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INDEX, FRACTURES MÉTACARPIENNES LONGUES ET ANNULAIRES

Introduction

Nomenclature des fractures des métacarpiens index, longs et annulaires

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Métacarpiens index, longs et annulaires, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fracture-avulsion du long extenseur radial du carpe à la base du métacarpien index

Index luxation articulaire CMC et fracture-luxation sans avulsion

Fracture par avulsion ECRB à la longue base métacarpienne

Luxation articulaire CMC longue et fracture-luxation sans avulsion

Luxation articulaire CMC en anneau et fracture-luxation

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures des métacarpiens sont moins fréquentes que les fractures des phalanges, mais elles représentent néanmoins l'une des blessures les plus courantes observées dans les services d'urgence. Les rapports suggèrent que les fractures métacarpiennes représentent entre 18 et 44 % de toutes les fractures de la main, et qu'environ 88 % d'entre elles surviennent dans des métacarpiens autres que le pouce. Le petit métacarpien est l'os le plus fréquemment fracturé, suivi de l'anneau métacarpien, où les fractures de la diaphyse se produisent également fréquemment. L'incidence des fractures des métacarpiens index et longs est similaire et assez faible, en partie en raison de la stabilité rigide de leurs articulations carpométacarpiennes (CMC) respectives. Le cou est le site de fracture le plus courant des métacarpiens. Les mécanismes de blessure les plus courants pour toutes les fractures métacarpiennes sont les chutes accidentelles et les coups directs. La plupart des fractures métacarpiennes indexes, longues et annulaires sont des blessures isolées, simples, fermées et stables, et peuvent être prises en charge efficacement de manière conservatrice, mais une intervention chirurgicale peut être nécessaire lorsque la réduction fermée échoue ou est susceptible d'échouer, lorsqu'elle est associée à de multiples fractures métacarpiennes.1-4

Définitions

  • Les fractures des métacarpiens index, longs et annulaires constituent une perturbation de l'intégrité mécanique de ces métacarpiens.
  • Les fractures métacarpiennes indexes, longues et annulaires produisent une discontinuité dans les contours métacarpiens qui peut être complète ou incomplète.
  • Les fractures des métacarpiens index, longs et annulaires sont causées par des forces directes qui dépassent le point de rupture des os. 

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.5-7
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement du fragment de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle.
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures métacarpiennes de l'index, des métacarpiens longs et en anneau sont généralement instables et présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
  • La plupart des fractures de la diaphyse métacarpienne sont intrinsèquement stables et peuvent être traitées de manière conservatrice.1
  • Les fractures des métacarpiens frontières ont généralement tendance à être moins stables et plus difficiles à contrôler que celles des métacarpiens centraux. Cependant, les fractures intra-articulaires de la base métacarpienne sont relativement stables.1,8,9  Cette stabilité est principalement due à l'architecture osseuse des articulations CMC et aux ligaments interosseux et dorsaux et palmaires CMC qui assurent également une stabilité importante.9  La base du métacarpien index est la plus stable des quatre métacarpiens autres que le pouce, la stabilité et le mouvement de l'articulation CMC diminuant progressivement vers le petit métacarpien.9

P - Modèle

  • Tête métacarpienne : oblique, transversale ou fragmentée. Les fractures comminutives sont les plus fréquentes à cet endroit.
    • Ces fractures peuvent concerner l'articulation métacarpophalangienne (MP). Bien que rares, ces fractures semblent plus fréquentes au niveau de l’index que des autres métacarpiens. Il s’agit généralement de fractures intra-articulaires qui touchent un ou les deux condyles de la tête métacarpienne, avec ou sans déplacement. Les fractures déplacées peuvent affecter la congruence des articulations.1,2
  • Col métacarpien : site de fracture le plus fréquent au niveau des métacarpiens, avec la plus forte incidence au niveau de l'anneau et des petits métacarpiens ; les fractures fermées du col métacarpien sont généralement angulées avec une position apex dorsale en raison de la force de déformation des muscles interosseux.1,2  Ces fractures résultent généralement d'une force axiale directe, provoquant une défaillance du cortex palmaire et une déformation en flexion au site de fracture.10
  • Diaphragme métacarpien : transversal, oblique ou fragmenté avec ou sans raccourcissement. Chaque type de fracture présente des déformations caractéristiques qui peuvent entraîner des complications si elles ne sont pas reconnues ou si elles ne sont pas prises en charge de manière appropriée.1,2
    • Dans l'anneau métacarpien, les fractures de la diaphyse sont les plus fréquentes, souvent dues à des blessures par coups de poing. Pour cette raison, certains les considèrent comme une variante de la fracture du boxeur.11
  • Base métacarpienne : peut impliquer les articulations CMC et peut être intra-articulaire ou extra-articulaire ; Les fractures intra-articulaires de la base métacarpienne sont des blessures à haute énergie associées à des luxations du CMC et sont rares au niveau de l'index, mais surviennent plus fréquemment au niveau de l'anneau et des petites bases métacarpiennes. La plupart des fractures de la base extra-articulaire ne sont que peu déplacées en raison de la stabilité des ligaments intermétacarpiens.2
    • Les fractures de la base métacarpienne de l'anneau se produisent généralement avec une charge axiale de cet os avec l'anneau et les petites articulations CMC fléchies, provoquant l'impaction de la base palmaire du métacarpien de l'anneau dans l'hamate. Les fractures résultant de ce mécanisme sont donc généralement associées à des luxations des articulations CMC de l'anneau et du petit doigt.9

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. En conséquence, il existe toujours un risque de développement d’une ostéomyélite. Par conséquent, les fractures ouvertes des métacarpiens index, longs et annulaires nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.5,12,13
  • Les fractures ouvertes de la région tête/cou métacarpienne, en particulier celles résultant de bagarres à coups de poing, nécessitent une exploration pour exclure l'implication de l'articulation MP et/ou du mécanisme extenseur. Après irrigation et débridement, ces plaies sont généralement laissées ouvertes et la fixation interne, si nécessaire, est retardée jusqu'à ce que la plaie ne présente aucun signe d'infection.1,2

R-Rotation

  • La déformation des fractures métacarpiennes indexes, longues et annulaires peut être causée par la rotation du fragment distal sur le fragment proximal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.
  • Les fractures obliques et spirales de la diaphyse métacarpienne sont généralement le résultat de forces de torsion et peuvent provoquer un défaut d’alignement rotationnel. Ces fractures peuvent également s'incliner ou se raccourcir.1
  • Contrairement à l'angulation, la rotation est mal tolérée dans les fractures métacarpiennes, car elle est amplifiée avec la flexion et entraîne souvent des ciseaux, qui interfèrent avec la préhension.4
  • La rotation du fragment peut être difficile à apprécier en imagerie, même si un trait de fracture est identifié. L’examen clinique avec doigt en flexion facilite l’identification d’une malrotation. 

