostic différentiel

  • Insuffisance vasculaire chronique
  • Thrombose de l'artère ulnaire
  • Anévrisme artériel
  • Arthrite
  • Maladie vasospastique
  • Syndrome des loges aigu
  • Syndrome du marteau hypothénarien
Codes CIM-10

  • LACÉRATION DE L'ARTÈRE ULNAIRE

    Nom du guide de diagnostic

    LACÉRATION DE L'ARTÈRE ULNAIRE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    LACERATION DE L'ARTERE CULNAIRE (NIVEAU DE L'AVANT-BRAS) S55.012_S55.011_ 
    LACERATION DE L'ARTERE CULNAIRE (NIVEAU POIGNET/MAIN) S65.012_S65.011_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S68
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de pathoanatomie et diagrammes associés
Système vasculaire des membres supérieurs
  • Artères des membres supérieurs : 1. Artères digitales radiales et ulnaires ; 2. Arc vasculaire palmaire superficiel ; 3. Arc vasculaire palmaire profond ; 4. Artère radiale récurrente ; 5. Artères collatérales ulnaires inférieures.
    Artères des membres supérieurs : 1. Artères digitales radiales et ulnaires ; 2. Arc vasculaire palmaire superficiel ; 3. Arc vasculaire palmaire profond ; 4. Artère radiale récurrente ; 5. Artères collatérales ulnaires inférieures.
  • Veines des membres supérieurs
    Veines des membres supérieurs
Symptômes
Antécédents de traumatisme avec plaie pénétrante ou non pénétrante, par exemple lacération transversale profonde du poignet
Antécédents de saignements excessifs, en particulier de saignements pulsatiles
Gonflement au niveau de la zone blessée avec ou sans masse en expansion et/ou pulsatile
Doigts ischémiques
Histoire typique

Un patient typique est un entrepreneur droitier de 30 ans qui s’est blessé au travail. L'homme transportait une nouvelle fenêtre qu'il s'apprêtait à installer lors de la rénovation de la maison lorsqu'il n'a pas remarqué un tournevis desserré sur le sol. Alors qu'il glissait en arrière et tombait sur le dos, il a levé son bras droit pour le protéger de la fenêtre, mais le verre s'est brisé et a percé la face palmaire-cubitale de son avant-bras droit. Ce traumatisme a entraîné une douleur immédiate et un saignement rapide et pulsatile de la plaie, mais un collègue à proximité a appliqué une pression avec des chiffons propres pour tenter d'arrêter le saignement. L'homme a ensuite été transporté aux urgences, où la blessure a été diagnostiquée comme une lacération de l'artère ulnaire et réparée chirurgicalement en salle d'opération.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Contrôler le saignement
  • Rechercher des signes d'ischémie dans la main
  • Assurer la présence d’un apport sanguin adéquat à la main et aux doigts 
  • Minimiser le risque d’intolérance au froid
  • Prévenir le choc hypovolémique
  • Prévenir le besoin d’amputations
Conservateur
  • Il n’existe pas de traitement non opératoire pour une lacération de l’artère cubitale. À de rares exceptions près, les sectionnements de l'artère ulnaire doivent être ligaturés, réparés ou reconstruits avec une greffe de veine ; cependant, les blessures pénétrantes entraînant des lacérations de l'artère ulnaire peuvent rarement entraîner une hémorragie potentiellement mortelle qui doit être arrêtée. Le contrôle est mieux obtenu par une simple compression sur le site, tandis que les garrots doivent être évités à moins qu'il n'y ait aucun autre moyen de contrôler le saignement.5
Opératoire
  • Les lacérations critiques de l'artère ulnaire associées à l'ischémie doivent être réparées ou reconstruites. L'ischémie est indiquée par un mauvais remplissage capillaire, une mauvaise turgescence cutanée, un test d'Allen retardé ou anormal ou de mauvaises lectures de pression numérique (c'est-à-dire un DBI ≤0.74). En dernière analyse, la décision de réparer ou de reconstruire relève toujours du jugement clinique. La réparation est également obligatoire si les artères radiale et cubitale sont blessées ou si l'on soupçonne un arc incomplet.1-3. Environ 20 % des individus ont une arcade palmaire incomplète. Ces cas nécessitent également une réparation chirurgicale pour éviter une main et des doigts partiellement ischémiques.5
  • Les lacérations isolées non critiques de l'artère ulnaire ne nécessitent généralement pas de réparation mais ne peuvent pas être traitées de manière appropriée par ligature chirurgicale des deux extrémités de l'artère ulnaire sectionnée. Certains chirurgiens ont fait valoir que la réparation des lacérations non critiques devrait être effectuée pour améliorer la guérison globale et la régénération nerveuse tout en prévenant l'intolérance au froid. Malgré ces arguments, d'autres chirurgiens ont fait valoir que les réparations isolées des lacérations de l'artère ulnaire se thrombosent fréquemment et qu'une ligature primaire est indiquée. Cependant, les techniques microchirurgicales modernes peuvent produire des taux de perméabilité après réparation d'une lacération de l'artère ulnaire ≥ 80 %.1,2,9
  • D'autres auteurs ont recommandé une ligature simple en cas de main bien perfusée sans ischémie ni traumatisme artériel brachial ou palmaire important, à condition qu'il reste une artère perméable et que la circulation de l'arcade palmaire soit intacte. Il est préférable d'effectuer la ligature en salle d'opération avec une exposition, un éclairage, un équipement et une anesthésie adéquats.3,4
  • Une exploration chirurgicale immédiate n’est pas obligatoire si le saignement peut être arrêté par des manœuvres de compression conservatrices et qu’un examen physique complet de la main est effectué. La pertinence et la sécurité d'une stratégie ambulatoire sont validées par la littérature fondée sur des preuves.3
  • Les options de réparation opératoire des lacérations de l’artère ulnaire comprennent :1,2
    • Ligature de l'artère ulnaire pour les véritables lacérations de l'artère ulnaire non critiques
    • Réparation microchirurgicale de bout en bout de l’artère cubitale
    • Greffe de veine pour les lacérations de l'artère ulnaire ayant entraîné une lacune importante dans l'artère ulnaire 
    • La greffe artérielle peut être rarement indiquée chez les patients jeunes présentant un écart important de l'artère ulnaire
  • La prise en charge postopératoire doit inclure des anticoagulants tels que la Dextrine 40, l'héparine ou les inhibiteurs du facteur Xa pendant l'hospitalisation et l'aspirine pendant 2 à 3 mois après la sortie.
  • Le patient ne doit pas être autorisé à fumer. Le poignet est généralement attelle pendant 2 à 3 semaines et une utilisation plus lourde de la main est évitée pendant 6 semaines.1
Photos et diagrammes de traitement
Réparation de lacération de l'artère ulnaire
  • Lacération de l'artère ulnaire (flèche) secondaire à une coupure sur une vitre brisée.
    Lacération de l'artère ulnaire (flèche) secondaire à une coupure sur une vitre brisée.
  • Lacération de l'artère ulnaire avec saignement antérograde abondant lorsque le garrot est dégonflé.
    Lacération de l'artère ulnaire avec saignement antérograde abondant lorsque le garrot est dégonflé.
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Réparation de l'artère ulnaire
CPT descriptif
Réparer les vaisseaux sanguins, membre supérieur
Numéro de code CPT
35206
Nom de procédure commun
Ligature des artères
CPT descriptif
Ligature, artère majeure, extrémité
Numéro de code CPT
37618
Références des codes CPT

