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FRACTURES DU RADIUS DISTAL

Introduction

Nomenclature des fractures du radius distal

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Rayon distal, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fracture de Colles

Fracture de Smith

Fracture de Barton

Fracture inversée de Barton

Fracture distale de l'ulna

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures du radius distal représentent 12 à 17 % de toutes les fractures, ce qui en fait la fracture du membre supérieur la plus courante. Ces blessures surviennent le plus souvent dans deux groupes d'âge : chez les enfants et les adolescents en raison d'un traumatisme à haute énergie, et chez les patients plus âgés souffrant d'ostéopénie ou d'ostéoporose après des blessures à énergie faible à modérée. Malgré la forte prévalence des fractures du radius distal et l’émergence continue de nouvelles options et techniques de traitement, il manque un consensus universel sur la stratégie de prise en charge optimale. De nombreuses fractures du radius distal, en particulier les blessures fermées, stables et non déplacées, peuvent être traitées efficacement de manière conservatrice par une réduction fermée et une immobilisation. La chirurgie est souvent nécessaire pour les fractures ouvertes et gravement déplacées, ainsi que pour celles qui échouent au traitement conservateur.1-6,26-30

Définitions

  • Une fracture du radius distal est une perturbation de l'intégrité mécanique du radius distal.
  • Une fracture du radius distal produit une discontinuité dans les contours du rayon distal qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture du radius distal est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l'os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature.7-9
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle ou un moulage. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée et une immobilisation réussies. Les fractures du radius distal généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
    • Une fracture du radius distal est en outre définie comme instable si elle est incapable de résister au déplacement après avoir été réduite anatomiquement.10

P - Modèle

  • Styloïde radiale distale
  • Fragment médial dorsal distal
  • Fragment médial palmaire distal
  • Arbre radial distal

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes du radius distal nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.7,11,12

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture du radius distal peut être causée par une rotation proximale du fragment de fracture par rapport au fragment de fracture distal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Une angulation dorsale extrême peut être associée à des lésions du complexe fibrocartilage triangulaire (TFCC).10

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ≥1 ligne(s) de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • Dans les fractures du radius distal, le déplacement peut être soit extra-articulaire, soit intra-articulaire. Un déplacement extra-articulaire peut survenir dans l’un des 3 plans. Lorsque le déplacement se produit dans le plan sagittal, il entraîne généralement une perte de l’inclinaison palmaire, tandis que les blessures par cisaillement palmaire ont tendance à augmenter l’inclinaison palmaire. Dans le plan coronal, le déplacement se manifeste généralement par une perte d’inclinaison radiale et/ou de hauteur.13

I - Atteinte intra-articulaire

  • Les fractures intra-articulaires sont celles qui pénètrent dans une articulation avec ≥ 1 de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures du radius distal peuvent avoir une atteinte fragmentaire de l'articulation radiocarpienne ou de l'articulation radio-ulnaire distale (DRUJ).
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.4-6

Fractures du radius distal : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Fracture de Colles14-17

  • Les fractures du radius distal ont été décrites pour la première fois avec précision par Abraham Colles comme des blessures qui « surviennent à environ un pouce et demi au-dessus de l'extrémité carpienne du radius » et « le carpe et la base du métacarpe semblent être projetés vers l'arrière ». Bien que l'éponyme « Fracture de Colles » ait été utilisé pour caractériser cette blessure, des systèmes de classification plus complets, plus fiables et plus pronostiques ont été introduits.
  • Une fracture de Colles est une fracture extra-articulaire angulée dorsalement du radius distal. La caractéristique principale est le déplacement dorsal du principal fragment de fracture distale, et la comminution dorsale, l'angulation dorsale, le raccourcissement radial et les fractures styloïdes ulnaires associées sont également courantes.10,18
  • Les fractures de Colles sont extrêmement courantes, représentant plus de 90 % de toutes les fractures du radius distal et constituent l'un des types de fractures les plus courants observés dans les services d'urgence.19
  • Ces fractures surviennent fréquemment chez les personnes âgées atteintes d'ostéoporose secondaire à une chute sur une blessure à la main tendue (FOOSH), qui force le poignet en supination.

