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GOUTTE

Introduction

La goutte est un syndrome clinique courant et complexe défini par l'arthrite comme une réponse inflammatoire à la formation de cristaux monohydratés d'urate monosodique (MSU). Ces cristaux de MSU se forment et se déposent dans les articulations et les tissus mous à la suite de l'hyperuricémie, le trouble métabolique qui précède la goutte. La goutte se manifeste le plus souvent par une arthropathie monoarticulaire de l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil et affecte d'autres parties du membre inférieur, mais une atteinte du membre supérieur du poignet et/ou des doigts se produit également. Les symptômes des poussées de goutte dans les mains sont similaires aux symptômes arthritiques typiques et comprennent des douleurs, des gonflements, des rougeurs et des limitations fonctionnelles. La plupart des patients souffrant de goutte peuvent être traités efficacement de manière conservatrice avec des médicaments anti-inflammatoires et des modifications de leur mode de vie. Un traitement médicamenteux hypouricémiant plus intense peut être nécessaire en cas de goutte chronique. La chirurgie est réservée aux cas rares qui ne s’améliorent pas avec un traitement conservateur.1-3
 

Physiopathologie

  • La physiopathologie de la goutte peut être divisée en 4 étapes :
    1. L'hyperuricémie peut survenir sans signe de dépôt de cristaux de MSU ou de goutte. L'hyperuricémie peut survenir à la suite d'une surproduction due au métabolisme hépatique et au renouvellement cellulaire, ou à une sous-excrétion rénale ou extra-rénale, ou aux deux.
    2. Le dépôt de cristaux de MSU dans la synoviale articulaire peut également se produire sans goutte symptomatique. Cependant, si l'hyperuricémie persiste, des poussées récurrentes peuvent survenir, de plus en plus fréquentes et prolongées, et toucher de nombreuses articulations, dont celles des membres supérieurs.1
    3. Le dépôt de cristaux de MSU se produit lors de poussées de goutte aiguës. La goutte se manifeste le plus souvent par une arthropathie monoarticulaire affectant l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil et impliquant généralement également d'autres articulations du membre inférieur.4 La présentation initiale de la goutte dans le membre supérieur est moins fréquente, mais peut concerner le coude, le poignet et/ou les doigts ; les femmes âgées pourraient être plus susceptibles de présenter une atteinte polyarticulaire de la main et/ou du poignet, ce qui pourrait être dû à une fréquence plus élevée d'arthrose.2,3 La première poussée de goutte survient généralement après une période asymptomatique d’hyperuricémie et se résorbe d’elle-même pendant 1 à 2 semaines, avec une résolution complète pendant la période « intercritique ».
    4. La goutte avancée est caractérisée par des tophi, une arthrite goutteuse chronique et des érosions radiographiques. La goutte chronique survient généralement plus de 10 ans après la présentation initiale d'une poussée aiguë, lorsque l'hyperuricémie n'est pas traitée. La goutte chronique se caractérise par des douleurs articulaires chroniques, une limitation des activités, des lésions structurelles des articulations et des poussées fréquentes. La progression d’une goutte aiguë vers un stade chronique n’est pas inévitable.1 La goutte tophacée est généralement observée chez les patients souffrant de goutte chronique, et ces tophus sont généralement associés à des modifications dégénératives de l'articulation impliquée, l'articulation interphalangienne distale (IPD) étant particulièrement sujette à cette combinaison de pathologies. La goutte tophacée de l'articulation DIP chez les personnes âgées est souvent le premier signe du processus pathologique, et elle est plus fréquente chez les femmes qui prennent des diurétiques.5
  • Des crises de goutte aiguës au niveau de l’articulation du poignet sont également fréquentes.
  • Le poignet dorsal, au niveau du rétinaculum extenseur, est un site fréquent de dépôts tophacés.
  • Une rupture spontanée du long extenseur du pouce a été observée.
  • Le poignet palmaire peut également être touché, principalement les tendons fléchisseurs, souvent avec une extension des dépôts goutteux dans le canal carpien. Ce type d'atteinte peut se manifester par une compression nerveuse, une rupture du tendon de ténosynovite ou une contracture en flexion.2
  • La prédilection pour l'articulation DIP peut également être liée aux modifications arthritiques de cette articulation avec l'âge.2
  • L'atteinte dorsale de la main dans la goutte implique le plus souvent les tendons extenseurs au niveau des articulations métacarpophalangiennes (MP), tandis que l'atteinte de l'articulation interphalangienne proximale (IPP) peut se manifester par une masse tophacée dorsale avec un décalage des extenseurs ou par une contracture en flexion.2
  • Les facteurs qui contrôlent la formation des cristaux sont mal compris, mais ceux qui affectent la solubilité de l'urate, comme la température, le pH, la concentration en sel et les composants de la matrice cartilagineuse, peuvent contribuer au processus.1 Des facteurs de risque non génétiques et héréditaires peuvent contribuer à la progression de la goutte. La plupart des facteurs de risque de goutte sont également des facteurs de risque d’augmentation des concentrations d’urate, et l’hyperuricémie est le principal facteur de risque de goutte. D'autres facteurs de risque comprennent l'âge, le sexe masculin, l'obésité, l'hypertension, le diabète, les maladies rénales chroniques, la chimiothérapie et les maladies cardiovasculaires, ainsi qu'une consommation accrue d'alcool, de viande rouge, de fruits de mer et de boissons sucrées.1 Une goutte secondaire associée à des maladies à fort renouvellement métabolique, telles que le psoriasis, l'anémie hémolytique, la leucémie et la chimiothérapie, est également possible.

