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FRACTURE, SCAPHOÏDE

Introduction

Nomenclature des fractures du scaphoïde et des luxations fractures

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fractures du scaphoïde et luxations fracturaires, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Syndrome de fracture scaphocapitée

Luxation du scaphoïde et fracture-luxation

Fracture-avulsion du scaphoïde

Luxation périlunaire trans-scaphoïde et fracture-luxation

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures des os du carpe représentent environ 6 % de l'ensemble des fractures et jusqu'à 18 % de toutes les fractures de la main. La grande majorité (58 à 89 %) surviennent au niveau du scaphoïde, tandis que les fractures des 7 autres carpiens sont très rares et ne représentent qu'environ 1.1 % de toutes les fractures. Les fractures du scaphoïde représentent 2 à 7 % de toutes les fractures orthopédiques et viennent juste après le radius distal en termes de blessures fréquentes du poignet. Ils sont le plus souvent observés chez les hommes jeunes et le mécanisme de blessure typique est une dorsiflexion forcée du poignet, souvent due à une chute sur une main tendue (FOOSH), bien que des coups directs et une charge axiale puissent également en être responsables. Le traitement des fractures du scaphoïde est controversé et les préférences varient selon les centres de traitement, mais il est généralement admis qu'un traitement conservateur avec immobilisation plâtrée est approprié pour les fractures non déplacées et peu déplacées, en particulier celles du tiers distal. La chirurgie est généralement nécessaire pour la plupart des fractures du pôle proximal, des fractures non déplacées ou instables et des cas d'échec des interventions conservatrices, ainsi que pour les pseudarthroses après traitement, ce qui est courant. Un diagnostic rapide et une suspicion de fracture du scaphoïde peuvent contribuer à augmenter les chances de succès et à réduire le risque de complications.1-7

Définitions

  • Une fracture du scaphoïde est une perturbation de l'intégrité mécanique du scaphoïde.
  • Une fracture du scaphoïde produit une discontinuité dans les contours du scaphoïde qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture du scaphoïde est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l'os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.8-10
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement du fragment de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera mais restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures du scaphoïde généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
  • Le système de classification le plus couramment utilisé pour les fractures du scaphoïde est la classification Herbert, qui est utile car elle définit spécifiquement les fractures stables et instables.
    • Type A: écurie
      • Tapez A1: fracture du tubercule
      • Tapez A2: fracture incomplète de la taille
    • Type B: instable
      • Tapez B1: fracture oblique distale
      • Tapez B2: fracture complète de la taille
      • Tapez B3: fracture du pôle proximal
      • Tapez B4: fracture-luxation périlunaire trans-scaphoïde
      • Tapez B5: Fracture à fragmentation
    • Type C: union retardée
    • Type D: non syndiqué établi
      • Tapez D1: union fibreuse
      • Tapez D2: pseudarthrose
      • Tapez D3: pseudarthrose sclérotique
      • Tapez D4: nécrose vasculaire11
  • Dans le système de classification Russe, les fractures du scaphoïde sont plus simplement classées comme obliques horizontales, obliques verticales ou transversales. Selon ce système, les fractures obliques verticales ne représentent que 5 % des fractures du scaphoïde, mais entraînent le plus de forces de cisaillement à travers le site de fracture, ce qui en fait le moins stable de ces types de fracture.3,12

P - Modèle

  • Tubercule du scaphoïde : ne représente qu'environ 8 % des fractures du scaphoïde.13
    • Causée par un impact direct avec la main en dorsiflexion, déviation ulnaire et pronation, conduisant à une avulsion d'un fragment par le ligament collatéral radial, les attaches capsulaires ou le ligament carpien transverse14
  • Pôle distal du scaphoïde : généralement oblique
    • Représentent environ 10 % des fractures du scaphoïde13
  • Taille du scaphoïde : transversal, oblique vertical, oblique horizontal, coronal et/ou comminutif ; peut être complet ou incomplet
    • Il s'agit du site de fracture le plus courant, représentant environ 65 % de toutes les fractures du scaphoïde.13
    • Des forces de compression sont observées au site de fracture dans les fractures obliques horizontales, tandis que les fractures transversales présentent une combinaison de forces de cisaillement et de compression.3
    • Les fractures coronales sont rares et souvent manquées et peuvent être soit complètes et concerner toute la taille, soit partielles et concerner le pôle proximal ou distal.15
  • Pôle proximal du scaphoïde : fractures instables et difficiles à traiter2
    • Peut être facilement manqué sur les radiographies simples.3
    • Cela représente environ 15 % des fractures du scaphoïde.13
  • Le mécanisme habituel de blessure dans les fractures du scaphoïde est une blessure par dorsiflexion forcée du poignet - le plus souvent un FOOSH avec une main en pronation et déviation ulnaire, et le poignet généralement en hyperextension du poignet au-delà de 95° - qui provoque une charge longitudinale du scaphoïde et une fracture ultérieure. le cortex palmaire cède sous tension. La force s’étend ensuite au cortex dorsal, qui échoue en compression. D'autres mécanismes de blessure possibles incluent un coup direct ou une charge axiale avec le poignet en flexion-extension neutre.2-4

