FRACTURES DE LA PHALAXE DISTALE DES DOIGTS

Nomenclature des fractures de la phalange distale du doigt

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Phalange distale du doigt, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fracture du doigt en maillet

Fracture-avulsion du tendon FDP

Fracture-avulsion de la plaque palmaire de l'articulation DIP

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures de la phalange distale sont les fractures les plus courantes de la main.^1-3

Définitions

• Une fracture de la phalange distale est une perturbation de l'intégrité mécanique de la phalange distale.
• Une fracture de la phalange distale produit une discontinuité dans les contours de la phalange distale qui peut être complète ou incomplète.
• Une fracture de la phalange distale est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l'os.
• Le mécanisme des blessures qui conduisent à des fractures de la phalange distale, telles que les chutes, les accidents sportifs et les accidents de la route, est courant. Mais la survenue d’une fracture chez un être humain particulier est sporadique. L’acronyme ci-dessous est donc approprié pour décrire systématiquement les fractures.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

• Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.^4-6
• Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle. La plupart des définitions publiées définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
• Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures de la phalange distale généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.

P - Modèle

• Touffe de phalange distale : oblique, transversale ou fragmentée
• Diaphragme distal : transversal, oblique ou fragmenté avec ou sans raccourcissement
• Base de la phalange distale : peut impliquer l'articulation interphalangienne distale (IPD) ; ces fractures intra-articulaires impliquent généralement la lèvre dorsale ou palmaire de la base distale de la phalange

O - Ouvert

• Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de la phalange distale nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.^4,7,8

R-Rotation

• La déformation d'une fracture de la phalange distale peut être causée par une rotation proximale du fragment de fracture par rapport au fragment de fracture distal.
• Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture ; il ne s’agit pas d’un type courant de déformation fracturaire de la phalange distale.

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

• L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation
• Droit : pas de déformation angulaire
• Angulé : courbé au site de fracture
• Exemple: fracture de la diaphyse distale de la phalange avec une angulation de 45° pourrait avoir le sommet de l'angulation dorsalement ou palmairement

D - Déplacement (Contour)

• Déplacé : contours corticaux perturbés (par exemple, les fractures de la diaphyse distale de la phalange peuvent être déplacées ou translatées partiellement ou complètement)
• Non déplacé : trait(s) de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fragment de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés

I - Atteinte intra-articulaire

• Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
• Les fractures de la phalange distale peuvent avoir une atteinte fragmentaire de l'articulation DIP.
• Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.

C - Fermé

• Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.^4-6

Fractures de la phalange distale : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Fracture du doigt en maillet

• Fracture-luxation de l'articulation DIP provoquée par avulsion de la lèvre dorsale de la phalange distale. La fracture du doigt en maillet est généralement instable lorsque > 50 % de l’articulation est impliquée.^4,8,9
• Les patients sont généralement plus jeunes et ont des antécédents d’accident lié au sport.¹⁰
• Cela se produit généralement lorsque le bout du doigt est frappé par une charge axiale importante qui entraîne la pointe palmaire plus rapidement que l'extenseur ne peut se détendre (par exemple, lorsqu'une balle de baseball frappe le bout du doigt).
• L’annulaire est le doigt le plus souvent blessé.¹⁰
• L'examen montre généralement une articulation DIP enflée et ecchymotique avec une sensibilité dorsale marquée^4,8,10 et positionné en flexion.
• L'examen ROM actif démontre un décalage d'extension actif. Les ligaments collatéraux et la plaque palmaire sont stables.
• La fonction du tendon fléchisseur profond des doigts (FDP) est intacte avec une sensation normale et un remplissage capillaire normal.

Imagerie

• Les radiographies simples de face et de profil montrent la fracture de la lèvre dorsale.
• L'ampleur de l'atteinte de la surface articulaire et le degré de subluxation palmaire de la phalange distale sont mieux calculés sur la radiographie latérale.

Traitement

• L'attelle de l'articulation DIP en extension est le pilier du traitement de la majorité des fractures des doigts en maillet.^4,8,10
• L'attelle peut être réalisée avec une attelle rembourrée en aluminium, un plâtre, une attelle commerciale préfabriquée ou une attelle personnalisée.
• La plupart des chirurgiens de la main conviennent qu'il existe 3 types de fractures des doigts en maillet qui justifient toujours une intervention chirurgicale :
  • Grand fragment de fracture de la lèvre dorsale représentant 25 à 50 % de la surface articulaire ; le pourcentage exact n'est pas bien défini
  • Fracture de la lèvre dorsale associée à une subluxation palmaire du grand fragment de fracture de la phalange distale
  • Fragment de fracture de la lèvre dorsale qui a été tiré de manière proximale sur le cou de la phalange moyenne
• Lorsqu'une ou plusieurs de ces indications chirurgicales sont présentes, les options chirurgicales reconstructives comprennent une attelle à bloc d'extension, un ORIF avec vis, broche, plaque, suture extractible ou fil.^4,8,10

Complications

• Arthrose post-traumatique
• Déformations du col de cygne
• Proéminence dorsale au niveau de l'articulation DIP

Avantages

• La plupart des patients se portent bien. Si la lèvre dorsale représente ≤ 1/3, alors les résultats de l'attelle sont essentiellement les mêmes que ceux du traitement chirurgical.
• Les résultats sont meilleurs s’ils sont traités dans les 2 semaines.¹¹
• Aucune intervention chirurgicale ne semble meilleure qu’une autre.⁸

Fracture-avulsion du tendon FDP

• Avulsion de la lèvre palmaire de la phalange distale ; également appelée blessure au « doigt de jersey ».