Imagerie

  • Études de radiologie - Rayons X
  • Études de radiologie - Tomodensitométrie (TDM)
  • Tests électrophysiologiques - EMG/NCV

Traitement

Conservateur

  • Un algorithme de traitement doit être utilisé pour déterminer si un traitement conservateur est suffisant ou si une intervention chirurgicale est nécessaire. Cet algorithme doit être basé sur le fait que la fracture soit déplacée ou non, stable ou instable, intra-articulaire ou extra-articulaire.
  • Le traitement conservateur des fractures de Colles implique généralement une réduction fermée et une immobilisation immédiate avec une attelle en pince à sucre, suivie d'un plâtre. Cette approche est particulièrement applicable aux fractures stables, non déplacées ou sans déformation intra-articulaire significative.

Opératoire

  • Brochage percutané extrafocal
    • Pour les fractures extra-articulaires ou intra-articulaires simples.
  • Réductions assistées par arthroscopie
    • Peut être utilisé pour évaluer la congruence articulaire et les lésions ligamentaires associées.
  • Réduction ouverte et fixation interne (ORIF) avec fixation spécifique au fragment
    • Cette technique utilise des implants à profil bas pour restaurer la stabilité et la congruence articulaire.
  • ORIF avec plaques palmaires ou dorsales pour fixation
  • Substituts de greffe osseuse
    • Les options incluent la greffe osseuse spongieuse autologue ou allogénique, la matrice osseuse déminéralisée, les comblements vides à base de phosphate de calcium, les comblements autologues de moelle osseuse.
  • Fixation externe (pont, sans pont) avec réduction fermée

Complications

  • Lié à une blessure
    • Arthrite post-traumatique
    • Blessure au nerf
    • Rigidité
    • Incapacité à maintenir la réduction
    • Syndrome des loges
    • Déchirure cutanée lors de la réduction
    • Syndrome du canal carpien
    • Rupture du long extenseur du pouce (EPL) ou du long fléchisseur du pouce (FPL)
  • Lié aux attelles/plâtres
    • Rupture de l'EPL
    • Syndrome du canal carpien
    • Perte de ROM
    • Arthrite post-traumatique de l'articulation radiocarpienne ou DRUJ
    • Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)
  • Chirurgie
    • Blessure au nerf
    • Blessure des tissus mous
    • Infection
    • Ruptures tardives des tendons extenseurs ou fléchisseurs

Avantages

  • Les pires résultats sont associés à un raccourcissement axial (> 6 mm) pendant la cicatrisation, à des blessures comorbides (par exemple, TFCC et déchirures du ligament scapho-lunaire), à ​​une instabilité du DRUJ et à des blessures liées au travail.
  • Les fractures qui guérissent avec > 20° d'angulation dorsale, 10° de raccourcissement radial et/ou 2 mm d'incongruité articulaire ont également un résultat fonctionnel moins favorable.

Fracture de Smith

  • Également connues sous le nom de fracture inversée de Colles ou palmaire de Colles, il s'agit de fractures extra-articulaires du radius distal qui impliquent un déplacement palmaire ou une angulation d'un fragment distal singulier.1,10,18,20
  • Bien que les fractures de Smith soient le deuxième type de fracture du radius distal le plus courant, elles sont nettement moins fréquentes que la fracture de Colles.20
  • Les fractures de Smith surviennent le plus souvent soit à la suite d'une chute sur un poignet fléchi, généralement après une chute en arrière et une main tendue derrière le corps, soit à la suite d'un coup direct sur le poignet dorsal. Des blessures FOOSH sur une paume tendue peuvent également en être responsables dans certains cas.20
  • Une fracture de Smith de type II, également connue sous le nom de Fracture de Barton inversée ou fracture de Barton de type palmaire, est une fracture intra-articulaire avec déplacement palmaire du radius distal. Ces fractures concernent la lèvre palmaire et surviennent avec le poignet en flexion palmaire.3,20

Imagerie20

  • Études de radiologie - Rayons X
    • Peut aider à différencier les types de fractures de Colles et de Smith.
    • Des vues antéropostérieures (AP) et latérales sont généralement suffisantes, mais des vues latérales en traction, obliques et de la fosse peuvent être nécessaires dans certains cas.
  • Études de radiologie - Tomodensitométrie (TDM)
    • Peut être utile en présence de fragmentations étendues ou de fractures intra-articulaires.

Traitement1,20

Conservateur

  • Pour les fractures de Smith stables et non déplacées, le traitement conservateur de choix est une réduction fermée suivie d'une immobilisation.
  • Le poignet doit être réduit et attelle en extension, et une attelle ou une attelle thermoplastique peut être utilisée en cas de fractures aiguës.

