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FRACTURE DISTALE DE L'HUMÉRUS PÉDIATRIQUE

Introduction

Nomenclature des fractures pédiatriques de l'humérus distal

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fractures pédiatriques de l'humérus distal, les fractures historiques et spécifiquement nommées ne comprennent aucun éponyme de fracture.

Le coude est le site de fracture le plus fréquent dans la population pédiatrique, et la plupart de ces blessures concernent l'humérus distal. La plupart des fractures distales de l’humérus pédiatriques sont classées soit comme des fractures supracondyliennes – le type le plus courant – du condyle latéral, soit comme des fractures de l’épicondyle médial. Les fractures supracondyliennes pédiatriques et autres fractures distales de l'humérus résultent généralement d'une chute sur une main tendue et sont observées le plus souvent chez les enfants âgés de 5 à 10 ans. Des fractures concomitantes du radius distal peuvent également survenir avec des fractures supracondyliennes, et il existe un risque de complications neurovasculaires dans tous les types de fractures pédiatriques de l'humérus distal. Un traitement conservateur avec une attelle et/ou une immobilisation plâtrée est généralement recommandé pour les fractures non déplacées et peu déplacées, tandis que la chirurgie est souvent nécessaire pour les fractures déplacées et celles qui échouent à une prise en charge conservatrice.1-3

Définitions

  • Une fracture de l’humérus distal pédiatrique est une perturbation de l’intégrité mécanique de l’humérus distal pédiatrique.
  • Une fracture distale de l'humérus chez l'enfant produit une discontinuité dans les contours huméraux distaux qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture distale de l’humérus chez l’enfant est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature.4-6
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle ou un moulage. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée et une immobilisation réussies. Les fractures pédiatriques instables typiques de l'humérus distal présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.

P - Modèle2,3,7

  • Les trois types de fractures distales de l’humérus les plus courants chez les patients pédiatriques sont les fractures supracondyliennes, les fractures du condyle latéral et les fractures de l’épicondyle médial.3
  • Fractures supracondyliennes
    • La plus fréquente de toutes les fractures pédiatriques de l’humérus distal
    • Se produisent juste au-dessus du condyle latéral et de l'épicondyle médial
    • Généralement diagnostiqué selon le système de classification Gartland modifié :
      • de type I
        • Fractures non déplacées et peu déplacées (<2 mm)
        • Associé à une ligne humérale antérieure intacte
        • Très stable grâce au périoste restant intact sur la circonférence
      • Type II
        • Fractures déplacées > 2 mm avec charnière postérieure intacte
          • Type IIA : fractures étendues mais sans anomalie de rotation ni translation de fragment
          • Type IIB : fractures avec une déformation en extension et un certain degré de déplacement en rotation ou de translation de fragment
      • Type III
        • Fractures déplacées sans contact cortical significatif
        • Impliquent une certaine extension dans le plan sagittal et une rotation dans les plans frontal et/ou transversal
        • Le périoste est considérablement déchiré et les lésions concomitantes des tissus mous et neurovasculaires sont fréquentes
      • Type IV
        • Fractures instables en flexion et en extension dues à la perte complète d'une charnière périostée
  • Fractures du condyle latéral
    • Deuxième type de fracture le plus courant chez les patients pédiatriques
    • Suivez généralement un modèle de fracture Salter-Harris IV, ce qui signifie que la fracture traverse la métaphyse, la physis et l'épiphyse du condyle latéral.
    • Généralement diagnostiqué selon le système de classification de Milch
      • Milch I : la ligne de fracture traverse latéralement jusqu'à la gouttière trochléenne et le coude est stable (moins fréquent)
      • Milch II : la fracture traverse la gouttière trochléenne et le coude est instable (plus fréquent)
  • Fractures médicales de l'épicondyle
    • Troisième type de fracture le plus courant chez les patients pédiatriques
    • Fractures extra-articulaires impliquant l'apophyse de l'épicondyle médial
    • Aucun système de classification couramment utilisé pour les diagnostics

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de l’humérus distal pédiatrique nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.4,8,9

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture distale de l'humérus pédiatrique peut être causée par une rotation proximale du fragment de fracture par rapport au fragment de fracture distal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ≥1 ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés

I - Atteinte intra-articulaire

  • Les fractures intra-articulaires sont celles qui pénètrent dans une articulation avec ≥ 1 de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures distales pédiatriques de l'humérus peuvent entraîner une atteinte de fragments au niveau des articulations radiocapitellaires ou ulnohumérales.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.4-6

Anatomie associée10-14

  • Le coude est une articulation synoviale de type charnière composée du radius, du cubitus et de l'humérus, et formée de trois articulations : l'articulation ulnohumérale, l'articulation radiocapitellaire et l'articulation radio-ulnaire proximale (PRUJ).
  • L'articulation ulnohumérale est l'articulation du processus olécranien de l'ulna et du condyle médial de l'humérus. Il permet la flexion et l'extension du coude. Il s'agit d'une articulation charnière dans laquelle la trochlée sert de centre de charnière et est soutenue par des colonnes médiale et latérale. L'humérus distal pédiatrique a une forme triangulaire dans le plan coronal formé par ces colonnes et est relié par le segment articulaire.
    • L'humérus distal pédiatrique comporte également trois dépressions - les fosses coronoïde, radiale et olécrânienne - qui accueillent les os de l'avant-bras lors de la flexion ou de l'extension du coude.
  • L'articulation radiocapitellaire est l'articulation de la tête radiale avec le capitellum de l'humérus, qui est une surface convexe et arrondie qui recouvre les surfaces antérieure et inférieure du condyle latéral. Le condyle latéral est la proéminence osseuse externe du coude. Il est essentiel à la stabilité longitudinale et valgus du coude et entretient une relation intégrale avec le ligament collatéral latéral (LCL).
  • Les ligaments clés du coude comprennent le LCL (qui s'étend de l'épicondyle latéral et se confond avec le ligament annulaire du radius), le MCL (qui provient de l'épicondyle médial et s'attache au processus coronoïde et à l'olécrane de l'ulna) et le ligament annulaire (qui encercle la tête radiale et stabilise la PRUJ et l'articulation radiocapitellaire).
  • Les tendons clés du coude comprennent les tendons associés aux muscles biceps, triceps, extenseur radial du carpe court (ECRB) et extenseur radial du carpe long (ECRL).

Incidence

  • Les fractures supracondyliennes sont le type de fracture le plus courant chez les enfants de moins de 7 ans et le type de fracture du coude le plus courant chez tous les enfants.1,3
    • Ces fractures représentent environ 15 % de toutes les fractures pédiatriques, environ 30 % de toutes les fractures pédiatriques des membres et environ 50 à 70 % de toutes les fractures pédiatriques du coude.1,3
    • Environ 96 à 98 % des fractures pédiatriques de l’humérus supracondylien sont des fractures de type extension.1
    • L’incidence maximale des fractures supracondyliennes en pédiatrie se situe entre 5 et 7 ans.2
  • Les fractures du condyle latéral sont le deuxième type de fracture du coude le plus courant chez les enfants et représentent 15 à 20 % de toutes les fractures du coude pédiatriques.3
  • Les fractures médicales de l'épicondyle surviennent généralement au début de l'adolescence (9 à 14 ans) et sont plus souvent observées chez les garçons à la suite de blessures subies dans des sports comme le football, le baseball et la gymnastique.3

Codes CIM-10

  • FRACTURE DISTALE DE L'HUMÉRUS - PÉDIATRIQUE

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE DISTALE DE L'HUMÉRUS - PÉDIATRIQUE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE DISTALE DE L'HUMÉRUS - PÉDIATRIQUE    
    FRACTURE AVULSION CONDYLE MÉDIAL    
    - DÉPLACÉ S42.442_S42.441_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.445_S42.444_ 
    TRANSCONDYLIEN    
    - DÉPLACÉ S42.472_S42.471_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.475_S42.474_ 
    FRACTURE AVULSION CONDYLE LATÉRALE    
    - DÉPLACÉ S42.432_S42.431_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.435_S42.434_ 
    FRACTURE SUPRACONDYLIENNE SIMPLE AVEC/SANS FRACTURE INTERCONDYLIENNE    
    - DÉPLACÉ S42.412_S42.411_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.415_S42.414_ 
    FRACTURE SUPRACONDYLIENNE COMMINUÉE AVEC/SANS FRACTURE INTERCONDYLIENNE    
    - DÉPLACÉ S42.422_S42.421_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.425_S42.424_ 
    AUTRE FRACTURE DE L'HUMÉRUS INFÉRIEUR    
    - DÉPLACÉ S42.492_S42.491_ 
    - NON DÉPLACÉS S42.495_S42.494_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S42
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Symptômes
Histoire de traumatisme
Douleur de fracture
Déformation par fracture
Gonflement, ecchymoses et sensibilité
Abrasion
Histoire typique

