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FRACTURE DU RAYON ET/OU DU CUB ET/OU DES DEUX OS DE L'AVANT-BRAS PÉDIATRIQUE

Introduction

Nomenclature des fractures pour le rayon de fracture et/ou le cubitus et/ou les deux os de l'avant-bras Pédiatrique

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fracture du rayon et/ou du cubitus et/ou des deux os de l'avant-bras Pédiatrique, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fracture de Galeazzi

Fracture de Monteggia

Fracture du bâton vert

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures de la diaphyse de l’avant-bras sont le type de fracture le plus courant dans la population pédiatrique. Bien que la diaphyse radiale ou la diaphyse ulnaire puissent être fracturées isolément, les deux os sont généralement blessés simultanément, ce que l'on appelle une fracture de l'avant-bras « des deux os ». Les hommes âgés de 9 à 12 ans courent le plus grand risque de fracture de l'avant-bras, et le mécanisme de la blessure implique généralement un traumatisme indirect, comme une chute sur un bras tendu (FOOSH) avec une composante rotationnelle. La plupart des patients pédiatriques sont traités de manière conservatrice avec réduction fermée et immobilisation, bien qu'une intervention chirurgicale puisse être indiquée pour ceux qui ne respectent pas les paramètres spécifiques pour un alignement acceptable après réduction. Le taux de chirurgie a également augmenté ces dernières années.1-4,28

Définitions

  • Les fractures pédiatriques de l’avant-bras sont une perturbation de l’intégrité mécanique de la diaphyse radiale et/ou cubitale.
  • Les fractures pédiatriques de l’avant-bras produisent une discontinuité dans les contours de la diaphyse radiale et/ou cubitale qui peut être complète ou incomplète.
  • Les fractures pédiatriques de l’avant-bras sont causées par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature.5-7
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle ou un plâtre. Cependant, de nombreuses définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée et une immobilisation réussies. Les fractures pédiatriques généralement instables de la diaphyse radiale et ulnaire présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
  • Une fracture instable de la diaphyse ulnaire est une fracture qui implique un déplacement > 50 %, une angulation > 10°, du tiers proximal de l'os, ou qui présente également une instabilité de l'articulation radio-ulnaire proximale (PRUJ) ou de l'articulation radio-ulnaire distale (DRUJ).8

P - Modèle

  • Arbre radial
    • Tiers proximal
    • Tiers médian
    • Tiers distal
    • Apex palmaire
    • Apex dorsal
  • Diaphragme cubital
    • Tiers proximal
    • Tiers médian
    • Tiers distal
    • Apex palmaire
    • Apex dorsal

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de l’avant-bras chez l’enfant nécessitent un traitement antibiotique avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.5,9,10
  • Il existe un risque élevé de déformation visible et de blessure ouverte dans les fractures des deux os de l'avant-bras en raison des forces importantes impliquées.11

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture de l'avant-bras peut être causée par une rotation proximale des fragments de fracture distaux par rapport aux fragments de fracture proximaux.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture. Dans les fractures pédiatriques de l’avant-bras, il peut être difficile d’évaluer une malrotation.3 Les deux fractures osseuses de l'avant-bras sont particulièrement sensibles au défaut d'alignement rotationnel car les muscles pronateurs et supinateurs s'attachent à différents points anatomiques du radius et du cubitus. Par conséquent, lorsqu'une fracture se produit entre ces sites d'insertion, les muscles peuvent proner le fragment de fracture distal tandis que d'autres muscles sont supination des fragments de fracture proximaux.
  • Les fractures Greenstick (fractures incomplètes de la diaphyse) ont tendance à être stables mais peuvent être angulées, tandis que les fractures complètes peuvent être raccourcies, tournées et angulées.4

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Il existe différentes manières de décrire l'angulation, mais une méthode simple consiste à décrire le degré d'angulation en degrés et la direction de l'angulation en indiquant dans quelle direction pointe le sommet de l'angulation. Par exemple, la fracture du radius était angulée à 35 degrés, le sommet pointant vers le dos.
  • Il a été constaté que les fractures de Galeazzi entraînent un raccourcissement et une angulation, responsables de la perturbation du DRUJ.12

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : un ou plusieurs traits de fracture définissent un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes de l'os ne sont pas significativement perturbés, c'est-à-dire que les fragments restent anatomiquement alignés.