Opératoire

  • Les indications chirurgicales des fractures de Smith comprennent une comminution dorsale ou palmaire, une atteinte intra-articulaire, une instabilité résiduelle après réduction, une angulation de la surface supérieure à 20°, un retrait de la surface articulaire > 2 mm et un raccourcissement radial > 5 mm.
  • OU SI
    • Procédure chirurgicale préférée pour les fractures de Smith.
    • Meilleur choix pour les fractures instables ou non réductibles.
    • Dorsal, palmaire ou spécifique à un fragment
  • Réduction fermée avec brochage percutané (CRPP)
  • Fixation externe

Complications

  • cal vicieux
  • Déformation de la pelle de jardin
  • Infection des traces de broches
  • Desserrage des broches
  • CRPS
  • Syndrome du canal carpien
  • Rupture de l'EPL

Avantages

  • Il a été constaté que l'ORIF conduit à des améliorations significatives par rapport au plâtre conservateur dans les cas de déplacement ou d'angulation important, de comminution ou dans les cas où la fracture reste instable après des tentatives de réduction.20

Fracture de Barton

  • Il s'agit d'une fracture intra-articulaire déplacée dorsalement ou palmairement du radius distal qui implique également une subluxation ou une luxation de l'articulation radiocarpienne. Le déplacement se produit en raison du cisaillement et du déplacement d'un fragment triangulaire de la marge dorsale ou palmaire du radius distal du carpe.1,10,18
  • La fracture de Barton se distingue des fractures de Colles et de Smith par l'atteinte intra-articulaire de l'articulation radiocarpienne.10
  • Chez les patients pédiatriques et jeunes adultes, ces blessures résultent généralement d’activités sportives et d’accidents de la route. Chez les personnes âgées, en particulier les femmes, la plupart des fractures de Barton résultent de chutes chez des patients souffrant d'ostéoporose.21

Imagerie

  • Études de radiologie - Rayons X
    • Les vues frontales et latérales sont les plus importantes. Les vues obliques peuvent également aider à établir un diagnostic.21
  • Études de radiologie - Tomodensitométrie (TDM)
    • Peut être utilisé pour de meilleurs détails anatomiques ou lorsque les radiographies ne sont pas claires.21
  • Imagerie par résonance magnétique - IRM sans contraste

Traitement21

Conservateur

  • Les fractures de Barton stables et non déplacées doivent être traitées par réduction fermée et immobilisation dans une attelle ou un plâtre ; cependant, bon nombre de ces fractures échouent au traitement conservateur en raison du déplacement. Par conséquent, la plupart des fractures de Barton sont traitées chirurgicalement.
  • Une période d'immobilisation de ≥6 semaines est généralement requise.

Opératoire

  • L'intervention chirurgicale la plus courante est la réduction fermée avec fixation externe, suivie d'un épinglage percutané.

Complications

  • Larmes du TFCC
  • Syndrome du canal carpien
  • Syndrome du compartiment de l'avant-bras
  • CRPS

Résultat

  • Bien que la chirurgie soit plus fréquemment utilisée pour les fractures de Barton, la recherche a montré qu'il n'y a pas de différences significatives dans les résultats entre les approches thérapeutiques conservatrices et opératoires.
    • Lorsqu’une intervention chirurgicale est pratiquée, les résultats sont généralement meilleurs chez les patients jeunes que chez les adultes plus âgés.21

Fracture distale de l'ulna22

  • Les fractures isolées du cubitus distal sont relativement rares, mais ces blessures surviennent fréquemment en conjonction avec des fractures du radius distal.
  • Lorsque des fractures distales de l’ulnaire et du radius distal surviennent de manière concomitante, la styloïde ulnaire est le plus souvent atteinte. D'autres structures blessées peuvent inclure la membrane interosseuse (IOM), le DRUJ et le TFCC. En raison de l’interaction complexe entre ces os et les structures de soutien, le diagnostic et le traitement des fractures combinées du radius distal et du cubitus sont souvent difficiles.

Imagerie

  • Études de radiologie - Rayons X
  • Études de radiologie - Tomodensitométrie (TDM)
    • Peut être nécessaire pour définir avec précision les fragments de fracture.
  • Imagerie par résonance magnétique - IRM sans contraste
    • Peut être envisagé si le médecin soupçonne une lésion du TFCC ou une rupture ligamentaire du DRUJ.

