BLESSURES PAR INJECTION À HAUTE PRESSION | Ressource de chirurgie de la main

Introduction

Les blessures par injection à haute pression sont des blessures rares qui nécessitent une attention immédiate. Malheureusement, les personnes blessées peuvent souvent se présenter tardivement en raison de l'apparence bénigne de la plaie initiale. Un historique complet concernant le moment de la blessure, la substance injectée, si la blessure était liée au travail et les protocoles de sécurité utilisés sont essentiels. Un débridement chirurgical étendu est souvent justifié, quelques cas sélectionnés pouvant faire l'objet d'une observation étroite. L'éducation des patients concernant la gravité potentielle de ces blessures est importante.

Des lésions d'extravasation intraveineuse peuvent également être rencontrées. Des principes similaires s'appliquent lors de l'évaluation de ces blessures. Le traitement est basé sur le fait que la matière extravasée soit un irritant ou un vésicant. Les irritants courants, tels que la solution saline, peuvent être traités de manière plus conservatrice, tandis que certains vésicants, tels que les agents de chimiothérapie, peuvent nécessiter un traitement plus spécialisé.

De même, l'injection accidentelle d'un EpiPen dans le doigt ou la main peut être rencontrée. Bien que l'on craigne qu'une faible dose d'épinéphrine provoque une nécrose tissulaire du doigt affecté, il n'y a actuellement aucun cas documenté de ce phénomène.⁹. Ces blessures sont souvent traitées avec une observation attentive et l'utilisation occasionnelle de phentolamine.

XNUMX. Physiopathologie

Les blessures par injection à haute pression surviennent lorsqu'un objet est injecté à haute pression dans la peau. 100 PSI est souvent cité comme la quantité de force nécessaire pour briser la peau, bien qu'il n'y ait aucune étude directe prouvant cela¹. Le matériau injecté parcourt le chemin de moindre résistance, souvent le long des structures neurovasculaires, jusqu'à heurter un objet plus dense (tendons fléchisseurs, poulies, os métacarpiens, etc.). On pense que les blessures sont causées par la force initiale, la distension et la compression des structures locales et l'irritation chimique. La nécrose des tissus et la thrombose vasculaire peuvent être observées dès 1.5 heure après l'injection dans les études histologiques⁴.

Anatomie associée

Peau
Tendons fléchisseurs
Gaine du tendon fléchisseur
Nerf numérique
Artère numérique

Incidence et conditions connexes

1 traumatisme de la main sur 600
92-99% Homme
50-78% Index non dominant¹
Blessures par extravasation
- Matières irritantes (solution saline, contraste radiographique)
- Matériaux vésicants (agents de chimiothérapie, TPN)

Questions importantes à poser à ces patients

Type de matériau injecté
Temps d'injection
Si la blessure était liée au travail
- Quels protocoles de sécurité ont été utilisés

XNUMX. Diagnostic Différentiel

Blessure par injection à haute pression
- Liés au travail
- L'automutilation
Blessure par extravasation
Ténosynovite des fléchisseurs

Photos de présentation clinique et schémas associés

BLESSURE PAR INJECTION

Blessure par injection (flèche) 36 heures après l'accident avec laveuse à pression. Notez le gonflement des doigts.
Blessure par injection de pistolet graisseur à index gauche 36 heures après l'accident.
Les injections d'épinéphrine sauvent des vies, mais une injection accidentelle dans un doigt peut potentiellement endommager les tissus.
Extravasation de chimiothérapie sous-cutanée négligée avec cellulite secondaire.

