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FRACTURE DE LA PHALAXE MOYENNE DU DOIGT PÉDIATRIQUE

Introduction

Nomenclature des fractures pour les fractures de la phalange moyenne du doigt pédiatrique

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Doigt Phalange Moyenne Pédiatrique, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fracture-avulsion de la plaque palmaire de l'articulation PIP

Fracture par avulsion par glissement central de l'articulation PIP

Fracture épiphysaire de la base de la phalange moyenne

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

La main est le site de fracture le plus fréquent dans la population pédiatrique. La majorité de ces fractures surviennent au niveau des phalanges, et la phalange moyenne est la moins fréquemment touchée parmi ces os, derrière les phalanges distales et proximales, respectivement. Le mécanisme de blessure des fractures pédiatriques de la phalange moyenne varie selon l’âge et comprend les chutes, les forces d’écrasement et la participation sportive. Bien que ces fractures partagent certaines similitudes avec leurs homologues chez les adultes, une attention particulière doit être accordée aux principales différences entre les populations qui modifieront le diagnostic et la prise en charge des fractures de la phalange moyenne chez les enfants et les adolescents.1-6

Définitions

  • Une fracture pédiatrique de la phalange moyenne est une perturbation de l’intégrité mécanique de la phalange moyenne.
  • Une fracture pédiatrique de la phalange moyenne produit une discontinuité dans les contours de la phalange moyenne qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture pédiatrique de la phalange moyenne est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.  

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.7-9
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures pédiatriques de la phalange moyenne généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
  • Dans la population pédiatrique, même la plupart des fractures déplacées sont facilement réduites et souvent assez stables.3

P - Modèle

  • Tête de la phalange moyenne : oblique, transversale ou fragmentée ; peut impliquer l'articulation interphalangienne distale (IPD); ce sont des fractures intra-articulaires qui touchent généralement un ou les deux condyles de la tête de la phalange moyenne avec ou sans déplacement ; les fractures déplacées peuvent affecter la congruence des articulations.
  • Col de la phalange moyenne : les fractures du col des phalanges surviennent presque exclusivement chez les enfants et sont plus fréquentes au niveau de la phalange proximale, mais peuvent également survenir au niveau de la phalange moyenne ; ces fractures surviennent en aval du récessus du ligament collatéral de la phalange.1,3,10
  • Diaphème de la phalange moyenne : transversal, oblique ou fragmenté, avec ou sans raccourcissement.
  • Base de la phalange moyenne : peut impliquer l'articulation interphalangienne proximale (IPP) ; peut être intra- ou extra-articulaire et impliquer généralement la lèvre dorsale ou palmaire de la base de la phalange moyenne ;10 les fractures pédiatriques de la base de la phalange moyenne peuvent également s'étendre à la physis ou à la métaphyse.1

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de la phalange moyenne pédiatrique nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.7,11,12

R-Rotation

  • Une fracture pédiatrique de la phalange moyenne peut être provoquée par une rotation du fragment distal sur le fragment proximal. Une mauvaise rotation importante peut affecter la position du bout du doigt lors de la préhension.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture ; il ne s’agit pas d’un type courant de déformation fracturaire de la phalange moyenne pédiatrique.
  • Une déviation radiale ou ulnaire et une malrotation des fractures pédiatriques du col de la phalange moyenne sont également possibles, et les radiographies peuvent sous-estimer le degré de déformation clinique.3
  • Les fractures obliques du petit doigt sont souvent en mal-rotation, bien que les fractures physaires, transversales, intra-articulaires et mineures, d'après l'aspect radiographique, puissent toutes être en mal-rotation et conduire à un cal vicieux en rotation.4

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Exemple: Les fractures pédiatriques du col de la phalange moyenne présentent généralement une angulation de l'apex palmaire associée à un désalignement sagittal et sous-condylien.1

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • La plupart des fractures pédiatriques du col de la phalange moyenne sont déplacées, avec translation dorsale et angulation d'extension.3

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures pédiatriques de la phalange moyenne peuvent avoir une atteinte fragmentaire des articulations DIP ou PIP.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.
  • Les fractures pédiatriques des condyles phalangiens moyens sont intra-articulaires et peuvent concerner un ou les deux condyles. Les types de fracture comprennent les fractures par avulsion latérale, les fractures unicondyliennes ou intracondyliennes, les fractures bicondyliennes ou transcondyliennes et les fractures par cisaillement.3