I - Atteinte intra-articulaire

  • Les fractures intra-articulaires sont celles qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs lignes de fracture.
  • Les fractures de l'avant-bras peuvent impliquer des fragments des articulations DRUJ, PRUJ, radiocarpienne, huméroulnaire ou huméroradiale. Les fractures pédiatriques de l'avant-bras sont plus fréquemment associées à des luxations des articulations radio-ulnaires proximales ou distales qu'à de véritables types de fractures intra-articulaires.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.4-6

Fractures pédiatriques de l'avant-bras : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Fracture de Galeazzi

  • Également connue sous le nom de fracture de Monteggia inversée ou fracture du Piémont, la fracture de Galeazzi est une fracture du tiers moyen à distal de la diaphyse radiale associée à une subluxation ou une luxation de l'articulation radio-ulnaire distale (DRUJ).12,13
  • La fracture de Galeazzi est considérée comme une véritable lésion de l’axe de l’avant-bras en raison de lésions concomitantes des os et des tissus mous. Le complexe fibrocartilage triangulaire (TFCC) et/ou la membrane interosseuse (IOM) sont particulièrement à risque et leurs blessures peuvent contribuer à l'instabilité de l'avant-bras.12,14
  • Ces blessures résultent généralement d'un impact direct sur le radius avec pronation de l'avant-bras. Lorsqu'un patient subit une fracture de la diaphyse radiale entre le tiers moyen et distal de l'os, la possibilité d'une lésion DRUJ associée doit être étudiée.12,14
  • Les fractures de Galeazzi sont plus fréquentes chez les patients pédiatriques que chez les adultes. Chez les enfants et les adolescents, elles sont généralement causées par des blessures sportives, des chutes de hauteur ou des accidents de la route.11,13

Imagerie13

  • Études de radiologie - Rayons X
    • Les vues antéropostérieures (AP) et latérales sont généralement suffisantes, mais une vue oblique peut aider à mieux classer la blessure et à définir un trait de fracture présent mais non apparent sur les vues AP et latérales.
    • Étant donné qu’une lésion articulaire coexistante est toujours possible, l’articulation distale du poignet et l’articulation du coude doivent toujours être incluses séparément sur les radiographies de l’avant-bras ou sur les radiographies.
  • Études de radiologie - Tomodensitométrie (TDM)
    • Pas généralement nécessaire, mais parfois utilisé pour évaluer une pseudarthrose ou une fracture intra-articulaire complexe.
  • Imagerie par résonance magnétique - IRM sans contraste
    • Peut être utilisé dans de rares cas pour détecter les déchirures du TFCC et/ou la perturbation de l'IOM.

Traitement

Conservateur

  • La référence en matière de fractures pédiatriques de Galeazzi est le traitement conservateur, car ces blessures sont généralement stables en raison de la grande élasticité des ligaments et de la résistance DRUJ supérieure à celle des adultes, du périoste plus épais et des plus grandes chances de remodelage des fractures.15
  • Le traitement implique une réduction fermée réalisée sous anesthésie, suivie d'une immobilisation au-dessus du coude en supination avec un plâtre ou une attelle pendant 6 semaines maximum.13,15

Opératoire

  • La chirurgie n'est indiquée que si la réduction fermée ne parvient pas à obtenir un alignement satisfaisant ; s'il y a perte de réduction après la réduction initiale ou instabilité DRUJ importante.15
  • Les options chirurgicales incluent la fixation par fil K du DRUJ, l'enclouage centromédullaire flexible, l'ostéosynthèse par plaque ou la réduction ouverte sans fixation interne. L'approche privilégiée doit être déterminée en fonction de l'âge du patient, de l'emplacement de la fracture et de la stabilité du DRUJ après réduction.15

Complications

  • Non-union
  • cal vicieux
  • Instabilité du DRUJ
  • Force de préhension réduite

Avantages

  • Les enfants rapportent généralement de meilleurs résultats à long terme que les adultes, et plusieurs études ont montré qu'un traitement conservateur peut conduire à de bons résultats.13,15