Anatomie associée

  • Joints DIP
  • Joints PIP
  • Joints MP
  • Articulations du poignet
  • Long extenseur du pouce
  • Fléchisseur superficiel des doigts
  • Canal carpien

Incidence et conditions connexes

  • En 2008, la prévalence de la goutte aux États-Unis était d'environ 3.9 %, ce qui correspond à environ 8.3 millions d'Américains souffrant de goutte.6
    • La prévalence de la goutte selon le sexe était d'environ 5.9 % (6.1 millions) pour les hommes et d'environ 2.0 % (2.2 millions) pour les femmes.6
    • La prévalence de la goutte augmente avec l'âge, avec seulement 0.4 % (0.2 million) des personnes âgées de 20 à 29 ans et 12.6 % (1.2 million) des adultes de plus de 80 ans.6 La goutte survient rarement avant l'adolescence, quel que soit le sexe.2
    • Les affections associées comprennent l'hypertension, les maladies rénales chroniques, l'obésité, le diabète, l'infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, la lithiase rénale, les maladies cardiovasculaires, le syndrome du canal carpien et les calculs rénaux.

Diagnostic différentiel

  • Arthrite septique
  • Pseudogoutte
  • L'arthrite psoriasique
  • Arthrite réactive
  • La polyarthrite rhumatoïde
  • Arthrose
  • Cellulite
  • Néphrolithiase
Codes CIM-10

  • GOUTTE

    Nom du guide de diagnostic

    GOUTTE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    GOUTTE IDIOPATHIQUE    
    AIGU    
    - COUDE M10.022M10.021 
    - POIGNET M10.032M10.031 
    - MAIN M10.042M10.041 
    CHRONIQUE    
    - COUDE M1A.022M1A.021 
    - POIGNET M1A.032M1A.031 
    - MAIN M1A.042M1A.041 

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Exemples cliniques de goutte
  • Goutte au DIP se présentant comme une paronychie de l'index.
    Goutte au DIP se présentant comme une paronychie de l'index.
  • Goutte aiguë Doigt long provoquant une douleur et une diminution de l'amplitude des mouvements
    Goutte aiguë Doigt long provoquant une douleur et une diminution de l'amplitude des mouvements
  • Goutte tophacée chronique sévère et incontrôlée
    Goutte tophacée chronique sévère et incontrôlée
  • Goutte tophacée dans la main droite d'un buveur de bière de 57 ans.
    Goutte tophacée dans la main droite d'un buveur de bière de 57 ans.
Photos de pathoanatomie et diagrammes associés
Images de pathoanatomie
  • Tophus excisés chirurgicalement
    Tophus excisés chirurgicalement
Symptômes
Douleur et gonflement
Tendresse commune
Érythème avec peau chaude
Diminution de l'amplitude de mouvement dans les articulations touchées
Histoire typique

