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DOIGT PHALAXE MOYENNE ADULTE

Introduction

Nomenclature des fractures de la phalange moyenne du doigt adulte

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Doigt Phalange Moyenne Adulte, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Articulation PIP Fracture-Luxation

Fracture-avulsion de la plaque palmaire de la phalange moyenne sans luxation

Fracture du pilon de la base de la phalange moyenne

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures de la phalange moyenne surviennent moins fréquemment que les fractures des phalanges distales et proximales, et elles représentent parmi les fractures de la main les moins courantes. Les fractures de la phalange moyenne les plus fréquentes sont les fractures par avulsion de l'articulation interphalangienne proximale (IPP), suivies des fractures transversales, et les causes les plus fréquentes sont les blessures liées au sport et les accidents de machines. Le traitement et la restauration de l'amplitude de mouvement (ROM) et de la fonction sont beaucoup plus difficiles dans les fractures de la phalange moyenne que dans les phalanges distales et proximales, principalement en raison de son anatomie complexe et de la relation intime entre les tendons fléchisseurs et extenseurs avec l'os.1,2

Définitions

  • Une fracture de la phalange moyenne est une perturbation de l'intégrité mécanique de la phalange moyenne.
  • Une fracture de la phalange moyenne produit une discontinuité dans les contours de la phalange moyenne qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture de la phalange moyenne est provoquée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.  

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.3-5
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une ROM partielle.
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures de la phalange moyenne généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.

P - Modèle

  • Phalange moyenne : oblique, transversale ou fragmentée
  • Diaphragme moyen : transversal, oblique ou fragmenté avec ou sans raccourcissement
  • Base de la phalange moyenne : peut impliquer l'articulation PIP ; ces fractures intra-articulaires concernent généralement la lèvre dorsale ou palmaire de la base de la phalange moyenne ; de gros fragments de fracture fragmentés ou déplacés perturberont la congruence de l'articulation.
  • Tête de la phalange moyenne : peut impliquer l'articulation DIP ; dans ces fractures intra-articulaires, généralement un ou les deux condyles de la tête de la phalange moyenne avec ou sans déplacement ; les fractures déplacées peuvent affecter la congruence des articulations.

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de la phalange moyenne nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.3,6,7

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture de la phalange moyenne peut être causée par une rotation du fragment distal ou du fragment proximal. Une mauvaise rotation importante peut affecter la position du bout du doigt lors de la préhension.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Exemple: les fractures de la diaphyse de la phalange moyenne ont tendance à se déplacer avec une angulation de l'apex palmaire en raison de la traction des attaches tendineuses adjacentes.8 Le fléchisseur superficiel des doigts tire le fragment proximal vers la face palmaire, tandis que l'extenseur tire le fragment distal vers le dos.

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés (par exemple, les fractures de la diaphyse de la phalange moyenne sont souvent déplacées et tournées en raison de leurs tendons fléchisseurs2
  • Non déplacé : un ou plusieurs traits de fracture sont visibles et définissent un ou plusieurs fragments de fragment de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés et aucun déplacement de fragment n'est présenté

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures de la phalange moyenne peuvent avoir une atteinte fragmentaire des articulations DIP ou PIP.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.
  • Les fractures de la base de la phalange moyenne sont souvent intra-articulaires et nécessitent fréquemment un traitement chirurgical.9
  • Les fractures articulaires de la phalange moyenne comprennent les fractures condyliennes, les fractures intra-articulaires comminutives, les fractures de la base dorsale, palmaire ou latérale, les fractures-luxations, les fractures incluses de la base de la phalange moyenne et les fractures diaphysaires impliquant l'articulation.10

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.3-5

Fractures de la phalange moyenne : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Articulation PIP Fracture-Luxation

Les fractures de la lèvre palmaire de la phalange moyenne sont la forme la plus courante de lésion osseuse associée aux fractures-luxations de l'articulation PIP.11

  • Ces blessures sont généralement classées comme fractures-luxations dorsales ou palmaires de l'articulation PIP.9
    • L'ampleur, la direction et l'emplacement de la force causale, la position de l'articulation PIP et la tension des ligaments intrinsèques et des muscles extrinsèques déterminent l'étendue et le type de fracture de la base de la phalange moyenne.9
    • Ces blessures sont souvent problématiques en raison de l’importance de l’articulation PIP pour la fonction générale de la main. Si une trop grande partie de la base palmaire est détachée, les ligaments collatéraux peuvent ne plus pouvoir empêcher la phalange moyenne de se déplacer dorsalement.7
    • Les luxations palmaires de l'articulation PIP sont rares et représentent une rupture du glissement central de l'appareil extenseur à partir de la base dorsale de la phalange moyenne.12
    • Les fractures-luxations dorsales de l'articulation PIP avec des défauts articulaires palmaires de plus de 60 % se sont révélées instables, tandis que la stabilité est variable avec une atteinte de 40 % et stable avec une atteinte de 20 % ou moins.3

Imagerie

  • Des radiographies AP simples et de véritables clichés latéraux sont nécessaires.
  • La radiographie aidera à distinguer les fractures par avulsion des fractures-luxations avec une atteinte articulaire PIP significative.