Fracture de Monteggia

  • Une fracture de Monteggia implique une fracture du tiers proximal de l'ulna associée à une subluxation ou une luxation de la tête radiale au niveau de l'articulation radio-ulnaire proximale (PRUJ) et de l'articulation huméroradiale.1,11,12
  • Ces blessures surviennent le plus souvent suite à un coup direct sur la face postérieure de l'ulna, avec le coude en extension et l'avant-bras en hyperpronation.16,17
  • Les fractures de Monteggia représentent <2 % de toutes les fractures de l'avant-bras et sont plus fréquentes chez les patients pédiatriques que chez les adultes.  Chez les enfants et les adolescents, elles sont généralement causées par des blessures sportives, des chutes de hauteur ou des accidents de la route.11,13,16

Imagerie17

  • Études de radiologie - Rayons X
    • Les vues orthogonales AP et latérales avec une vue oblique sont généralement adéquates.3
  • Etudes échographiques - Echographie
    • Une alternative émergente à la radiographie pour le diagnostic. Avantages potentiels, notamment des résultats immédiats, l’absence de rayonnement et moins de douleur.3

Traitement

Conservateur

  • Un traitement conservateur est indiqué en cas de fractures incomplètes et si le cubitus a subi une déformation plastique.
    • Implique généralement une réduction fermée et une immobilisation par attelle avec le coude fléchi à environ 110° en supination complète pendant 6 semaines.17

Opératoire12,16,17

  • La chirurgie est souvent nécessaire lorsque la fracture de Monteggia de la diaphyse ulnaire est complète.
    • La fixation par clou centromédullaire élastique en titane est recommandée pour les fractures courtes et obliques.
    • Une réduction ouverte et une fixation interne (ORIF) avec plaques et vis sont recommandées pour les fractures comminutives ou obliques longues de l'ulna.17

Complications

  • cal vicieux
  • Non-union
  • Instabilité du coude
  • Arthrose post-traumatique
  • Rotation restreinte de l’avant-bras

Avantages

  • Les résultats chez les enfants et les adolescents sont généralement supérieurs à ceux des adultes. Cela est probablement dû à la capacité de remodelage des déformations aux petits angles, au temps de guérison plus court et à la stabilité globale des fractures de Monteggia dans la population pédiatrique.17

Fracture du bâton vert

  • Les fractures pédiatriques de l’avant-bras sont généralement décrites comme des fractures complètes ou des fractures vertes.4
  • Les fractures du bâton vert sont des fractures incomplètes et d'épaisseur partielle dans lesquelles seuls le cortex et le périoste sont interrompus d'un côté de l'os mais intacts de l'autre côté.4,18
  • Les fractures du bâton vert sont plus fréquentes chez les jeunes enfants de moins de 10 ans, en particulier les garçons, tandis que les fractures obliques complètes ou courtes sont plus fréquentes chez les enfants plus âgés.18,19
  • Le mécanisme de blessure le plus courant est une chute sur une main tendue (FOOSH), mais d'autres causes possibles incluent les accidents de voiture, les accidents de vélo, les blessures sportives et les traumatismes non accidentels.18

Imagerie

  • Études de radiologie - Rayons X

Traitement

Conservateur

  • L’immobilisation avec plâtre est indiquée pour toutes les fractures du bâton vert et doit être réalisée si possible plusieurs jours après la blessure initiale.
    • Une attelle peut être suffisante s'il y a une angulation minimale, une observance appropriée du patient et un suivi étroit du patient.
    • Une réduction fermée est également requise si le degré d'angulation est important.3,18 Voir les lignes directrices pour un alignement post-réduction acceptable dans la section sur le traitement conservateur ci-dessous.

Complications

  • Réfracture
  • Déplacement de fracture

Avantages

  • Le pronostic global des fractures du bâton vert est bon, car la plupart des patients guérissent bien sans changements fonctionnels ou importants dans l'apparence de l'os blessé.18