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes du scaphoïde nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.8,16,17
  • Les fractures ouvertes du scaphoïde peuvent nécessiter une exploration chirurgicale pour déterminer si les surfaces articulaires sont impliquées. Après l'irrigation et le débridement, ces plaies sont généralement laissées ouvertes et le traitement ultérieur est généralement retardé jusqu'à ce que la plaie ne présente aucun signe d'infection.18,19

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture du scaphoïde peut être provoquée par une rotation du fragment distal sur le fragment proximal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.
  • Le syndrome de fracture du scaphocapité consiste en des fractures concomitantes du scaphoïde et du capitation avec une rotation de 90 à 180° du fragment proximal du capitation.20
  • Des moments de rotation opposés sur les pôles proximaux et distaux provoquent une angulation dorsale dans les fractures du scaphoïde.4
  • La violente force de dorsiflexion impliquée dans la plupart des scaphoïdes provoque souvent une rotation du scaphoïde hors de sa position anatomique correcte tout en maintenant l'intégrité des ligaments soutenant le semi-lunaire, le triquetrum et l'hamate.21
  • En cas de fracture à la taille, le scaphoïde distal tourne autour du ligament radioscaphocapité dans une posture anormale de flexion, de déviation ulnaire et de pronation, tandis que la partie lunaire et proximale attachée du scaphoïde tourne dans une extension, une supination et une déviation radiale anormales.22

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Le fait de ne pas reconnaître une fracture du scaphoïde peut entraîner une déformation en bosse du scaphoïde et une angulation dorsale du semi-lunaire - ou une déformation par instabilité segmentaire intercalée dorsale (DISI) - provoquée par des moments de rotation opposés sur les pôles proximaux et distaux du scaphoïde.3,4
  • Certains auteurs ont défini le déplacement dans les fractures du scaphoïde comme un écart de 1 mm sur les radiographies simples, un angle scapho-lunaire > 60° ou un angle radio-lunaire > 15°.3

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • La majorité des fractures du scaphoïde sont stables et non déplacées.
  • Un déplacement de fracture > 1 mm est associé à une instabilité et constitue une indication d'une intervention chirurgicale, telle qu'une réduction ouverte et une fixation interne (ORIF), car ces fractures guérissent plus lentement, nécessitent une immobilisation plus longue et sont associées à un risque plus élevé de non-ostéoporose. consolidation et arthrose post-traumatique.4,7
  • Les fractures verticales obliques du scaphoïde sont plus susceptibles d'être déplacées par des forces de cisaillement, tandis que les fractures horizontales obliques et transversales ont des forces de compression plus importantes et sont moins susceptibles d'être déplacées.23,24

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures du scaphoïde peuvent avoir une atteinte fragmentaire du radius ou de l'une de ses articulations intercarpiennes.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.
  • Les fractures du scaphoïde ont tendance à la pseudarthrose en raison de la nature des fractures intra-articulaires et de la vascularisation vulnérable des fragments proximaux.7

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.8-10
  • Le fait qu’une fracture-luxation périlunaire trans-scaphoïde soit ouverte ou fermée est l’un des principaux facteurs qui aideront à déterminer son évolution clinique.25

Fractures du scaphoïde : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Syndrome de fracture scaphocapitée

  • Blessure rare mais complexe qui est généralement considérée comme une manifestation du type de blessure périlunaire.1,26
    • Certains pensent que cette blessure représente l'étape finale d'une blessure à l'arc plus importante, mais les différents degrés et directions de déplacement de la tête capitatée impliquent qu'elle ne dispose pas d'un mécanisme unique.20,26,27
  • Survient le plus souvent chez les jeunes hommes âgés de 20 à 30 ans.28
  • Le mécanisme de blessure le plus reconnu est une force appliquée par la paume sur un poignet en hyperextension, par exemple lors d'une chute de hauteur ou d'un accident de véhicule.28
    • Cette hyperextension du poignet entraîne une fracture du scaphoïde et, avec une extension supplémentaire, le capitatum impacte la lèvre dorsale du radius. Cela produit une fracture transversale du corps du capitatum, dans laquelle son fragment proximal tourne de 90 à 180 ° dans le plan sagittal lorsque la main revient à une position neutre.1
  • Peut être isolé ou associé à une luxation périlunaire, mais une force importante est généralement nécessaire pour provoquer une luxation.28
  • Dans une étude, les fractures du scaphocapité ont été classées dans les 6 types suivants en fonction de la géométrie et du déplacement du fragment :
    • de type I: fracture transversale du scaphoïde et capitation sans luxation
    • Type II: fragment proximal inversé du capitatum qui reste en articulation avec le semi-lunaire
    • Type III: luxation périlunaire dorsale
    • Type IV: luxation périlunaire palmaire du carpe et fragment proximal du capitatum
    • Type V: luxation palmaire isolée du fragment proximal du capitatum
    • Type VI: luxation dorsale isolée du fragment proximal du capitatum26

Imagerie

  • Les radiographies simples peuvent ne pas montrer l’étendue de la lésion du nerf médian. Ceci, combiné à la rareté et à la complexité de ces blessures, fait que de nombreux diagnostics sont initialement manqués ou incorrectement étiquetés comme de simples fractures du scaphoïde.20,26
  • Si la radiographie standard ne permet pas d'aboutir à un diagnostic satisfaisant, un scanner peut être nécessaire, notamment si une lésion carpienne complexe est suspectée.20,26