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
    • La limite tolérable de déformation d'angulation dans le col du métacarpien index est de 15°, 20° dans le métacarpien long, 30° dans le métacarpien en anneau et 50-70° dans le petit métacarpien. 2
  • Un cal vicieux après une fracture transversale de la diaphyse métacarpienne peut également entraîner une angulation de l'apex dorsal dans le plan sagittal, et la guérison de ces fractures peut entraîner des complications esthétiques et fonctionnelles. 2  L’angulation ouverte dorsale de la tige métacarpienne interfère davantage avec la fonction que l’angulation au niveau du col du métacarpien.
    • La limite tolérable de déformation d'angulation dans la diaphyse de l'index et des métacarpiens longs est de 10° et de 20-30° dans l'anneau et les petits métacarpiens.4

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : trait de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fragment de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • La plupart des fractures transversales de la diaphyse métacarpienne sont peu déplacées.14

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures métacarpiennes indexes, longues et annulaires peuvent avoir une atteinte fragmentaire de leurs articulations MP ou CMC respectives.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.
  • Les fractures intra-articulaires des bases métacarpiennes sont rares. Il s'agit de blessures à haute énergie souvent concomitantes à une luxation du CMC, et elles surviennent le plus souvent au niveau de l'anneau et des petits métacarpiens. Certains ont suggéré que les fractures intra-articulaires de la base métacarpienne sont sous-déclarées et sous-diagnostiquées, en partie à cause de la structure anatomique de la région et en raison des limites des radiographies standard lors de l'évaluation des bases métacarpiennes.2,9
  • La différenciation entre les fractures extra- et intra-articulaires est cruciale pour planifier un protocole de traitement approprié.2

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.5-7

Fractures métacarpiennes index : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Fracture-avulsion du long extenseur radial du carpe à la base du métacarpien index

  • On pense que les fractures articulaires isolées de la base du métacarpien index, y compris les fractures par avulsion du long extenseur radial du carpe (ECRL), sont rares en raison de l'absence de mouvement de l'articulation CMC index ; cependant, il peut s'agir d'une blessure plus courante que ne le suggère la littérature, principalement parce qu'elle est souvent manquée sur les radiographies standard, qui ne permettent pas de voir facilement l'avulsion.1,15,16
  • Le mécanisme de blessure pour les fractures-avulsion ECRL semble être soit une charge axiale de l'index métacarpien - souvent due à une blessure par coup de poing - soit une hyperflexion forcée de la main et du poignet, comme par exemple à la suite d'une chute sur le dos de la main avec un poignet fléchi palmaire. . Dans les deux cas, cette force se combine à la contraction de l'ECRL tandis que le métacarpien est maintenu rigidement en place, ce qui avulse l'ECRL lors de son insertion.1,15,17  La rigidité de la base métacarpienne indexée en raison de ses relations osseuses et de ses attaches ligamentaires empêche la luxation dorsale de l'articulation index CMC.15,17
  • Dans certains cas, une fracture par avulsion ECRL peut être diagnostiquée à tort comme une blessure au scaphoïde.17

Imagerie

  • Les fractures par avulsion ECRL ne sont pas facilement visibles sur les radiographies standard, car le fragment avulsé recouvre le trapèze et le trapèze et peut être facilement manqué. Une vue postéro-antérieure avec la main en adduction ou une vue oblique antérieure à 30° peut permettre de mieux voir le fragment.15
  • Si les radiographies ne montrent toujours pas la blessure, une scintigraphie osseuse ou un scanner peuvent être nécessaires pour détecter la blessure.17,18

Traitement

  • En raison de la rareté des fractures par avulsion ECRL, il n’existe pas de consensus universel concernant le traitement optimal de ces blessures. Il existe des partisans de stratégies de gestion conservatrices et chirurgicales, et des résultats positifs ont été obtenus avec les deux.1,15,17,19
  • Le traitement conservateur peut inclure du repos et une immobilisation avec un plâtre ou une attelle neutre pour l'avant-bras pendant environ 4 semaines, suivis d'une mobilisation précoce.15,17  Un traitement conservateur peut entraîner l'apparition d'une petite proéminence osseuse dorsale, qui peut être retirée si nécessaire.15
  • La prise en charge opératoire est théoriquement attractive et la justification du rattachement chirurgical inclut la restauration de l'intégrité de l'ECRL, la reconstitution de la surface articulaire de la deuxième articulation CMC et l'élimination d'un fragment d'os dorsal potentiellement irritant.1  Lorsque la chirurgie est indiquée, la réduction ouverte et la fixation interne (ORIF) ont été préconisées comme l'intervention chirurgicale préférée par la plupart des auteurs.19

Complications

  • Arthrose post-traumatique
  • Patron métacarpien
  • Force de préhension et extension du poignet altérées
  • Déformation du poignet

Avantages

  • Les résultats du traitement conservateur des fractures par avulsion ECRL ont été mitigés, certaines études faisant état de succès et d'autres révélant des échecs de réduction ou des complications notables.15,16,17,20
  • L'intervention chirurgicale pour ces blessures, principalement via ORIF, est généralement associée à des résultats positifs dans lesquels l'intégrité de la surface articulaire et la stabilité de la préhension sont restaurées. Il n'y a eu aucune différence dans les résultats démontrés entre les avulsions sans fragments et avec fragments, et il n'y a pas de comparaison directe des techniques chirurgicales et des résultats ultérieurs, mais plusieurs méthodes différentes d'ORIF ont été couronnées de succès. Dans la plupart des cas rapportés, une broche K a été utilisée tandis que d’autres utilisaient des ancres de suture.17,18,19
    • La fixation interne s'est également avérée bien tolérée et peut fournir une fixation plus stable que les broches K seules. De plus, les vis sans tête offrent une excellente compression au niveau du site de fracture et peuvent provoquer moins d’irritation des tissus mous.19

Index luxation articulaire CMC et fracture-luxation sans avulsion

  • L'articulation CMC index est une diarthrose arthrodiale, intrinsèquement stable en raison de la géométrie de ses surfaces articulaires, de l'intégrité ligamentaire autour de l'articulation et de l'action d'attache des longs extenseurs extrinsèques du poignet. Avec la longue articulation CMC et la rangée distale du carpe, il constitue la clé de voûte stable des arcs transversaux et longitudinaux de la main.8,21  L'articulation index CMC entretient également une relation intime avec les tendons ECRL et ECRB, qui contribuent à générer une stabilité supplémentaire.22  En raison de son extrême stabilité, l'articulation index CMC a également une mobilité très limitée : elle ne permet qu'environ 1 à 11° de mouvement dans le plan de flexion-extension.8,9,22
  • Les luxations et fractures-luxations de l'articulation CMC index sont rares, surtout si on les compare aux blessures équivalentes au niveau du pouce et des doigts du côté ulnaire.23  La plupart des cas sont des luxations dorsales isolées de l'articulation index CMC, tandis que les fractures-luxations palmaires isolées sont extrêmement rares ; cependant, certains auteurs affirment qu'il est difficile de comprendre comment une luxation peut se produire sans fracture en raison de la mobilité limitée de l'articulation index CMC.15,23  Le mécanisme de blessure suspecté est l'hyperflexion de la main et du poignet, mais certains rapports ont montré qu'une hyperextension forcée de la main avec adduction et cisaillement axial autour de l'index CMC peut également en être responsable.23,24  Dans certains cas, une luxation et/ou une fracture-luxation d'autres articulations CMC peuvent survenir concomitamment à cette lésion.8

Imagerie

  • Ces blessures passent souvent inaperçues sur les radiographies de routine car elles sont difficiles à visualiser. L'utilisation d'images à 30° de supination avec le pouce en abduction peut donc être nécessaire pour mieux observer les surfaces articulaires.22,24
  • Des tomodensitogrammes peuvent également être nécessaires pour montrer plus en détail les structures articulaires et osseuses.22,23

