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INFECTION, GAINE DU TENDON FLEXEUR

Introduction

L’infection de la gaine du tendon fléchisseur, ou ténosynovite pyogène des fléchisseurs, est une infection bactérienne agressive en espace clos qui peut entraîner une morbidité importante si elle n’est pas gérée efficacement. La ténosynovite des fléchisseurs pyogéniques représente 2.5 à 9.4 %1,2 de toutes les infections des mains, et le traitement consiste généralement en des antibiotiques intraveineux (IV) et un drainage chirurgical de la gaine avec irrigation ouverte ou fermée. Malgré les progrès de l'antibiothérapie, la ténosynovite des muscles fléchisseurs à pyogène reste un défi clinique qui nécessite un diagnostic et une prise en charge rapides. Les patients présentent un ou plusieurs signes cardinaux de Kanavel positifs :

  1. Douleur exquise lors de l'extension passive du doigt
  2. Douleur exquise le long de la gaine tendineuse
  3. Gonflement fusiforme du doigt entier
  4. Chiffre avec posture semi-fléchie4,5,6,8

Physiopathologie

  • Généralement causé par une plaie perforante, bien qu'il puisse n'y avoir aucun antécédent de blessure et que l'infection puisse avoir une origine hématogène.6
  • La bactérie responsable la plus courante est Staphylococcus aureus
  • D'autres causes incluent Résistant à la méthicilline S. aureus, Épidermidis, β-hémolytique Streptocoque espèces, et Pseudomonas aeruginosa
  • Des cas rares peuvent être causés par Eikenella corrode d'une morsure humaine, Pasteurella multocida d'une morsure d'animal, Listeria monocytogenes, Clostridium difficile, Neisseria gonorrhoeae3 ou des algues shewanella.7

Anatomie associée

  • La terminaison distale de la gaine de chaque doigt se trouve à l'insertion osseuse du tendon fléchisseur profond des doigts (FDP).
  • Dans le pouce, la gaine se termine au tendon du long fléchisseur du pouce (FPL).
  • La partie synoviale de la gaine est un tube à double paroi, considéré comme un espace anatomique fermé
    • Le tube est composé d'une couche viscérale interne (épiténon) et d'une couche pariétale externe renforcée par un épaississement des poulies rétinaculaires.
    • L'espace synovial est situé entre deux couches et se distend sous la pression de l'infection.
    • La pression exercée dans la gaine peut propager l'infection aux bourses séreuses voisines et aux espaces fasciaux de la main et peut s'étendre à l'avant-bras à travers l'espace de Parona.
    • La pression peut provoquer une ischémie et entraîner une nécrose des tissus6
    • Les infections de la gaine numérique peuvent se propager dans des espaces fermés supplémentaires : pouce dans la bourse radiale ; petit doigt dans la bourse ulnaire ; index, long et anneau dans l'espace médio-palmaire et bourse dans l'espace de Parona6,8

Incidence et conditions connexes

  • Représente 2.5 à 9.4 % de toutes les infections des mains1,2
  • Un abcès en fer à cheval peut se développer à la suite de la propagation de l'infection du pouce à l'auriculaire ou vice versa à travers la bourse séreuse.

Diagnostic différentiel

  • Panaris herpétique
  • Arthrite septique
  • Arthritidies et ténosynovites induites par les cristaux
  • Cellulite
Codes CIM-10

  • INFECTION, GAINE DU TENDON FLEXEUR

    Nom du guide de diagnostic

    INFECTION, GAINE DU TENDON FLEXEUR

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    INFECTION, GAINE TENDONIQUE, TENOSYNOVITE INFECTIVE    
    - COUDE M65.122M65.121 
    - POIGNET M65.132M65.131 
    - MAIN M65.142M65.141 