Traitement

Conservateur

  • Un traitement conservateur est généralement recommandé pour la plupart des fractures de la styloïde ulnaire, ainsi que pour les personnes âgées présentant des fractures métaphysaires distales de l'ulna associées à une fracture du radius distal et une DRUJ stable.
  • L'immobilisation avec plâtre peut également être utilisée pour les fractures isolées de la diaphyse distale de l'ulna et des fractures métaphysaires avec un déplacement < 50 %.

Opératoire

  • En général, la chirurgie est principalement recommandée pour la styloïde ulnaire en cas d'instabilité de la DRUJ ou si la fracture est comminutive et s'étend dans la DRUJ.
  • Styloïde ulnaire ORIF
  • Méthodes/matériel de fixation
    • Fils de Kirschner
    • Bandes de tension
    • Câblage intra-osseux
    • Constructions plaque-vis
    • Fixation par vis céphalique

Complications

  • Non-union
  • Neurapraxie
  • Arthrose DRUJ
  • Impaction ulnaire

Avantages

  • La recherche suggère que les résultats fonctionnels des fractures du radius distal ne sont pas affectés négativement par la présence de fractures de la styloïde ulnaire ou par l’échec de leur réparation.
  • Aucune méthode de fixation ou d'immobilisation ne s'est révélée supérieure pour les fractures diaphysaires isolées.

Anatomie associée1,23

  • Rayon distal, articulation radiocarpienne, tubercule de Lister et articulation radio-ulnaire distale (DRUJ)
  • Le radius se compose d'une tête radiale et d'un col radial à son extrémité proximale. La tige du radius s'étend alors à partir du cou et présente une épiphyse rectangulaire à son extrémité distale. La surface articulaire ou latérale du radius distal est biconcave et triangulaire, et le sommet de ce triangle est dirigé vers l'apophyse styloïde. Sur la surface médiale, il y a une concavité appelée encoche ulnaire qui s'articule avec la tête du cubitus, formant le DRUJ. La surface distale du radius présente deux facettes pour l'articulation avec les os scaphoïde et lunaire du carpe. Il existe également une articulation entre le radius distal et l'os triquetral facilitée par un disque articulaire biconcave. Collectivement, ces trois articulations forment l'articulation radiocarpienne.
  • Les ligaments associés au radius distal comprennent le ligament radiocarpien dorsal, qui s'étend sur la face ulnaire du bord dorsal du radius distal depuis le bord ulnaire du tubercule de Lister jusqu'à l'échancrure sigmoïde ; le ligament radioscaphocapité, qui part de la styloïde radiale et s'étend jusqu'au bord palmaire du radius distal au niveau de la fosse scaphoïde ; le long ligament radiolunaire, qui provient du bord palmaire de la fosse scaphoïde ; et le ligament radiolunaire court, qui provient du bord palmaire de la fosse lunaire.
  • Les tendons associés au radius distal comprennent ceux associés aux muscles extenseur radial du carpe court (ECRB), extenseur radial du carpe long (ECRL) et EPL. Le tubercule dorsal fait saillie sur la face postérieure de la tête distale du radius et se situe entre les rainures des tendons de l'ECRB et de l'ECRL ainsi que le tendon de l'EPL.
  • Le radius et le cubitus sont reliés par une feuille de tissu fibreux épais appelée IOM.

Incidence

  • Les fractures du radius distal sont l'une des blessures orthopédiques les plus répandues et représentent la plus courante de toutes les fractures des membres supérieurs, représentant 12 à 17 % de toutes les fractures.2,3,13
  • Les fractures du radius distal suivent une répartition bimodale par âge pendant la jeunesse et l'adolescence (lorsque un traumatisme à haute énergie en est généralement responsable) et à un âge plus avancé (lorsque les blessures à énergie faible à modérée entraînent généralement des fractures chez les patients souffrant d'ostéopénie ou d'ostéoporose).4,5
  • Le risque de fracture du radius distal est environ 4 à 5 fois plus élevé chez les femmes que chez les hommes. Les femmes ménopausées courent le plus grand risque de subir ces blessures au cours de leur vie, et environ 10 % des femmes âgées de ≥65 ans subiront une fracture du radius distal à un moment donné au cours du reste de leur vie.2,5
  • L'ostéoporose est responsable d'environ 250,000 XNUMX fractures du poignet par an
Codes CIM-10