Le patient type est un homme obèse de 47 ans souffrant d’hypertension et de diabète. Il a connu sa première poussée de goutte au milieu de la trentaine, définie par une douleur, un gonflement, une rougeur et une sensibilité au niveau des gros orteils et des genoux. Bien qu'il ait consulté un médecin après avoir eu plusieurs autres poussées au cours de cette période, il n'a apporté aucune modification significative à son mode de vie et les poussées ont continué. Plus récemment, la goutte a commencé à affecter plusieurs articulations DIP de sa main droite et les symptômes l'ont empêché de fonctionner normalement, ce qui l'a amené à consulter un médecin.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Radiographies de la goutte
  • Radiographie AP d'une goutte modérée de l'articulation DIP. Noter les érosions (défauts de poinçonnage asymétriques)
    Radiographie AP d'une goutte modérée de l'articulation DIP. Noter les érosions (défauts de poinçonnage asymétriques)
  • Radiographie latérale d'une goutte modérée de l'articulation DIP. Noter les érosions (défauts de poinçonnage asymétriques)
    Radiographie latérale d'une goutte modérée de l'articulation DIP. Noter les érosions (défauts de poinçonnage asymétriques)
  • Goutte tophacée sévère avec destruction articulaire et perte osseuse
    Goutte tophacée sévère avec destruction articulaire et perte osseuse
  • Goutte tophacée sévère avec destruction de l'articulation DIP et perte osseuse (flèche)
    Goutte tophacée sévère avec destruction de l'articulation DIP et perte osseuse (flèche)
  • Goutte tophacée sévère avec destruction de l'articulation DIP et perte osseuse phalangienne (flèche)
    Goutte tophacée sévère avec destruction de l'articulation DIP et perte osseuse phalangienne (flèche)
Options de traitement
Conservateur
  • La prise en charge de la goutte doit être multidisciplinaire et impliquer le traitement des crises aiguës, la réduction de l'excès d'acide urique et un traitement prophylactique pour prévenir les poussées.2. La principale stratégie de gestion à long terme de la goutte consiste à réduire l'urate sérique à une concentration permettant la dissolution des cristaux de MSU. Le traitement doit être commencé le plus tôt possible et les patients doivent disposer d'un plan d'action et d'un approvisionnement en médicaments pour faciliter cette approche.1
     