Anatomie associée1-3,8,12,14,20,21

Rayon

  • À son extrémité proximale, le radius est constitué d'une tête radiale qui s'articule avec l'humérus au niveau de l'articulation radiocapitellaire et le cubitus au niveau de la PRUJ. La tête radiale est fixée à l'arbre radial par un col radial étroit. La tige du radius s'étend ensuite à partir du col et augmente de diamètre à mesure qu'elle se déplace distalement. Dans la région distale, la tige radiale se dilate pour former une extrémité rectangulaire. Le côté latéral fait saillie distalement sous la forme de la styloïde radiale. Dans la surface médiale, il y a une concavité, appelée encoche ulnaire, qui s'articule avec la tête du cubitus pour former le DRUJ. La surface distale du radius présente deux facettes pour l'articulation avec les os scaphoïde et lunaire du carpe. Il existe également une articulation entre le radius distal et l'os triquetral facilitée par le complexe fibrocartilagineux triangulaire. Collectivement, ces articulations forment l'articulation radiocarpienne.
  • Les ligaments associés au radius comprennent le ligament collatéral radial, le ligament annulaire et le ligament carré à son extrémité proximale, ainsi que le TFCC au niveau du DRUJ, les ligaments radio-ulnaires dorsaux et palmaires, le ligament radiocarpien dorsal, le ligament radioscaphocapité et les ligaments radio-lunaires longs et courts à son extrémité proximale. extrémité distale
  • Les tendons associés au radius dorsalement comprennent le court extenseur radial du carpe (ECRB), le long extenseur radial du carpe (ECRL), le long extenseur du pouce (EPL), le biceps brachial et le tendon brachioradial.
  • Chez les enfants, le radius et le cubitus ont des physes proximales et distales. La physis distale contribue à 75 % de la croissance linéaire du radius et à 80 % de la croissance linéaire du cubitus. Les fractures de l'avant-bras chez les patients pédiatriques à physe ouvert ont un taux élevé de guérison et de remodelage.

Cubitus

  • À son extrémité proximale, l'ulna est constitué d'une échancrure trochléaire formée par l'olécrane et l'apophyse coronoïde, qui s'articule avec la trochlée de l'humérus pour former l'articulation huméroulnaire, et avec le radius au niveau de l'échancrure radiale pour former le PRUJ. La diaphyse ulnaire est triangulaire et présente trois bords (postérieur, interosseux et antérieur) et trois surfaces (antérieure, postérieure et médiale). À mesure qu’il se déplace distalement parallèlement au radius, la diaphyse ulnaire diminue en largeur. Son extrémité distale est beaucoup plus petite que l'extrémité proximale et se termine par une tête arrondie et une projection distale appelée processus styloïde ulnaire. La tête s'articule avec l'échancrure ulnaire du radius pour former le DRUJ.
  • Les ligaments associés à l'ulna comprennent le ligament collatéral ulnaire, le ligament annulaire et le ligament carré à son extrémité proximale, ainsi que le TFCC, les ligaments radio-ulnaires dorsaux et palmaires, le ligament ulnocarpien, le ligament ulno-lunaire et le ligament ulnotriquetral à son extrémité distale.
  • Les tendons associés à l'ulna comprennent le fléchisseur profond des doigts, le carré pronateur, le fléchisseur ulnaire du carpe, l'extenseur ulnaire du carpe, le fléchisseur profond des doigts, le supinateur, le long abducteur du pouce, l'EPL et les tendons extenseurs de l'indice propius.
  • Le radius et le cubitus sont attachés par le ligament annulaire proximal, la membrane interosseuse le long de la diaphyse et distalement par les ligaments de l'articulation radio-ulnaire distale et du TFCC. L'IOM est une structure importante, car son intégrité est cruciale pour la stabilité des fractures.

Incidence

  • Bien que les fractures du radius et du cubitus soient le type de fracture le plus courant dans la population pédiatrique, les études épidémiologiques sont rares.3
  • Une étude a révélé que les fractures de l'avant-bras représentent 17.8 % de toutes les fractures chez les enfants et les adolescents,22 et le taux de ces fractures n’a cessé d’augmenter.19
  • Les fractures osseuses de l’avant-bras représentent environ 50 % de toutes les fractures de l’avant-bras et sont significativement plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes.23
  • Les fractures ouvertes du radius et/ou du cubitus représentent 32 à 80 % de toutes les fractures ouvertes dans la population pédiatrique.2
  • L'incidence maximale des fractures de l'avant-bras se situe entre 9 et 12 ans, et le facteur de risque le plus important dans cette tranche d'âge est l'activité sportive, en particulier le football et la lutte.13
Codes CIM-10