Traitement

  • Une certaine controverse existe quant à la stratégie de prise en charge optimale de ces blessures, mais il semble qu'un traitement conservateur, consistant en une réduction fermée et une immobilisation plâtrée, puisse être approprié pour certaines fractures non déplacées du scaphoïde et du capitation.26
  • Pour les fractures déplacées ou comminutives, l'ORIF est généralement considéré comme le traitement de choix pour réduire les complications. Le but du traitement est la réduction et la fixation des deux fractures pour obtenir une consolidation osseuse.
    • Une approche dorsale est la plus couramment utilisée, tandis qu'une approche palmaire est généralement réservée lorsqu'une décompression du nerf médian est nécessaire.22
    • Des broches K ou des vis de compression sont généralement recommandées pour réaliser la fixation et réduire le risque de pseudarthrose, et aucune différence significative n'a été identifiée entre ces approches.20,28
  • Selon la littérature, il est recommandé que la réduction du capitation précède la réduction du scaphoïde.
    • La réduction des fragments du scaphoïde est guidée à partir de la surface radiale du capitation et n'est pas facile à maintenir si le capitation n'est pas stabilisé, car le fragment proximal du scaphoïde a tendance à se déplacer dans l'espace de la tête du capitation.20
  • Certains auteurs ont recommandé l'excision du fragment proximal du capitation déplacé en raison de la possibilité de nécrose avasculaire, mais il a été constaté que la tête du capitation peut se revasculariser lorsqu'elle est remplacée anatomiquement et immobilisée jusqu'à la guérison de la fracture.21
    • L'excision peut également interférer avec la fonction du carpe et éventuellement entraîner une arthrose. Il est donc conseillé de ne pas exciser le fragment de capitation, même s'il ne peut pas être fixé.26
  • Une greffe osseuse spongieuse peut être envisagée dans certains cas de perte osseuse.20

Complications

  • Infection
  • Nécrose vasculaire
  • Non syndiqué
  • Ostéonécrose

Avantages

  • Une intervention chirurgicale précoce avec une réduction et une fixation méticuleuses de toutes les fractures et luxations présentes conduit généralement à un résultat favorable avec des complications minimes. Malgré la gravité de cette blessure, la restauration des relations anatomiques normales du carpe peut conduire à un résultat fonctionnel réussi à long terme.20
  • Dans une étude portant sur des personnes souffrant de fractures du scaphoïde non déplacées, celles traitées chirurgicalement sont retournées au travail plus tôt et ont obtenu de meilleurs résultats fonctionnels que celles traitées de manière conservatrice.29
  • Il a été constaté qu'un diagnostic et un traitement tardifs de cette blessure entraînaient une pseudarthrose suivie d'une arthrite carpienne et d'un collapsus carpien.26

Luxation du scaphoïde et fracture-luxation

  • La luxation du scaphoïde représente un large spectre de blessures avec une étendue variable de lésions ligamentaires et peut survenir soit de manière isolée, soit en concomitance avec une ou plusieurs fractures ou autre(s) luxation(s).
    • En général, ces blessures sont rares, mais une luxation isolée du scaphoïde sans autre fracture ou luxation associée est encore plus rare. En effet, une force substantielle est nécessaire pour détacher le scaphoïde de sa fosse, et lorsque cela se produit, la styloïde radiale ou la taille du scaphoïde sont généralement également fracturées.21,23,30
    • Un système de classification récent a regroupé les luxations isolées du scaphoïde dans les catégories suivantes : primaires ou secondaires, simples ou complexes, partielles ou totales.
      • Les luxations primaires résultent directement de la lésion, tandis que les luxations secondaires persistent après l'échec d'une réduction fermée.
      • Les luxations simples concernent uniquement le scapho-lunaire et le radioscaphoïde, tandis que les types complexes impliquent la rangée distale du carpe.
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  • Le mécanisme exact de la blessure n'est pas connu, mais on pense généralement que les luxations du scaphoïde sont causées par une violente dorsiflexion du poignet avec la main saisissant un objet fixe en déviation ulnaire. Cela provoque la perturbation des articulations scaphoradiale, scapho-lunaire et scaphohamate, ce qui provoque la luxation du scaphoïde et souvent une rotation hors de sa position anatomique correcte tout en maintenant l'intégrité des ligaments soutenant le semi-lunaire, le triquetrum et l'hamate.21,23,30
  • La gravité de la blessure dépend en grande partie du nombre de ligaments rompus, et il est postulé que l'ordre des défaillances ligamentaires commence par les ligaments radioscaphocapité et scapho-lunaire, suivis par les ligaments radio-lunaires et scaphotrapèze-trapèze.23,30

Imagerie

  • Les vues radiographiques standards peuvent ne pas suffire à visualiser une luxation isolée du scaphoïde et le diagnostic peut parfois être manqué.23
  • Pour diagnostiquer les lésions ligamentaires, il est essentiel d'identifier les arcs de Gilula sur des radiographies simples. Une IRM et une tomodensitométrie peuvent également être nécessaires pour évaluer les lésions des tissus mous.30