Traitement

  • Une intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas de fracture-luxation de l'articulation PIP, mais les traitements conservateurs et chirurgicaux doivent viser à obtenir et à maintenir une réduction complète de la luxation et à restaurer suffisamment de stabilité pour permettre un mouvement précoce.
    • Plusieurs structures anatomiques peuvent également nécessiter une reconstruction, notamment le ligament collatéral, la plaque palmaire ou l'attache du glissement central.9
    • Une réduction fermée et une immobilisation en légère flexion avec une attelle dorsale pendant deux semaines sont indiquées en première intention, si cela maintient la réduction de l'IPP.
    • Une réduction rapide et précise aidera à produire des résultats satisfaisants, mais une réduction ouverte de la surface articulaire peut être nécessaire si deux tentatives de réduction échouent.
    • Lorsqu'une réduction du PIP est obtenue, un test de mouvement actif ou au moins un test de mouvement passif doit être effectué pour voir si la réduction est stable tout au long d'un arc normal de mouvement du PIP. Les luxations fractures instables de l'IPP nécessitent une intervention chirurgicale plus importante et une rééducation de contrôle plus complexe pour obtenir une ROM fonctionnelle sans perte de réduction articulaire.
    • Une fixation interne peut également être nécessaire dans certains cas, une greffe osseuse étant rarement nécessaire.9
  • L'attelle en bloc d'extension est indiquée en cas de fracture-luxation dorsale si < 40 % de l'articulation impliquée et si elle est stable.
  • si la blessure entraîne une instabilité de l'articulation PIP, les fractures-luxations dorsales nécessitent généralement une intervention chirurgicale telle que (ORIF) ou une arthroplastie hémihamate. L'arthroplastie semi-artisanale est une excellente option pour traiter les fractures-luxations instables de l'articulation dorsale comminutive de l'IPP.  Cette procédure est généralement indiquée lorsque 50 % ou plus de la phalange moyenne palmaire est fracturée, produisant ainsi une luxation instable. Cette procédure a été décrite pour la première fois par Hastings lors de la réunion annuelle de l'American Society for Surgery the Hand en 1999. Cette procédure se fait par une approche palmaire de l’articulation PIP. Une incision en « V » ou en zigzag est pratiquée dans la peau, les lambeaux mobilisés, les structures neurovasculaires identifiées et protégées et la gaine du tendon fléchisseur visualisée. La poulie A3 est ouverte, si elle ne l'a pas déjà été par la blessure. Les poulies A2 et A4 sont conservées. Les tendons fléchisseurs sont rétractés exposant la plaque palmaire et plus distalement la fracture palmaire de la phalange moyenne. Ceci est suivi par la libération des attaches de la plaque palmaire aux ligaments collatéraux accessoires. Cette libération permet à la plaque palmaire d'être repliée de manière proximale, exposant ainsi le reste du site de fracture de la phalange moyenne. Les fragments d'os et de surface articulaire attachés à la plaque sont retirés. Ensuite, les ligaments collatéraux sont libérés et l’articulation est en hyperextension en position « fusil de chasse ». Le défaut de la surface articulaire de la phalange moyenne palmaire est évalué. Une pince-gouge ou une petite scie est utilisée pour façonner le défaut afin qu'il puisse accueillir une greffe ostéochondrale en forme de bloc. La taille du défaut est mesurée avec soin. L'articulation est temporairement réduite et l'attention est portée sur le site donneur de l'anneau ipsilatéral, du petit et de l'hamate. Après avoir soigneusement localisé l'articulation, une incision dorsale est pratiquée pour exposer l'articulation tout en protégeant simultanément le tendon extenseur et le nerf sensoriel cubital dorsal. Au niveau de l'anneau, du petit et de l'hamate, les lambeaux périostés et capsulaires sont relevés pour permettre la visualisation de l'articulation et de l'hamate dorsal. Ensuite, un greffon en forme de bloc centré sur le sommet de l'hamate au niveau de l'articulation entre l'anneau et les petits métacarpiens est marqué et soigneusement mesuré. Le graphique en bloc doit être légèrement plus grand que le défaut mesuré à la base de la phalange moyenne. Les coupes longitudinales de l'hamate sont réalisées en premier. On procède ensuite à une ostéotomie de transfert proximale au niveau de l'hamatum.  La coupe finale est réalisée avec l'ostéotome courbe de taille appropriée. Certains chirurgiens commencent par la voie proximale par une encoche dans l'hamate proximal, tandis que d'autres commencent par la voie distale avec ou sans retrait d'une partie de l'anneau et des petites bases métacarpiennes. Ne rendez pas le graphique trop fin, ne fragmentez pas le greffon et n'endommagez pas la surface articulaire de l'hamate ou des métacarpiens. Une fois récolté, le bloc greffon est amené au doigt et placé dans le défaut de la phalange moyenne. Il est temporairement maintenu en place avec un petit fil K. Le chirurgien doit aligner anatomiquement la surface articulaire et incliner le greffon pour assurer une surface en forme de coupe de la base de la phalange moyenne, telle que visualisée depuis la face latérale de l'articulation PIP. Notez que le cartilage de l'hamate est souvent plus épais que le cartilage de la phalange moyenne, ce qui peut affecter l'apparence de l'articulation PIP à la radiographie. Parfois, l'ajout d'un greffon osseux spongieux supplémentaire à partir de l'hamate est nécessaire distalement afin de fournir l'inclinaison appropriée du greffon en forme de bloc et de faciliter la forme incurvée en coupe visualisée latéralement de la base de la phalange moyenne. Notez que des études morphologiques ont montré que ce greffon ne correspond pas parfaitement à la base de la phalange moyenne palmaire, mais généralement les variations n'ont pas affecté le résultat clinique. Fixez le greffon avec deux ou trois vis de 0.9 et deux vis de 1.5 mm à travers le greffon et dans le cortex dorsal de la phalange moyenne dorsale. Retirez le fil K. Réduisez l'articulation et rattachez la plaque palmaire aux moignons des ligaments collatéraux laissés à la base de la phalange moyenne. Vérifiez l'amplitude de mouvement et la stabilité. Fermez les incisions du poignet et des doigts. Attelle l'articulation PIP avec 15 à 20 degrés de flexion. Commencez les exercices de mobilisation postopératoires 7 à 10 jours après l'opération.23-27 Pour plus d'informations sur l'arthroplastie hémihamate, voir les images chirurgicales ci-dessous et les liens vers HAND.E.
  • D'autres options incluent l'arthroplastie de la plaque palmaire, la réduction fermée et le brochage percutané (si > 40 % de l'articulation est impliquée et si elle est instable), l'arthrodèse et la fixation externe par distraction dynamique.3
  • Les fractures-luxations palmaires peuvent être traitées de manière conservatrice avec 4 à 8 semaines d'attelle d'extension de l'articulation PIP si <40 % de l'articulation impliquée et si elle est stable.12
  • Une intervention chirurgicale est nécessaire en cas de fracture-luxation palmaire si > 40 % de l'articulation impliquée et si elle est instable, et peut inclure un ORIF ou une réduction fermée et un brochage percutané.
  • Une comminution importante dans les fractures-luxations PIP peut compliquer le traitement et nécessiter une greffe osseuse ostéochondrale.7 Dans plusieurs cas, une arthrodèse ou une arthroplastie PIP peut être nécessaire.
  • Un ORIF avec une greffe ostéoarticulaire hémihamate autologue peut être nécessaire en cas de fracture-luxation PIP dans lesquelles plus de 50 % de la base de la phalange moyenne est fracturée avec un cortex dorsal intact.10
  • Chez les athlètes présentant de gros fragments de fracture, une réparation de fracture ouverte avec des vis et/ou des fils K peut être nécessaire pour réduire la fracture et obtenir la stabilité de l'articulation PIP.12
  • Une fois les fractures-luxations stables latérales de l'IPP réduites, un « buddy taping » doit être utilisé pour faciliter la réacquisition de la stabilité.12

