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GELURE

Introduction

Les engelures sont des dommages localisés aux extrémités résultant d’une exposition prolongée au froid sans protection adéquate.1 La gravité des engelures dépend de la température, du vent, de l'humidité, de la durée de l'exposition et d'autres facteurs de risque qui compromettent la circulation sanguine. Les lésions du tissu sous-cutané peuvent différer considérablement des lésions cutanées et peuvent être difficiles à évaluer cliniquement. Les directives de traitement recommandent un réchauffement rapide des tissus affectés à condition qu'il n'y ait aucun risque de recongelation et des analgésiques/anti-inflammatoires. Le traitement chirurgical est recommandé une fois que la démarcation entre les tissus endommagés et intacts est claire. Le pronostic va de la guérison complète à l'amputation des membres avec atteinte systémique selon l'étendue de la lésion initiale.2

XNUMX. Physiopathologie1,3

  • En raison de la réponse naturelle du corps humain aux températures froides pour donner la priorité au maintien de la température centrale, l’apport sanguin aux extrémités est limité.
  • Le risque de gelures augmente à des températures inférieures à −3 °C ou 26.6 degrés Fahrenheit.
  • Les lésions tissulaires lors des engelures se produisent via :
    • Dommages cellulaires directs : la formation de cristaux de glace extracellulaires et/ou intracellulaires conduit finalement à la destruction mécanique des cellules
    • Ischémie cutanée progressive : le flux sanguin vers le derme est réduit en raison d'un œdème inflammatoire et d'une lésion endothéliale
  • Le réchauffement des tissus peut entraîner des lésions de reperfusion dues à une embolie capillaire et à des lésions endothéliales antérieures conduisant à une hypoxie et une thrombose.
  • Une classification simple en deux niveaux est privilégiée :
    • Superficiel : blessure superficielle sans risque d’amputation
    • Profond : blessure qui s'étend aux tissus sous-cutanés (muscles, nerfs et éventuellement os) avec un risque élevé d'amputation

Anatomie associée

  • Grade 1 : uniquement une peau superficielle
  • Grade 2 : phalange distale
  • Grade 3 : métacarpien/métatarsien
  • Grade 4 : proximal aux articulations métacarpiennes

Incidence et conditions connexes

  • Les militaires employés dans les régions froides et les amateurs de sports d'hiver extrêmes courent un risque accru d'engelures.
  • Plusieurs études ont mesuré l'incidence annuelle des engelures dans les populations à risque plus élevé et ont rapporté une incidence annuelle de :
    • 13 % et 1 % des engelures légères et sévères dans la population finlandaise générale4  
    • 2 % et fréquence au cours de la vie de 44 % parmi le personnel militaire finlandais5
    • 22 % et occurrence au cours de la vie de 65 % chez les éleveurs de rennes5
    • 75.4 pour 100,000 50.3 années-personnes pour les femmes et 100,000 pour XNUMX XNUMX années-personnes pour les hommes parmi les membres actifs de l'armée américaine6
    • 366/1000 chez les alpinistes5
    • Des antécédents d’engelures sont associés à un risque significativement plus élevé d’autres engelures.
    • Les engelures sont plus fréquentes chez les personnes âgées de 30 à 49 ans en raison de niveaux plus élevés de comportements à risque.

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Frostnip
  • Pied de tranchée
Codes CIM-10

  • GELURE

    Nom du guide de diagnostic

    GELURE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    GELURES, SUPERFICIELLES    
    -BRAS T33.42X_T33.41X_ 
    - POIGNET T33.512_T33.511_ 
    - MAIN T33.522_T33.521_ 
    - DES DOIGTS) T33.532_T33.531_ 
    GELURES AVEC NÉCROSE DES TISSUS    
    -BRAS T34.42X_T34.41X_ 
    - POIGNET T34.512_T34.511_ 
    - MAIN T34.522_T34.521_ 
    - DES DOIGTS) T34.532_T34.531_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DES CATÉGORIES T33 ET T34
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Gelure
  • Nécrose du pouce et du doigt droits après une grave engelure
    Nécrose du pouce et du doigt droits après une grave engelure
  • Nécrose distale du pied et de l’orteil après une grave engelure
    Nécrose distale du pied et de l’orteil après une grave engelure
XNUMX. Symptôms
Douleur après exposition à un froid excessif, c'est-à-dire antécédents d'hypothermie
Décoloration bleuâtre/violacée ou dureté blanc jaunâtre de la peau
Engourdissement des doigts
Histoire typique

Une alpiniste de 28 ans a été confrontée à des conditions météorologiques extrêmes et inattendues lors de son expédition d'alpinisme. Le premier jour, elle a dormi sur la neige dans un sac de bivouac et ses gants ont été trempés alors qu'elle creusait une grotte de neige le lendemain matin. Plus tard, elle a eu du mal à attacher ses lacets. Le troisième jour, elle a pu réchauffer les doigts et a pris soin d'éviter de les recongeler. Son équipe a été secourue le quatrième jour lorsqu'elle s'est présentée avec 1 doigts foncés avec des escarres au bout et le reste des doigts étaient gris/blancs.8