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) constituent le traitement de première intention des poussées de goutte aiguës. Les AINS peuvent être contre-indiqués chez les patients présentant une insuffisance rénale, une maladie cardiovasculaire ou des antécédents de maladie gastro-intestinale. L'indométacine est un AINS couramment utilisé, mais d'autres sont tout aussi efficaces.1
  • La colchicine
    • La colchicine est une alternative aux AINS dans les poussées aiguës chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire coexistante ou des antécédents d'hémorragie gastro-intestinale.3
    • La colchicine est également utilisée pour prévenir les récidives de la goutte chronique. 1
  • corticoïdes
    • Les corticostéroïdes sont indiqués chez les patients incapables de prendre des AINS ou de la colchicine.
  • Les AINS, la colchicine et les corticostéroïdes peuvent être utilisés seuls ou en association pour les poussées plus graves.1
  • Thérapie hypouricémiante
    • Recommandé au stade chronique, lorsqu'un patient présente plus de deux épisodes goutteux par an
    • Le traitement médicamenteux doit être individualisé puisque le traitement dure toute la vie et que des toxicités médicamenteuses peuvent survenir.2
    • Les inhibiteurs de la xanthine oxydase inhibent la production d'urate
      • Couramment administré comme traitement de première intention pour les crises de goutte chroniques
      • L'allopurinol est le médicament le plus fréquemment utilisé dans cette classe.
        • Doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale
        • Febuxostat
    • Uricosurique
      • Normaliser l'excrétion rénale d'urate
      • Option de deuxième intention pour les patients qui n’atteignent pas les concentrations cibles d’urate sérique avec un inhibiteur de la xanthine oxydase
      • Le probénécide est un uricosurique de première intention
        • Peut être utilisé en monothérapie ou en association avec un inhibiteur de la xanthine oxydase1
        • Benzbromarone
        • Lesinurad est un nouvel inhibiteur de RUAT1
    • Les uricases recombinantes catalysent la conversion de l'urate en allantoïne
      • La pégloticase (IV toutes les 2 semaines) est généralement réservée aux patients atteints de goutte sévère et réfractaire chez lesquels les concentrations sériques cibles d'urate ne sont pas atteintes ou qui ne peuvent pas tolérer un traitement hypouricémiant oral.
      • Rasburicase1
  • Modifications du mode de vie réduisant le taux d'uricémie
    • Perte de poids et modification du régime alimentaire, principalement augmentation de la consommation de légumes et de lait et réduction de la consommation de viande, de fruits de mer, d'aliments d'origine animale riches en purines (par exemple, les abats) et d'alcool, en particulier la bière.
    • Indiqué pour les patients présentant des poussées de goutte récurrentes (> 1 poussée/an), des tophi, une maladie rénale chronique de stade 2 ou pire, ou des calculs rénaux.
    • Déconseillé aux personnes souffrant d'hyperuricémie asymptomatique
    • Il est important de désigner une concentration cible d'urate sérique en fonction de la gravité de la maladie.1,2
  • Repos, glace topique et élévation recommandées pour réduire les symptômes lors de crises aiguës
  • Les aides à l'enveloppement élastique et aux attelles peuvent être utiles pour stabiliser les tissus mous, effacer les espaces morts et stabiliser les articulations distales instables.5
Opératoire
  • Peut être nécessaire si le handicap fonctionnel persiste malgré une prise en charge médicale agressive
  • La chirurgie doit être axée sur la restauration de la mobilité des articulations et des tendons, la décompression nerveuse, la prévention des lésions cutanées, l'amélioration de l'esthétique et la réduction de la douleur.2
  • Libération du canal carpien
    • Combiné avec le débridement des tendons et utilisé pour traiter le syndrome aigu du canal carpien lors de crises de goutte aiguës
  • Arthrodèse
    • Considéré comme un traitement sûr et efficace pour les patients présentant une atteinte grave des articulations PIP et DIP.
    • Une arthrodèse du poignet peut être nécessaire en cas de destruction articulaire sévère et associée à l'excision de l'extrémité inférieure de l'ulna.2
  • La reconstruction du tendon extenseur est réservée aux patients présentant de gros tophis pouvant avoir une atteinte d'autres articulations du même doigt ou de la même main.
  • Les autres options chirurgicales comprennent :
    • L'irrigation chirurgicale est utilisée pour éliminer les cristaux de MSU
    • Débridement des articulations septiques
    • Réduction des tophus douloureux ou défigurants
    • Transfert de tendon
    • Synovectomie locale
    • Tophectomie
    • L'amputation ne doit être envisagée que dans de rares cas où la fonction est considérablement altérée par une douleur, un drainage incontrôlé et une infection, ou si l'élargissement du doigt compromet la fonction numérique adjacente.2
    • Après la chirurgie, une rééducation précoce des mouvements précoces des tendons des doigts est essentielle pour optimiser les résultats finaux.
Photos et diagrammes de traitement
Traitement chirurgical de la goutte
  • Traitement DIP douloureux goutteux avec arthrodèse
    Traitement DIP douloureux goutteux avec arthrodèse
Complications
  • Infection
  • Guérison retardée
  • Hématome de la plaie
  • Ruptures tendineuses
  • Destruction conjointe
Avantages
  • Il a été démontré que l'utilisation de 0.6 mg de colchicine prophylactique 1 à 2 fois par jour pendant les six premiers mois de traitement diminue le risque et la gravité des poussées.2
  • Les preuves suggèrent que les AINS sont efficaces dans les premiers jours d'une poussée de goutte aiguë, mais aucune différence cliniquement significative dans les résultats ou les effets indésirables n'a été rapportée entre les différents AINS.3
  • Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes semblent efficaces en cas d'atteinte d'une seule articulation lorsqu'il n'y a pas de risque clinique d'infection.3
  • Il a été démontré que la pégloticase entraîne une réduction profonde de l'urate sérique, avec des améliorations rapides de la fonction musculo-squelettique, de la qualité de vie liée à la santé, de la douleur et de la charge de tophus.1
Points clés de l'éducation
  • L'échographie offre une bonne précision diagnostique et devrait jouer un rôle dans le diagnostic de la goutte et la différencier des autres maladies arthritiques.7
  • La prévalence et l'incidence annuelle de la goutte ont augmenté pour plusieurs raisons, notamment des changements à grande échelle dans le régime alimentaire, le mode de vie et la consommation d'alcool et de diurétiques.1
  • Bien que la cause centrale de la goutte soit bien connue et que des traitements efficaces soient disponibles, de nombreuses incertitudes demeurent ; Par exemple:

    On ne sait pas pourquoi certaines personnes atteintes d'hyperuricémie développent un dépôt de cristaux de MSU et d'autres non.
    Pourquoi les cristaux de MSU se déposent préférentiellement sur des sites spécifiques et pourquoi les cristaux déposés peuvent être présents dans l’articulation sans inflammation cliniquement apparente.
    Les relations causales entre l'hyperuricémie et les troubles comorbides tels que l'hypertension, les maladies cardiovasculaires et d'autres caractéristiques du syndrome métabolique sont débattues.
    À l'heure actuelle, le traitement hypouricémiant est principalement recommandé aux patients présentant des poussées ou des tophis fréquents, mais les avantages d'une initiation précoce d'un traitement hypouricémiant sont inconnus et nécessiteront une analyse minutieuse.
    La question la plus importante concernant la gestion de la goutte est peut-être de savoir comment améliorer l’utilisation à long terme d’un traitement hypouricémiant efficace.1

     
  • Si elle n'est pas traitée, une poussée de goutte aiguë disparaît en 3 à 10 jours, suivie d'une phase asymptomatique connue sous le nom de période intercritique ; à mesure que la maladie progresse, ces intervalles sans douleur deviennent plus courts et les épisodes de poussées aiguës deviennent plus fréquents6
  • L'incidence de la goutte tophacée symptomatique affectant la main et le poignet semble diminuer grâce à une meilleure prise en charge médicale ; cependant, environ 5 % des patients sont récalcitrants au traitement médical et nécessitent éventuellement une intervention chirurgicale.2
  • La chirurgie élective doit être pratiquée à travers une enveloppe de tissus mous stable et les zones concernées qui sont propres et dont la peau est intacte guérissent généralement bien avec une fermeture primaire après le débridement.2
  • Il est déconseillé de tenter l’excision de tout le matériel tophacé, car cela compromettrait les structures importantes pour le fonctionnement de la main ; le matériel tophacé qui adhère fermement à la peau, aux tendons et aux os doit être doucement curé ou excisé brusquement, sans compromettre l'intégrité de la structure impliquée2
Références

Cité

  1. Dalbeth. Goutte. Lancette 2016;388(10055):2039-2052. PMID: 27112094
  2. Fitzgerald BT, Setty A et Mudgal CS. Goutte affectant la main et le poignet. J Am Acad Orthop Surg 2007;15(10):625-35. PMID: 17916786
  3. Chimenti PC, Hammert WC. Prise en charge médicale de la goutte aiguë. J Main Surg Am 2012;37(10):2160-4. PMID: 22749478
  4. Wilczynski MC, Gelberman RH, Adams A, Goldfarb CA. Résultats arthroscopiques dans la goutte du poignet. J Main Surg Am 2009;34(2):244-50. PMID: 19135809
  5. Mudgal CS. Prise en charge de la goutte tophacée de l'articulation interphalangienne distale. J Hand Surg Br 2006;31(1):101-3. PMID: 16243417
  6. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Prévalence de la goutte et de l'hyperuricémie dans la population générale des États-Unis : Enquête nationale sur la santé et la nutrition 2007-2008. Arthritis Rheum 2011;63(10):3136-41. PMID: 21800283
  7. Lee YH, chanson GG. Précision diagnostique de l'échographie chez les patients souffrant de goutte : une méta-analyse. Semin arthrite rhum 2017 Publication électronique. PMID: 29054295

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  2. Tremper. Pourquoi un meilleur traitement de la goutte est nécessaire. Clin Exp Rheumatol 2016;34(4 Suppl 98):63-5. PMID: 27586807

Avis

  1. Ragab G, Elshahaly M, Bardin T. Gout : Une vieille maladie dans une nouvelle perspective - Une revue. J Adv Rés. 2017;8(5):495-511. PMID: 28748116
  2. Wilson L, Saseen JJ. Arthrite goutteuse : un examen de la gestion et de la prévention aiguës. Pharmacothérapie 2016;36(8):906-22. PMID: 27318031

Classiques

  1. Balfour W. Cas de goutte, avec observations. Med Chir J Rev 1818;5(27):191-196. PMID: 29257598
  2. Budd W. Recherches sur la goutte. Méd Chir Trans 1855; 38: 233-246.3. PMID: 20896045
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