Complications

  • Douleurs articulaires IPP
  • Raideur et contractures des articulations PIP
  • Arthrose post-traumatique
  • Déformation du col de cygne
  • L’infection peut compliquer toute option de traitement ouverte
  • A noter que les complications potentielles de l’arthroplastie hémi-hamate comprennent :
  • Diminuer l’amplitude des mouvements
  • Diminution de la force de préhension
  • Infection
  • Arthrose
  • Fragmentation ou échec du greffon
  • Non syndiqué
  • Subluxation ou luxation récurrente
  • Dommages aux poulies A2 et/ou A4
  • Traitement chirurgical secondaire des symptômes persistants

A noter que les complications potentielles de l’arthroplastie hémi-hamate comprennent :

  • Diminuer l’amplitude des mouvements
  • Diminution de la force de préhension
  • Infection
  • Arthrose
  • Fragmentation ou échec du greffon
  • Non syndiqué
  • Subluxation ou luxation récurrente
  • Dommages aux poulies A2 et/ou A4
  • Traitement chirurgical secondaire des symptômes persistants

Avantages

  • Bien qu’il existe plusieurs options chirurgicales pour les fractures-luxations de l’articulation PIP, aucune approche ne semble être supérieure à elle seule.7
  • La technique de la mini-plaque palmaire et de la vis s'est avérée donner des résultats satisfaisants à court terme.7
  • La procédure d'autogreffe hémi-hamate et de fixation par vis a été associée à des résultats satisfaisants chez 13 patients présentant une fracture-luxation de l'articulation PIP.10

Pour la vidéo chirurgicale Hand-e d'ASSH sur la luxation d'une fracture ORIF PIPJ par une approche palmaire par Tuckman :