  • FRACTURE DE BARTON

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE DE BARTON

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    RAYON DISTAL DE FRACTURE : BARTON S52.562_S52.561_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S52
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

  • FRACTURE DE COLLES

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE DE COLLES

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    RAYON DISTAL DE FRACTURE : COLLES S52.532_S52.531_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S52
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

  • FRACTURE DE BARTON INVERSÉE

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE DE BARTON INVERSÉE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    RAYON DISTAL DE FRACTURE : SMITH/BARTON INVERSÉ S52.542_S52.541_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S52
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

  • FRACTURE DE SMITH

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE DE SMITH

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    RAYON DISTAL DE FRACTURE : SMITH/BARTON INVERSÉ S52.542_S52.541_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S52
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
  • Déformation de la fourche en argent secondaire à une fracture du radius distal
    Déformation de la fourche en argent secondaire à une fracture du radius distal
  • Histologie de l'os normal : A = Os long (fémur) ; B = Section récoltée ; C = Cavité médullaire ; D = Ostéons ; E = Lamelles concentriques ; F = Lamelles circonférentielles ; G = Canal central avec artère (a), veine (v), nerf (n) ; H = périoste ; I = Lacunes avec ostéocytes
    Histologie de l'os normal : A = Os long (fémur) ; B = Section récoltée ; C = Cavité médullaire ; D = Ostéons ; E = Lamelles concentriques ; F = Lamelles circonférentielles ; G = Canal central avec artère (a), veine (v), nerf (n) ; H = périoste ; I = Lacunes avec ostéocytes
XNUMX. Symptôms
Antécédents de traumatisme - chute sur la main tendue (FOOSH)
Douleur, gonflement et ecchymose au poignet
Douleur liée au mouvement du poignet ou à la pression sur la zone du poignet
Déformation par fracture (Silver Fork Deformity) du poignet
Lacération ou abrasion cutanée
Histoire typique

Un patient typique est une femme de 76 ans ayant des antécédents d’ostéoporose qui s’est blessée au poignet suite à une chute. La femme marchait sur le trottoir et a trébuché sur une partie surélevée du trottoir, ce qui l'a fait tomber sur les mains. L'impact de la chute a forcé son poignet en supination et a entraîné une fracture de Colles du radius distal de son poignet droit. Elle a été vue aux urgences. Le médecin lui a anesthésié le poignet et lui a suspendu le bras en traction. Ensuite, le médecin lui a tiré le poignet, a redressé la déformation et lui a placé une attelle. Elle se présente maintenant au Centre de la main en se plaignant de moins de douleur, d'un gonflement modéré et de légers picotements dans les doigts.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Fracture de Colles
  • Vue latérale non réduite de la fracture de Colles classique avec fragment distal du radius distal déplacé dorsalement, comminutif dorsalement et incliné dorsalement.
    Vue latérale non réduite de la fracture de Colles classique avec fragment distal du radius distal déplacé dorsalement, comminutif dorsalement et incliné dorsalement.
  • Vue AP classique non réduite de la fracture de Colles
    Vue AP classique non réduite de la fracture de Colles
  • Fracture de Colles classique Vue oblique Remarque la tête du cubitus est également fracturée
    Fracture de Colles classique Vue oblique Remarque la tête du cubitus est également fracturée
  • Vue latérale réduite de la fracture classique de Colles avec un alignement quasi anatomique
    Vue latérale réduite de la fracture classique de Colles avec un alignement quasi anatomique
  • Vue AP réduite de la fracture classique de Colles avec un alignement quasi anatomique
    Vue AP réduite de la fracture classique de Colles avec un alignement quasi anatomique
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées du radius distal, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :7,12
    1. Un poignet d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le poignet ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le poignet semble normal !)
    2. Évitez la raideur du poignet en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le poignet fonctionne !)
    3. Le doigt n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le poignet ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaires nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
  • Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes :
    1. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur


    La fracture typique du radius distal, fermée, non déplacée et peu angulée, sans malrotation significative, peut être prise en charge de manière conservatrice. Un traitement conservateur est également recommandé pour presque toutes les fractures extra-articulaires et la majorité des fractures intra-articulaires, les fractures par cisaillement instables étant la principale exception. 24
    Pour la plupart des fractures stables du radius distal, la réduction fermée et l’immobilisation constituent l’approche thérapeutique privilégiée. Une fois la fracture réduite, une attelle peut être utilisée dans les premiers jours pour tenir compte de l'enflure. Ensuite, le poignet doit être immobilisé par un plâtre ou une attelle amovible. Des radiographies pour surveiller l'alignement de la fracture doivent être prises chaque semaine pendant les 3 premières semaines, puis à nouveau toutes les 6 semaines. 6