Traitement

  • Les options de traitement pour les luxations du scaphoïde et les fractures-luxations comprennent la réduction fermée avec immobilisation plâtrée, la réduction fermée et le brochage percutané (CRPP) à l'aide de fils K, et l'ORIF avec brochage et éventuelle réparation ligamentaire.23
  • Un algorithme de gestion fréquemment cité recommande ce qui suit :
    • Réduction fermée avec immobilisation plâtrée pour les luxations simples autres que palmaires-ulnaires qui se présentent <1 semaine après l'événement traumatique ; cependant, la réduction peut être difficile à obtenir par la seule manipulation.
      • Le positionnement anatomique correct de l'articulation scapho-lunaire et de l'angulation peut être difficile, ce qui nécessite des méthodes conventionnelles de réduction fermée avec fixation par fil.21,31
    • Pour les luxations complexes ou lorsque la réduction fermée échoue et qu'une luxation secondaire subsiste, l'ORIF est généralement requis.
      • L'ORIF avec broches K est l'option de traitement la plus appropriée pour les luxations secondaires.
      • L'ORIF avec décompression du nerf médian est également préconisé pour les luxations simples avec déplacement du scaphoïde palmo-ulnaire puisque le nerf médian se révèle généralement comprimé chez ces patients.
        • Une approche palmaire permet une meilleure visualisation du scaphoïde et donne de meilleurs résultats esthétiques.21,23,30,31

Complications

  • Nécrose vasculaire
  • Arthrose post-traumatique
  • Instabilité carpienne
  • Infection

Avantages

  • Lorsque les luxations isolées du scaphoïde sont traitées précocement et de manière appropriée, le pronostic est généralement bon, les complications étant rares et la plupart des patients retournant à leurs activités antérieures. Par conséquent, le facteur de risque le plus important de mauvais pronostic est le retard du diagnostic et du traitement.21,23

Fracture-avulsion du scaphoïde

  • La plupart des fractures par avulsion du scaphoïde sont des fractures du pôle distal et du tubercule qui seraient dues à un impact direct et à une déviation ulnaire forcée du poignet, ce qui entraîne une avulsion au niveau des attaches du ligament collatéral radial.
    • Le fragment peut également être avulsé par les attaches capsulaires ou le ligament carpien transverse.4,32
  • Aucune des classifications couramment utilisées des fractures du scaphoïde n’inclut le type de fracture par avulsion.32
  • Les plus petits fragments identifiés sur les radiographies dans une étude étaient des fractures par avulsion de la pointe du tubercule.14

Imagerie

  • Une vue oblique antéro-postérieure (AP) à 45°, dite « attrape-balle », est recommandée pour visualiser les fractures par avulsion du scaphoïde, et peut être la seule manière de distinguer certains cas.32
  • Une vue semi-pronation peut également être utile pour évaluer l’articulation scaphotrapèze-trapèze.14

Traitement

  • Les fractures par avulsion du scaphoïde sont difficiles à gérer et il n'existe pas de consensus clair sur le traitement optimal de ces blessures.32
  • L'ORIF avec broches K a été suggéré pour les fractures articulaires distales déplacées du scaphoïde.14

Complications

  • cal vicieux
  • Infection

Avantages

  • Les avulsions isolées du scaphoïde dorsal semblent avoir un bon pronostic et peuvent ne pas avoir en elles-mêmes de signification clinique majeure ; cependant, elles peuvent imiter les fractures de la taille du scaphoïde, en particulier celles du pôle proximal, dont le pronostic est nettement moins bon.32

Luxation périlunaire trans-scaphoïde et fracture-luxation

  • Les luxations périlunaires et les fractures-luxations comprennent un spectre de types de blessures difficiles pouvant impliquer plusieurs os du carpe et leurs articulations respectives. Ces blessures sont généralement considérées comme rares et ne représentent qu'environ 10 % de toutes les blessures carpiennes.33, et les fractures-luxations périlunaires se produisent à environ le double de la fréquence des luxations périlunaires.25,34,35
    • La fracture-luxation périlunaire trans-scaphoïde est le type de blessure le plus courant dans ce spectre et représenterait 61 % de ces blessures.35
      • Ces blessures sont produites par une hyperextension du poignet, généralement lors d'un sport, d'un accident de voiture ou d'une chute de hauteur. Cela provoque une perturbation du complexe capsuloligamentaire palmaire, commençant radialement et se propageant à travers le carpe dans une direction ulnaire, puis empruntant une voie transosseuse à travers le scaphoïde.
      • Contrairement aux lésions du petit arc purement ligamentaires, la fracture-luxation périlunaire trans-scaphoïde est une lésion de l'arc plus important dans laquelle la fracture du scaphoïde est le facteur initial de déstabilisation du carpe. D'autres variantes transosseuses du grand arc comprennent les fractures du capitatum, de la styloïde radiale/cubitale ou du triquetrum, ou des combinaisons de ceux-ci.25,36
  • Mayfield et coll. Le système de classification des blessures périlunaires et de l’instabilité carpienne est couramment utilisé pour mieux décrire la séquence des blessures et éclairer les décisions de traitement :
    • Étape I: dissociation scapho-lunaire, avec défaillance du ligament scapho-lunaire ou radioscapho-capité
    • Étape II: luxation périlunaire, dans laquelle l'articulation capitolunaire est perturbée
      • Si le poignet est dévié radialement à ce stade, la force se transmet à travers la taille du scaphoïde, entraînant une luxation fracture périlunaire trans-scaphoïde.37
    • Phase III: luxation médio-carpienne, qui comprend une rupture du ligament interosseux triquetrolunaire ou une fracture triquetrale ; ni le capitatum ni le lunaire ne sont alignés avec le radius distal
    • Etape IV: luxation lunaire de la fosse lunaire, qui se produit généralement dans une direction palmaire et implique une défaillance du ligament radiocarpien38
    • Stade V: luxation complète du semi-lunaire palmaire avec fracture du carpe
      • Le type le plus grave de fracture-luxation périlunaire
        • Ajouté ultérieurement par Cooney et al.39