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Minimiser la perte de tissus et les amputations
  • Maintenir la fonction
Conservateur

Les options de traitement initial dépendent du fait que le patient soit traité sur le terrain ou en milieu hospitalier.2,7 L'hypothermie doit être traitée avant le réchauffement des engelures

Soins pré-hospitaliers

  • Remplacez les gants mouillés par des gants secs
  • Fournir des liquides chauds
  • Fournir de l'aspirine (75 mg/j) et de l'ibuprofène (1200 2400 à XNUMX XNUMX mg/j)
  • Réchauffer le tissu congelé uniquement s'il n'y a aucun risque de recongeler
  • Ne frottez pas les parties concernées
  • Pansement des ampoules
  • Le débridement des ampoules n'est pas recommandé sur le terrain
  • Antibiotiques systémiques en cas d'engelures sévères
  • Oxygène hyperbare

Gestion hospitalière

  • Réhydratation (orale ou IV)
  • Réchauffement
    • Immersion en 37-39 °Bain-marie C, avec un antiseptique ajouté, jusqu'à ce que la couleur rouge/violette de la peau apparaisse et que la peau soit souple (30 à 60 min)
    • AINS contre la douleur et l'inflammation
    • Peut nécessiter des médicaments narcotiques
    • Antibiotiques systémiques en cas d'infection, de traumatisme ou de cellulite
  • Ampoules et pansements
    • Les ampoules ne doivent être vidées qu'en milieu hospitalier
    • Les engelures superficielles qui présentent des cloques claires/troubles peuvent être drainées de manière sélective si elles restreignent les mouvements.
    • Les engelures profondes entraînent des cloques hémorragiques ; la recommandation actuelle est de les laisser tranquilles, mais certains pensent que le débridement des ampoules sous anesthésie générale facilitera la cicatrisation des plaies.
    • Une crème topique à l'aloe vera ou de la sulfadiazine d'argent avant le pansement est recommandée
    • Une attelle et une élévation sont recommandées
    • Un pansement ample avec un rembourrage entre les doigts affectés est recommandé
  • Oxygénothérapie hyperbare8
    • Peut être envisagé chez les patients en haute altitude
  • Thrombolytiques pour les engelures profondes9
    • Ciblé pour stopper l’ischémie cutanée progressive due à la thrombose
    • Administré dans les 24 heures suivant une exposition au froid ou un réchauffement et lorsque l'angiographie avec des vasodilatateurs intra-artériels ne montre pas de perfusion des tissus affectés.
    • Activateur tissulaire du plasminogène (tPA) utilisé avec de l'héparine concomitante
  • Administration intra-artérielle préférée à IV pour le tPA
  • Administré par des professionnels de la santé qualifiés en milieu hospitalier
  • Arrêté après rétablissement de la perfusion dans les vaisseaux distaux, tel que surveillé par des angiographies répétées effectuées toutes les 12 à 24 heures ou après 48 heures si aucune amélioration n'est observée.
  • Contre-indiqué chez les patients présentant un traumatisme existant, une intervention chirurgicale récente, une déficience neurologique ou une diathèse hémorragique
  • Prostacycline pour les engelures profondes10,11
    • L'ioloprost est un vasodilatateur synthétique (analogue de la prostacycline)
  •  Ioloprostis disponible sous forme d'inhalation ; non disponible sous forme IV dans de nombreux pays, y compris aux États-Unis
    • Efficace lorsqu'il est administré dans les 48 heures suivant une exposition au froid ou après décongélation
    • Des preuves récentes ont démontré que l'ioloprost IV est efficace et plus sûr que le traitement par tPA pour prévenir les amputations en cas d'engelures graves.
    • Contrairement au tPA, l'ioloprost :
      • Ne nécessite pas de surveillance radiologique invasive
      • Peut être utilisé chez les patients présentant un traumatisme existant
      • Peut être pris en charge dans les services généraux ou vasculaires
      • L'efficacité s'étend jusqu'à 48 heures après décongélation
Opératoire
  • Chirurgie des engelures profondes
    • Effectué après que la démarcation entre les tissus sains et endommagés soit claire
    • 6 à 12 semaines après la blessure
    • Tc99 une scintigraphie osseuse en trois phases ou une angiographie par résonance magnétique sont recommandées avant la chirurgie
    • L'amputation immédiate n'est recommandée qu'en cas de gangrène humide, de septicémie, de liquéfaction ou d'infection grave.
    • La fasciotomie est recommandée après la décongélation si la reperfusion est compromise par un syndrome des loges
    • Orthèses et chaussures sur mesure recommandées après la chirurgie
Complications
  • Douleurs chroniques
  • Ostéoporose localisée
  • Perte osseuse sous-chondrale
  • Ulcération chronique avec risque de transformation maligne
Avantages
  • Les engelures superficielles guérissent généralement sans perte de tissus.
  • Les engelures profondes nécessitent généralement des amputations avec ou sans atteinte systémique.
Points clés de l'éducation