Traitement

  • Il est difficile de formuler des recommandations thérapeutiques définitives pour les luxations articulaires CMC indexées et les luxations-fractures car il n'existe pas d'études portant sur un nombre suffisant de patients pour tirer une conclusion solide.22
  • Le traitement non chirurgical consiste en une réduction fermée, dans laquelle une traction de l'index est effectuée et une pression dorsale est appliquée sur la déformation à la base du métacarpien de l'index. L'immobilisation doit être utilisée pendant 6 semaines. Après le retrait, un programme de physiothérapie est lancé. En cas de perte de réduction ou d’absence de réduction possible, une prise en charge chirurgicale est réalisée.22
  • Différents types d'interventions chirurgicales ont été décrits pour ces blessures, notamment la réduction fermée et l'épinglage percutané (CRPP), l'ORIF, la réduction ouverte et l'ostéosynthèse avec des broches K, l'arthrodèse et la fusion primaire des articulations centrales de la CMC.22  Certains auteurs suggèrent d'effectuer immédiatement une réduction fermée avec une fixation par fil K comme traitement initial de ces blessures, qui est utilisée pour maintenir la réduction pendant 6 à 8 semaines. Cependant, cela n’est pas toujours possible et une chirurgie ouverte est généralement nécessaire s’il est difficile d’appliquer une réduction fermée.8,22  Le but de la réduction ouverte est de restaurer la partie anatomique qui n'a pas été établie par un traitement non chirurgical ou des méthodes fermées.22
  • Pour les luxations multiples des articulations CMC, le CRPP ou l'ORIF sont presque toujours indiqués. Les articulations luxées sont bien visualisées grâce à une incision longitudinale dorsale. La réduction est généralement simple et peut être maintenue avec des broches K s'étendant des métacarpiens jusqu'au carpe.1

Complications

  • Douleur
  • Force de préhension altérée
  • Déformation
  • Arthrite articulaire post-traumatique

Avantages

  • La majorité des études sur les luxations index CMC et les fractures-luxations ont rapporté de bons résultats quel que soit le type de traitement réalisé, sans rapport de douleur ou d'altération fonctionnelle.22

Fracture par avulsion ECRB à la longue base métacarpienne

  • La fixation rigide de la longue base métacarpienne aux structures environnantes empêche la luxation dorsale de la longue articulation CMC lors d'une hyperflexion forcée du poignet ; c'est pourquoi une fracture par avulsion est le résultat le plus courant de cette force, plutôt qu'une luxation.27
  • La littérature actuelle montre que les fractures isolées par avulsion de l'ECRB s'accompagnent toujours d'une fracture de la longue base métacarpienne.28

Imagerie

  • Des radiographies antéropostérieures, latérales et obliques sont généralement nécessaires pour identifier le fragment de fracture avulsé. Le diagnostic d'une fracture par avulsion ECRB isolée peut être difficile si la blessure est fermée. Si une irrégularité est observée sur la radiographie au niveau de la longue base métacarpienne, une imagerie radiographique avancée peut être nécessaire. Dans certains cas, un scanner ou une IRM peuvent être utilisés pour visualiser le fragment et exclure des blessures importantes des tissus mous.29

Traitement

  • Étant donné que les fractures par avulsion ECRB sont si rares, il n'y a pas de consensus sur la prise en charge optimale de ces blessures, et des approches conservatrices et chirurgicales ont été utilisées.27
  • Certains experts affirment que les longues avulsions métacarpiennes entraînent un handicap minime et ne nécessitent donc qu'un traitement conservateur de soutien.29
  • D'autres soulignent que même si une réduction fermée de ces blessures peut être facilement obtenue, elle est extrêmement difficile, voire impossible, à maintenir avec des moyens fermés. Selon ce raisonnement, une prise en charge chirurgicale est nécessaire pour toutes les avulsions ECRB.29  L'ORIF avec réparation anatomique du tendon détaché est conceptuellement et techniquement simple, et les risques associés sont gérables lorsque la technique appropriée est utilisée. L'ORIF s'est avéré offrir plusieurs avantages par rapport au traitement fermé :
  • Avec une fixation interne à profil bas, la réduction est facilement maintenue, évitant ainsi la formation de bossage métacarpien. La réduction anatomique et la réparation de l'ECRB améliorent la force de préhension et de dorsiflexion.
  • La réduction ouverte et la fixation par vis interfragmentaire permettent la compression de la fracture, fournissent un accès direct au tendon pour la réparation et évitent les complications inhérentes à la fixation percutanée.29
    • Différentes techniques chirurgicales peuvent être utilisées pour la fixation de la longue base métacarpienne, notamment la fixation par bande de tension et fil K, la fixation par vis ou les ancrages de suture.28
    • Les fractures par avulsion ECRB simples, dans lesquelles le tendon est toujours attaché au fragment, peuvent être réduites par un câblage avec une bande de tension ou une fixation par vis. Mais lorsque le tendon est également retiré du fragment, les deux blessures doivent être soignées. Ceci est généralement réalisé avec une fixation par vis du fragment osseux et une ancre de suture pour rattacher l'ECRB.26
    • Après l'intervention chirurgicale, le poignet doit être immobilisé dans un plâtre sous le coude avec le poignet en légère extension pendant 6 semaines maximum.25,26
  • On pense que l’ECRB est l’extenseur de poignet le plus efficace et joue un rôle important en tant que stabilisateur du poignet. Cela est dû à un moment de bras plus petit pour la déviation radiale et à la disponibilité de l'ensemble du muscle pour l'extension du poignet, car il n'est pas affecté par la position du coude. Cette capacité de l'ECRB est communément citée comme la raison pour laquelle il faut le préserver et rattacher le fragment avulsé chaque fois que cela est possible.30  De plus, la réduction du fragment osseux restaure l’intégrité de la surface articulaire et évite l’abrasion des tendons extenseurs des doigts, ce qui pourrait conduire à une rupture tardive.26

Complications

  • Arthrose post-traumatique
  • Patron métacarpien
  • Faible force d’extension du poignet
  • Force de préhension altérée
  • Déformation du poignet

Avantages

  • Bien que des séries de cas et des études de cohorte sur les fractures par avulsion ECRB fassent défaut, des rapports de cas ont montré que des résultats positifs sont réalisables en utilisant à la fois des interventions conservatrices et chirurgicales.25,26,30,31

Luxation articulaire CMC longue et fracture-luxation sans avulsion

  • Les luxations longues de l’articulation CMC sont rares, principalement en raison de la solide stabilité de l’articulation.25,31
    • La base du long métacarpien est bordée par 3 surfaces articulaires plates et liée par de gros ligaments palmaires et dorsaux, ce qui en fait la clé de voûte des arcs transversaux et longitudinaux de la main. La relation entre les surfaces articulaires plates et les ligaments robustes crée un pilier central rigide autour duquel se déplacent le pouce et les doigts ulnaires.31
    • Les luxations et fractures-luxations de l'articulation CMC longue nécessitent donc une énergie considérable et sont fréquemment associées à des lésions concomitantes des autres articulations CMC et des tissus mous adjacents.31
    • Le mécanisme de blessure le plus courant est le levier dorsal ou palmaire d'une main serrée, comme autour du guidon ou dans un poing fermé.31
  • Les luxations dorsales de la longue articulation CMC sont plus fréquentes que les luxations palmaires, et les luxations divergentes sont extrêmement rares.32

Imagerie

  • Des vues antéropostérieures, de profil et obliques sont généralement prises, mais les luxations longues du CMC et les fractures-luxations sont souvent manquées lors de la présentation initiale, en particulier lorsque seules des radiographies de routine sont prises.8,33
    • Sur les radiographies postéro-antérieures, la luxation peut être suspectée lorsqu'une perte de parallélisme entre les articulations CMC est constatée ou lorsqu'un raccourcissement apparent des métacarpiens est constaté.34
  • Un scanner peut être nécessaire si les radiographies ne parviennent pas à identifier la blessure.34