Imagerie

  • Le diagnostic est difficile et il a été constaté que jusqu'à 25 % des luxations périlunaires et des luxations-fractures passent inaperçues à l'examen clinique et radiographique. Ne pas diagnostiquer correctement ces blessures peut entraîner un retard dans la prise en charge et des résultats défavorables.34,40
  • Les radiographies postéro-antérieures (PA) et latérales standard du poignet sont les plus utiles.
    • La vue PA doit être examinée à la recherche d'espaces inégaux dans les os du carpe, et les 3 arcs carpiens lisses de Gilula doivent être exempts de discontinuité.34
  • Un scanner peut être nécessaire en cas de doute et afin d'éviter un retard dans le diagnostic.
    • Peut déterminer le type de fracture (s), l'ampleur du déplacement, le degré de comminution, s'il existe des lésions ligamentaires associées et identifier les fractures occultes.34,41
  • L'IRM sans contraste est efficace pour identifier les ruptures ligamentaires intercarpiennes et les fractures occultes ou contusions osseuses. Les IRM sont donc plus utiles pour les blessures mineures liées à l’arc.34,42

Traitement

  • Les options de traitement comprennent la réduction fermée et l'immobilisation plâtrée, le CRPP et l'ORIF. Bien qu'il existe encore une controverse en cours concernant le protocole de prise en charge optimal, ces derniers temps, une approche chirurgicale est généralement préférée aux méthodes uniquement fermées.25,43
    • Ce changement est en partie attribué au fait que le CRPP est associé à un alignement carpien insatisfaisant et à de mauvais résultats fonctionnels. La réduction fermée, cependant, reste le traitement initial de choix, mais il ne s'agit que d'un traitement temporaire destiné à prévenir la progression de la neuropathie du nerf médian et doit être suivi d'une fixation intercarpienne dans la rangée carpienne proximale et d'une réparation ligamentaire.25,37
      • La réduction est réalisée avec le coude fléchi à 90° et la main placée dans des pièges à doigts.
      • Une réduction fermée stable est généralement obtenue, avec un maintien de la réduction dans > 90 % des cas, et une relaxation musculaire significative améliore les chances de réussite d'une réduction fermée.34
    • Après une réduction fermée, certains chirurgiens réalisent une ORIF immédiate, tandis que d'autres préfèrent une période d'immobilisation plâtrée avant l'intervention chirurgicale.43
    • La maxime chirurgicale pour les blessures à l'arc plus importantes est la fixation de l'atteinte osseuse avant la réparation des tissus mous. Les fractures du scaphoïde sont généralement fixées à l'aide de systèmes de vis canulées sans tête, tandis que les fractures comminutives peuvent être traitées avec une fixation par fil K et une greffe osseuse autologue à partir du radius distal.34
    • Des approches dorsale, palmaire et combinée ont été décrites, avec les avantages et les inconvénients de chacune.
      • Une approche combinée permet une meilleure visualisation, mais on soupçonne un risque accru de cicatrisation et d'autres complications, tandis qu'une approche dorsale permet une bonne exposition de la rangée carpienne proximale, des articulations médio-carpiennes et du pôle proximal du scaphoïde. Une approche palmaire est la mieux adaptée aux patients chez lesquels on soupçonne une lésion du ligament palmaire et un syndrome aigu du canal carpien.37
    • Les principaux risques d'ORIF sont la raideur et les lésions de la capsule articulaire ou des structures ligamentaires, tandis que le CRPP, qui est fortement associé à une instabilité récurrente et à une incongruité carpienne, peut entraîner davantage d'arthrite post-traumatique.43
  • Des procédures de sauvetage telles qu'une arthrodèse du poignet ou une carpectomie proximale peuvent être nécessaires en cas de diagnostic très retardé.25

Complications

  • Syndrome du canal carpien
  • Arthrose post-traumatique
  • Dysfonctionnement du nerf médian
  • Algoneurodystrophie
  • Faiblesse de la main ou du poignet
  • Ruptures/dysfonctionnement des tendons
  • Instabilité carpienne résiduelle
  • Infection
  • cal vicieux
  • Non syndiqué
    • Le risque de pseudarthrose est généralement plus élevé dans les fractures-luxations périlunaires en raison de l'augmentation des lésions des tissus mous au moment de la blessure et de l'instabilité carpienne accrue par la suite.36