  • RAYON DE FRACTURE ET TIGES ULNAIRES

    Nom du guide de diagnostic

    RAYON DE FRACTURE ET TIGES ULNAIRES

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (SI DISPONIBLE)
    FRACTURE DE LA TIGE DU CUB    
    - TRANSVERSAL     
     - DÉPLACÉ S52.222_S52.221_ 
     - NON DÉPLACÉS S52.225_S52.224_ 
    -OBLIQUE    
     - DÉPLACÉ S52.232_S52.231_ 
     - NON DÉPLACÉS S52.235_S52.234_ 
    - COMMINUÉ    
     - DÉPLACÉ S52.252_S52.251_ 
     - NON DÉPLACÉS S52.255_S52.254_ 
    - SPIRALE    
     - DÉPLACÉ S52.242_S52.241_ 
     - NON DÉPLACÉS S52.245_S52.244_ 
    - BÂTON VERT S52.212_S52.211_ 
    - SEGMENTAIRE    
     - DÉPLACÉ S52.262_S52.261_ 
     - NON DÉPLACÉS S52.265_S52.264_ 
    - MONTEGGIA S52.272_S52.271_ 
    ARBRE À RAYON DE FRACTURE    
    - TRANSVERSAL     
     - DÉPLACÉ S52.322_S52.321_ 
     - NON DÉPLOYÉ S52.325_S52.324_ 
    -OBLIQUE    
     - DÉPLACÉ S52.332_S52.331_ 
     - NON DÉPLACÉS S52.335_S52.334_ 
    - COMMINUÉ    
     - DÉPLACÉ S52.352_S52.351_ 
     - NON DÉPLACÉS S52.355_S52.354_ 
    - SPIRALE    
     - DÉPLACÉ S52.342_S52.341_ 
     - NON DÉPLACÉS S52.345_S52.344_ 
    - BÂTON VERT S52.312_S52.311_ 
    - SEGMENTAIRE    
     - DÉPLACÉ S52.362_S52.361_ 
     - NON DÉPLACÉS S52.365_S52.364_ 
    - LES GALEAZZI S52.372_S52.371_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    UTILISEZ DEUX CODES DE DIAGNOSTIC - UN POUR CHAQUE OS   
    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S52
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

XNUMX. Symptôms
Histoire de traumatisme
Douleur ou déformation causée par une fracture
Gonflement, ecchymoses et/ou sensibilité
Abrasion cutanée
Histoire typique

Un patient typique est un lycéen de 16 ans qui joue au football. Il s'est blessé lors d'un match, alors qu'il taclait le quarterback de l'équipe adverse. Au point d'impact avec le quarterback, un autre joueur est arrivé pour un plaquage tardif et a frappé l'avant-bras tendu du premier joueur avec son casque. Cette collision a provoqué une fracture fermée complète des diaphyses radiale et cubitale.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Radiographies pédiatriques d'une fracture osseuse double de l'avant-bras
  • Vue radiographique AP de fractures doubles osseuses transversales angulées de l'avant-bras dans le tiers moyen de l'avant-bras chez un enfant de sexe masculin de six ans.
    Vue radiographique AP de fractures doubles osseuses transversales angulées de l'avant-bras dans le tiers moyen de l'avant-bras chez un enfant de sexe masculin de six ans.
  • Vue latérale aux rayons X de fractures doubles osseuses angulées transversalement gauches de l'avant-bras dans le tiers moyen de l'avant-bras chez un enfant de sexe masculin de six ans.
    Vue latérale aux rayons X de fractures doubles osseuses angulées transversalement gauches de l'avant-bras dans le tiers moyen de l'avant-bras chez un enfant de sexe masculin de six ans.
  • Vue latérale/oblique aux rayons X des fractures transversales gauches de l'avant-bras doubles sévèrement angulées dans le tiers moyen de l'avant-bras chez un adolescent.
    Vue latérale/oblique aux rayons X des fractures transversales gauches de l'avant-bras doubles sévèrement angulées dans le tiers moyen de l'avant-bras chez un adolescent.
Radiographies pédiatriques de fracture/luxation de Monteggia
  • Radiographies pédiatriques de fracture/luxation de Monteggia chez un enfant de 5 ans.
    Radiographies pédiatriques de fracture/luxation de Monteggia chez un enfant de 5 ans.
Options de traitement
Objectifs du traitement

Lors du traitement des fractures pédiatriques fermées des os doubles de l’avant-bras, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :7,14

  1. Une main d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais l'avant-bras ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que l'avant-bras semble normal !)
  2. Évitez les raideurs en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que l'avant-bras fonctionne !)
  3. L'avant-bras n'est pas douloureux (c'est-à-dire que l'avant-bras ne fait pas mal !)
  4. Si la fracture de l'avant-bras implique une articulation, alors une surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que les articulations du poignet, de la radio-ulnaire et du coude ne développent pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
  5. Pour toutes les fractures ouvertes, une irrigation et un débridement doivent être effectués afin de minimiser le risque d'infection et d'ostéomyélite.
Conservateur

