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FRACTURE PROXIMALE DE L'HUMÉRUS PÉDIATRIQUE

Introduction

Nomenclature des fractures pour les fractures pédiatriques de l'humérus proximal

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fractures pédiatriques de l'humérus proximal, les fractures historiques et spécifiquement nommées ne comprennent aucun éponyme de fracture.

Les fractures proximales de l’humérus sont relativement rares dans la population pédiatrique. Ce type de fracture peut survenir à tout âge, mais est plus fréquemment observé chez les adolescents âgés de 11 à 15 ans, en particulier chez les hommes. Le mécanisme de la blessure implique généralement soit une chute en arrière sur une main tendue, soit un coup direct sur la face latérale de l'épaule, bien que les nouveau-nés puissent également subir une fracture de l'humérus proximal liée à la naissance. Les fractures pédiatriques de l'humérus proximal peuvent être purement métaphysaires ou impliquer la physis et/ou l'épiphyse, les fractures de la métaphyse étant plus susceptibles de survenir chez les jeunes enfants et les fractures de la physis plus probables chez les adolescents. Un traitement conservateur avec immobilisation est généralement recommandé pour la plupart des fractures pédiatriques de l'humérus proximal en raison de l'incroyable capacité de remodelage dans cette population, tandis que la chirurgie peut être indiquée pour les fractures gravement déplacées et celles qui échouent aux méthodes non chirurgicales.1-3

Définitions

  • Une fracture pédiatrique de l’humérus proximal est une perturbation de l’intégrité mécanique de l’humérus proximal.
  • Une fracture pédiatrique de l'humérus proximal produit une discontinuité dans les contours de l'humérus proximal qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture pédiatrique de l’humérus proximal est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature.4-6
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle ou un moulage. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée et une immobilisation réussies. Les fractures pédiatriques instables typiques de l'humérus proximal présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.

P - Modèle1,7

  • Les fractures métaphysaires proximales de l'humérus sont classées en fonction de leur localisation anatomique, de leur déplacement et de leur angulation.
  • Le système de classification Neer-Horowitz est couramment utilisé pour classer les fractures pédiatriques de l'humérus proximal en fonction du degré de déplacement :
    • Grade I : déplacement <5 mm
    • Grade II : déplacement compris entre 5 mm et un tiers du diamètre de la diaphyse humérale
    • Grade III : déplacement compris entre un tiers et deux tiers du diamètre de la diaphyse humérale
    • Grade IV : déplacement supérieur aux deux tiers du diamètre de la diaphyse humérale

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de l’humérus proximal pédiatrique nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.4,8,9

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture de l'humérus proximal pédiatrique peut être causée par une rotation proximale du fragment de fracture par rapport au fragment de fracture distal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ≥1 ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • Environ 85 % des fractures pédiatriques de l’humérus proximal ne sont pas déplacées ou sont peu déplacées. Les 15 % restants sont gravement déplacés et concernent le plus souvent des enfants de moins de 3 ans et de plus de 12 ans.3
  • La plupart des fractures pédiatriques de l'humérus proximal se déplacent dans la direction varus, la tête humérale se déplaçant en dedans et derrière la diaphyse humérale.7

I - Atteinte intra-articulaire

  • Les fractures intra-articulaires sont celles qui pénètrent dans une articulation avec ≥ 1 de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures pédiatriques de l’humérus proximal peuvent entraîner une atteinte fragmentaire de l’articulation glénohumérale.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.4-6