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.7-9

Fractures pédiatriques de la phalange moyenne : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Fracture-avulsion de la plaque palmaire de l'articulation PIP

  • Le mécanisme de blessure courant est un « doigt coincé » au niveau de l’articulation PIP secondaire à une force d’hyperextension, comme dans les sports de manipulation du ballon comme le basket-ball et le volley-ball, qui peut entraîner une fracture par avulsion de la surface palmaire de l’épiphyse de la phalange moyenne. 3,4,13
    • La taille de la fracture par avulsion peut aller d’un petit flanc à un fragment plus grand.10
  • Les fractures par avulsion de la plaque palmaire au niveau de l'articulation PIP sont plus fréquentes que les fractures par avulsion par glissement central.10
  • Bien que cela ne soit pas fréquent, la luxation palmaire de l’articulation PIP peut également être concomitante à ces fractures par avulsion de la plaque palmaire.
    • Si une force est exercée sur la phalange moyenne du côté dorsal au côté palmaire, la phalange moyenne se disloquera du côté palme et la bande latérale peut s'interposer entre les phalanges proximale et moyenne ; cette blessure peut également rompre le glissement central lorsqu'il traverse la tête dorsale de la phalange proximale.14

Imagerie

  • Une véritable radiographie latérale est essentielle pour démontrer la présence d'un fragment d'avulsion.

Traitement

  • Malgré l'incidence élevée de ces blessures chez les enfants et les adolescents, les lignes directrices thérapeutiques spécifiques à la population pédiatrique sont rares.13
    • Il est donc difficile d’utiliser le protocole de traitement le plus efficace, car plusieurs options sont disponibles. Certains médecins adoptent des protocoles allant des adultes à la pédiatrie, tandis que d'autres ont tendance à suivre les recommandations générales pour les fractures chez les enfants, en particulier lorsqu'une avulsion de puce est visible sur la radiographie.13
  • La plupart des fractures par avulsion de la plaque palmaire de l'articulation PIP doivent être traitées avec un mouvement précoce après une courte période d'attelle de bloc d'extension pouvant aller jusqu'à 10 jours. La consolidation osseuse n'est jamais réalisée, mais une pseudarthrose fibreuse confère une stabilité articulaire adéquate.3,13
    • Une immobilisation prolongée doit être évitée dans la plupart des cas car elle peut entraîner une raideur articulaire et une contracture de flexion permanente.13
  • Certains experts recommandent une mobilisation active précoce avec une attelle minime ou inexistante, mais cela n'a pas encore été étayé par les preuves disponibles.13
  • Certains cas de fracture-avulsion de la plaque palmaire avec luxation peuvent être irréductibles pour plusieurs raisons, comme par exemple une déchirure longitudinale du tendon extenseur entre le glissement central et les bandelettes latérales ou l'interposition d'un ligament collatéral ou d'un fragment de fracture au niveau de l'articulation PIP. Chez l'enfant, l'épiphyse entière peut même être déplacée et bloquer la réduction.15

Complications

  • Gonflement
  • Déformation en boutonnière
  • Raideur articulaire
  • Contracture de flexion permanente

Les résultats

  • Dans une étude, des patients présentant des fractures par avulsion stables de la plaque palmaire et traités avec une attelle de bloc d'extension dorsale pendant 10 jours ont obtenu des résultats positifs sans avoir besoin d'une immobilisation supplémentaire ultérieure lors du suivi.13
    • Sur les 33 patients ayant fait l'objet d'un suivi complet, 31 (94 %) ont eu un excellent résultat et 2 (6 %) ont eu un bon résultat.13
    • Cela démontre que l'intervention d'attelle par bloc d'extension est efficace et bien tolérée, et que les résultats semblent supérieurs à ceux des adultes ; cependant, des questions demeurent quant à savoir si ces blessures peuvent être traitées de manière encore moins invasive et si un traitement est nécessaire.13
  • Une autre étude a rapporté que les fractures stables par avulsion de la plaque palmaire de l’articulation PIP étaient prises en charge de manière adéquate avec seulement une attelle minimale ou aucun traitement.16
  • Les fractures par avulsion par glissement central au niveau de l’articulation PIP sont rares par rapport aux fractures par avulsion de la plaque palmaire, et il est important de différencier les deux blessures.3
  • Ces types d'avulsions résultent d'une hyperflexion et, comme pour les avulsions de la plaque palmaire, le mécanisme de blessure le plus courant est un doigt coincé. Cela peut déchirer la lamelle centrale dès son insertion dans la partie proximale de la phalange moyenne.10