XNUMX. Symptôms

Se plaindre tôt d'une blessure apparemment mineure qui est indolore

Présent plus tard, œdème cutané, nécrose et pâleur

Douleur intense plus tard

Peut imiter le syndrome des loges des doigts

Histoire typique

Un patient type est un ouvrier de 40 ans qui se présente après une blessure accidentelle de sa main non dominante au travail. Le patient utilisait un pistolet à peinture à haute pression lorsque sa main a glissé et qu'il a accidentellement injecté son index non dominant. La plaie initiale semblait bénigne et le patient n'a donc pas demandé de traitement immédiat. Une heure plus tard, le patient a commencé à ressentir une douleur extrême, un gonflement et un érythème du doigt et s'est rapidement rendu au service des urgences.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests

Liens de préparation

Options de traitement

Objectifs du traitement

Attention, une plaie en apparence inoffensive peut causer des lésions tissulaires importantes et une nécrose
Maintenir la fonction de la main
Préserve la force de préhension et de pincement
I&D précoce pour éviter le syndrome des loges et/ou l'infection

Conservateur

Nécessite une connaissance précise du matériau injecté, de la pression d'injection et du temps écoulé depuis l'injection
Une observation étroite, une prophylaxie antitétanique et des antibiotiques à large spectre peuvent être envisagés pour l'injection de vaccins pour animaux et de certains nettoyeurs de clavier^6,8.
L'extravasation de substances irritantes peut être traitée avec une élévation stricte et surveillée de près pour détecter une aggravation des symptômes ou des signes de syndrome des loges⁵. Tout patient présentant une aggravation des symptômes serait réévalué et aurait le plus souvent besoin d'un traitement chirurgical.

Opératoire

L'intervention opératoire doit consister en un large débridement de tous les tissus, une décompression de tous les compartiments violés et une exploration potentielle des gaines tendineuses. L'utilisation de loupes ou d'un microscope opératoire doit être envisagée pour évaluer pleinement la contamination neurovasculaire
Pendant le débridement, des précautions supplémentaires doivent être prises pour protéger les nerfs et les vaisseaux
Le traitement des plaies par pression négative et l'irrigation et le débridement répétés doivent être fortement envisagés
Irriguer la plaie à la fin du débridement pour diluer tout matériau restant et retourner à la salle d'opération le lendemain peut potentiellement réduire les complications d'un débridement incomplet³
La chirurgie doit être effectuée dès que possible pour l'injection de la plupart des substances et des matériaux d'extravasation vésicante^1,5,7
Technique de rinçage Gault⁵
- Injecter 1% de lidocaïne par voie sous-cutanée autour de la zone d'extravasation
- Injecter 1,500 XNUMX U de hyaluronidase par voie sous-cutanée dans la zone touchée
- Créer 4 incisions en coup de couteau autour de la périphérie de la lésion
- Irriguer chaque incision avec une seringue remplie de solution saline
  - Un total de 500 ml doit être utilisé
- Couvrir la plaie avec un pansement sec et stérile et surveiller quotidiennement
- Couramment utilisé dans les blessures d'extravasation pédiatriques¹⁰
  - Manque d'études de haute qualité comparant l'efficacité de la technique de Gault à d'autres traitements (ex. observation, I&D chirurgicale)

Type de blessure	Signes	Traitement
Matériaux solubles dans l'eau (Saline, peinture acrylique à base d'eau), Air	Petite plaie d'entrée. Érythème et gonflement.	Observation rapprochée, prophylaxie antitétanique, antibiotiques, élévation. Surveiller le syndrome des loges, surtout si de gros volumes ont été injectés
Vaccins animaux (poulet, poisson)	Petite plaie d'entrée. Érythème et gonflement.	Si pas d'adjuvant d'émulsion d'huile Surveillance étroite, prophylaxie antitétanique, antibiotiques, élévation. Si adjuvant huileux (ex. huile minérale) Débridement chirurgical immédiat, antibiotiques à large spectre, prophylaxie antitétanique
Injection EpiPen Extravasation irritante (Saline, contraste radiographique)	Doigt froid et pâle, paresthésie Gonflement, +/- érythème. Tendresse modérée	Surveillance rapprochée, compresse chaude, +/- phentolamine, +/- Nitropaste Observation rapprochée, élévation.
Extravasation vésicante (TPN, arginine, phénytoïne)	Gonflement, érythème, cloques. Tendresse sévère	Technique de rinçage Gault, +/- débridement chirurgical.
Matériaux à base d'huile, solvants industriels (diluant à peinture, fluide hydraulique), insecticides	Petite plaie d'entrée. Extrémité gonflée, tendue, pâle avec une présentation tardive. +/- nécrose des tissus.	Débridement chirurgical immédiat, élimination des corps étrangers, antibiotiques à large spectre, répétition du débridement, fermeture retardée