Anatomie associée3,7,10-12

  • L'épaule est un complexe composé de quatre articulations, les articulations acromio-claviculaires et glénohumérales étant les plus importantes pour le mouvement. L'articulation acromio-claviculaire est une articulation glissante formée par l'articulation de l'acromion et de la clavicule. L'articulation glénohumérale est une articulation à rotule formée par la tête de l'humérus proximal et la fosse glénoïde de la scapula.
    • L'humérus proximal est constitué d'un col anatomique, de la tête humérale, du col chirurgical et des grosses et petites tubérosités. Le col anatomique représente la plaque épiphysaire fusionnée et se situe à proximité des deux tubérosités, tandis que le col chirurgical est situé sous la tête humérale et constitue la zone la plus faible de l'humérus. La grosse tubérosité est l'empreinte anatomique et le point d'insertion de trois des quatre muscles de la coiffe des rotateurs, tandis que la petite tubérosité est le point d'insertion du tendon du muscle sous-scapulaire.
    • La tête humérale s'articule avec la fosse glénoïde peu profonde de la scapula, et cette articulation permet une ROM complexe et dynamique dans plusieurs plans, faisant de l'articulation glénohumérale la plus mobile du corps.
  • Les ligaments clés de l'épaule comprennent le ligament coracohuméral, qui attache la grande tubérosité au processus coracoïde de la scapula, et les ligaments glénohuméraux supérieur, moyen et inférieur. Ces trois ligaments forment la capsule articulaire glénohumérale qui relie la fosse glénoïde à l'humérus.
  • Les muscles clés de l'épaule comprennent les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond, ainsi que le complexe musculaire de la coiffe des rotateurs, qui est composé de trois muscles avec des tendons qui s'insèrent sur la grande tubérosité (c'est-à-dire, supra-épineux, infra-épineux et rond). mineur) et le gros tendon du sous-scapulaire, qui s'attache à la petite tubérosité.
  • L'humérus physis proximal représente près de 80 % de la croissance longitudinale de l'humérus, c'est pourquoi le potentiel de remodelage est si grand à cet endroit. Il y a trois centres d'ossification au niveau de cette physis : un au niveau de la tête humérale, un au niveau de la petite tubérosité et un au niveau de la grosse tubérosité. Les trois centres d'ossification fusionnent en un seul centre épiphysaire proximal vers l'âge de 6 ans.

Incidence

  • L'incidence des fractures pédiatriques de l'humérus proximal est d'environ 1 à 3/1,000 0.5 personnes par an. Ces blessures représentent 5 à 4 % de toutes les fractures pédiatriques et 7 à XNUMX % de toutes les fractures épiphysaires.1,7,13
  • La plupart des fractures pédiatriques de l’humérus proximal surviennent entre 10 et 15 ans.3,7
  • Les fractures proximales de l’humérus représentent environ un tiers de toutes les fractures de l’humérus chez les nouveau-nés.7
  • Ces blessures sont plus fréquentes chez les hommes, avec un ratio hommes/femmes de 3 pour 1.2.3

Codes CIM-10

  • FRACTURE DE L'HUMÉRUS PROXIMAL - PÉDIATRIQUE

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE DE L'HUMÉRUS PROXIMAL - PÉDIATRIQUE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE DE L'HUMÉRUS PROXIMAL - PÉDIATRIQUE    
    COL CHIRURGICAL - 2 PARTIES    
    - DÉPLACÉ S42.222_S42.221_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.225_S42.224_ 
    COL CHIRURGICAL - 3 PARTIES S42.232_S42.231_ 
    COL CHIRURGICAL - 4 PARTIES S42.242_S42.241_ 
    GRANDE TUBEROSITÉ    
    - DÉPLACÉ S42.252_S42.251_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.255_S42.254_ 
    PETITE TUBEROSITÉ    
    - DÉPLACÉ S42.262_S42.261_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.265_S42.264_ 
    TORUS EXTERMITÉ SUPÉRIEURE DE L'HUMÉRUS S42.272_S42.271_ 
    AUTRES FRACTURES HAUT DE GAMME    
    - DÉPLACÉ S42.292_S42.201_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.295_S42.294_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S42
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

XNUMX. Symptôms
Histoire de traumatisme
Douleur de fracture
Déformation par fracture
Gonflement, ecchymoses et sensibilité
Abrasion
Histoire typique