Fracture par avulsion par glissement central de l'articulation PIP

En règle générale, il existe également une blessure au tendon extenseur qui s'insère dans la phalange moyenne, et un petit fragment osseux avulsé est souvent observé provenant du bord dorsal de la base de la phalange moyenne.10

Imagerie

  • Des radiographies de face et latérales sont recommandées.
  • Une IRM et une échographie peuvent être nécessaires pour évaluer la guérison de ces blessures si une intervention chirurgicale est nécessaire.

Traitement

  • Les petites taches avulsées du bord dorsal de la phalange moyenne peuvent être traitées comme des fractures par avulsion de la plaque palmaire à condition qu'un test d'Elson indique une fonction de glissement central intacte.3
  • Les fragments plus grands et non déplacés doivent être traités avec une attelle ou une immobilisation plâtrée pour maintenir l'articulation PIP en extension, permettant ainsi la guérison osseuse et la restauration de l'insertion centrale du glissement.
    • Les fractures déplacées ou celles associées à une subluxation de l'articulation PIP nécessitent une réduction ouverte et une fixation interne (ORIF).3
  • Si la bande latérale radiale s'interpose entre la tête de la phalange proximale et la base de la phalange moyenne et que le glissement central se rompt, une réduction est souvent nécessaire.
    • Une méthode pour y parvenir consiste à retirer la bande latérale radiale vers le haut de l'espace articulaire en ancrant le glissement central rompu à la base de la phalange moyenne et en réparant également le ligament collatéral.
    • Trois semaines d'immobilisation suivies d'exercices d'amplitude active de mouvement (ROM) sont recommandées.14

Complications

  • Gonflement
  • Rigidité
  • Contracture

Les résultats

  • La fixation du slip central à l'aide du système d'ancrage a été associée à de bons résultats, mais il est difficile de décider de la position d'ancrage la plus appropriée avec une ancre de suture puisque la fixation originale du slip central se fait sur l'épiphyse.14 

Fracture épiphysaire de la base de la phalange moyenne

  • Les fractures épiphysaires sont fréquentes chez les patients pédiatriques et les épiphyses phalangiennes sont l'un des sites les plus courants de ces blessures chez les enfants et les adolescents.17
  • Les fractures épiphysaires de la base de la phalange moyenne surviennent presque exclusivement chez les grimpeurs sportifs adolescents d'élite. Les doigts longs et annulaires sont le plus souvent touchés et le type de fracture est généralement de type Salter-Harris III.18
    • Ces blessures résultent généralement d'une tension excessive sur l'articulation PIP, qui est principalement une conséquence du fait de s'accrocher à de petites poignées lors de l'escalade.18
    • Les fractures Salter-Harris de type III semblent être des fractures de fatigue causées par un stress répétitif et des microtraumatismes, et un mécanisme de blessure possible est constitué par des microfractures chroniques de la partie dorsale de l'épiphyse.19
    • Les fractures épiphysaires des phalanges sont de plus en plus fréquentes chez les patients dont le squelette est immature, à mesure que le sport de l'escalade gagne en popularité et que les jeunes athlètes repoussent leurs limites physiques. Il semble actuellement que ce soit la blessure la plus courante chez ces athlètes.18
    • Il existe un plus grand risque de blessure à l’épiphyse lorsque le cartilage de la plaque de croissance commence à se fermer chez les athlètes en développement.17
    • Le mécanisme extenseur de l'articulation PIP est attaché par une bande médiane à la capsule articulaire dorsale et n'est attaché qu'à la phalange moyenne au niveau de l'épiphyse. Par conséquent, les fractures Salter-Harris de type III sont également généralement associées à des lésions de la bande médiane du mécanisme extenseur.17