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • Saignement
  • Infection
  • Thrombose de l'artère ulnaire après réparation microchirurgicale
  • Embolisation distale suite à une thrombose proximale
  • Pseudoanévrisme
  • Intolérance au froid
  • Ischémie et nécrose tissulaire (myonécrose) 1,2,8-11
  • Syndrome des loges
  • Amputation
  • Paresthésie
  • Choc hypovolémique (rare) avec blessures civiles isolées de l'artère ulnaire
Avantages
  • Dans les lacérations non critiques de l'artère ulnaire, la ligature est considérée comme une intervention sûre et rentable qui produit d'excellents résultats chez la plupart des patients.3,4
  • Une étude a révélé que la ligature de l'artère ulnaire après un traumatisme n'est associée à aucune séquelle ischémique significative à long terme tant que l'examen clinique confirme l'adéquation de la circulation à travers l'autre vaisseau du poignet.11
  • Une autre étude qui impliquait des techniques de réparation microchirurgicales similaires et un suivi moyen de 10 mois a révélé un taux de perméabilité artérielle global de 84 %, ces taux étant plus élevés pour les réparations sans greffe veineuse (92 %) et plus élevés spécifiquement pour les réparations d'un seul vaisseau sans greffe veineuse. greffes de veines (100%).9
  • Après réparation de l'artère ulnaire, les premières études ont rapporté une incidence très élevée de thrombose artérielle au site de réparation. Ces résultats ont initialement amené les chirurgiens à remettre en question l’opportunité de la réparation de l’artère ulnaire. Cependant, des études plus récentes, dans lesquelles les réparations ont été réalisées à l'aide de techniques microchirurgicales modernes, ont montré un excellent taux de perméabilité pouvant atteindre 94 à 100 % pour une réparation d'un seul vaisseau sans greffe veineuse.9
Points clés de l'éducation
  • N'oubliez pas que la présence ou l'absence d'un pouls palpable n'est pas un indicateur fiable de la présence d'une lacération de l'artère ulnaire. Un pouls ulnaire peut être présent lorsque l'artère est complètement sectionnée en raison du flux rétrograde des vaisseaux collatéraux.
  • La tendance actuelle de la pratique montre des efforts croissants pour rétablir une anatomie normale (c'est-à-dire réparation ou reconstruction de l'artère ulnaire).8,9
  • Il n'existe aucune donnée concluante pour étayer le concept selon lequel une réparation de l'artère ulnaire facilite la récupération nerveuse après une neuropathie simultanée.2
  • Pour les lacérations non critiques de l’artère ulnaire, il ne semble pas y avoir de consensus clair quant à savoir si la ligature seule ou la réparation bout à bout constitue la meilleure option thérapeutique.1,2,9
  • Un fort « reflux » pulsatile suggère la présence d’une circulation collatérale adéquate.1,2
  • Le vasospasme peut donner l’impression qu’une circulation collatérale adéquate est inadéquate.1,2
  • Les lacérations de l'artère ulnaire peuvent être correctement prises en charge sans artériographie.1,2
  • Les lacérations de l'artère ulnaire doivent être réparées sans tension excessive au niveau du site de réparation.1,2
  • Les médicaments anticoagulants peropératoires et postopératoires sont indiqués après la réparation d'une lacération de l'artère ulnaire.1,2
  • Les garrots d'urgence peuvent provoquer une ischémie irréversible après des lacérations de l'artère ulnaire et constituent une cause potentielle d'amputation dans certains cas.5
  • Il est bien établi dans la littérature que les lésions nerveuses plutôt que les lésions artérielles déterminent l'incapacité fonctionnelle à long terme de la main.3
  • Échographie Doppler
  • Angiographie (artériographie)
    • Peut être particulièrement utile pour les patients présentant plusieurs sites de blessures potentielles.5
  • Pléthysmographie numérique [détermine l'indice de l'artère brachiale (DBI) où un résultat numérique supérieur à 0.7 indique une perfusion adéquate]1,7
Références