Traitement

  • En raison de preuves insuffisantes, il manque des directives thérapeutiques pour les luxations longues de la CMC. Des méthodes de traitement conservatrices et chirurgicales ont été utilisées pour ces blessures.31
  • Certains auteurs recommandent de traiter initialement les luxations longues du CMC diagnostiquées précocement par une réduction fermée conservatrice sous sédation procédurale utilisant une attelle d'immobilisation ; cependant, cela peut être difficile à réaliser et l'approche est associée à un risque élevé de reluxation.32,34,35
  • Compte tenu de ces informations, la plupart des luxations longues du CMC sont traitées chirurgicalement, notamment en cas de luxation chronique symptomatique ou en cas de gonflement excessif ou de fracture associée.31,34
  • Les procédures chirurgicales les plus couramment utilisées sont l'ORIF et le CRPP.34
    • Les fractures-luxations dans lesquelles une réduction fermée et une fixation par broche K sont utilisées sont souvent difficiles à réduire en raison de la traction du tendon extenseur radial du carpe. S’il est difficile d’appliquer une réduction fermée, une réduction ouverte doit être envisagée.8
    • Dans l'ORIF, l'objectif est de reconstruire la colonne centrale rigide de la main, et les débris articulaires et les obstacles à la réduction tels que les tendons piégés doivent être retirés avant le début du traitement définitif. Les incisions transversales et obliques sont le plus souvent recommandées pour exposer l’articulation CMC.31
  • La méthode de fixation la plus fréquemment utilisée pour les luxations longues de CMC consiste en plusieurs broches K.31
    • Certains patients traités par réduction ouverte peuvent ressentir des problèmes tels qu'une douleur résiduelle au niveau de l'articulation CMC longue et une faiblesse de la préhension. Une arthrodèse peut être nécessaire dans de tels cas.
  • Certaines études ont même suggéré que l’arthrodèse soit considérée comme le traitement principal de certaines fractures-luxations instables de CMC longues.31
    • Après la chirurgie, le poignet doit être immobilisé pendant 6 semaines maximum pour permettre la fusion.

Complications

  • Blessure neurovasculaire
  • Instabilité chronique des articulations CMC
  • Arthrose post-traumatique
  • Algoneurodystrophie
  • Faiblesse musculaire interosseuse
  • ROM de doigt altéré

Avantages

  • Des rapports ont été publiés sur de longues luxations de CMC gérées avec une réduction fermée qui ont donné de bons résultats à long terme.31
  • Dans une série de 11 luxations des articulations index et longues CMC, 1 a été traitée par arthrodèse primaire CMC et les 10 autres par réduction et fixation par broche K seule.
    • Il y a eu 4 résultats insatisfaisants, 1 lié à une paralysie du nerf cubital et les 3 autres liés à une arthrose de l'articulation CMC, mais la fusion réussie de l'articulation CMC impliquée a fourni un excellent résultat chez 2 de ces 3 patients.31
  • Il a été démontré que le traitement retardé des luxations longues du CMC entraîne de mauvais résultats fonctionnels et une douleur résiduelle chronique.32
  • Une physiothérapie postopératoire intense a également été associée à des chances accrues d'obtenir un résultat satisfaisant.35

Luxation articulaire CMC en anneau et fracture-luxation

  • Bien qu'il soit généralement rare, le taux de luxation est beaucoup plus élevé dans les articulations en anneau et les petites articulations CMC que dans les articulations index et longues CMC, et les blessures concomitantes aux mains sont fréquentes.36  Bien que des luxations isolées soient possibles, les fractures-luxations de l'articulation CMC en anneau sont beaucoup plus fréquentes.37
  • Contrairement aux trois premiers chiffres, l’articulation annulaire CMC est extrêmement mobile en raison de son anatomie en forme de selle et de ses attaches ligamentaires lâches, ce qui la rend plus vulnérable aux blessures.36
  • Le mécanisme probable de blessure dans les luxations de l'anneau CMC est un traumatisme longitudinal sur un poignet fléchi en paume, comme lors d'une bagarre ou d'un accident de vélo.36,38  Il est peu probable qu'une lésion indirecte de l'anneau métacarpien conduise à une fracture isolée et, lorsqu'une contrainte de flexion ou de torsion est appliquée, elle peut entraîner une petite luxation de l'articulation CMC associée.37
  • Les fractures-luxations de l'anneau et des petites articulations CMC sont potentiellement plus graves que celles de la petite articulation CMC seule.39
  • Des ligaments dorsaux solides avec un soutien dynamique supplémentaire des extenseurs du poignet rendent les luxations de l'anneau dorsal CMC plus courantes que les luxations palmaires.38
  • Les fractures isolées de l'anneau métacarpien doivent faire suspecter une luxation de l'articulation CMC en anneau associée, car les deux lésions peuvent survenir ensemble.1

Imagerie

  • Les luxations de l'anneau CMC sont subtiles et peuvent être facilement négligées avec les vues radiographiques de routine. Plusieurs vues particulières sont donc recommandées :
  1. Les clichés radiographiques obliques avec la main en pronation à 30° sont considérés comme obligatoires.38
  2. Une vue postéro-antérieure peut être nécessaire pour rechercher des caractéristiques suggérant une rupture articulaire. Si le diagnostic est cliniquement suspecté, plusieurs vues radiographiques spéciales ont été recommandées.37
  • Un scanner peut également être nécessaire pour visualiser la luxation et évaluer l'hamate à la recherche d'une fracture de la surface articulaire ou du crochet.

Traitement

  • Les options de traitement courantes pour les luxations annulaires CMC comprenaient une réduction fermée ou ouverte suivie d'une stabilisation avec des fils K, des vis ou des vis et des plaques.39
  • Une réduction fermée et une fixation par fil K sont recommandées pour les luxations articulaires en anneau CMC diagnostiquées dans les 7 à 10 jours. Un œdème diffus, le chevauchement des bases métacarpiennes et l'interposition de structures ligamentaires peuvent entraîner l'échec des tentatives de réduction fermée.36  Par conséquent, une réduction ouverte est souvent nécessaire en cas de fracture-luxation.36

Complications

  • Douleur
  • Infection
  • Arthrose
  • Lésion du nerf ulnaire
  • Incongruité commune
  • Raccourcissement métacarpien
  • Perte d'amplitude de mouvement
  • Arthrose post-traumatique
  • Force de préhension réduite

Avantages

  • Un diagnostic et un traitement retardés des luxations en anneau de la CMC ont été associés à des résultats négatifs et à des complications. Jusqu'à 43 % des patients présentant des lésions articulaires CMC uniques négligées ressentent une douleur résiduelle et une altération de la fonction, mais avec une prise en charge appropriée, jusqu'à 87 % des patients reprennent pleinement leur travail et leurs activités sportives avec une douleur négligeable.40
  • Dans une étude, 15 patients présentant des fractures-luxations en anneau et de petites CMC ont été traités soit par CRPP, soit par réduction ouverte et brochage percutané (ORPP). Les résultats ont indiqué que le groupe CRPP a connu des améliorations plus importantes en termes de douleur, de fonction et de force de préhension que le groupe ORPP.38

Anatomie connexe pour l'index, le long et l'anneau des métacarpiens.