Pour la vidéo chirurgicale Hand-e d'ASSH sur la reconstruction hémi-hamate de la luxation par fracture de l'IPPJ par Izadi :

Fracture-avulsion de la plaque palmaire de la phalange moyenne sans luxation

  • Les fractures par avulsion de la base dorsale de la phalange moyenne représentent un décollement de l'insertion du tendon central, pouvant résulter d'une luxation antérieure de l'articulation PIP.10
  • Les fractures par avulsion de la plaque palmaire de l'articulation PIP surviennent généralement en raison d'une hyperextension passive ou d'une luxation dorsale, et elles ne concernent le plus souvent qu'un petit fragment de la base phalangienne moyenne avulsée par la plaque palmaire détachée.9,13
  • Les fractures latérales intra-articulaires de la phalange moyenne sont généralement des fractures par avulsion ligamentaire.13

Imagerie

  • Des radiographies simples de face et latérales sont nécessaires.

Traitement

  • Les fractures par avulsion de la lèvre dorsale de la phalange moyenne causées par des avulsions osseuses par glissement central peuvent être traitées par une réduction fermée et une attelle d'extension dynamique de l'articulation PIP. En cas d’échec de la réduction fermée, une fixation opératoire du fragment de fracture ou une réinsertion tendineuse doit être envisagée.13
  • Les fractures par avulsion de la plaque palmaire peuvent être traitées de manière conservatrice avec un Buddy Taping ou une attelle de bloc dorsal s'il n'y a aucun risque de reluxation.12,13
    • Les exercices actifs de ROM doivent être initiés tôt pour minimiser la raideur et l’œdème.13
    • Si le fragment de fracture touche plus de 40 % de la surface articulaire, une instabilité de l'articulation peut en résulter et une attelle de protection avec bloc d'extension dorsale ou une intervention chirurgicale peut être nécessaire dans ces cas pour maintenir la stabilité de l'articulation PIP. Les options chirurgicales comprennent l'arthroplastie par plaque palmaire, l'ORIF, la réduction fermée avec fixation par fil K, le brochage de bloc d'extension, la réparation de fracture ouverte et les procédures d'autogreffe d'hémihamate.12,13
  • Si le fragment dorsal avulsé est déplacé de plus de 2 mm, une réduction précise et une fixation par broche interne ou percutanée sont nécessaires pour éviter le décalage des extenseurs et la déformation ultérieure de la boutonnière.10
  • Une autre option chirurgicale pour les fractures chroniques par avulsion de la plaque palmaire est « l’arthroplastie de la plaque palmaire », dans laquelle la plaque palmaire est détachée de la phalange moyenne, mais son attachement des tissus mous à l’os dans la face palmaire des phalanges proximale et moyenne est maintenu. , et le bord distal de la plaque palmaire est avancé dans le défaut de la lèvre palmaire de la phalange moyenne. Avant d’avancer la plaque palmaire, le fragment de fracture est retiré.14
  • Le Buddy taping et la ROM précoce sont recommandés pour les fractures par avulsion de la phalange moyenne latérale, sauf en cas d'incongruité articulaire inacceptable.13

Complications

  • Infection
  • Raideur de l'articulation PIP et contracture en flexion
  • Douleurs articulaires IPP
  • Instabilité articulaire PIP

Avantages

  • L'« arthroplastie de la plaque palmaire » a conduit à des améliorations significatives de la ROM, de la douleur et de la fonction globale, et peut être considérée comme une option respectable pour les fractures chroniques par avulsion de la plaque palmaire.14

Fracture du pilon de la base de la phalange moyenne

  • Le terme « fracture du pilon » est utilisé pour décrire les fractures articulaires comminutives à la base de la phalange moyenne où une partie de la surface articulaire de la phalange moyenne au niveau de l'articulation PIP est enfoncée dans la métaphyse proximale de la base de la phalange moyenne.10
  • Une fracture du pilon résulte d'une charge axiale qui provoque une dépression articulaire centrale et un évasement variable des marges dorsale/volaire et radiale/ulnaire de l'os.10,15
  • La rupture de la continuité des contentions palmaires des ligaments collatéraux et du complexe des plaques palmaires avec le contrefort osseux assuré par la lèvre palmaire de la base de la phalange moyenne permet une subluxation dorsale.15

Imagerie

  • Radiographie

Traitement

  • Le traitement des fractures du pilon est un problème persistant et difficile, et il manque encore un consensus quant à la meilleure approche thérapeutique.
    • Les options conservatrices incluent l'immobilisation et l'attelle.10,15
    • Les options chirurgicales incluent l'ORIF, la traction squelettique à travers la phalange moyenne et la fixation externe dynamique de distraction (DDEF).10,15
    • L'ORIF est souvent une procédure techniquement difficile en raison de la fragmentation des fragments osseux ; la raideur est un problème courant et une greffe osseuse est nécessaire.10
    • La procédure d'autogreffe d'hémihamate est également exclue car le cortex dorsal est généralement fracturé.10