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Infection de la gaine du tendon fléchisseur (ténosynovite pyogénique des fléchisseurs)
  • Infection de la gaine du tendon fléchisseur avec trois signes de Kanavel : sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur, doigt en position fléchie et douleur en extension passive.
    Infection de la gaine du tendon fléchisseur avec trois signes de Kanavel : sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur, doigt en position fléchie et douleur en extension passive.
  • Infection de la gaine du tendon fléchisseur avec plaie perforante (flèche) et quatrième signe de Kanavel : gonflement de tout le doigt.
    Infection de la gaine du tendon fléchisseur avec plaie perforante (flèche) et quatrième signe de Kanavel : gonflement de tout le doigt.
  • Infection de la gaine du tendon fléchisseur du pouce avec gonflement uniforme de toute la gaine du tendon fléchisseur du pouce et gonflement thénar précoce.
    Infection de la gaine du tendon fléchisseur du pouce avec gonflement uniforme de toute la gaine du tendon fléchisseur du pouce et gonflement thénar précoce.
Photos scientifiques fondamentales et diagrammes associés
Gaines d'espaces, de bourses et de tendons fléchisseurs
Photos scientifiques fondamentales
  • Gaine du tendon fléchisseur du pouce représentée séparément mais est reliée à la bourse radiale au niveau de l'articulation MP et s'étend de manière proximale au ligament carpien transverse.
    Gaine du tendon fléchisseur du pouce représentée séparément mais est reliée à la bourse radiale au niveau de l'articulation MP et s'étend de manière proximale au ligament carpien transverse.
  • Gaine du tendon fléchisseur de l'index pouvant se connecter à l'espace thénar.
    Gaine du tendon fléchisseur de l'index pouvant se connecter à l'espace thénar.
  • Gaine du tendon fléchisseur du doigt long qui peut se connecter à l'espace médio-palmaire.
    Gaine du tendon fléchisseur du doigt long qui peut se connecter à l'espace médio-palmaire.
  • Gaine du tendon fléchisseur de l'annulaire pouvant se connecter à l'espace médio-palmaire.
    Gaine du tendon fléchisseur de l'annulaire pouvant se connecter à l'espace médio-palmaire.
  • La gaine du tendon fléchisseur du petit doigt est généralement reliée à la bourse ulnaire.
    La gaine du tendon fléchisseur du petit doigt est généralement reliée à la bourse ulnaire.
  • La bourse ulnaire qui peut se connecter à la bourse radiale et aux gaines fléchisseurs du pouce et de l'auriculaire pour former un abcès en « fer à cheval ».
    La bourse ulnaire qui peut se connecter à la bourse radiale et aux gaines fléchisseurs du pouce et de l'auriculaire pour former un abcès en « fer à cheval ».
  • L'espace hypothénar est un espace potentiel entre le fascia musculaire hypothénar palmaire et superficiel combiné et le fascia musculaire hypothénar profond. L'infection est généralement secondaire à une plaie perforante.
    L'espace hypothénar est un espace potentiel entre le fascia musculaire hypothénar palmaire et superficiel combiné et le fascia musculaire hypothénar profond. L'infection est généralement secondaire à une plaie perforante.
  • L'espace médio-palmaire est un espace potentiel entre le fascia interosseux palmaire, la gaine des fléchisseurs, la cloison oblique et hypothénar. L'infection est généralement secondaire à la propagation de l'infection à partir de la gaine fléchisseur des doigts longs et de l'annulaire.
    L'espace médio-palmaire est un espace potentiel entre le fascia interosseux palmaire, la gaine des fléchisseurs, la cloison oblique et hypothénar. L'infection est généralement secondaire à la propagation de l'infection à partir de la gaine fléchisseur des doigts longs et de l'annulaire.
  • L'espace thénar est la gaine des fléchisseurs index et le fascia adducteur du pouce. L'infection peut se propager ici à partir de la gaine du tendon fléchisseur de l'index ou à partir de plaies perforantes.
    L'espace thénar est la gaine des fléchisseurs index et le fascia adducteur du pouce. L'infection peut se propager ici à partir de la gaine du tendon fléchisseur de l'index ou à partir de plaies perforantes.
  • L'espace Parona est superficiel par rapport aux carrés pronateurs et sous les tendons fléchisseurs. L'infection peut se propager ici à partir de la bourse radiale ou ulnaire.
    L'espace Parona est superficiel par rapport aux carrés pronateurs et sous les tendons fléchisseurs. L'infection peut se propager ici à partir de la bourse radiale ou ulnaire.
Symptômes
Antécédents de plaie perforante
Douleur exquise lors de l'extension passive du doigt
Douleur exquise le long de la gaine tendineuse
Gonflement fusiforme du doigt entier
Chiffre avec posture semi-fléchie
Histoire typique