Index métacarpien

  • Le métacarpien index se compose d'une tête distale qui s'articule au niveau de l'articulation MP avec la phalange proximale, d'un cou de soutien, d'une diaphyse diaphysaire étroite, d'une métaphyse proximale et d'une base qui s'articule au niveau de l'articulation index CMC, principalement avec le trapèze. La base a la forme d'une fourche, avec des condyles radiaux et ulnaires qui enveloppent le trapèze. Le condyle radial s'articule avec le trapèze, tandis que le condyle ulnaire le plus long s'articule avec la base du long métacarpien et du capitation.24
  • Les attaches ligamentaires comprennent un ligament capsulaire profond sur sa surface palmaire qui s'étend du trapèze à la base du métacarpien index, et un ligament superficiel. Sur sa face dorsale, la base du métacarpien index présente un ligament capsulaire profond qui le relie au trapèze et un ligament superficiel qui s'insère sur le trapèze. Quatre ligaments interosseux solides attachent la base des métacarpiens, le plus fort d'entre eux étant le ligament situé entre l'index et les métacarpiens longs.9,15
  • Les tendons associés au métacarpien index comprennent le tendon fléchisseur radial du carpe, qui s'insère sur sa surface palmaire, et le tendon ECRL, qui passe par une rainure dorsale du trapèze pour s'insérer sur le condyle radial du métacarpien index.15,24
  • L'articulation CMC index est une diarthrose arthrodiale, intrinsèquement stable en raison de la géométrie de ses surfaces articulaires, de l'intégrité ligamentaire autour de l'articulation et de l'action d'attache des longs extenseurs extrinsèques du poignet.21

Métacarpien long

  • Le métacarpien long se compose d'une tête distale qui s'articule au niveau de l'articulation MP avec la phalange proximale, d'un cou de soutien, d'une diaphyse diaphysaire étroite, d'une métaphyse proximale et d'une base qui s'articule au niveau de l'articulation longue CMC avec le pôle distal du capitatum et 2 petites facettes de l'index et de l'anneau métacarpien. Le long métacarpien s'articule avec le capitatum au moyen d'une facette concave dans sa partie dorsale, où il recouvre le processus styloïde qui fait saillie proximale. Cette articulation distingue la longue articulation CMC et est considérée comme une clé de voûte en raison de sa localisation plus proximale que les articulations carpiennes des autres métacarpiens.25,26,32
  • L'articulation de la base ulnaire du métacarpien long et de la base radiale de l'anneau métacarpien est assurée par un ligament interosseux sur la face palmaire et un ligament carpométacarpien sur la surface dorsale relie les métacarpiens longs et annulaires au capitatum. Il existe également un ligament interosseux transversal entre le métacarpien long et index, qui est le plus fort des ligaments intermétacarpiens.9,25
  • Le tendon primaire associé au métacarpien long est le tendon ECRB, qui s'insère sur la face dorsoradiale de sa base, immédiatement au-delà du processus styloïde. L'ECRB est beaucoup plus impliqué dans l'extension du poignet que l'ECRL, et il stabilise le poignet en extension lors de la préhension.9,26

Anneau métacarpien

  • L'anneau métacarpien se compose d'une tête distale qui s'articule au niveau de l'articulation MP avec la phalange proximale, d'un col de soutien, d'une tige diaphysaire étroite, d'une métaphyse proximale et d'une base qui s'articule au niveau de l'articulation annulaire CMC avec le long métacarpien, le petit métacarpien, capiter et hamater. La base du quadrilatère est petite et considérablement variable, avec 5 morphologies différentes. Il peut soit s'articuler uniquement avec la moitié radiale de la surface articulaire de l'hamate, soit s'articuler à la fois avec l'hamate et le capitation via une facette radiale plus petite.9
  • Les ligaments associés à l'anneau métacarpien comprennent un ligament interosseux sur la surface palmaire et un ligament carpométacarpien sur la surface dorsale.9
  • L'anneau métacarpien est le seul métacarpien qui ne possède aucune attache tendineuse proximale pour agir comme une force de déformation en cas de fracture. C’est l’une des principales raisons pour lesquelles les cas de fractures isolées de la base métacarpienne en anneau sont très rares.4,9
  • Le joint annulaire CMC a une ROM bien plus grande que les joints index et longs CMC. Il permet une flexion-extension marquée jusqu'à 20°, une déviation radial-ulnaire jusqu'à 7° et une pronation-supination jusqu'à 27°. Le mouvement de l'articulation annulaire CMC doit également être intact pour permettre la ROM complète à la petite articulation CMC très mobile, et son mouvement dans les 3 directions est primordial pour la préhension et la ventouse palmaire dans le fonctionnement normal de la main.9

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures métacarpiennes et phalangiennes représentent près de la moitié de toutes les blessures à la main présentées aux urgences.41
  • Les fractures métacarpiennes sont moins fréquentes que les fractures phalangiennes, mais représentent entre 18 et 44 % de toutes les fractures de la main.42,43
    • On estime que plus de 250,000 XNUMX fractures métacarpiennes surviennent chaque année aux États-Unis.42
    • Une étude a rapporté un taux d'incidence global de 13.7 fractures métacarpiennes pour 100,000 33 années-personnes, ces blessures représentant XNUMX % de toutes les fractures de la main aux États-Unis.3
  • Les métacarpiens autres que le pouce représentent environ 88 % de toutes les fractures métacarpiennes, le petit métacarpien étant le plus souvent impliqué.42
    • Dans une étude portant sur 400 participants, les fractures du petit métacarpien représentaient 75.5 % de toutes les fractures métacarpiennes, suivies par le métacarpien en anneau (16.3 %), le métacarpien long (4.1 %) et le métacarpien index (4.1 %).44
    • Dans une autre étude portant sur 785 participants, l'auriculaire a subi 302 fractures, soit 38 % de toutes les fractures distales des os du carpe, ce qui était principalement dû à la forte prévalence des fractures du petit métacarpien (11 % de toutes les fractures de la main).45
  • Les hommes âgés de 10 à 29 ans ont été identifiés comme la population présentant la plus forte incidence de fractures métacarpiennes, avec un pic d'incidence entre 10 et 19 ans.3
  • Frapper un mur ou une porte est de loin le mécanisme de blessure le plus fréquemment impliqué dans les fractures métacarpiennes, tandis que les activités sportives, en particulier le football et le basket-ball, représentent la deuxième plus grande partie.10
    • Une autre étude a révélé que les accidents de vélo représentaient une grande proportion de fractures métacarpiennes dans tous les groupes démographiques, tandis que les chutes accidentelles étaient le mécanisme de blessure dans une répartition bimodale des groupes d'âge de moins de 9 ans et de plus de 50 ans.3
  • Les luxations CMC et les fractures-luxations représentent moins de 1 % de toutes les blessures à la main.35
Codes CIM-10

  • FRACTURE AVULSIONNELLE DU LCR

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE AVULSIONNELLE DU LCR

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE AVULSIONNELLE DU LCR S62.310_S62.311_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Symptômes
Histoire de traumatisme
Douleur et déformation liées aux fractures
Gonflement et ecchymoses
Histoire typique