Imagerie

  • Radiographies AP et latérales
  • Ultrason
  • IRM

Traitement

  • Un traitement conservateur consistant en l'évitement de l'activité et en des exercices doux de ROM avec les doigts jusqu'à la guérison de la fracture est recommandé lorsqu'un diagnostic rapide est posé et que la fracture n'est pas déplacée, mais une intervention chirurgicale, telle que l'ORIF, peut être nécessaire lorsque les athlètes se présentent longtemps après la blessure initiale avec une fracture déplacée. et/ou non-union établie.17,18
  • Une technique d'épiphysiodèse percutanée par forage localisé peut être utilisée en cas de pseudarthrose des fractures épiphysaires, qui est peu invasive et facile à réaliser.18
  • Un évitement prolongé des activités peut être suffisant pour les patients présentant des blessures de Salter-Harris de type II.19

Complications

  • Ostéonécrose
  • Rigidité
  • Déformation angulaire

Les résultats

  • Une étude a révélé que la prise en charge conservatrice des fractures épiphysaires de la base de la phalange moyenne non déplacées était associée à d'excellents résultats lorsque le diagnostic était posé tôt, mais qu'elle était plus susceptible d'échouer en cas de présentation tardive, de fracture déplacée et/ou de pseudarthrose établie.18
  • Une autre étude a identifié de bons résultats avec un traitement conservateur chez les patients qui se sont présentés tôt, mais des résultats moins bons avec un intervalle plus long entre l'apparition des symptômes et le début du traitement. Les chercheurs ont suggéré que l'ORIF pourrait donc être nécessaire chez ces patients.19

Anatomie associée

  • La phalange moyenne pédiatrique se compose d'une tête phalangienne distale qui s'articule au niveau de l'articulation PIP avec la phalange distale, un support de soutien cou, une diaphyse diaphysaire étroite, une métaphyse proximale et une base qui s'articule au niveau de l'articulation PIP avec la phalange proximale. Chez les enfants et les adolescents en développement, la plaque physaire est située à la base de la phalange moyenne, qui possède une lèvre dorsale et palmaire.1
  • Les ligaments associés à la phalange moyenne au niveau des articulations DIP et PIP sont la capsule dorsale, les ligaments collatéraux propres et accessoires et les plaques palmaires, qui stabilisent les articulations IP. Le ligament rétinaculaire, qui s'étend obliquement le long de la phalange moyenne, est également associé à cet os.
  • Les attaches tendineuses de la phalange moyenne comprennent le tendon fléchisseur superficiel des orteils, qui est inséré par deux lamelles de chaque côté de la base de la phalange moyenne, et les tendons extenseurs des orteils. Le glissement central du tendon extenseur s'attache à l'épiphyse dorsale de la phalange moyenne, et le tendon extenseur terminal s'attache à l'épiphyse dorsale de la phalange distale.1
  • Il existe une différence anatomique fondamentale entre les phalanges proximales et moyennes pédiatriques : les phalanges proximales ont un canal intramédullaire plus long et plus large avec plus d'os spongieux, tandis que les phalanges moyennes ont un canal intramédullaire plus court et plus étroit avec plus d'os cortical. En général, les fractures de l’os cortical guérissent plus lentement que les fractures de l’os spongieux.20

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures métacarpiennes et phalangiennes représentent 21 % de toutes les fractures pédiatriques, et les phalanges sont les os des mains les plus fréquemment blessés dans cette population.1,10
  • L'incidence annuelle des fractures des phalanges chez les enfants et adolescents jusqu'à 19 ans est d'environ 2.7 %.21
  • Des études ont montré que la phalange proximale est l’os phalangien le plus fréquemment fracturé dans la population pédiatrique, suivie respectivement par la phalange distale et la phalange moyenne.5,6
  • L'incidence des fractures des phalanges est plus élevée chez les enfants âgés de 10 à 14 ans, ce qui coïncide avec le moment où la plupart des enfants commencent à pratiquer des sports de contact. Environ les deux tiers de ces blessures surviennent chez des hommes, probablement en raison de leur participation à des sports de contact.1
  • Une étude a révélé que dans la phalange moyenne, les fractures à la base de l’os étaient les plus courantes, suivies par les fractures métaphysaires.5
  • Une autre étude a révélé que plus l'enfant était âgé, plus la fracture subie était proximale et, même si un plus grand nombre de patients étaient dominants de la main droite, la répartition des fractures des phalanges était similaire dans les mains droite et gauche.2
Codes CIM-10