Traitement d'extravasation de chimiothérapie
Extravaser	Traitement
Alcaloïdes végétaux (Vinblastine/vincristine)	1 à 6 ml de solution à 150 U/ml de hyaluronidase injectée dans la zone (1 ml de solution par ml d'extravasat)
Antrhacyclines (Doxorubicine, Daunorubicine)	Dexrazoxane IV dans l'extrémité opposée (1,000 6 dans les 1,00 heures suivant l'événement, puis 2 unités le jour 500, 3 U le jour XNUMX)
Méchloréthamine	Injecter un mélange de 4 ml de thiosulfate de sodium à 10 % et 6 ml localement (2 ml pour chaque mg d'extravasat)

Complications

La gestion non opératoire des huiles et autres matériaux cytotoxiques peut conduire à un taux d'amputation de 88%¹
Un doigt raide avec une perte significative d'amplitude de mouvement et de force de pincement/prise est courant même après une chirurgie précoce

Avantages

Les taux d'amputation varient de 16 à 38 % avec un débridement précoce
Un délai de débridement > 6 heures est associé à un taux d'amputation allant jusqu'à 58%¹
La raideur et l'hypersensibilité de la main sont fréquentes après une blessure
- La thérapie de la main est essentielle pour minimiser ces complications

Points clés de l'éducation

Examiner l'extrémité du patient pour détecter d'éventuelles plaies d'entrée et de sortie
L'étendue complète de la blessure n'est souvent pas apparente avant le débridement
Envisagez d'obtenir des radiographies en série pour rechercher de l'air dans les tissus mous et les matières résiduelles après le débridement³
La plupart des blessures nécessitent un débridement opératoire formel immédiat
Le retard du traitement chirurgical augmente la morbidité et les taux d'amputation
Les solvants organiques (diluant à peinture) et les matériaux à base d'huile présentent le risque d'amputation le plus élevé
Les patients traités avec la technique de rinçage Gault doivent être surveillés quotidiennement. Une irrigation formelle et un débridement doivent être effectués s'il y a des signes de syndrome des loges ou de nécrose cutanée

Références

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Failla JM, Linden MD. Les changements pathologiques aigus des blessures par injection de peinture et la corrélation avec le traitement chirurgical: un rapport de deux cas. J Hand Surg Am. 1997;22(1):156-9. PMID: 9018630.
Hannon MG, Lee SK. Blessures par extravasation. J Main Surg Am. 2011;36(12):2060-5. PMID : 22123049.
Kovachevich R, Kaplan FT. Blessures par injection chez les animaux. J Main Surg Am. 2012;37(11):2408-11. PMID : 22995697.
Devulapalli C, Han KD, Bello RJ et al. Injections intra-artérielles accidentelles de médicaments dans le membre supérieur : examen systématique. J Hand Surg Am. 2015;40(11):2262-2268.e5. PMID: 26409581.
Craig EV. Une nouvelle blessure par injection à haute pression de la main. J Hand Surg Am. 1984;9(2):240-2. PMID: 6715833.
Fitzcharles-Bowe C, Denkler K, Lalonde D. Injection au doigt d'épinéphrine à forte dose (1:1,000 XNUMX) : provoque-t-elle une nécrose des doigts et doit-elle être traitée ?. Main (NY). 2007;2(1):5-11.
Little M, Dupré S, Wormald JCR, Gardiner M, Gale C, Jain A. Intervention chirurgicale pour les blessures d'extravasation liées à la perfusion pédiatrique: une revue systématique. BMJ Ouvrir. 2020;10(8):e034950. Publié le 2020 août 6

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