Un patient typique est un garçon de 10 ans qui s’est blessé en faisant du skateboard. Le garçon est tombé dans un half-pipe et a tenté de gravir l’un de ses côtés, mais il n’avait pas assez de vitesse pour atteindre la bonne hauteur. En conséquence, il est tombé en arrière et a atterri sur son bras, qui a été enlevé, tandis que son coude était étendu et son épaule était étendue et tournée vers l'extérieur. L'impact de la chute a provoqué une fracture Salter Harris II de l'humérus proximal du bras droit du garçon et a entraîné une douleur immédiate, un gonflement et des difficultés à bouger l'épaule.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures pédiatriques fermées de l’humérus proximal, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :4,9
    1. Une épaule d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais l'épaule ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que l'épaule semble normale !)
    2. Évitez la raideur de l'épaule en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que l'épaule fonctionne !)
    3. L'épaule n'est pas douloureuse (c'est-à-dire que l'épaule ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation glénohumérale ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
  • Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes :
    1. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • La plupart des patients pédiatriques présentant des fractures proximales de l'humérus peuvent être traités de manière conservatrice avec une période d'immobilisation, en particulier ceux de moins de 10 ans, quel que soit le degré de déplacement de la fracture. 1,2,7Cela est principalement dû à l’incroyable potentiel de guérison et de remodelage de l’humérus proximal.
  • Plusieurs options d'immobilisation sont disponibles, notamment des plâtres de bras suspendus, des écharpes, des écharpes avec andains et des bandages Velpeau. Dans la plupart des cas, le bras est immobilisé pendant 3 à 4 semaines.
    • Pour les fractures non déplacées et peu déplacées, une fronde ou une fronde plus un andain sont généralement utilisées. Le bras est positionné sur le côté avec le coude fléchi à 90° et l’avant-bras appuyé contre le torse. L'ensemble du membre supérieur, à l'exception du poignet et des doigts, est inclus dans le système d'immobilisation.
  • Pour les nourrissons présentant une fracture proximale de l’humérus, le bras doit être immobilisé avec une écharpe et une andaine pendant environ 2 à 4 semaines.
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures pédiatriques de l’humérus proximal doit toujours être une décision thérapeutique individualisée.1,2,7  Cependant, le traitement chirurgical pédiatrique des fractures de l’humérus proximal est le plus souvent recommandé lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une fracture pédiatrique de l’humérus proximal significativement déplacée impliquant l’articulation glénohumérale.
    3. Fractures pédiatriques ouvertes de l’humérus proximal. Ces blessures nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d’irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • D'autres indications possibles d'intervention chirurgicale incluent les enfants de plus de 10 ans et les patients présentant des fractures intra-articulaires significativement déplacées ou une atteinte neurovasculaire. 
  • Enclouage centromédullaire élastique stable (ESIN)
    • Généralement considéré comme le traitement de choix pour les fractures pédiatriques de l’humérus proximal.
    • Implique un enclouage rétrograde mini-invasif de l'humérus proximal avec le patient en position couchée excentrique vers une table de bras radiotransparente. La vue fluoroscopique doit montrer l’ensemble de l’humérus, y compris la tête. Une approche alternative est le décubitus latéral avec le bras vertical et en abduction sur un support de bras.
  • Réduction fermée et brochage percutané (CRPP)
    • Peut être utilisé lorsque le degré de déplacement est inacceptable ou comme alternative à l'ESIN rétrograde pour les chirurgiens qui ne maîtrisent pas cette procédure.
    • La réduction fermée implique une traction, une abduction, une flexion vers l'avant et une rotation externe du bras avec le patient sous anesthésie générale
    • Si la fracture est instable, la méthode de fixation privilégiée est la fixation percutanée avec des broches lisses, insérées sur la face latérale de l'épaule.
    • La réduction fermée est suivie d'une immobilisation pendant 4 à 6 semaines.
  • Réduction ouverte et fixation interne (ORIF)
    • Rarement nécessaire et généralement réservé aux patients présentant des fractures intra-articulaires gravement déplacées, une atteinte neurovasculaire ou à ceux qui ont échoué à une réduction fermée.
    • Une approche deltopectorale est généralement l'approche préférée et les fractures de la tête humérale doivent être traitées avec des vis spongieuses fraisées.