  • PIP GLISSEMENT CENTRAL AVULSION FRACTURE PÉDIATRIQUE

    Nom du guide de diagnostic

    PIP GLISSEMENT CENTRAL AVULSION FRACTURE PÉDIATRIQUE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    PIP GLISSEMENT CENTRAL AVULSION FRACTURE PÉDIATRIQUE    
    - INDEX S62.621_S62.620_ 
    - MILIEU S62.623_S62.622_ 
    - ANNEAU S62.625_S62.624_ 
    - PETIT S62.627_S62.626_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

XNUMX. Symptôms
Antécédents de traumatisme des doigts
Douleur, gonflement et ecchymoses
Difformité et sensibilité des doigts
Perte de doigt ROM
Histoire typique

Un patient classique est une jeune fille gauchère de 15 ans qui joue dans l'équipe de volley-ball de son lycée. Pendant l’entraînement, elle a tenté de « creuser » une balle à pointes – ce qui revient essentiellement à la lancer de volée avant qu’elle ne touche le sol – mais n’a pas réussi à prendre la bonne position avec ses mains serrées à temps. Au moment où le ballon de volley est arrivé, ses doigts étaient encore étendus et le ballon a heurté son annulaire gauche. La force traumatique a coincé son doigt et a entraîné une fracture par avulsion de la plaque palmaire de l'articulation PIP, ce qui a entraîné une douleur, un gonflement, une sensibilité et une perte de ROM du doigt.

Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées de la phalange moyenne pédiatrique, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :7,12
    1. Un doigt d'apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le doigt ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le doigt semble normal !)
    2. Évitez la raideur des doigts en conservant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le doigt fonctionne !)
    3. Le doigt n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le doigt ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaires nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
  • Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes :
Conservateur
  • La majorité des fractures pédiatriques de la phalange moyenne peuvent être traitées sans traitement chirurgical.12 La plupart de ces fractures ne sont pas déplacées, et même la plupart de celles qui sont déplacées sont facilement fermées et souvent assez stables.3
  • Les fractures de la phalange moyenne obliques et en spirale orientées verticalement ne peuvent pas être immobilisées de manière adéquate à l'aide d'un ruban adhésif et d'une attelle, et un type d'immobilisation plus rigide, tel qu'un plâtre ou un plâtre en fibre de verre, est souvent nécessaire.1
  • La plupart des enfants actifs retireront leur attelle et commenceront à faire du sport bien avant que la fracture ne guérisse s'ils ne sont pas étroitement surveillés. Les plâtres sont donc préférables aux attelles lorsque l’immobilisation est réellement importante pour le maintien de la réduction ou la protection des broches.3
  • La fracture typique de la phalange moyenne, fermée, non déplacée et peu angulée, sans malrotation significative, peut être traitée avec un ruban adhésif et un plâtre en aluminium, en fibre de verre ou une attelle personnalisée pendant 3 à 4 semaines, suivie de l'initiation d'une ROM active.1
  • Même les fractures de la phalange moyenne qui nécessitent une réduction pour corriger une déformation liée à la fracture peuvent généralement être maintenues dans un alignement anatomique ou quasi anatomique avec une attelle sans fixation chirurgicale interne ou externe.
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures pédiatriques de la phalange moyenne doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, le traitement chirurgical des fractures de la phalange moyenne est le plus souvent recommandé lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une base considérablement déplacée de fracture de la phalange moyenne impliquant l'articulation PIP, des soins chirurgicaux pour fracture peuvent être nécessaires.
    3. Les fractures ouvertes de la phalange moyenne nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Un alignement acceptable peut être difficile à maintenir chez les patients présentant une fracture oblique, spirale ou comminutive de la diaphyse de la phalange moyenne, et une fixation chirurgicale est souvent nécessaire dans ces cas.1
  • Les fractures déplacées et angulées du col de la phalange moyenne sont intrinsèquement instables dans le plan sagittal et nécessitent donc une prise en charge chirurgicale. La réduction fermée et l'épinglage percutané (CRPP) sont souvent considérés comme la stratégie optimale dans ces cas, car ils diminuent le risque de cals vicieux et de pseudarthrose par rapport aux patients qui subissent une réduction fermée.1
    • Pour les patients chez lesquels la CRPP échoue, une réduction percutanée et un épinglage doivent être réalisés avec l'utilisation d'une broche K intrafocale temporaire comme joystick pour la réduction et l'ostéoclase si nécessaire. Pour les patients chez qui la réduction percutanée et l’épinglage échouent, une réduction ouverte et un épinglage percutané peuvent être nécessaires.1
    • Les épingles sont généralement laissées en place pendant 4 semaines pour permettre une guérison complète de la fracture, et la main et le(s) doigt(s) concerné(s) sont immobilisés dans un plâtre pendant que les épingles sont en place. Après retrait, une rééducation postopératoire est nécessaire pour réduire le risque de contracture en flexion.3,4
  • Les techniques CRPP sont également le traitement préféré des patients pédiatriques présentant des fractures aiguës du condyle de la phalange moyenne ; cependant, le goupillage des fractures anatomiquement réduites se produit avec un cal vicieux intra-articulaire qui en résulte, et une réduction ouverte et une fixation par broche ou par vis peuvent être nécessaires pour éviter des complications.1,4
    • Lors de la réparation de fractures du condyle de la phalange moyenne, le placement de broches ou de vis à travers les ligaments collatéraux doit être évité pour éviter tout attachement sur ces structures qui pourrait limiter le mouvement. La protection du plâtre est importante pendant la cicatrisation, en particulier lorsque des broches sont utilisées pour la fixation, car une raideur est plus facile à corriger qu'une perte de fixation conduisant à un cal vicieux.3
  • Dans de rares cas, l'ORIF peut être nécessaire chez les patients pédiatriques présentant des fractures de la base de la phalange moyenne dans lesquelles le tendon fléchisseur ou les tissus mous s'interposent au site de la fracture, une comminution grave de la fracture est présente et/ou une rupture du ligament collatéral se produit ; cependant, cette procédure ne doit être effectuée qu'en cas d'absolue nécessité, car il existe un risque élevé d'ostéonécrose et de lésion du tendon extenseur.1,3
  • Tous les doigts en rotation nécessitent une réduction anatomique et une stabilisation opératoire. Il s'agit généralement de fractures obliques de la phalange moyenne des doigts frontaliers, bien que les fractures physéales, transversales, intra-articulaires et mineures, d'après l'aspect radiographique, puissent toutes être mal tournées et conduire à un cal vicieux en rotation. Le traitement aigu repose sur une stabilisation percutanée par broche lisse ou, plus rarement, par ORIF.4
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Phalange proximale ORIF
CPT descriptif
Traitement ouvert pour fracture de la diaphyse phalangienne proximale/milieu/pouce sans fixation chacun
Numéro de code CPT
26735