Avantages

  • Les principaux facteurs qui déterminent le résultat clinique des fractures-luxations périlunaires trans-scaphoïdales sont le temps écoulé entre la blessure et le traitement, la classification anatomique et la nature ouverte ou fermée de la blessure.25
  • En général, les taux de non-union se sont avérés plus élevés dans les cas traités par réduction fermée.25
  • Bien qu'une intervention chirurgicale rapide puisse potentiellement éviter une instabilité carpienne progressive, il a été rapporté que plus de 50 % des patients opérés peuvent développer une arthrose post-traumatique.36
    • Cependant, un essai portant sur 34 patients présentant des luxations périlunaires est contradictoire, dont 23 présentaient des luxations périlunaires trans-scaphoïdes. Au total, 20 patients ont été traités chirurgicalement et 14 non chirurgicaux, et avec un suivi supérieur à 5 ans, les résultats cliniques et radiologiques étaient pratiquement identiques entre les groupes. Cela suggère que la chirurgie n’augmente pas nécessairement le taux de modifications dégénératives.43
  • Dans une série de 18 patients présentant une fracture-luxation périlunaire trans-scaphoïde, 7 ont été pris en charge chirurgicalement avec un suivi minimum de 10 ans.
    • Trois patients avaient un score de poignet Mayo excellent ou bon, tandis que 4 présentaient des signes radiographiques de modifications dégénératives au suivi, mais il n'y avait qu'une seule pseudarthrose.44

Anatomie associée

  • Le scaphoïde est constitué d'un tubercule distal, d'un pôle distal, d'une taille médiale et d'un pôle proximal. Il s'articule distalement avec le trapèze et le trapèze, médialement avec le capitatum, cubital avec le semi-lunaire et proximal avec le radius au niveau de la fosse scaphoïde. Dérivé du terme grec « skaphe », signifiant skiff ou bateau, le scaphoïde a approximativement la taille et la forme d'une noix de cajou moyenne et est le plus grand et le plus radial des carpes proximaux, où il fonctionne comme un lien mécanique entre les parties proximale et distale. rangées carpiennes.
    • Le cartilage articulaire couvre environ 80 % de la surface du scaphoïde et comprend à la fois les articulations polaires proximales et distales. Il forme également la bordure radiale du canal carpien.
    • Le scaphoïde fléchit lors de la flexion du poignet et de la déviation radiale et s'étend lors de l'extension du poignet et de la déviation ulnaire.2,4
  • Les attaches ligamentaires du scaphoïde comprennent le radioscaphocapité, le radiolunaire long, le radioscapholunaire, le scapho-lunaire interosseux, le radiocarpien dorsal, l'intercarpien dorsal, le scaphotrapèze-trapèze, le scaphocapité et les ligaments transversaux du carpe. L’existence de plusieurs autres attaches ligamentaires possibles, notamment les ligaments collatéraux radiaux et scaphotriquetral palmaire, est encore débattue.45
    • D'un point de vue anatomique et biomécanique, les 3 stabilisateurs majeurs sont les ligaments scapho-lunaire, radioscaphocapité et long radio-lunaire.21
  • Le scaphoïde n'a pas d'attaches tendineuses.

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures des os du carpe représentent entre 8 et 18 % de toutes les fractures de la main.46,47 et environ 6 % des fractures au total.33
  • Les fractures des carpes proximaux sont plus fréquentes que celles des carpes distaux, et l'os du carpe le plus fréquemment fracturé est le scaphoïde, qui représente 58 à 89 % de toutes les fractures du carpe.46,47,49
    • Les fractures des 7 autres carpes sont très rares et ne représentent qu’environ 1.1 % de toutes les fractures. Le triquetrum est l'os le plus fréquemment touché, tandis que les fractures des autres carpes sont encore plus rares et d'incidence variable.50-52
    • Les fractures du scaphoïde représentent 2 à 7 % de toutes les fractures orthopédiques et viennent juste après le radius distal dans les blessures du poignet les plus courantes.5,53,54
  • L'incidence des fractures du scaphoïde aux États-Unis est estimée entre 10.6 et 29 pour 100,000 XNUMX années-personnes.55-57
  • Le ratio hommes/femmes pour les fractures du scaphoïde varie considérablement de 2 : 1 à 13 : 1. Ces blessures peuvent survenir à tout âge, mais sont plus fréquentes chez les jeunes hommes, avec un pic d'incidence dans les deuxième et troisième décennies, en particulier entre 20 et 24 ans, et sont relativement rares chez les enfants et les personnes âgées.3,49,57
    • L'incidence élevée dans ce groupe démographique est probablement due à la participation à des sports extrêmes et de contact, ainsi qu'au travail manuel, les athlètes impliqués dans le football et le basket-ball étant particulièrement sujets.3
      • Une étude a rapporté qu'environ 1 % des athlètes de football universitaire subiraient une fracture du scaphoïde.58
  • Selon une étude, environ 65 % des fractures du scaphoïde surviennent au niveau de la taille, 15 % au pôle proximal, 10 % au pôle distal et 8 % au tubercule, tandis que les fractures dans le plan coronal sont extrêmement rares.13
Codes CIM-10