L'âge moyen d'un patient typique atteint de ténosynovite des fléchisseurs à pyogènes est un homme de 42 ans présentant une blessure à un doigt non dominant, en particulier au doigt long, survenue plusieurs jours plus tôt.4,6  Un traumatisme pénétrant au doigt est généralement la cause de l'infection, bien que les patients immunodéprimés puissent avoir une présentation plus indolente et chronique.5 Le site du traumatisme pénétrant est souvent identifiable et peut paraître relativement léger.5 Les doigts sont le site d'infection le plus courant, mais il arrive parfois qu'elle s'étende jusqu'à la paume.4 La plupart des patients présenteront un ou plusieurs signes de Kanavel.5 Les comorbidités courantes comprennent le diabète, les maladies vasculaires périphériques (PVD) et l'insuffisance rénale, qui sont toutes significativement associées à un risque plus élevé d'amputation.4

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Identification précoce de l’infection de la gaine du tendon fléchisseur
  • Cultures et traitement anbiotique empirique approprié
  • Irrigation chirurgicale précoce et débridement
  • Thérapie des mains immédiatement après la chirurgie
Conservateur

Antibiotiques intraveineux

  • Peut être approprié dans de rares cas lorsque les patients se présentent dans les 48 heures suivant un traumatisme pénétrant de la main et que la distinction entre la cellulite seule et l'infection de la gaine fléchisseur n'a pas été faite.
  • Le régime antibiotique IV doit inclure une couverture présomptive contre les organismes Gram-positifs courants, les bâtonnets Gram-négatifs et les anaérobies.
  • Si les résultats des cultures sont disponibles, les antibiotiques doivent être spécifiquement adaptés aux organismes bactériens identifiés.
  • Les patients doivent être examinés régulièrement et la durée des antibiotiques dépend de la réponse clinique de chaque patient.
    • Si aucune amélioration ou aggravation des symptômes n'est observée dans les 12 à 24 heures, un traitement chirurgical comprenant une irrigation et un débridement est recommandé.
    • Si l'état du patient s'améliore, les antibiotiques IV doivent être poursuivis jusqu'à ce que la transition puisse être effectuée vers des antibiotiques oraux spécifiques en fonction des résultats de la culture.
  • Une attelle et une élévation sont souvent également prescrites
  • La thérapie de la main est souvent nécessaire pour maximiser la récupération numérique du mouvement
Opératoire

 

  • Généralement nécessaire si les patients se présentent après 48 heures ou si aucune amélioration n'est détectée après 24 heures de traitement antibiotique IV.
    • Irrigation ouverte et débridement
    • Irrigation de la gaine tendineuse fermée
    • Irrigation fermée continue
    • Irrigation postopératoire

Pour la vidéo chirurgicale Hand-e d'ASSH sur le traitement chirurgical des morsures de combat et de la ténosynovite suppurée des fléchisseurs aux urgences par Lalonde :

Photos et diagrammes de traitement
Traitement des infections de la gaine du tendon fléchisseur
  • Infection de la gaine du tendon fléchisseur I&D avec un cathéter dans la gaine du fléchisseur du pouce au niveau de l'articulation MP (A) utilisé pour irriguer d'abord en distal et maintenant en proximal pour ouvrir le canal carpien et ouvrir la bourse radiale. (B).
    Infection de la gaine du tendon fléchisseur I&D avec un cathéter dans la gaine du fléchisseur du pouce au niveau de l'articulation MP (A) utilisé pour irriguer d'abord en distal et maintenant en proximal pour ouvrir le canal carpien et ouvrir la bourse radiale. (B).
  • Infection de la gaine du tendon fléchisseur traitée avec de grandes quantités d'irrigation saline.
    Infection de la gaine du tendon fléchisseur traitée avec de grandes quantités d'irrigation saline.
Complications
  • Perte d'amplitude de mouvement
  • Rupture tendineuse
  • Propagation de l'infection aux structures environnantes
  • Perte de peau sur les tissus infectés
Avantages
  • Les études sur les patients traités uniquement avec des antibiotiques font défaut, mais leur utilisation a été associée à une plus grande amplitude de mouvement et à de meilleurs résultats globaux rapportés par les patients.4
  • Un traitement précoce aux antibiotiques peut également diminuer le risque de complications chirurgicales ou parfois éliminer complètement la nécessité d'une intervention chirurgicale.
  • Le traitement chirurgical associé aux antibiotiques IV est associé à une ROM significativement meilleure que la chirurgie seule
  • L'amputation du doigt affecté est rare, mais ce risque augmente si le patient présente les affections et/ou comorbidités suivantes : ostéomyélite, perte des tissus mous, âge > 43 ans, diabète/PVD, purulence sous-cutanée, ischémie digitale à la présentation, causes multiples organismes
  • Maloon et al ont signalé 43 % de résultats médiocres
Points clés de l'éducation
  • L’irrigation par cathéter permet d’obtenir une meilleure amplitude globale de mouvement sans risque accru d’infection
  • Le drainage lymphatique de la main s'effectue vers le dos, attendez-vous donc à un gonflement important du dos de la main avec des infections de la gaine du tendon fléchisseur palmaire.
  • Bien que la chirurgie soit le pilier du traitement des cas persistants et graves de ténosynovite des muscles fléchisseurs à pyogène, elle n'est peut-être pas l'intervention initiale la plus appropriée pour les patients qui se présentent tôt avec une éventuelle cellulite seule.
  • En cas de doute, mieux vaut faire une irrigation chirurgicale et un débridement tôt que tard !
  • Les quatre signes cardinaux de Kanavel4,5,6,8
    1. Douleur exquise lors de l'extension passive du doigt
    2. Douleur exquise le long de la gaine tendineuse
    3. Gonflement fusiforme du doigt entier
    4. Chiffre avec posture semi-fléchie
Références