Articles nouveaux et cités

  1. Koman LA, Smith BP, Smith TL, Ruch DS, Li Z. Troubles vasculaires. Dans : Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Chirurgie opératoire de la main de Green, 6thédition, Philadelphie : Elsevier Churchill Livingstone, 2011, 2797-2240.
  2. Gelberman, RH, Blasingame, JP, Fronek, A et al. Blessures artérielles de l'avant-bras. J Main Surg Am 1979;4(5):401-8. PMID: 501048
  3. Thai, JN, Pacheco, JA, Margolis, DS et al. Approche globale fondée sur des preuves de la lacération artérielle de l'avant-bras. West J Urgence Med 2015;16(7):1127-34. PMID: 26759666
  4. Johnson, M, Ford, M et Johansen, K. Lacération de l'artère radiale ou ulnaire. Réparer ou ligaturer ? Arch Surg 1993;128(9):971-4. PMID: 8368933
  5. Hunt, Californie et Kingsley, JR. Lésions vasculaires du membre supérieur. South Med J 2000;93(5):466-8. PMID: 10832942
  6. Lee, CH, Cha, SM et Shin, HD. Modèles de blessures et rôle des tendons dans la protection des structures neurovasculaires en cas de blessures au poignet. Blessure2016;47(6):1264-9. PMID: 26971085
  7. Ashbell, TS, Kleinert, HE et Kutz, JE. Blessures vasculaires au niveau du coude. Clin Orthop Relat Res 1967; 50: 107-27. PMID: 6029009
  8. Higgins, JP et McClinton, MA. Insuffisance vasculaire du membre supérieur. J Main Surg Am 2010;35(9):1545-53. PMID: 20807633
  9. Rothkopf, DM, Chu, B, Gonzalez, F et al. Réparations des artères radiales et ulnaires : évaluation des taux de perméabilité par imagerie échographique Doppler couleur. J Main Surg Am 1993;18(4):626-8. PMID: 8349969
  10. Ruch, DS, Aldridge, M, Holden, M et al. Reconstruction artérielle pour occlusion de l'artère radiale. J Main Surg Am 2000;25(2):282-90.PMID: 10722820
  11. Aftabuddin, M, Islam, N, Jafar, MA et al. Prise en charge des artères radiales ou cubitales isolées au niveau de l'avant-bras. J Trauma 1995;38(1):149-51.PMID: 7745646

Classiques

  1. Gelberman, RH, Blasingame, JP, Fronek, A et al. Blessures artérielles de l'avant-bras. J Main Surg Am 1979;4(5):401-8. PMID: 501048
  2. Cameron, JD. Cas de lésions vasculaires graves de la main. Hand1970;2(1):74-5. PMID: 5520129
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