  • FRACTURE, SCAPHOÏDE

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE, SCAPHOÏDE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE OS CARPIEN SCAPHOÏDE/NAVICULAIRE    
    PÔLE DISTAL DU SCAPHOÏDE    
    - DÉPLACÉ S62.012_S62.011_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.015_S62.014_ 
    TIERS MOYEN DU SCAPHOÏDE    
    - DÉPLACÉ S62.022_S62.021_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.025_S62.024_ 
    TIERS PROXIMAL DU SCAPHOÏDE    
    - DÉPLACÉ S62.032_S62.031_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.035_S62.034_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Photos de présentation clinique et diagrammes de fracture associés
  • Le patient présentant une fracture du scaphoïde présente généralement des antécédents de traumatisme du poignet, d'enflure et de sensibilité de la tabatière.
    Le patient présentant une fracture du scaphoïde présente généralement des antécédents de traumatisme du poignet, d'enflure et de sensibilité de la tabatière.
  • Fracture du scaphoïde (naviculaire) Tubérosité distale non déplacée
    Fracture du scaphoïde (naviculaire) Tubérosité distale non déplacée
  • Le patient présentant une fracture du scaphoïde présente également une sensibilité de la tubérosité du scaphoïde
    Le patient présentant une fracture du scaphoïde présente également une sensibilité de la tubérosité du scaphoïde
  • Fracture du scaphoïde (naviculaire) distal 1/3 ; milieu 1/3 non déplacé
    Fracture du scaphoïde (naviculaire) distal 1/3 ; milieu 1/3 non déplacé
  • Fracture du scaphoïde (naviculaire) Moyen 1/3 Non déplacé
    Fracture du scaphoïde (naviculaire) Moyen 1/3 Non déplacé
  • Fracture du scaphoïde (naviculaire) milieu 1/3 déplacé. Cette fracture sera à risque d'AVN, d'arthrite post-traumatique et nécessitera un ORIF.
    Fracture du scaphoïde (naviculaire) milieu 1/3 déplacé. Cette fracture sera à risque d'AVN, d'arthrite post-traumatique et nécessitera un ORIF.
  • Fracture du scaphoïde (naviculaire) Moyen 1/3 Proximal 1/3 Non déplacé. Cette fracture sera à risque d'AVN.
    Fracture du scaphoïde (naviculaire) Moyen 1/3 Proximal 1/3 Non déplacé. Cette fracture sera à risque d'AVN.
  • Fracture du scaphoïde (naviculaire) Moyen 1/3 Proximal 1/3 Non déplacé. Cette fracture présentera un risque très élevé d'AVN et l'ORIF doit être envisagé.
    Fracture du scaphoïde (naviculaire) Moyen 1/3 Proximal 1/3 Non déplacé. Cette fracture présentera un risque très élevé d'AVN et l'ORIF doit être envisagé.
  • Fracture chronique du scaphoïde (naviculaire) Prox 1/3 ; vue déviée ulnaire du tiers moyen du scaphoïde avec augmentation de la densité dans le pôle proximal suggérant une AVN.
    Fracture chronique du scaphoïde (naviculaire) Prox 1/3 ; vue déviée ulnaire du tiers moyen du scaphoïde avec augmentation de la densité dans le pôle proximal suggérant une AVN.
XNUMX. Symptôms
Douleur au poignet suite à une blessure
Gonflement et/ou ecchymose du côté du pouce du poignet
Difficulté à saisir et à saisir secondaire à une douleur au poignet
Douleur avec torsion du pouce ou du poignet
Antécédents de contusion, entorse ou blessure au poignet
Histoire typique

Un patient typique est un grimpeur gaucher de 22 ans. Alors qu'il faisait du bloc (escalade sans harnais ni corde) sur une dalle de grès en surplomb, l'homme n'a pas pu s'agripper à une petite poignée, ce qui l'a fait glisser et tomber d'environ 8 pieds au sol. Il a fait pivoter son corps vers le sol dans les airs pour amortir sa chute et a atterri sur deux mains tendues qui étaient déviées de l'ulnaire, ce qui a entraîné une hyperextension du poignet et une fracture de la taille du scaphoïde de son poignet droit. L’homme a ensuite consulté un médecin d’urgence, où il présente un gonflement et une douleur au poignet. La radiographie initiale était négative, mais il présentait une sensibilité marquée dans la zone anatomique de la tabatière à la base du pouce. Il a été placé dans un plâtre au pouce. Au suivi au cabinet du chirurgien et une IRM a été prescrite. L’IRM montrait une fracture du scaphoïde non déplacée malgré une radiographie standard négative.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
  • Fracture moyenne du 1/3 proximal du 1/3 du scaphoïde avec signes de NAV du pôle proximal
    Fracture moyenne du 1/3 proximal du 1/3 du scaphoïde avec signes de NAV du pôle proximal
  • Fracture du scaphoïde non déplacée au scanner sans cal pontant
    Fracture du scaphoïde non déplacée au scanner sans cal pontant
  • Fracture du scaphoïde non déplacée à l'IRM sans signe de NAV
    Fracture du scaphoïde non déplacée à l'IRM sans signe de NAV
  • Fracture du scaphoïde non déplacée à l'IRM sans signe de NAV
    Fracture du scaphoïde non déplacée à l'IRM sans signe de NAV
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées du scaphoïde, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :8,17
    1. Un scaphoïde d'aspect normal. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le scaphoïde ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le scaphoïde semble normal !)
    2. Évitez les raideurs en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le poignet fonctionne !)
    3. Le scaphoïde n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le scaphoïde ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que les articulations associées au scaphoïde ne développent pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes : les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • La littérature actuelle n'indique aucune stratégie de prise en charge standard pour les fractures du scaphoïde, et le traitement est donc controversé, avec certaines variations d'approche étant systématiquement observées selon les chirurgiens et les centres.2,4
  • La plupart des experts s'accordent généralement sur le fait qu'un traitement conservateur est indiqué pour les fractures du scaphoïde non déplacées ou peu déplacées (<1 mm), en particulier si le pôle distal ou le tubercule sont impliqués.
    • L’approche optimale pour les fractures de la taille sans déplacement est plus controversée, certains recommandant également un traitement conservateur dans ces cas.3,4,7
    • Certains experts préconisent également un traitement conservateur pour les fractures coronales partielles non déplacées du pôle distal.15
  • Pour les patients chez lesquels on soupçonne une fracture du scaphoïde mais sans résultats radiographiques évidents, certains experts préconisent également une immobilisation plâtrée avant de répéter l'imagerie 10 à 21 jours plus tard ; cependant, le moulage rend plus difficile l'exclusion des fractures et la détermination de la consolidation, c'est pourquoi d'autres recommandent plutôt une tomodensitométrie ou une IRM ultérieure en cas de suspicion de fracture.2,4
    • Les fractures qui sont initialement manquées sur les radiographies mais qui sont diagnostiquées plus tard grâce à une imagerie avancée doivent également être traitées de manière conservatrice, sauf s'il s'agit d'une fracture du pôle proximal.2
  • Le traitement conservateur consiste généralement en une immobilisation avec un plâtre à bras long ou court et doit être initié le plus tôt possible pour réduire le risque de complications.
    • L'emplacement de la fracture dictera la période d'immobilisation, les fractures du pôle distal guérissant le plus rapidement et ne nécessitant généralement que 4 à 6 semaines avec un plâtre spica du pouce du bras court. Les fractures de la taille stables et non déplacées traitées de manière conservatrice peuvent être immobilisées dans un plâtre à bras court ou long pendant 12 semaines maximum.4
    • L'immobilisation est généralement réalisée avec un plâtre du scaphoïde ou de Colles.
      • Dans le plâtre du scaphoïde, la phalange proximale du pouce est en abduction palmaire, ce qui laisse libre l'articulation interphalangienne.
      • Le plâtre de Colles expose l'éminence thénar et laisse l'articulation métacarpophalangienne libre.4
    • L'utilisation d'un plâtre à bras court ou long est un autre sujet de débat sans consensus. Une étude n'a trouvé aucune différence entre ces deux méthodes de lancer (Winston) tandis qu'une autre préconisait le lancer à bras longs, notamment en cas de mouvements excessifs.4
    • L'inclusion du pouce dans le plâtre est également débattue et donc facultative, car des résultats supérieurs ont été identifiés chez des patients traités sans immobilisation du pouce.
  • Les inconvénients de l'immobilisation comprennent la raideur, la diminution de la force de préhension et des difficultés fonctionnelles qui peuvent retarder le retour au travail ou au sport. Les patients jeunes et actifs peuvent donc être mieux pris en charge de manière chirurgicale.4
Opératoire