Un patient classique est un droitier de 20 ans qui s’est blessé à la main droite après avoir frappé un mur. L’homme avait eu une altercation verbale avec sa petite amie et avait ensuite frappé la structure la plus proche – un mur extérieur en béton – avec une force considérable. L'impact de la frappe a chargé axialement son anneau métacarpien et a entraîné une fracture de sa tige, ce qui a entraîné une douleur immédiate, un gonflement et une déformation qui l'ont poussé à consulter un médecin.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Fractures métacarpiennes (II-IV)
  • TDM de fracture comminutive métacarpienne index
    TDM de fracture comminutive métacarpienne index
  • Vues de reconstruction tomodensitométrique de fracture comminutive métacarpienne index
    Vues de reconstruction tomodensitométrique de fracture comminutive métacarpienne index
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures métacarpiennes fermées, longues et en anneau, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :5,13
    1. Une main d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le métacarpien ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que la main semble normale !)
    2. Évitez les raideurs en conservant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que la main fonctionne !)
    3. Le métacarpien n'est pas douloureux (c'est-à-dire que la main ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation CMC ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • La majorité des fractures métacarpiennes indexes, longues et annulaires sont des blessures isolées, simples, fermées et stables qui peuvent être traitées de manière non chirurgicale. Les fractures typiques fermées, non déplacées et peu angulées sans malrotation significative peuvent être traitées avec une attelle en plâtre, en fibre de verre ou sur mesure.2,4,7
    • Même les fractures métacarpiennes indexes, longues et annulaires qui nécessitent une réduction pour corriger une déformation liée à la fracture peuvent généralement être maintenues dans un alignement anatomique ou quasi anatomique avec une attelle sans fixation chirurgicale interne ou externe.
    • Une immobilisation initiale en position intrinsèque plus — extension du poignet à 25°, flexion MP à 80° et extension interphalangienne complète (IP) ou position de fonction — est recommandée pour éviter un raccourcissement des ligaments collatéraux et une raideur digitale. La conversion en plâtre court avec les articulations MP et IP libres dépend de l'emplacement de la fracture, de la stabilité et de l'observance du patient.2
  • Un traitement conservateur est indiqué pour les fractures fermées de la tête métacarpienne avec congruence articulaire, stabilité MP démontrée et atteinte de la surface articulaire inférieure à 20 %.2  Les fractures de la tête métacarpienne nécessitent généralement une traction longitudinale uniquement, et la traction par piège doigt est une manœuvre simple et efficace.2
  • La plupart des fractures fermées du col métacarpien sont traitées de manière non chirurgicale, car elles entraînent des problèmes fonctionnels minimes en l'absence de pseudo-griffes ou de défaut d'alignement rotationnel malgré l'angulation sur la radiographie latérale et le raccourcissement de la projection frontale.1
    • Les critères de réduction acceptable des fractures fermées du col métacarpien varient en fonction de la mobilité au niveau du CMC. Le métacarpien index a un mouvement CMC minimal et peut s'adapter à moins de 15° d'angulation dorsale de l'apex, tandis que le métacarpien long peut s'adapter jusqu'à 20° et l'anneau métacarpien jusqu'à 30°. Un traitement conservateur est recommandé jusqu'à ces limites.2,4
    • La manœuvre de Jahss reste la meilleure technique de réduction fermée des fractures du col métacarpien ; cependant, les doigts ne doivent jamais être immobilisés en « position Jahss » (articulations MP et PIP fléchies à 90 degrés) en raison du risque de nécrose cutanée sur le dos de l’articulation PIP, de lésion du capuchon extenseur ou de raideur permanente de l’IPP.1,2
    • Le plâtre pour fractures du col métacarpien doit être retiré après 4 à 6 semaines.
  • La plupart des fractures transversales de la diaphyse métacarpienne sont peu déplacées et traitées de manière conservatrice ; cependant, les fractures de la diaphyse sont généralement moins indulgentes que les fractures du cou. La mobilité au niveau de l'articulation CMC permet jusqu'à 20-30° d'angulation de l'apex dorsal dans l'anneau métacarpien sans déficience fonctionnelle, tandis que l'index et les métacarpiens longs ne peuvent tolérer qu'une angulation dorsale de l'apex minimale, et une réduction doit être tentée avec une angulation supérieure à 10-20°. d'angulation.4,14  La réduction fermée des fractures de la diaphyse métacarpienne est réalisée avec traction longitudinale, pression dorsale au site de fracture et rotation si nécessaire. Le moulage en trois points est utile pour les modèles transversaux, dans lesquels une pression dorsale est exercée au niveau du site de fracture et une pression palmaire appliquée de manière proximale et distale. 2
    • Les options de moulage pour ces fractures incluent l'attelle de gouttière ulnaire et le plâtre court à la main.14
    • La prise en charge conservatrice des fractures de la diaphyse métacarpienne spirale/oblique longue entraîne presque toujours un raccourcissement et ces fractures ont donc la réputation de se terminer par un décalage d'extension au niveau de l'articulation MP et une force de préhension réduite.14
    • Lorsqu’un plâtre est utilisé, il doit être laissé en place pendant 4 semaines.
    • Les appareils orthopédiques personnalisés peuvent également être utilisés efficacement pour les soins des fractures métacarpiennes.
  • La plupart des fractures de la base extra-articulaire sont stabilisées par le ligament intermétacarpien et ne sont que peu déplacées. Si l’alignement rotationnel est préservé, une immobilisation plâtrée est suffisante. Les stratégies de traitement optimales pour les fractures de la base métacarpienne en anneau sont controversées, mais en général, tous les patients doivent être traités avec une immobilisation initiale à l'aide d'une attelle dorsale et palmaire avec le poignet en extension de 30° et les articulations MP sans entrave par l'attelle.9
  • Des fractures intra-articulaires de la base sans luxation peuvent également survenir après des avulsions des extenseurs du poignet. Pour les petites fractures comminutives intra-articulaires de la base métacarpienne avec congruence articulaire préservée, une immobilisation avec le poignet étendu à 20-30° est indiquée. 2  Une réduction fermée et un plâtre sont également généralement recommandés pour les fractures intra-articulaires peu déplacées de la base métacarpienne de l'anneau, mais en présence d'un déplacement marqué, d'une comminution ou d'une avulsion complète d'une insertion tendineuse, la plupart des auteurs recommandent soit le CRPP, soit l'ORIF.9
  • Les fractures métacarpiennes s'unissent généralement en 6 semaines environ.
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures métacarpiennes indexes, longues et annulaires doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, les soins chirurgicaux des fractures métacarpiennes sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou l’attelle, le corset pour fracture ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une base considérablement déplacée de la fracture métacarpienne impliquant l'articulation CMC. Des soins chirurgicaux pour les fractures sont souvent nécessaires dans ces cas.
    3. Il existe une fracture métacarpienne ouverte, qui nécessite des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Les fractures métacarpiennes malalignées subaiguës qui surviennent plus de 3 à 4 semaines après la blessure sont également des indications d'un traitement chirurgical.4
  • La plupart des fractures de la tête métacarpienne ont une atteinte articulaire et sont souvent comminutives, ce qui signifie qu'elles sont mieux traitées chirurgicalement dans la plupart des cas. Une autre façon d'identifier la nécessité d'une intervention chirurgicale dans ces fractures est lorsqu'il y a > 1 mm de dégagement articulaire.1,2,4
    • ORIF est indiqué lorsque le déplacement articulaire est inacceptable (> 1 mm).
    • Lorsqu'une fixation est nécessaire, le choix entre des broches, des vis et des plaques dépend de la taille et du nombre de fragments de fracture.
    • Les grandes fractures en deux parties se prêtent à une fixation avec de petites vis, tandis qu'une plaque minicondylienne peut être utile dans les configurations sagittales et coronales et les fractures de la tête avec extension métaphysaire proximale.
    • Les fractures de la tête hautement comminutives sont problématiques, mais s'en sortent mieux avec la CRPP qu'avec une réduction ouverte en raison du risque de nécrose avasculaire. La fixation directe des fractures avec plusieurs broches K ou fils de cerclage peut être efficace pour stabiliser les réductions ténues de ces fractures. Des réductions instables peuvent nécessiter une immobilisation pendant 2 à 3 semaines avant de commencer les exercices d'amplitude de mouvement.1,2
  • L'arthroplastie MP et la fixation externe sont d'autres options pour la reconstruction tardive des fractures intra-articulaires graves.
    • Les fractures par avulsion du ligament déplacé et les fractures ostéochondrales de la tête métacarpienne peuvent être prises en charge de manière satisfaisante par l'ORIF.1
    • Lorsque la surface articulaire ne peut pas être réparée, une arthroplastie de remplacement ou une arthrodèse peut être envisagée.4
  • Les fractures du col métacarpien index, long et annulaire qui sont irréductibles, ouvertes ou intra-articulaires, ainsi que celles présentant une malrotation ou une angulation inacceptable nécessitent une réduction et une fixation chirurgicales.
    • Les fractures ouvertes de la région tête/cou métacarpienne, en particulier celles résultant de bagarres à coups de poing, nécessitent une exploration pour exclure l'implication de l'articulation MP et/ou du mécanisme extenseur.
    • Une présentation tardive des fractures du col métacarpien est fréquente et les techniques de réduction fermée peuvent être inefficaces si la fracture date de plus de 10 jours.
    • L'ORIF peut être nécessaire si le CRPP ne peut pas réaliser la réduction, mais ces fractures sont difficiles à plaquer en raison du nombre limité d'os pour la fixation distale.1
  • Les indications chirurgicales pour les fractures de la diaphyse métacarpienne comprennent une angulation supérieure à 10° dans l'index ou les métacarpiens longs, et une angulation supérieure à 30-40° dans l'anneau métacarpien. Les fractures de la diaphyse métacarpienne en spirale se raccourcissent et tournent souvent, et nécessitent donc également une fixation.1,4
    • Les options chirurgicales pour la fixation des fractures comprennent le CRPP, la fixation intramédullaire, le câblage par bande de tension, le cerclage et le câblage interosseux, les fils K, les vis de compression interfragmentaires, la fixation par plaque et la fixation externe.1,2
    • Le CRPP est utile lorsque la mobilisation précoce n’est pas indispensable.1,2
    • Les plaques offrent la fixation la plus rigide et sont d'épaisseur et de résistance variables. Il ne semble y avoir aucune différence entre les miniplaques (1.3 mm) et les microplaques (0.6 mm) en termes de résultat ou de taux d'échec.4
    • Une réduction ouverte est recommandée en cas de fractures métacarpiennes multiples lorsque le soutien des ligaments intermétacarpiens a été perdu.2
    • La fixation externe est réservée aux fractures métacarpiennes avec perte osseuse segmentaire ou aux structures dorsales exposées nécessitant un accès pour le soin des plaies.2
    • L'anneau métacarpien est le plus étroit des métacarpiens et il faut donc faire particulièrement attention lors de la mise en place du matériel dans cet os. Des vis trop grosses peuvent réduire considérablement la résistance des os et provoquer une fracture supplémentaire.11
  • Pour les fractures intra-articulaires de la base des métacarpiens index, longs et annulaires, la réduction fermée est souvent insuffisante pour maintenir la congruence au niveau des articulations CMC, et la chirurgie est indiquée en présence de subluxation ou d'incongruité articulaire. La CRPP est préférable à la réduction ouverte si la surface articulaire peut être restaurée de manière adéquate.2
    • Pour les fractures-luxations comminutives de la base intra-articulaire, 2 approches ont été défendues :
      • 1) Réduction, fixation par broche, puis arthrodèse si la douleur persiste.
      • 2) Arthrodèse primaire de la deuxième ou troisième articulation CMC. 2
  • L'ostéotomie corrective est considérée par certains comme le traitement de choix pour les cals vicieux de la diaphyse et du cou métacarpiens, tandis qu'une ostéotomie ou une arthrodèse peuvent être réalisées pour les cals vicieux à la base. 2