Un patient type est une fillette de 6 ans qui apprenait à faire du roller sans porter de coudières. La jeune fille descendait une pente en rollers à vitesse modérée lorsqu'elle a perdu l'équilibre et est tombée en avant. Elle a atterri sur sa main droite tendue avec son coude en extension complète avec une force importante, et l'impact a entraîné une fracture supracondylienne de l'humérus distal. Peu de temps après, la jeune fille a remarqué que son coude était devenu sensible, enflé et douloureux, et qu'elle avait du mal à le fléchir et à l'étendre. Après que son père ait remarqué l'étendue de la blessure de sa fille, il l'a emmenée aux urgences pour qu'elle soit évaluée.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées de l’humérus distal pédiatrique, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :4,9
    1. Un coude d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le coude ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le coude semble normal !)
    2. Évitez la raideur du coude en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le coude fonctionne !)
    3. Le coude n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le coude ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que le coude ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
  • Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes :
    1. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • Un traitement non opératoire est généralement recommandé pour toutes les fractures pédiatriques de l'humérus distal avec ou sans déplacement (par exemple, fractures supracondyliennes de type I).3,7 Cette approche consiste en une immobilisation avec une attelle postérieure de bras long avec l'avant-bras en position neutre et le coude à 60–90° de flexion. Une fois l'enflure maîtrisée, les patients passent généralement à un plâtre, qui est laissé en place pendant environ 3 à 4 semaines et surveillé par intermittence par radiographie pour garantir la guérison de la fracture.
  • Les fractures distales de l'humérus pédiatriques déplacées qui nécessitent une intervention chirurgicale peuvent également subir une immobilisation initiale par attelle avec le coude dans une position confortable d'environ 20 à 40 ° de flexion avant l'intervention chirurgicale.
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures pédiatriques de l’humérus distal doit toujours être une décision thérapeutique individualisée.3,7,15,17 Cependant, les soins chirurgicaux pédiatriques des fractures de l’humérus distal sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une fracture pédiatrique distale de l’humérus significativement déplacée impliquant l’articulation radiocapitellaire ou ulnohumérale.
    3. Fractures ouvertes de l’humérus distal pédiatrique. Ces blessures nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d’irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Les deux procédures chirurgicales les plus fréquemment utilisées pour les fractures distales de l'humérus pédiatriques sont la réduction fermée et le brochage percutané (CRPP) et la réduction ouverte et la fixation interne (ORIF).
  • CRPP
    • Intervention chirurgicale la plus courante pour les fractures distales de l’humérus pédiatriques ; recommandé initialement pour toutes les fractures modérément à sévèrement déplacées et non ouvertes.
    • Implique le repositionnement des fragments osseux déplacés avec deux ou trois, pour les fractures sévèrement déplacées, des broches métalliques placées latéralement. La fracture est d'abord réduite dans le plan frontal, puis, le coude fléchi et l'olécrane poussé en avant, la déformation sagittale est corrigée.
  • OU SI
    • Indiqué dans les cas suivants : en cas d'échec du CRPP, de fractures ouvertes et de membres présentant une insuffisance vasculaire, ce qui peut indiquer une artère brachiale coincée.
    • L'approche antérieure directe est recommandée pour les patients présentant une atteinte neurovasculaire car elle permet une visualisation directe de l'artère brachiale et du nerf médian en plus des fragments de fracture.
    • L'approche postérieure n'est généralement pas recommandée en raison de l'association avec une perte de mouvement et le risque d'ostéonécrose, qui peut survenir lorsque l'extrémité postérieure de l'apport artériel à la trochlée est perturbée.