 

Opératoire
  • Traitement chirurgical des fractures du radius distal1,6,24 doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, les soins chirurgicaux des fractures du radius distal sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une fracture du radius distal significativement déplacée impliquant la DRUJ ou l'articulation radiocarpienne.
    3. Fractures ouvertes du radius distal. Ces blessures nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d’irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Plus spécifiquement, les directives de pratique de l'American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recommandent une fixation opératoire lorsqu'une fracture du radius distal répond aux critères suivants : raccourcissement radial > 3 mm, inclinaison dorsale > 10° par rapport au point neutre ou déplacement/décollage intra-articulaire. de >2 mm.4,5
  • Lorsqu'une intervention chirurgicale est indiquée, le chirurgien doit choisir parmi de nombreuses options de fixation et sa décision doit évaluer les caractéristiques biomécaniques de chaque méthode, la difficulté associée et les avantages/inconvénients de la procédure, ainsi que toute morbidité des tissus mous présente.6
  • CRPP (Pinning percutané extrafocal pour fractures extra-articulaires ou intra-articulaires simples)
    • Procédure la plus adaptée aux fractures sans atteinte articulaire ni comminution métaphysaire importante.6
  • OU SI
    • Plaques dorsales
    • Plaques palmaires
    • Plaque de pontage
  • Fixation externe (pont ou non)
  • Fixation spécifique au fragment
  • Réductions assistées par arthroscopie : peuvent être utilisées pour évaluer la congruence articulaire et les lésions ligamentaires associées
  • ORIF avec fixation interne fragment-spécifique : utilisation d'implants à profil bas pour restaurer la stabilité et la congruence articulaire
  • Substituts de greffe osseuse : greffe osseuse spongieuse autologue ou allogénique, matrice osseuse déminéralisée, comblement de vides à base de phosphate de calcium, comblement de moelle osseuse autologue
Photos et diagrammes de traitement
  • Plâtre de bras court maintenant une fracture du radius distal non déplacée ou réduite et stable pendant la guérison
    Plâtre de bras court maintenant une fracture du radius distal non déplacée ou réduite et stable pendant la guérison
  • Radiographie latérale d'une fracture du radius distal dans un plâtre court. Alignement acceptable
    Radiographie latérale d'une fracture du radius distal dans un plâtre court. Alignement acceptable
  • Fourche en argent chez un jeune patient présentant une fracture du radius distal non traitée, partiellement cicatrisée
    Fourche en argent chez un jeune patient présentant une fracture du radius distal non traitée, partiellement cicatrisée
  • Fracture après réduction ouverte et fixation interne avec broches percutanées
    Fracture après réduction ouverte et fixation interne avec broches percutanées
  • L'incision cicatrise bien, les broches sont sécurisées et la déformation est corrigée
    L'incision cicatrise bien, les broches sont sécurisées et la déformation est corrigée
  • Fracture du radius distal déplacée intra-articulaire
    Fracture du radius distal déplacée intra-articulaire
  • Fracture du radius distal déplacée intra-articulaire réduite et sécurisée avec des broches et une fixation externe.
    Fracture du radius distal déplacée intra-articulaire réduite et sécurisée avec des broches et une fixation externe.
  • Ancien dispositif de fixation externe pour stabiliser une fracture du radius distal
    Ancien dispositif de fixation externe pour stabiliser une fracture du radius distal
  • Fixateur externe moderne du radius distal qui facilite la réduction et stabilise la fracture après réduction
    Fixateur externe moderne du radius distal qui facilite la réduction et stabilise la fracture après réduction
  • Notez les multiples options de réglage
    Notez les multiples options de réglage
  • Cric de poignet avec broches dans le radius et l'os métacarpien index
    Cric de poignet avec broches dans le radius et l'os métacarpien index
  • Fracture intra-articulaire du radius distal partiellement luxée nécessitant un ORIF
    Fracture intra-articulaire du radius distal partiellement luxée nécessitant un ORIF
  • Vue latérale d'une fracture du radius distal fixée intérieurement
    Vue latérale d'une fracture du radius distal fixée intérieurement
  • Vue AP d'une fracture du radius distal fixée intérieurement
    Vue AP d'une fracture du radius distal fixée intérieurement