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture pédiatrique de l’humérus proximal doivent être soigneusement examinés avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou la tension excessive, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles et des plâtres bien ajustés, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • Les fractures nécessitant une fixation interne peuvent généralement être mobilisées après 4 semaines.
  • Pour les patients traités de manière conservatrice, les exercices doux avec pendule commencent généralement environ 2 à 4 semaines après l'immobilisation, tandis que les exercices actifs de ROM doivent être commencés entre 4 et 6 semaines plus tard, moment auquel la plupart des patients peuvent reprendre leurs activités aériennes. La fonction normale ou quasi normale de l’épaule est généralement atteinte dans les 2 mois suivant la blessure.1
Complications
  • Léger raccourcissement de l'humérus
    • Survient plus fréquemment chez les enfants plus âgés, mais entraîne rarement un handicap fonctionnel.1
  • Paralysie du plexus brachial
  • Rigidité
  • Nécrose aseptique
  • Nécrose vasculaire
  • cal vicieux
  • Perte de ROM à l'épaule
  • Erreur matérielle
  • Non syndiqué
  • Arthrite post-traumatique
Avantages
  • La prise en charge conservatrice des fractures pédiatriques de l’humérus proximal est généralement associée à des résultats bons à excellents dans tous les groupes d’âge pédiatriques. En raison du potentiel élevé de remodelage, même les fractures modérément déplacées et angulées guérissent sans déficit esthétique ou fonctionnel résiduel significatif.1,2
  • Les nouveau-nés présentant une fracture proximale de l’humérus guérissent généralement rapidement, en seulement 2 à 3 semaines.2
  • L'ESIN a été associé à d'excellents résultats à long terme ; cependant, par rapport au CRPP, la durée opératoire est plus longue.7
Points clés de l'éducation
  • Les indications réelles du traitement conservateur par rapport au traitement chirurgical des fractures pédiatriques de l'humérus proximal sont controversées, car il n'existe pas de lignes directrices généralement acceptées concernant l'angulation et le déplacement acceptables dans la littérature médicale. Certains experts préconisent un traitement non opératoire dans la plupart des cas et estiment que cette fixation interne est utilisée de manière excessive, tandis que d'autres soulignent que des résultats positifs peuvent être obtenus grâce à la chirurgie et que la rééducation post-chirurgicale est simple.1,7
  • Pour les fractures proximales de l'humérus chez les enfants plus âgés ayant des antécédents de traumatisme minimes, le chirurgien doit se méfier d'une fracture pathologique, car les kystes osseux monocaméraux sont fréquents dans cette zone.1
  • Une série complète de trois vues de l'épaule doit être réalisée pour toute suspicion de fracture proximale de l'humérus : une vue antéropostérieure (AP) de l'articulation glénohumérale, une vue axillaire et une vue scapulaire en Y.1
  • L’IRM sans produit de contraste est rarement nécessaire, sauf si l’on craint la présence d’une blessure plus compliquée.2
  • La tomodensitométrie (TDM) est rarement nécessaire, sauf si l'on craint la présence d'une blessure plus compliquée.2
Références

Articles cités

  1. Shrader MW. Fractures proximales de l’humérus et de la diaphyse humérale chez l’enfant. Clin de la main 2007;23(4):431-435. PMID: 18054670
  2. Popkin CA, Levine WN, Ahmad CS. Évaluation et prise en charge des fractures pédiatriques de l’humérus proximal. J Am Acad Orthop Surg 2015;23(2):77-86. PMID: 25624360
  3. Roi EC, Ihnow SB. Quelles fractures proximales de l’humérus doivent être épinglées ? Traitement chez les patients dont le squelette est immature. J Pédiatre Orthop 2016;36 Suppl 1:S44-48. PMID: 27100038
  4. Cheah AE, Yao J. Fractures de la main : indications, innovations éprouvées et nouvelles. J Main Surg Am 2016;41(6):712-722. PMID: 27113910
  5. Nesbitt KS, Failla JM, Les C. Évaluation des facteurs d'instabilité dans les fractures du radius distal chez l'adulte. J Main Surg Am 2004;29(6):1128-1138. PMID: 15576227
  6. Walenkamp MM, Vos LM, Strackee SD, Goslings JC, Schep NW. La fracture instable du radius distal – Comment la définissons-nous ? Une revue systématique. Chirurgie du poignet J 2015;4(4):307-316. PMID: 26649263
  7. Lefevre Y, Journeau P, Angelliaume A, Bouty A, Dobremez E. Fractures proximales de l’humérus chez l’enfant et l’adolescent. Chirurgie Orthop Traumatol 2014;100(1 Suppl):S149-156. PMID: 24394917
  8. Ketonis C, Dwyer J, Ilyas AM. Moment des taux de débridement et d’infection dans les fractures ouvertes de la main : une revue systématique. Main (NY) 2017;12(2):119-126. PMID: 28344521
  9. Repas C, Repas R. Fractures de la main : un examen des stratégies de traitement actuelles. J Main Surg Am 2013;38(5):1021-1031. PMID: 23618458
  10. Pencle FJ, Varacallo M. Fracture proximale de l'humérus. Dans: StatPerles. Île au trésor (FL) 2021. PMID: 29262220
  11. Kancherla VK, Singh A, Anakwenze OA. Prise en charge des fractures humérales proximales aiguës. J Am Acad Orthop Surg 2017;25(1):42-52. PMID: 28002214
  12. Attum B, Thompson JH. Aperçu des fractures de l’humérus. Dans: StatPerles. Île au trésor (FL) 2021. PMID: 29489190
  13. Pahlavan S, Baldwin KD, Pandya NK, Namdari S, Hosalkar H. Fractures proximales de l'humérus dans la population pédiatrique : une revue systématique. J Enfant Orthop 2011;5(3):187-194. PMID: 21779308
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