Symptômes à vérifier après le réchauffement

  • Douleur lancinante avec cloques dans le tissu affecté après réchauffement (grade 2 ou supérieur)
    • Grade 1 : Absence de cloques
    • Grade 2 : ampoules claires
    • Grade 3 : cloques hémorragiques sur le doigt
    • Grade 4 : cloques hémorragiques sur la région carpienne/tarsienne
  • Cyanose après réchauffement7
    • Grade 1 : Pas de cyanose visible (décoloration bleutée/violacée de la peau)
    • Grade 2 : Cyanose sur la phalange distale
    • Grade 3 : Cyanose jusqu'à l'articulation métacarpienne
    • Grade 4 : Cyanose proximale aux articulations métacarpiennes
Références

Cité

  1. Lange K, Boyd LJ, Loewe L. La pathologie fonctionnelle des engelures et la prévention de la gangrène chez les animaux de laboratoire et les humains. Science 1945;102(2641):151–2. PMID: 17802430
  2. Handford C, Buxton P, Russell K et al. Gelures : une approche pratique de la gestion hospitalière. Extrême Physiol Med 2014; 3: 7. PMID: 24764516
  3. Hutchison RL. Gelure de la main. J Hand Surg 2014;39(9):1863–8. PMID: 25154574
  4. Mäkinen TM, Jokelainen J, Näyhä S et al. Occurrence d'engelures dans la population générale - facteurs liés au travail et individuels. Scand J Work Environ Santé 2009;35(5):384–93. PMID: 19730758
  5. Heil K, Thomas R, Robertson G et al. Blessures causées par le froid glacial et non glacial : une revue systématique. Br Med Taureau 2016;117(1):79–93. PMID: 26872856
  6. O'Donnell FL, Taubman SB. Mise à jour : Blessures par temps froid, composantes actives et de réserve, forces armées américaines, juillet 2011-juin 2016. MADAME MONSIEUR 2016;23(10):12–20. PMID: 27792353
  7. Cauchy E, Davis CB, Pasquier M et al. Une nouvelle proposition pour la gestion des engelures graves dans un environnement austère. Environs Med en milieu sauvage 2016;27(1):92–9. PMID: 26948558
  8. Folio LR, Arkin K, Butler WP. Gelure chez un alpiniste traité par oxygène hyperbare : à propos d'un cas. Mil Med 2007;172(5):560–3. PMID: 17521112
  9. Tavri S, Ganguli S, Bryan RG Jr et al. Thrombolyse intra-artérielle dirigée par cathéter dans le cadre d'un protocole de prise en charge multidisciplinaire des engelures. J Vasque Interv Radiol 2016;27(8):1228–35. PMID: 27363299
  10. Cauchy E, Cheguillaume B, Chetaille E. Un essai contrôlé d'une prostacycline et du rt-PA dans le traitement des engelures sévères. N Engl J Med 2011;364(2):189–90. PMID: 21226604
  11. Poole A, Gauthier J. Traitement des engelures sévères avec l'iloprost dans le nord du Canada. Can Med Assoc J 2016;188(17–18):1255–8. PMID: 27044477

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  3. Tavri S, Ganguli S, Bryan RG Jr et al. Thrombolyse intra-artérielle dirigée par cathéter dans le cadre d'un protocole de prise en charge multidisciplinaire des engelures. J Vasque Interv Radiol 2016;27(8):1228–35. PMID: 27363299
  4. Poole A, Gauthier J. Traitement des engelures sévères avec l'iloprost dans le nord du Canada. Can Med Assoc J 2016;188(17–18):1255–8. PMID: 27044477

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  1. Heil K, Thomas R, Robertson G, Porter A, Milner R, Wood A. Blessures causées par le froid glacial et non glacial : une revue systématique. Br Med Taureau 2016;117(1):79–93. PMID: 26872856
  2. Hutchison RL. Gelure de la main. J Main Surg Am 2014;39(9):1863–8. PMID: 25154574
  3. Handford C, Buxton P, Russell K et al. Gelures : une approche pratique de la gestion hospitalière. Extrême Physiol Med 2014; 3: 7. PMID: 24764516

Classique

  1. Lange K, Boyd LJ, Loewe L. La pathologie fonctionnelle des engelures et la prévention de la gangrène chez les animaux de laboratoire et les humains. Science 1945;102(2641):151–2. PMID: 17802430
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