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture pédiatrique de l’humérus distal doivent être soigneusement examinés avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou la tension excessive, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles et des plâtres bien ajustés, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • Les fractures nécessitant une fixation interne peuvent généralement être mobilisées après 4 semaines.
  • Des exercices de ROM actifs doux et guidés par un thérapeute pour la main, le poignet et l'épaule doivent commencer immédiatement après la chirurgie. Les exercices actifs de ROM pour le coude doivent commencer 7 à 10 jours après la chirurgie s'il n'y a pas de problèmes de plaie. Les exercices de renforcement peuvent commencer après l'existence de preuves radiographiques indiquant que la fracture a guéri, ce qui se produit généralement environ 8 à 12 semaines après la chirurgie.17,18
Complications
  • Neuropraxie
    • Complication la plus courante des fractures supracondyliennes pédiatriques ; implique généralement le nerf interosseux.1
  • Cubitus varus
    • Fréquent dans les fractures supracondyliennes traitées soit par plâtre, soit par épinglage.
  • Syndrome des loges
    • Rare, mais peut être grave.2
  • Rigidité
  • Nécrose aseptique
  • Nécrose vasculaire
  • cal vicieux
  • Perte de ROM du coude
  • Ossification hétérotopique
  • Erreur matérielle
  • Non syndiqué
  • Arthrite post-traumatique
Avantages
  • Dans une étude portant sur 34 patients présentant des fractures supracondyliennes ayant subi une ORIF par voie antérieure, seuls 6 % présentaient une perte de mouvement insatisfaisante.19
    • De même, dans une étude portant sur 65 patients présentant des fractures supracondyliennes ayant subi une ORIF par voie médiale ou latérale, 78 % des patients ont eu un résultat excellent ou bon, et une perte de mouvement n'est survenue que dans quatre cas.20
  • Une autre étude a comparé le CRPP à l'ORIF chez 28 enfants présentant des fractures supracondyliennes déplacées, et aucune différence entre les groupes n'a été identifiée dans les évaluations des lésions neurovasculaires, de la ROM, du taux d'infection ou du taux de consolidation.21
  • Des recherches supplémentaires ont montré que les patients pédiatriques peuvent souvent récupérer rapidement la ROM du coude après avoir subi un traitement pour des fractures supracondyliennes, bien que la récupération soit généralement plus lente pour les patients plus âgés et ceux présentant des types de fractures plus graves.22
Points clés de l'éducation
  • Bien que les techniques modernes aient amélioré les résultats des fractures distales de l'humérus pédiatriques, plusieurs controverses demeurent, telles que l'urgence du traitement opératoire, la configuration du placement des broches, la question de savoir si les fractures supracondyliennes de type II doivent être traitées chirurgicalement ou de manière conservatrice et la manière de gérer les membres dysvasculaires.7
  • L'ORIF était autrefois associée à une raideur du coude, à une myosite ossifiante, à des cicatrices importantes et à des lésions neurovasculaires iatrogènes, mais le taux de complications suite à cette procédure a diminué ces derniers temps.7
  • Des plissements de la peau lors de cet examen peuvent survenir avec ces fractures chez les enfants.7
  • L'examen neurovasculaire doit inclure des évaluations des fonctions sensorielles et motrices des nerfs médian, radial, ulnaire et interosseux à la recherche de signes de lésions.15
  • Les cliniciens doivent se méfier de la possibilité d'un syndrome des loges, qui comprend les signes suivants : gonflement et/ou ecchymoses considérables, plissements cutanés antérieurs et absence de pouls.7
  • Une véritable vue antéropostérieure (AP) de l'humérus distal et une véritable radiographie latérale du coude sont généralement recommandées au départ.7 Les vues obliques du coude et les radiographies comparatives du coude controlatéral ne sont pas systématiquement nécessaires, mais peuvent aider à identifier des fractures peu déplacées.2 Pour les fractures non visibles à la radiographie, la présence du coussinet adipeux postérieur sur les radiographies de profil suggère fortement la présence d'une fracture occulte du coude.2
  • Une tomodensitométrie (TDM) peut être nécessaire pour les fractures qui ne peuvent pas être visualisées sur une radiographie standard.16
Références

Articles cités

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