Conservateur1,3,4

  • La plupart des fractures pédiatriques de l'avant-bras peuvent être traitées de manière conservatrice avec une attelle ou une immobilisation plâtrée ou avec une réduction fermée et une immobilisation plâtrée ou attelle.
  • Pour déterminer quels patients sont des candidats idéaux à une prise en charge conservatrice, la plupart des experts utilisent les recommandations de Noonan et Price,25 qui fixent les paramètres de réduction fermée en fonction de l’âge et de l’emplacement. Ces lignes directrices sont résumées dans le tableau ci-dessous.
  • Si une fracture pédiatrique présente une déformation inférieure à ces lignes directrices, alors l'immobilisation seule est un traitement approprié avec un suivi précoce pour exclure une perte de position et une aggravation de la déformation.
  • Si une fracture pédiatrique présente une déformation égale ou supérieure à ces lignes directrices, une réduction est alors indiquée.25,28

Paramètres de réduction acceptables pour les fractures de l'avant-bras chez les patients pédiatriques avec ≥ 2 ans de croissance restante25

Paramètre

Filles ≤8 ans

Garçons ≤10 ans

Filles > 8 ans

Garçons > 10 ans

Angulation de la diaphyse distale

15 °

15 °

Angulation de la tige médiane

15 °

10 °

Angulation de la diaphyse proximale

15 °

10 °

Rotation

45 °

30 °

Apposition à la baïonnette

Jusqu'à 1 cm

Jusqu'à 1 cm

  • Pour les fractures complètes des deux os de l'avant-bras, la réduction est réalisée par traction et manipulation, et l'immobilisation implique un plâtre du bras long en fibre de verre ou en plâtre avec le coude à 90°. Les moulages sont façonnés avec une certaine compression antérieure et postérieure sur l'IOM pour augmenter la stabilité. L'avant-bras est une ellipse et non un cercle en coupe transversale. Par conséquent, le modèle doit être moulé doucement pour obtenir une forme en coupe elliptique.
Opératoire