Imagerie

• Radiographie
• Ultrason

Traitement

• Les cas tardifs asymptomatiques peuvent ne pas être traités.¹²
• Le timing est essentiel pour une réparation réussie. Certains types nécessitent une intervention chirurgicale immédiate, en raison d'une perturbation de l'apport sanguin au tendon distal ;¹³ d'autres peuvent être retardés.¹⁴
• Options pour les interventions tardives : greffe tendineuse en deux temps ou fusion de l'articulation DIP si instable.¹²

Complications

• Dans les cas traités de manière conservatrice, le tendon nécrotique peut entraîner une sensibilité de la paume et nécessiter une excision.
• Déficit d'extension dû à l'avancement du tendon fléchisseur lors de la réparation
• Rigidité des joints DIP
• Une réparation chirurgicale qui endommage la plaque palmaire peut entraîner une contracture en flexion.¹²

Avantages

• Dans une étude, 100 % (12/12) des patients ont eu des résultats satisfaisants après réinsertion tendineuse ; il y avait un déficit d'extension de 10 à 15° mais une bonne flexion et, chez les patients traités précocement, la force de préhension s'approchait des valeurs normales.¹²
• Bien que plusieurs méthodes de réparation aient été développées, aucune n’a encore démontré un résultat clinique supérieur.^15,16

Fracture-avulsion de la plaque palmaire de l'articulation DIP

• Une fracture-avulsion de la plaque palmaire de l'articulation DIP peut survenir au niveau de la partie proximale de la lèvre de la phalange distale palmaire sans perturber l'insertion du FDP. Cette fracture rare de la phalange distale est associée à une subluxation dorsale du plus grand fragment de fracture de la phalange distale.^{6 & 20}
• Cette fracture se produit lorsqu'une charge axiale est appliquée sur le bout du doigt alors que l'articulation DIP est en légère flexion. Cette charge axiale provoque l'avulsation de la lèvre palmaire de la phalange distale par la plaque palmaire ou une fracture comminutive importante de la lèvre de la phalange distale se produit lorsque la phalange distale est impactée sur la tête de la phalange moyenne.

Imagerie

• L’imagerie radiographique standard définira très bien ces fractures. Une attention particulière doit être accordée à la véritable vue latérale.

Traitement

• Les fractures par avulsion de la plaque palmaire de la phalange distale qui sont observées de manière aiguë peuvent être réduites et l'articulation DIP stabilisée en obtenant d'abord une réduction fermée, puis en sécurisant la réduction avec un brochage percutané de l'articulation DIP. Il est peu probable que l’attelle seule de la luxation fracture réduite maintienne l’articulation anatomiquement alignée.
• Dans les cas chroniques, réduction ouverte et fixation interne ; réduction ouverte et épinglage ; traction dynamique; arthroplastie d'avancement de la plaque palmaire ; et/ou l'arthrodèse des articulations DIP ont toutes été utilisées avec succès pour traiter ce problème de fracture avec succès.¹⁷

Complications

• Douleurs articulaires interphalangiennes distales
• Raideur de l'articulation interphalangienne distale et contracture en flexion
• Arthrose de l'articulation interphalangienne distale
• L’infection peut compliquer toutes les options de traitement ouvertes.

Résultat

• Lorsque la congruence et la stabilité de l'articulation DIP sont obtenues de manière aiguë ou chronique par chirurgie reconstructive, le résultat clinique est généralement bon à excellent.

Anatomie associée¹⁸

• La phalange distale se compose d'une touffe osseuse distale, d'une tige diaphysaire étroite, d'une métaphyse proximale et d'une base qui s'articule au niveau de l'articulation DIP avec la phalange moyenne. La base de la phalange distale présente une lèvre dorsale et palmaire.
• Les ligaments attachés à la phalange distale comprennent la plaque palmaire de l'articulation DIP, le ligament collatéral radial de l'articulation DIP et le ligament collatéral ulnaire de l'articulation DIP.
• Les insertions tendineuses comprennent l'insertion du tendon extenseur terminal dans la lèvre dorsale de la phalange distale et l'insertion du fléchisseur profond des doigts dans le tiers palmaire proximal de la phalange distale.
• La phalange distale et le bout du doigt sont en outre stabilisés par des septa fibreux dans la pulpe du doigt et par des ligaments interosseux latéraux ulnaires et radiaux entre la base et la touffe de la phalange distale.

Incidence et blessures/conditions associées

• L’os le plus fréquemment fracturé de la main humaine est la phalange distale.^1,3 
• Les fractures de la phalange distale sont les fractures de la main les plus fréquentes.
• Les fractures de la phalange distale surviennent le plus souvent suite au sport chez les patients plus jeunes, au travail chez les patients d'âge moyen et aux chutes et aux accidents de la route chez les personnes âgées.⁸
• Les hématomes sous-unguéaux sont une blessure associée courante.