Complications

  • Infection
  • Douleur
  • Rigidité
  • Instabilité
  • Arthrose post-traumatique

Avantages

  • L'immobilisation et l'attelle seules ont toutes deux produit de mauvais résultats en termes de raideur, de douleur et de ROM nettement réduite.10
  • La traction et l'ORIF ont conduit à des résultats similaires, mais aucun n'a été en mesure de réaliser une restauration articulaire anatomique ou d'aider les patients à retrouver une mobilité totale.10
  • Il a été démontré que la fixation externe par distraction dynamique (DDEF) donne des résultats positifs, aidant à maintenir la réduction et à restaurer la ROM numérique. Un retour précoce au travail, un bon soulagement de la douleur et un haut niveau de satisfaction des patients ont également été obtenus grâce à cette procédure, mais elle est techniquement exigeante et nécessite une thérapie manuelle importante.15

Anatomie associée

  • La phalange moyenne se compose d'une tête phalangienne distale qui s'articule au niveau de l'articulation interphalangienne distale (DIP) avec la phalange distale, d'une tige diaphysaire étroite, d'une métaphyse proximale et d'une base qui s'articule au niveau de l'articulation PIP avec la phalange proximale. La base de la phalange moyenne présente une lèvre dorsale et palmaire.
  • Les ligaments associés à la phalange moyenne au niveau des articulations DIP et PIP sont la capsule dorsale, les ligaments collatéraux (collatérales propres et accessoires) et les plaques palmaires. Le ligament rétinaculaire qui s'étend obliquement le long de la phalange moyenne est le dernier ligament associé à la phalange moyenne.
  • Les attaches tendineuses comprennent le tendon fléchisseur superficiel des doigts, qui est inséré par deux glissements de part et d'autre de la base de la phalange moyenne et les tendons extenseurs. Le glissement central s'insère dans la lèvre dorsale de la base de la phalange moyenne, et le tendon extenseur terminal traverse la phalange moyenne puis s'insère dans la phalange distale. La bande médiane du tendon extenseur des orteils passe à la base de la phalange moyenne.
  • Il existe une différence anatomique fondamentale entre les phalanges proximales et moyennes : les phalanges proximales ont un canal intramédullaire plus long et plus large avec plus d'os spongieux, tandis que les phalanges moyennes ont un canal intramédullaire plus court et plus étroit avec plus d'os cortical.16 En général, les fractures de l’os cortical guérissent plus lentement que les fractures de l’os spongieux.

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures métacarpiennes et phalangiennes représentent près de la moitié de toutes les blessures à la main présentées aux urgences.15
  • Les fractures de la phalange moyenne sont relativement rares. La littérature rapportant leur incidence est rare, mais on estime que seulement 10 % de toutes les fractures des phalanges surviennent dans la phalange moyenne.8
  • Les fractures des phalanges représentent 23 % de toutes les fractures sous le coude.18
    • Les fractures-luxations instables de l'articulation PIP ont une incidence annuelle estimée à 9 pour 100,000 XNUMX.11
  • Les statistiques publiées sur l’incidence des fractures des phalanges distales et moyennes par rapport à toutes les fractures de la main sont également rares.1
  • Alors que les fractures spirales et obliques de la diaphyse sont plus fréquentes dans la phalange proximale, les fractures transversales ont tendance à être plus fréquentes dans la phalange moyenne.10
Codes CIM-10

  • DOIGT PHALANDE MOYENNE

    Nom du guide de diagnostic

    DOIGT PHALANDE MOYENNE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (SI DISPONIBLE)
    INDEX PHALANDE MOYENNE    
    - DÉPLACÉ S62.621_S62.620_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.651_S62.650_ 
    MOYENNE MOYENNE PHALANDE    
    - DÉPLACÉ S62.623_S62.622_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.653_S62.652_ 
    BAGUE PHALANDE MOYENNE    
    - DÉPLACÉ S62.625_S62.624_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.655_S62.654_ 
    PETITE PHALANDE MOYENNE    
    - DÉPLACÉ S62.627_S62.626_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.657_S62.656_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
  • Fracture du col de la phalange moyenne non déplacée
    Fracture du col de la phalange moyenne non déplacée
  • Fracture angulée du col de la phalange moyenne
    Fracture angulée du col de la phalange moyenne
  • Fracture condylienne de la phalange moyenne intra-articulaire angulée et déplacée
    Fracture condylienne de la phalange moyenne intra-articulaire angulée et déplacée
  • Fracture du col de la phalange moyenne bicondylienne non déplacée
    Fracture du col de la phalange moyenne bicondylienne non déplacée
  • Fracture de la diaphyse de la phalange moyenne non déplacée
    Fracture de la diaphyse de la phalange moyenne non déplacée
  • Fracture de la diaphyse angulée de la phalange moyenne non déplacée
    Fracture de la diaphyse angulée de la phalange moyenne non déplacée
  • Fracture intra-articulaire de la base de la phalange moyenne par glissement central non déplacée
    Fracture intra-articulaire de la base de la phalange moyenne par glissement central non déplacée
  • Plaque solaire déplacée, avulsion intra-articulaire de la base de la phalange moyenne, fracture
    Plaque solaire déplacée, avulsion intra-articulaire de la base de la phalange moyenne, fracture
XNUMX. Symptôms
Douleur au doigt blessé
Gonflement du doigt blessé
Ecchymose au doigt blessé
Déformation du doigt blessé
Perte de mouvement
Histoire typique