Cité

  1. Pang HN, Teoh LC, Yam AK et al. Facteurs affectant le pronostic de la ténosynovite des fléchisseurs pyogènes. J Chirurgie articulaire osseuse Am 2007; 89: 1742-8.PMID: 17671013
  2. Weinzweig N, Gonzalez M. Infections chirurgicales de la main et des membres supérieurs : une expérience dans un hôpital de comté. Ann Plast Surg 2002; 49: 621-7. PMID: 12461446
  3. Draeger RW, Bynum DK Jr. Infections de la gaine du tendon fléchisseur de la main. J Am Acad Orthop Surg 2012;20(6):373-82. PMID: 22661567
  4. Giladi AM, Malay S, Chung KC. Une revue systématique de la prise en charge de la ténosynovite aiguë des fléchisseurs pyogènes. J Hand Surg Eur 2015;40(7):720-8. PMID: 25670687
  5. Kennedy CD, Huang JI, Hanel DP. Signes de Kanavel et ténosynovite des fléchisseurs pyogènes. Clin Orthop Relat Res 2016;474(1):280-4. PMID: 26022113
  6. Maloon S, de V. de Beer J, Opitz M, Singer M. Infections aiguës de la gaine du tendon fléchisseur. J Main Surg Am 1990;15(3):474-7.
  7. Fluke EC, Carayannopoulos NL, Lindsey RW. Ténosynovite des fléchisseurs pyogéniques causée par les algues Shewanella. J Hand Surg Am 2016 ; 41(7):e203-e206.
  8. Kanavel AB : Les symptômes, les signes et le diagnostic de la ténosynovite et des abcès majeurs de l'espace fascial. Dans Kanavel A, éd. : Infections de la main, 6th édition. Philadelphie, PA, Lea et Febiger, 1933, pp. 364-395.

Nouveaux articles

  1. Draeger RW, Bynum DK Jr. Infections de la gaine du tendon fléchisseur de la main. J Am Acad Orthop Surg 2012;20(6):373-82. PMID: 22661567
  2. Kennedy CD, Huang JI, Hanel DP. Signes de Kanavel et ténosynovite des fléchisseurs pyogènes. Clin Orthop Relat Res 2016;474(1):280-4. PMID: 26022113

Avis

  1. Giladi AM, Malay S, Chung KC. Prise en charge de la ténosynovite aiguë des fléchisseurs pyogènes : revue de la littérature et tendances actuelles. J Hand Surg Eur 2015;40(7):720-8. PMID: 25670687
  2. Abrams RA, Botte MJ. Infections des mains : recommandations de traitement pour des types spécifiques. J Am Acad Orthop Surg 1996;4(4):219-230. PMID: 10795057
  3. Draeger RW, Bynum DK Jr. Infections de la gaine du tendon fléchisseur de la main. J Am Acad Orthop Surg 2012;20(6):373-82. PMID: 22661567
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