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Thérapie de la main
  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture pédiatrique de la phalange moyenne doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • Les fractures nécessitant une fixation interne peuvent être mobilisées après 4 semaines.
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une stabilisation de la fracture, puis obtenir une consolidation de la fracture et retrouver une extrémité fonctionnelle.22
  • Il convient de demander aux patients d'exercer soigneusement toutes les articulations de la main blessée qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée des doigts ou de la main sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
Complications
  • La raideur des articulations adjacentes est courante après la guérison des fractures déplacées du cou de la phalange moyenne, mais elle est plus facile à surmonter chez les enfants que chez les adultes. À l’inverse, le fait de ne pas protéger les broches d’un plâtre jusqu’à la cicatrisation de la fracture pourrait permettre un déplacement et un cal vicieux de la fracture, qui sont beaucoup plus difficiles à traiter que la raideur dans la population pédiatrique.3
  • Contrairement aux adultes, la raideur est possible, mais elle n’est pas aussi préoccupante dans la population pédiatrique. Cela fait de l’immobilisation plâtrée d’un doigt ou d’une main entière une option plus réalisable lors du traitement des fractures pédiatriques de la phalange moyenne.3
  • Les cals vicieux et les déformations du bout des doigts après fractures pédiatriques de la phalange moyenne sont rares mais peuvent survenir, en particulier dans les fractures ouvertes, graves et instables.23 Les fractures obliques et intercondyliennes de la phalange moyenne présentent également un risque élevé de cal vicieux.4
  • L'arthrose post-traumatique peut survenir au niveau de l'articulation PIP après certaines fractures pédiatriques de la phalange moyenne.
  • L'ostéomyélite chronique de la phalange moyenne du doigt est rare mais peut survenir lors de fractures ouvertes, en particulier chez les patients diabétiques ou chez les patients dont le système immunitaire est affaibli.
Les résultats
  • La plupart des résultats après fractures pédiatriques de la phalange moyenne sont bons.13,14,17,18 Heureusement, les complications évoquées ci-dessus sont très rares. Une raideur importante peut généralement être évitée car les articulations métacarpophalangiennes et DIP du doigt peuvent être mobilisées tandis que l'articulation IPP et la phalange moyenne sont attelles.
  • Dans une étude portant sur 61 enfants présentant une fracture du col de la phalange déplacée, 49 ont été traités par CRPP et 12 ont été traités par réduction percutanée et épinglage. Les résultats ont indiqué que 92 % des patients présentaient des résultats bons à excellents, notamment une consolidation de la fracture, une amplitude de mouvement > 50° au niveau de l'articulation DIP et > 90° au niveau de l'articulation IPP, aucune déformation résiduelle et une fonction des doigts bonne à normale.24
    • Cependant, dans une autre étude portant sur 37 enfants présentant des fractures du cou des phalanges déplacées, les résultats étaient similaires entre les patients chez lesquels la réduction de la fracture avait été obtenue et maintenue grâce à un « buddy taping » et une attelle de bras courte et ceux ayant subi une CRPP.25
  • Un autre essai a examiné 66 enfants souffrant de fractures du cou des phalanges.
    • La plupart des fractures non déplacées ont été traitées avec des attelles et ont donné d'excellents résultats.
    • Les fractures déplacées, y compris celles qui n'étaient que peu déplacées, présentaient généralement de meilleurs résultats si elles étaient traitées avec une fixation par broche K que si elles étaient simplement fermées, y compris une diminution du risque de cals vicieux et de pseudarthrose.3
Points clés de l'éducation
  • Les fractures pédiatriques de la phalange moyenne doivent être immobilisées avant que la cicatrisation radiographique ne soit complète pour éviter une raideur invalidante.
  • L’immobilisation des fractures pédiatriques de la phalange moyenne pendant > 4 semaines est rarement nécessaire.1
  • Aujourd’hui, comme autrefois, la plupart des fractures pédiatriques de la phalange moyenne peuvent être traitées sans chirurgie.9,22
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses comme les enchondromes et l'ostéoporose doivent être attendues dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures des doigts.
  • Les physes phalangiennes restent ouvertes jusqu'à environ 16.5 ans chez les hommes et 14.5 ans chez les femmes, et la connaissance de ces centres de croissance est importante car un arrêt physique iatrogène peut survenir chez les patients présentant des blessures physiques ou chez ceux qui subissent de multiples tentatives de réduction de fracture.1
  • Une physis non minéralisée est biomécaniquement plus faible que les structures ligamentaires environnantes et les os matures, ce qui rend les fractures de la physe plus probables par rapport aux blessures ligamentaires ou aux fractures diaphysaires.1
  • Les fractures pédiatriques du condyle de la phalange moyenne sont souvent très difficiles à gérer en raison d'une présentation initiale retardée et de la variabilité de l'interprétation de la blessure sur les radiographies. Reconnaître la véritable étendue de cette lésion sur les radiographies originales est important pour les résultats à long terme car la congruence articulaire est essentielle.1,3
  • Malgré la facilité générale du traitement et les bons résultats de nombreuses fractures pédiatriques de la phalange moyenne, il est essentiel d’évaluer soigneusement et minutieusement chaque blessure afin d’envisager la possibilité de fractures particulières pouvant nécessiter un traitement plus intense. La plupart des complications liées au traitement de ces patients pédiatriques surviennent parce que la gravité de la blessure est sous-estimée lors de l'évaluation initiale.3
Références

Articles nouveaux et cités

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Avis

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Classiques

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