Un patient classique présentant une fracture de la phalange moyenne est un homme droitier de 36 ans, qui s'est blessé au doigt alors qu'il jouait à un match de football récréatif. Alors qu'il courait avec le ballon pendant le match, il a étendu sa main droite pour prendre la position du « bras raide », et sa main est ensuite entrée en contact avec un défenseur accélérant rapidement son chemin. Cet incident a provoqué une hyperextension de son majeur droit et a entraîné une fracture par avulsion de son articulation PIP, qui a entraîné une douleur, une raideur et un gonflement ultérieurs.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Fractures de la phalange moyenne aux rayons X
  • Fracture comminutive de la phalange médiane du doigt long droit, peu déplacée et fermée
    Fracture comminutive de la phalange médiane du doigt long droit, peu déplacée et fermée
  • Fracture par avulsion par glissement central (flèche) Vues latérales, AP et obliques
    Fracture par avulsion par glissement central (flèche) Vues latérales, AP et obliques
  • Fracture-avulsion de la plaque palmaire avec subluxation dorsale
    Fracture-avulsion de la plaque palmaire avec subluxation dorsale
  • Fracture par avulsion par glissement central avec fracture de la base angulée palmaire simultanée
    Fracture par avulsion par glissement central avec fracture de la base angulée palmaire simultanée
  • Fracture du condyle radial intra-articulaire déplacée de la phalange moyenne
    Fracture du condyle radial intra-articulaire déplacée de la phalange moyenne
  • Fracture comminutive intra-articulaire de la phalange moyenne après ORIF
    Fracture comminutive intra-articulaire de la phalange moyenne après ORIF
  • Fracture de la diaphyse de la phalange médiane de l'anneau droit ouvert
    Fracture de la diaphyse de la phalange médiane de l'anneau droit ouvert
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées de la phalange moyenne, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :3,7
    1. Un doigt d'apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le doigt ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le doigt semble normal !)
    2. Évitez la raideur des doigts en conservant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le doigt fonctionne !)
    3. Le doigt n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le doigt ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaires nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Les soins pour les fractures ouvertes doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • La plupart des fractures de la phalange moyenne peuvent être traitées sans traitement chirurgical.7
  • La fracture typique de la phalange moyenne fermée, non déplacée, peu angulée, sans malrotation significative, peut être traitée avec une attelle en aluminium, en plâtre, en fibre de verre ou sur mesure.
  • Les fractures de la phalange moyenne ne nécessitent généralement pas que le doigt soit inclus dans un plâtre à bras court.
  • Même les fractures de la phalange moyenne qui nécessitent une réduction pour corriger une déformation liée à la fracture peuvent généralement être maintenues dans un alignement anatomique ou quasi anatomique avec une attelle sans fixation chirurgicale interne ou externe.
  • Les fractures de la tête de la phalange moyenne peuvent généralement être traitées avec succès par réduction fermée et attelle si elles sont anatomiquement alignées.8
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures de la phalange moyenne doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, le traitement chirurgical des fractures de la phalange moyenne est le plus souvent recommandé lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une base considérablement déplacée de fracture de la phalange moyenne impliquant l'articulation PIP, des soins chirurgicaux pour fracture peuvent être nécessaires (par exemple, fractures-luxations de l'articulation PIP déplacées et fractures par avulsion).
    3. Les fractures ouvertes de la phalange moyenne nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • La plupart des fractures déplacées de la tête de la phalange moyenne et des fractures du pilon nécessitent également une intervention chirurgicale.10,15  Les fractures aiguës fermées et déplacées de la tête des condyles de la phalange moyenne peuvent généralement être fermées, réduites et fixées intérieurement avec des broches percutanées.
  • Les options chirurgicales pour les fractures de la diaphyse de la phalange moyenne dans lesquelles la réduction fermée échoue comprennent le brochage axial, le brochage par transfixion, le câblage par bande de tension et la fixation à l'aide d'un fixateur externe.2

Gestion post-traitement :