Opératoire1-3,11,14,19,24

  • Le traitement chirurgical des fractures pédiatriques de l’avant-bras doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, les soins chirurgicaux des fractures de l’avant-bras sont le plus souvent recommandés dans les cas suivants :
    1. La réduction fermée échoue ou le dispositif d'immobilisation ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une fracture de l’avant-bras considérablement déplacée impliquant l’une des articulations associées.
    3. Des fractures ouvertes de l’avant-bras se produisent. Ces blessures nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d’irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • En plus de ce qui précède, d'autres indications d'intervention chirurgicale incluent les fractures comminutives, la luxation concomitante, le coude flottant et les fractures avec de graves complications des tissus mous. Le tableau ci-dessus doit également être utilisé pour évaluer quand une intervention chirurgicale est nécessaire en déterminant si le patient ne respecte pas les directives de traitement acceptables.19
  • La méthode de fixation chirurgicale doit être déterminée par l'âge du patient, son potentiel de croissance et le type de fracture.2
  • Réduction ouverte et fixation interne.
    • Arbre radial
      • Abord antérieur ou « abord palmaire de Henry »
        • Indiqué pour toute fracture de la diaphyse radiale depuis le col proximal et la tubérosité bicipitale jusqu'à la région styloïde distale car elle peut exposer la totalité du radius. Il s’agit de l’approche privilégiée pour la plupart des fractures de la diaphyse radiale et les inconvénients sont minimes.
      • Voie postérieure ou « approche de Thompson »
        • Utilisée moins fréquemment car moins extensible que l’approche palmaire, mais elle peut être appropriée dans certaines situations.
        • Le principal avantage est qu’il peut être utilisé pour les fractures proximales, en particulier si les tissus mous de l’avant-bras dorsal sont blessés. L'approche postérieure permet également d'identifier et de protéger le nerf interosseux postérieur lors de la fixation.
    • Diaphragme cubital
      • Une approche ulnaire directe est généralement recommandée à l’intervalle entre le fléchisseur ulnaire du carpe et l’extenseur ulnaire du carpe à la frontière sous-cutanée. Une plaque est utilisée pour la fixation qui peut être placée soit dorsalement, soit palmaire sur la diaphyse ulnaire.
    • Les deux os
      • Des méthodes chirurgicales similaires sont utilisées pour les fractures osseuses de l’avant-bras. La fracture de la diaphyse ulnaire est généralement fixée d'abord par une approche ulnaire directe, suivie d'une réparation de la fracture de la diaphyse radiale, généralement par l'approche palmaire standard de Henry.
  • Fixation interne avec clous intramédullaires élastiques en titane
    • Indiqué pour les fractures complètes des diaphyses, notamment celles qui sont obliques, surviennent au même niveau ou présentent un déplacement important (>10 mm).
    • Enclouage centromédullaire stable et élastique
      • Procédure d'ostéosynthèse la plus couramment utilisée pour les enfants d'âge scolaire.
      • L'utilisation de clous intramédullaires a augmenté et les clous élastiques en titane constituent désormais une méthode standard de fixation interne des fractures de l'avant-bras des enfants.
    • Plaquage du radius et/ou du cubitus
      • A l'avantage de fournir une fixation rigide avec une réduction anatomique qui permet un mouvement précoce et non protégé, ainsi qu'une correction complète de la malrotation et une restauration de l'arc radial. Ceci est particulièrement utile chez les patients dont le squelette est atteint ou proche de sa maturité.
  • Fixation hybride
    • La fixation hybride implique l'utilisation d'une plaque et de vis sur un os de l'avant-bras et clou intramédullaire élastique en titane dans l'autre os de l'avant-bras.  
Photos et diagrammes de traitement
Fractures du double os de l'avant-bras gauche, réduction et moulage fermés
  • Radiographie AP montrant des fractures du double os gauche de l'avant-bras fermées réduites et immobilisées initialement dans une attelle en pince à sucre.
    Radiographie AP montrant des fractures du double os gauche de l'avant-bras fermées réduites et immobilisées initialement dans une attelle en pince à sucre.
  • Radiographie de profil montrant des fractures du double os gauche de l'avant-bras fermées réduites et immobilisées initialement dans une attelle en pince à sucre.
    Radiographie de profil montrant des fractures du double os gauche de l'avant-bras fermées réduites et immobilisées initialement dans une attelle en pince à sucre.
  • Radiographie de face et de profil des fractures du double os gauche de l'avant-bras fermées réduites et immobilisées dans un plâtre du bras long.
    Radiographie de face et de profil des fractures du double os gauche de l'avant-bras fermées réduites et immobilisées dans un plâtre du bras long.
  • Radiographie de face et de profil des fractures du double os gauche de l'avant-bras cicatrisées et remodelées.
    Radiographie de face et de profil des fractures du double os gauche de l'avant-bras cicatrisées et remodelées.
Fractures du double os de l'avant-bras gauche et réduction fermée perdue
  • Radiographie AP des fractures du double os de l'avant-bras droit au milieu de l'avant-bras. Réduction anatomique avec lignes de fracture non apparentes
    Radiographie AP des fractures du double os de l'avant-bras droit au milieu de l'avant-bras. Réduction anatomique avec lignes de fracture non apparentes