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture du radius distal doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou la tension excessive, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles et des plâtres bien ajustés, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • Les fractures nécessitant une fixation interne peuvent être mobilisées après 4 semaines.
  • Les programmes d'exercices à domicile sont généralement recommandés plutôt que la rééducation postopératoire formelle supervisée, car les deux approches conduisent généralement à des résultats comparables.5
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Fracture intra-articulaire du radius distal ORIF
CPT descriptif
Traitement ouvert, intra-articulaire radial distal ; avec correctif interne. 3 ou plus
Numéro de code CPT
25609
Nom de procédure commun
Libération de la contracture articulaire MP
CPT descriptif
Capsulectomie ou capsulotomie ; articulation métacarpophalangienne, chaque articulation
Numéro de code CPT
26520
Nom de procédure commun
Excision du cubitus distal ou Darrach, procédure de plaquette ou excision du fragment styloïde ulnaire
CPT descriptif
Excision du cubitus distal (procédure de Darrach)
Numéro de code CPT
25240
Références des codes CPT
Complications
  • cal vicieux
    • Complication la plus courante après fractures du radius distal.
    • Les cals vicieux sont plus susceptibles de survenir dans les fractures traitées par immobilisation plâtrée, dans lesquelles l'incidence est d'environ 24 %.13
  • Arthrose post-traumatique
    • Peut survenir au niveau de l'articulation radiocarpienne ou de la DRUJ après certaines fractures du radius distal.
  • Ostéomyélite chronique
    • Rare mais peut survenir lors de fractures ouvertes du radius distal, en particulier chez les patients diabétiques ou chez les patients dont le système immunitaire est affaibli.
  • Malalignement du carpe
  • Larmes du TFCC
  • Syndrome du canal carpien
  • Syndrome du compartiment de l'avant-bras
  • CRPS
  • Syndrome du canal carpien
  • Ruptures EPL et FPL
  • Non syndiqué
  • Neurapraxie
  • Arthrose
  • Rigidité
  • Attelle/plâtre : rupture de l'EPL (incidence rare d'environ 3 %), CTS, perte d'amplitude de mouvement, arthrite post-traumatique des articulations RC ou DRUJ, syndrome douloureux régional complexe (SDRC)
  • Épinglage percutané : augmente le risque de blessure de la branche cutanée superficielle du nerf radial et de lésion ou d'irritation des tendons du premier compartiment dorsal.
  • Fixation interne : augmente le risque de lésion des tissus mous, d'infection et de ruptures tardives des tendons extenseurs ou fléchisseurs
Avantages
  • Le traitement conservateur avec immobilisation plâtrée a été associé à un pourcentage élevé de résultats bons à excellents, en particulier chez les patients âgés. La recherche a également suggéré que même si la chirurgie conduit à de meilleurs résultats radiographiques, les résultats dans la population âgée sont similaires entre les interventions conservatrices et opératoires.5
  • Une étude a comparé l'ORIF à la fixation externe avec épinglage pour les fractures déplacées du radius distal intra-articulaire et n'a trouvé aucune différence statistiquement significative dans l'alignement radiologique ou la ROM à 2 ans. Les patients traités par fixation externe et épinglage ont également connu un retour fonctionnel plus rapide et de meilleurs résultats fonctionnels que l'ORIF lorsque le dégagement et l'écart intra-articulaires étaient minimes.25
  • Les pires résultats sont associés à un raccourcissement axial (> 6 mm) pendant la cicatrisation, à des blessures comorbides (p. ex. TFCC, déchirures du ligament scapho-lunaire), à ​​une instabilité du DRUJ et à des blessures liées au travail.
  • Les fractures qui guérissent avec > 20 ¬∞ d'angulation dorsale, 10 ¬∞ de raccourcissement radial et/ou 2 mm d'incongruité articulaire ont également un résultat fonctionnel moins favorable.
Points clés de l'éducation

Commentaire:

Les objectifs du traitement d'une fracture du radius distal sont d'obtenir une fracture guérie qui ne provoque pas de douleur, permet une amplitude de mouvement normale et présente une apparence externe normale ou presque normale. Ces objectifs ne nécessitent pas toujours une radiographie d’apparence parfaite, mais plutôt une fracture alignée cicatrisée qui permettra au patient de fonctionner sans douleur et d’avoir une apparence raisonnablement normale. Le traitement de la fracture de Colles doit atteindre ces objectifs en utilisant la méthode de traitement la plus simple qui produira un résultat répondant à ces objectifs. Si la fracture n'est pas déplacée, une simple attelle suivie d'un plâtre une fois le gonflement atténué fonctionnera souvent bien. Si la fracture est déplacée mais peut être réduite (manipulée sous sédation et anesthésie locale) de sorte que les parties de la fracture soient anatomiquement ou presque anatomiquement alignées, alors une attelle et un plâtre constitueront un traitement adéquat si la réduction est stable (reste alignée). Si la fracture ne peut être réduite ou maintenue en position réduite, un traitement chirurgical est alors indiqué. Si la ligne de fracture pénètre dans une articulation et rend l’articulation incongrue (la surface de l’articulation n’est pas lisse), alors l’alignement anatomique de la fracture est encore plus important. Une surface articulaire irrégulière peut entraîner une arthrose post-traumatique précoce et douloureuse. Le premier niveau de traitement chirurgical peut être une réduction sous anesthésie et un goupillage de la fracture suivi d'une attelle et/ou d'un plâtre. De plus, la fracture devra peut-être être maintenue en place par un dispositif de fixation externe. Si une réduction fermée est inadéquate, une réduction ouverte où les fragments de fracture sont chirurgicalement exposés et alignés sera nécessaire. Une fois réduits et alignés anatomiquement, les fragments peuvent être maintenus en place par des broches, des vis, un dispositif de fixation externe et/ou une fixation interne avec des vis et une plaque. Ce type de réduction ouverte et de fixation interne (ORIF) est désormais couramment utilisé pour les fractures de Colles déplacées et irréductibles. ORIF est également indiqué pour les fractures avec un composant intra-articulaire déplacé qui doit être aligné pour prévenir l'arthrite.

Points:

  • Les fractures du radius distal doivent être immobilisées avant que la cicatrisation radiographique ne soit complète pour éviter les complications.
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles qu'une tumeur osseuse et l'ostéoporose doivent être attendues dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures du radius distal.
  • Alors que de nombreuses fractures du radius distal étaient traitées de manière conservatrice dans le passé, la tendance récente est à des taux plus élevés d'intervention chirurgicale. Cette hausse est en grande partie due aux progrès des techniques et des dispositifs de fixation interne.4
  • Bien que les fractures du radius distal comptent parmi les blessures musculo-squelettiques les plus courantes, il existe un manque de recherche appuyant fortement une intervention plutôt qu’une autre. Par conséquent, les médecins traitants doivent examiner attentivement les avantages et les inconvénients de toutes les options de prise en charge disponibles lorsqu’ils prennent des décisions cliniques.4,6
  • Les médecins doivent garder un niveau élevé de suspicion quant aux lésions associées des tissus mous des ligaments intrinsèques du poignet lors du traitement des fractures du radius distal.6
  • Les radiographies simples sont la référence en matière de diagnostic des fractures du radius distal. Les vues standards sont : vue postéro-antérieure, vue oblique et vue latérale. Vues spéciales incluses : vue latérale à 10 inclinaisons, vue latérale avec faisceau incliné à 20° et vue oblique en pronation à 45°. 5,6
  • La tomodensitométrie (TDM) peut être utile pour garantir un alignement articulaire acceptable lorsqu'un traitement conservateur est envisagé et lors de la planification chirurgicale pour des types de fractures complexes.4,6
  • L'imagerie par résonance magnétique (IRM sans contraste) est réservée aux cas où l'on ne sait pas si une fracture est réellement présente et à l'identification d'une pathologie concomitante des tissus mous.6
Références

Articles cités

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  3. Meena, S, Sharma, P, Sambharia, AK et al. Fractures du radius distal : un aperçu. J Family Med Prim Care 2014;3(4):325-32. PMID: 25657938
  4. Alluri, RK, Hill, JR et Ghiassi, A. Fractures du radius distal : approches, indications et techniques. J Main Surg Am 2016;41(8):845-54. PMID: 27342171
  5. Brogan, DM, Richard, MJ, Ruch, D et al. Prise en charge des fractures sévèrement comminutives du radius distal. J Main Surg Am 2015;40(9):1905-14. PMID: 26243322
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  7. Cheah, AE et Yao, J. Fractures de la main : indications, innovations éprouvées et nouvelles. J Main Surg Am 2016;41(6):712-22. PMID: 27113910
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