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour les fractures métacarpiennes index, longues et annulaires doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • La mobilisation articulaire dépend de la localisation et de la stabilité de la fracture.
  • Il convient de demander aux patients d'exercer soigneusement toutes les articulations de la main blessée qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée des doigts ou de la main sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
    • Les fractures métacarpiennes impliquant la diaphyse distale, le cou et la tête traitées de manière non chirurgicale ont une plus grande tendance au déplacement secondaire, et une rééducation agressive doit être retardée de 3 à 4 semaines après la blessure.
    • Les fractures de la base métacarpienne et de la diaphyse proximale sont immobilisées dans une attelle intrinsèque plus avec des articulations IP libres pour commencer des exercices de ROM actifs et passifs.
  • Un mouvement actif doux au niveau MP est autorisé dans les fractures stables les plus proximales.
  • La mobilisation passive des MP est ajoutée lorsqu'il y a des signes d'union clinique, généralement 5 à 6 semaines après la blessure. Des exercices de renforcement sont ajoutés à 8 semaines.2
  • Les fractures métacarpiennes prises en charge chirurgicalement sont immobilisées pendant au moins 2 semaines dans une attelle intrinsèque plus volumineuse jusqu'à ce que les sutures soient retirées.
    • Le plan de rééducation est individualisé en fonction de la rigidité de la fixation interne, de l'observance du patient et de la complexité des blessures et des réparations des tissus mous associées.
    • Le mouvement actif MP et IP actif/passif est initié quelques jours après la chirurgie chez les patients conformes avec fixation interne rigide. Le mouvement passif MP est ajouté 4 semaines après la chirurgie.
    • L'immobilisation plâtrée est utilisée pendant 4 à 6 semaines chez les patients non observants avec une fixation rigide. La mobilisation suit ensuite, selon le protocole décrit précédemment pour les fractures non chirurgicales.2
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une stabilisation de la fracture, puis obtenir une consolidation de la fracture et retrouver une extrémité fonctionnelle.1  Le retrait du matériel après cicatrisation d’une fracture peut être nécessaire pour enfin contrôler l’ostéomyélite métacarpienne.
Photos et diagrammes de traitement
Traitement des fractures métacarpiennes (II-IV)
  • Épinglage d'une fracture de la tête métacarpienne. Notez le potentiel d’AVN des fragments de fracture de la tête métacarpienne.
    Épinglage d'une fracture de la tête métacarpienne. Notez le potentiel d’AVN des fragments de fracture de la tête métacarpienne.
  • Fracture métacarpienne en anneau oblique long traitée avec une orthèse de fracture
    Fracture métacarpienne en anneau oblique long traitée avec une orthèse de fracture
  • Fracture métacarpienne transversale non déplacée indexée (flèche) traitée dans une orthèse de fracture.
    Fracture métacarpienne transversale non déplacée indexée (flèche) traitée dans une orthèse de fracture.
  • Fracture de la base métacarpienne en anneau (flèche). Traité en attelle plâtrée.
    Fracture de la base métacarpienne en anneau (flèche). Traité en attelle plâtrée.
  • Fractures métacarpiennes obliques longues et annulaires en spirale (vue AP) subissant une réduction fermée et un épinglage percutané.
    Fractures métacarpiennes obliques longues et annulaires en spirale (vue AP) subissant une réduction fermée et un épinglage percutané.
  • Fractures métacarpiennes obliques longues et annulaires en spirale (vue latérale) subissant une réduction fermée et un épinglage percutané.
    Fractures métacarpiennes obliques longues et annulaires en spirale (vue latérale) subissant une réduction fermée et un épinglage percutané.
  • Fractures métacarpiennes instables, indexées, longues et annulaires (vue AP) après réduction ouverte et fixation interne avec plaques et vis.
    Fractures métacarpiennes instables, indexées, longues et annulaires (vue AP) après réduction ouverte et fixation interne avec plaques et vis.
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Fracture métacarpienne ORIF
CPT descriptif
Traitement ouvert d'une fracture métacarpienne, unique, comprenant une fixation interne lorsqu'elle est réalisée, de chaque os
Numéro de code CPT
26615
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • Le taux de complications associées aux fractures métacarpiennes se situe entre 32 et 36 %, et la présence de plus d'un métacarpien fracturé augmente le risque de complication.4,47
  • Une raideur peut se développer après une immobilisation prolongée ou une rééducation retardée, et constitue la complication la plus courante des fractures articulaires de la tête métacarpienne. Cette raideur peut résulter d'adhérences de tendons extenseurs, d'une contracture du ligament collatéral ou de la capsule dorsale, d'une dévascularisation de petits fragments articulaires ou d'une incongruité articulaire, et elle est généralement plus difficile à traiter que d'autres complications.1,2,5,13
  • Les cals vicieux sont moins fréquents que les raideurs, mais plus probables dans les fractures métacarpiennes ouvertes, graves et instables. Elle se manifeste principalement par une malrotation ou une angulation dorsale.2,43
    • Les cals vicieux extra-articulaires peuvent être angulaires dans les fractures diaphysaires transversales, rotationnels dans les fractures spirales ou obliques, ou raccourcis après des blessures par écrasement avec perte osseuse.1
    • Un cal vicieux métacarpien après une fracture diaphysaire transversale entraîne une angulation de l'apex dorsal dans le plan sagittal, et la guérison de ces fractures est particulièrement gênante sur le plan esthétique et fonctionnel.1
  • L'angulation de la diaphyse métacarpienne dans le plan sagittal est mieux tolérée que l'angulation dans le plan coronal.4  Contrairement à l'angulation, la rotation est mal tolérée, car elle se transmet sur toute la tige du doigt et est exagérée en flexion.4
  • La pseudarthrose est une complication rare des fractures métacarpiennes, mais elle est plus fréquente dans les fractures transversales.2,4
  • Une arthrose post-traumatique peut survenir au niveau des articulations CMC après certaines fractures de la base métacarpienne.
  • Après des blessures par écrasement ou des fractures ouvertes, il peut y avoir un raccourcissement et des problèmes associés aux tissus mous, tels que des adhérences tendineuses, des lésions ischémiques des muscles interosseux, une mauvaise couverture cutanée et un déficit neurologique.1