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour fracture de la phalange moyenne doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • Les fractures nécessitant une fixation interne peuvent être mobilisées après 4 semaines.
  • Le temps nécessaire à la guérison osseuse complète des fractures de la diaphyse de la phalange moyenne est généralement de 5 mois, bien que la plupart des patients puissent retourner au travail dans environ 4 à 6 semaines.10
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une stabilisation de la fracture, puis obtenir une consolidation de la fracture et retrouver une extrémité fonctionnelle.10
  • Il convient de demander aux patients d'exercer soigneusement toutes les articulations de la main blessée qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée des doigts ou de la main sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
Photos et diagrammes de traitement
Traitement des fractures de la phalange moyenne
  • Fracture-avulsion de la plaque palmaire avec subluxation dorsale
    Fracture-avulsion de la plaque palmaire avec subluxation dorsale
  • Exposition pour ORIF - doubles flèches sur le fragment et le cartilage de la phalange moyenne et simple flèche sur la surface de fracture de la diaphyse
    Exposition pour ORIF - doubles flèches sur le fragment et le cartilage de la phalange moyenne et simple flèche sur la surface de fracture de la diaphyse
  • Flèche sur une broche de fixation temporaire dans un fragment de fracture
    Flèche sur une broche de fixation temporaire dans un fragment de fracture
  • Réduction de maintien de la pince de fracture
    Réduction de maintien de la pince de fracture
  • Fixation temporaire avec une broche K d'un fragment de fracture
    Fixation temporaire avec une broche K d'un fragment de fracture
  • ORIF complété par 2 vis
    ORIF complété par 2 vis
  • Fracture ouverte de la diaphyse de la phalange moyenne avec perte osseuse minime
    Fracture ouverte de la diaphyse de la phalange moyenne avec perte osseuse minime
  • Fracture de la diaphyse de la phalange moyenne ouverte et épinglée
    Fracture de la diaphyse de la phalange moyenne ouverte et épinglée
  • Fracture ouverte de la diaphyse de la phalange moyenne guérie
    Fracture ouverte de la diaphyse de la phalange moyenne guérie
Traitement des fractures de la phalange moyenne : hémi-hamate
  • A noter la fracture-avulsion de la plaque palmaire de l'annulaire droit avec fragmentation du fragment de fracture et atteinte de 50 % ou plus de la surface articulaire.
    A noter la fracture-avulsion de la plaque palmaire de l'annulaire droit avec fragmentation du fragment de fracture et atteinte de 50 % ou plus de la surface articulaire.
  • L'articulation PIP de l'annulaire droit a été exposée par une incision palmaire, la gaine fléchisseure ouverte, les tendons fléchisseurs déplacés et les ligaments collatéraux libérés. Le doigt est maintenant en position « fusil de chasse ». Notez la flèche montrant le cartilage dorsal intact de la phalange moyenne. Le cartilage palmaire est absent après retrait des fragments de fracture.
    L'articulation PIP de l'annulaire droit a été exposée par une incision palmaire, la gaine fléchisseure ouverte, les tendons fléchisseurs déplacés et les ligaments collatéraux libérés. Le doigt est maintenant en position « fusil de chasse ». Notez la flèche montrant le cartilage dorsal intact de la phalange moyenne. Le cartilage palmaire est absent après retrait des fragments de fracture.
  • Les articulations du petit métacarpien (1), de l'anneau métacarpien (2) et de l'hamate (3) ont été exposées par une incision dorsale.
    Les articulations du petit métacarpien (1), de l'anneau métacarpien (2) et de l'hamate (3) ont été exposées par une incision dorsale.
  • Ce diagramme montre la zone endommagée à la base de la phalange moyenne de l'anneau (A), le site donneur du greffon (B), la vue latérale de la phalange moyenne avec des fragments de fracture et du cartilage articulaire manquants (C) et la vue latérale de la phalange moyenne. phalange moyenne avec le greffon (D) en place avant fixation interne avec de petites vis.
    Ce diagramme montre la zone endommagée à la base de la phalange moyenne de l'anneau (A), le site donneur du greffon (B), la vue latérale de la phalange moyenne avec des fragments de fracture et du cartilage articulaire manquants (C) et la vue latérale de la phalange moyenne. phalange moyenne avec le greffon (D) en place avant fixation interne avec de petites vis.
  • Notez le greffon récolté sur l'hamate avec la 5ème facette métacarpienne (5), l'apex du cartilage entre les facettes (A) et la 4ème facette métacarpienne (4). Notez que le greffon a été intentionnellement récolté pour être légèrement plus grand que le défaut mesuré à la base de la phalange moyenne. Cela permettra de modeler le greffon.
    Notez le greffon récolté sur l'hamate avec la 5ème facette métacarpienne (5), l'apex du cartilage entre les facettes (A) et la 4ème facette métacarpienne (4). Notez que le greffon a été intentionnellement récolté pour être légèrement plus grand que le défaut mesuré à la base de la phalange moyenne. Cela permettra de modeler le greffon.
  • Radiographie AP du doigt après fixation interne du greffon hémi-hamate.
    Radiographie AP du doigt après fixation interne du greffon hémi-hamate.