  • Radiographie latérale d'une fracture osseuse double de l'avant-bras droit au milieu de l'avant-bras avec perte de réduction (flèche). Notez 100% déplacé avec raccourcissement.
    Radiographie latérale d'une fracture osseuse double de l'avant-bras droit au milieu de l'avant-bras avec perte de réduction (flèche). Notez 100% déplacé avec raccourcissement.
  • Radiographie AP des fractures du double os de l'avant-bras droit au milieu de l'avant-bras. Réduction anatomique avec lignes de fracture non apparentes
    Radiographie AP des fractures du double os de l'avant-bras droit au milieu de l'avant-bras. Réduction anatomique avec lignes de fracture non apparentes
Fractures du double os de l'avant-bras gauche sévèrement angulées traitées avec des plaques
  • Fractures doubles osseuses gauches sévèrement angulées de l'avant-bras après réduction fermée initiale et attelle.
    Fractures doubles osseuses gauches sévèrement angulées de l'avant-bras après réduction fermée initiale et attelle.
  • Fractures doubles osseuses gauches sévèrement angulées de l'avant-bras chez un adolescent après ORIF avec plaques et vis
    Fractures doubles osseuses gauches sévèrement angulées de l'avant-bras chez un adolescent après ORIF avec plaques et vis
Luxation par fracture de Monteggia pédiatrique
  • Fracture/luxation de Monteggia pédiatrique
    Fracture/luxation de Monteggia pédiatrique
  • Fracture/luxation de Monteggia pédiatrique après réduction de la tête radiale et ORIF de la fracture de l'olécrane. Notez la partie proximale de la broche dans le cartilage
    Fracture/luxation de Monteggia pédiatrique après réduction de la tête radiale et ORIF de la fracture de l'olécrane. Notez la partie proximale de la broche dans le cartilage
  • Fracture/luxation de Monteggia pédiatrique après guérison et retrait chirurgical de la broche
    Fracture/luxation de Monteggia pédiatrique après guérison et retrait chirurgical de la broche
Avantages
  • Le traitement non opératoire est la référence en matière de fractures pédiatriques de l'avant-bras, et cette approche a été associée à des résultats positifs dans lesquels les patients ont généralement une bonne ou une excellente performance de l'avant-bras.3,4,19
    • Dans une étude, 300 enfants âgés de moins de 8 ans présentant des fractures de l'avant-bras et une angulation > 10° ont été traités de manière conservatrice avec une réduction fermée. Tous les cas ont abouti à une guérison réussie et n'ont pas nécessité de fixation interne, et seuls 22 patients ont nécessité une remanipulation.26
  • Des résultats favorables ont également été identifiés avec l’ORIF.
    • Dans une méta-analyse, 87 % des patients pédiatriques ont signalé d'excellents résultats après une fixation par plaque et 85 % ont signalé d'excellents résultats après une fixation intramédullaire par clou.27
Points clés de l'éducation
  • Les fractures de l'avant-bras doivent être immobilisées jusqu'à ce que la cicatrisation radiographique soit complète et que la fracture ne soit pas douloureuse pour éviter les complications.
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles qu'une tumeur osseuse doivent être attendues dans les fractures qui surviennent après un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque enfant et sa capacité à guérir et à remodeler une fracture doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures de l'avant-bras.
  • Pour les fractures de la diaphyse ulnaire et radiale – ouvertes et fermées – des approches distinctes de chaque os doivent être utilisées pour réduire le risque de synostose.14
  • Les chirurgiens doivent être conscients que les adolescents utilisent généralement davantage la flexion du coude et la pronation de l’avant-bras, avec comparativement moins de supination que les enfants plus jeunes. Cela souligne la nécessité de davantage de flexion et de pronation lors du traitement de cette population.3
  • Bien que les indications du traitement soient claires pour les enfants plus jeunes, il y a moins d’accord concernant le traitement pour les enfants plus âgés, en particulier ceux qui ont moins d’un ou deux ans de croissance restante. La principale préoccupation est que le degré de remodelage souhaité pourrait ne pas se produire avant que l’enfant n’atteigne la maturité squelettique.3
  • Les fractures pédiatriques plus proches des physes distales du radius ou du cubitus sont plus susceptibles de se remodeler que les fractures plus proches du coude.2
  • Peu de choses ont changé au fil des années en ce qui concerne les indications d'une intervention chirurgicale pour les fractures de la diaphyse de l'avant-bras chez l'enfant, mais on observe une tendance continue vers des taux plus élevés de chirurgie dans cette population.3,4
  • Une radiographie appropriée est une première étape essentielle dans le diagnostic des patients présentant une suspicion de fracture, les vues standard étant une vue AP et une vue latérale.
  • Les radiographies obliques ne sont pas toujours réalisées au départ pour éviter un rayonnement supplémentaire chez les enfants1,8,14,24
  • Des radiographies orthogonales standard de face et latérales sont généralement suffisantes, mais des radiographies dédiées du coude et du poignet peuvent être nécessaires en cas de suspicion d'implication de PRUJ ou de DRUJ et si le poignet et le coude n'étaient pas visibles sur les radiographies de l'avant-bras.
  • La tomodensitométrie (TDM) n'est généralement pas nécessaire lors de l'examen initial des fractures aiguës, sauf en cas de suspicion d'implication intra-articulaire.11,14
  • L'IRM sans produit de contraste ne doit être utilisée que pour exclure d'autres pathologies suspectées, par exemple une lésion occulte du TFCC.24
Références

Articles cités

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