  • Les complications liées au non-traitement des fractures intra-articulaires de la base métacarpienne comprennent une faiblesse de la force de préhension et de l'extension du poignet, une diminution de l'amplitude de mouvement, une arthrose post-traumatique, une rupture du tendon, un bossage métacarpien instable et une mauvaise apparence.9
  • L'ostéomyélite du métacarpien est rare mais peut survenir lors de fractures ouvertes, en particulier chez les patients diabétiques ou ceux dont le système immunitaire est affaibli. Lorsque cela se produit, cela peut être grave : dans une série, 39 % des patients atteints d'ostéomyélite ont été amputés.4
Avantages
  • La plupart des résultats pour les fractures métacarpiennes indexes, longues et annulaires sont très bons.1,2,16,19,25,26,30,31 Heureusement, les complications mentionnées ci-dessus sont rares et une raideur importante peut généralement être évitée grâce à une immobilisation appropriée qui permet aux articulations et aux os non affectés de rester mobiles.
  • Dans une étude sur les fractures du col métacarpien, il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les patients non opératoires et les patients traités opératoirement, bien que les données tendent à favoriser le groupe de traitement non opératoire.4
  • Il a été démontré que les fractures hautement comminutives de la tête métacarpienne s'en sortent mieux avec la CRPP qu'avec la réduction ouverte en raison du risque de nécrose avasculaire.2
  • Les différentes techniques ORIF disponibles pour les fractures de la diaphyse métacarpienne sont associées à des résultats variables, de sorte que la méthode la moins invasive capable de restaurer et de maintenir de manière fiable l'alignement anatomique est généralement recommandée pour obtenir un résultat positif.
    • Il a été rapporté que la fixation par fil K entraîne un taux de complications de 18 %.
    • Les résultats du cerclage ont généralement été positifs, avec une ROM complète rapportée chez 34 patients sur 36.
    • La fixation intramédullaire permet un mouvement actif précoce, avec une seule pseudarthrose sur 27 fractures signalée dans une seule étude de cohorte.
    • La fixation par vis donne également généralement des résultats positifs, en particulier dans les fractures de la diaphyse oblique et spirale longue.
    • La fixation par plaque donne des résultats bons à excellents, mais a été associée à un taux de complications de 35 %.1
  • Dans une étude, 24 patients présentant des fractures métacarpiennes obliques et en anneau spiralé isolées sans déformations rotationnelles ou angulaires substantielles ont été traités de manière conservatrice par plâtre, les résultats ont été positifs et les résultats fonctionnels n'ont pas été influencés par le raccourcissement métacarpien initial ou de petites quantités de raccourcissement métacarpien résiduel.48
    • On peut s'attendre à ce que ces fractures raccourcissent de 3.1 mm, mais certains patients présentant un raccourcissement allant jusqu'à 6.9 mm n'ont présenté aucune plainte.
    • Les chercheurs pensent donc que tant qu’il n’y a pas de désalignement angulaire rotationnel ou grave, les fractures métacarpiennes en anneau peuvent être traitées de manière adéquate et conservatrice dans un plâtre ou une attelle.48
  • En général, les fractures de l'index et de la base métacarpienne longue ont été traitées avec plus de succès avec l'ORIF qu'avec une prise en charge conservatrice.9  Les rares rapports de fractures de la base métacarpienne en anneau dans la littérature suggèrent également que l'ORIF conduit à des résultats à long terme plus favorables en aidant les patients à retrouver une ROM normale et à diminuer la douleur.9
Points clés de l'éducation
  • Les fractures métacarpiennes indexes, longues et annulaires doivent être mobilisées avant que la cicatrisation radiographique de la fracture ne soit complète pour éviter les raideurs.
  • L'immobilisation des fractures métacarpiennes pendant 4 à 6 semaines est rarement nécessaire.1
  • Aujourd’hui, les fractures métacarpiennes peuvent généralement être traitées sans chirurgie.1,7
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses, comme les enchodromes, et l'ostéoporose sont à prévoir dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d’un traitement pour les fractures métacarpiennes indexes.
  • Bien que le pourcentage d'atteinte intra-articulaire associée à une articulation instable ne soit pas connu, il a été suggéré que les fractures par avulsion touchant plus de 20 % de la surface articulaire bénéficient de l'ORIF avec des vis tire-fond. 2
  • Dans la plupart des cas, des signes d’union clinique seront présents 4 semaines après une fracture métacarpienne fermée. Bien que la fracture ne soit pas encore unifiée radiographiquement, la transition du patient vers une attelle amovible et le début de la rééducation à ce moment-là peuvent minimiser la raideur.2
  • Il existe une controverse concernant le traitement optimal des fractures du col métacarpien, et les facteurs suivants doivent être pris en compte lors de la prise de décisions thérapeutiques : quel col métacarpien est fracturé, le degré d'angulation et s'il existe une déformation en rotation. L'angulation peut être mieux compensée dans l'anneau et les petits métacarpiens que dans l'index et les métacarpiens longs.1
  • Il existe une controverse considérable quant à la quantité de shortening acceptable. Quelle que soit la géométrie de la fracture, certaines situations peuvent inciter le chirurgien à réaliser une fixation opératoire, notamment la présence de fractures multiples, notamment spirales et obliques, des fractures ouvertes, notamment avec perte osseuse ou lésions concomitantes des tissus mous, et des fractures chez les victimes de polytraumatismes qui ne peuvent pas coopérer ou tolérer l’immobilisation plâtrée.1
  • Même si de nombreuses fractures métacarpiennes donnent d’excellents résultats sans chirurgie, il existe peu de littérature disponible et une controverse persistante pour guider les médecins sur l’approche thérapeutique optimale pour ces blessures.4
  • Les vis tire-fond peuvent fournir une fixation solide dans les fractures obliques longues et permettre un mouvement précoce, mais ne doivent être utilisées que lorsque la longueur de la fracture est au moins deux fois la largeur du metcarpien.4
Références

Articles nouveaux et cités

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