  • Radiographie de profil du doigt après fixation interne du greffon hémi-hamate.
    Radiographie de profil du doigt après fixation interne du greffon hémi-hamate.
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Phalange proximale ORIF
CPT descriptif
Traitement ouvert pour fracture de la diaphyse phalangienne proximale/milieu/pouce sans fixation chacun
Numéro de code CPT
26735
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • La raideur des doigts est la complication la plus courante des fractures de la main,3,7 mais les fractures de la phalange moyenne peuvent généralement être immobilisées assez rapidement pour éviter cela.
  • Les cals vicieux et les déformations du bout des doigts après fractures de la phalange moyenne sont rares mais peuvent survenir, en particulier dans les fractures ouvertes, graves et instables.19 Des cals vicieux avec malrotation peuvent survenir.
  • Une arthrose post-traumatique peut survenir au niveau de l'articulation PIP après certaines fractures de la phalange moyenne (par exemple, fracture-luxation de l'articulation PIP, fractures du pilon).
  • L'ostéomyélite chronique de la phalange moyenne est rare mais peut survenir lors de fractures ouvertes de la phalange moyenne, en particulier chez les patients diabétiques ou chez les patients dont le système immunitaire est affaibli.
    • L'ostéomyélite phalangienne établie est extrêmement difficile à éradiquer et, même après une intervention chirurgicale, le résultat final est souvent un doigt douloureux, raide et inutile. L'amputation peut donc être envisagée dans de telles circonstances.10
  • D'autres complications possibles des fractures de la phalange moyenne comprennent la pseudarthrose ou un retard de consolidation, la perte de mouvement, le décalage des extenseurs de l'IPP et la rupture ou le piégeage du tendon fléchisseur.10
Avantages
  • La plupart des résultats après fractures de la phalange moyenne sont très bons.3,7 ,, 20 Heureusement, les complications évoquées ci-dessus sont très rares. Une raideur importante peut généralement être évitée car les articulations métacarpophalangiennes (MP) et DIP du doigt blessé peuvent être mobilisées tandis que l'articulation PIP et la phalange moyenne sont attelles.
  • Un taux de traitement satisfaisant de 92 à 94 % a été rapporté avec une réduction fermée et un plâtre ou une attelle pour les fractures de la diaphyse phalangienne.10
  • La réduction fermée et la fixation percutanée par broche ont été associées à de meilleurs résultats fonctionnels que l'ORIF pour les fractures de la tête de la phalange moyenne, c'est-à-dire les fractures condyliennes).8
  • Plusieurs études ont rapporté que la prise en charge des fractures de la phalange moyenne avec des plaques et des vis donnait de mauvais résultats fonctionnels.16
Vidéo
Épinglage percutané d'une fracture du condyle intra-articulaire de la phalange moyenne de l'anneau droit déplacé
Points clés de l'éducation
  • Les fractures des doigts doivent être immobilisées avant que la cicatrisation radiographique ne soit complète pour éviter une raideur invalidante des doigts.
  • L'immobilisation des fractures des doigts pendant > 4 semaines est rarement nécessaire.10
  • Aujourd’hui, comme autrefois, les fractures des doigts peuvent généralement être traitées sans chirurgie.5,10
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles qu'une tumeur osseuse (par exemple, un enchondrome) et l'ostéoporose doivent être attendues dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d’un traitement pour les fractures des doigts.
  • Des précautions doivent être prises lors de la fixation chirurgicale pour éviter de raccourcir la phalange moyenne, ce qui pourrait entraîner un déséquilibre du mécanisme extenseur et un décalage ultérieur des extenseurs.8
  • La fixation anatomique des fractures de la phalange moyenne avec des vis – avec ou sans plaques – pose de nombreux problèmes, car la perturbation per- et postopératoire du mécanisme des tendons extenseurs étroitement alignés conduit souvent à une raideur.7
  • Il est plus difficile de restaurer la ROM et la fonction dans les fractures de la phalange moyenne que dans les fractures des phalanges distales et proximales, principalement en raison de l'anatomie complexe le long de la phalange moyenne.2
Références

Articles nouveaux et cités
 

Canon NM. Approches de rééducation pour les fractures des phalanges distales et moyennes de la main. J Hand 2003;16(2):105-16. PMID: 12755162

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  2. Cheah AE, Yao J. Fractures de la main : indications, innovations éprouvées et nouvelles. J Main Surg Am 2016; 41: 712-22. PMID: 27113910
  3. Nesbitt KS, Failla JM, Les C. Évaluation des facteurs d'instabilité dans les fractures du radius distal chez l'adulte. J Main Surg Am 2004; 29: 1128-38. PMID: 15576227
  4. Walenkamp MM, Vos LM, Strackee SD, Goslings JC, Schep NW. La fracture instable du radius distal – Comment la définissons-nous ? Une revue systématique. Chirurgie du poignet J 2015; 4: 307-16. PMID: 26649263
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  6. Repas C, Repas R. Fractures de la main : un examen des stratégies de traitement actuelles. J Main Surg Am 2013; 38: 1021-31. PMID: 23618458
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Classiques

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