  • Le traitement chirurgical des fractures du scaphoïde doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, les soins chirurgicaux des fractures du scaphoïde sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe un fragment de fracture du scaphoïde significativement déplacé impliquant l'une de ses articulations associées. Des soins chirurgicaux pour les fractures peuvent être nécessaires dans ces cas.
    3. Les fractures ouvertes du scaphoïde nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Les indications chirurgicales actuelles et la technique optimale à utiliser sont également controversées et varient selon les centres de traitement ; cependant, il y a eu une évolution récente vers la fixation chirurgicale plutôt que vers un traitement conservateur dans certaines populations de patients, malgré la morbidité et le coût potentiels associés.62
  • En plus des indications ci-dessus, la chirurgie est également recommandée en cas de déplacement > 1 mm, de déformation en bosse du scaphoïde de 15°, d'angle radiolunaire > 15° (DISI), d'angle intrascaphoïde > 35°, de fractures comminutives, de fractures verticales ou obliques instables et de la plupart des fractures proximales. fractures des pôles.
    • Les fractures du pôle proximal ont un plus grand risque de développer une pseudarthrose et/ou une nécrose avasculaire que celles de la taille ou du pôle distal et sont donc mieux prises en charge chirurgicalement.2,3
  • Plusieurs techniques chirurgicales peuvent être utilisées pour traiter les fractures du scaphoïde, notamment la vis dorsale antérograde, la vis palmaire rétrograde, la fixation par vis percutanée à ouverture limitée et les approches assistées par arthroscopie.
    • L'approche utilisée doit être basée sur le type de fracture, la déformation, la chronicité, la perte osseuse, la vascularisation du pôle proximal ainsi que les besoins et attentes du patient.2,3
  • OU SI
    • Particulièrement indiqué pour les fractures du pôle proximal.
    • Présente les avantages d'un retour précoce du mouvement du poignet, d'un taux de consolidation plus élevé, d'un retour précoce au travail et au sport et d'éviter le recours à un plâtre.
    • La réduction de la fracture dans l’alignement anatomique est essentielle pour de bons résultats, et une simple hyperextension du poignet peut généralement y parvenir. Avoir le bras en extension peut également aider à maintenir la réduction.2,4,63
  • Fixation percutanée par vis
    • Limite le risque de dévascularisation des fragments de fracture et protège les ligaments et la capsule palmaire mais n'est pas réalisable si la fracture est déplacée ou réductible par des moyens fermés.4
  • La chirurgie est généralement réalisée par une approche palmaire ou dorsale.
    • Approche palmaire
      • Indiqué pour les fractures des deux tiers distaux (fractures de la taille et du pôle distal), mais contre-indiqué pour les fractures du pôle proximal et obliques, car la vis ne peut pas traverser perpendiculairement la ligne de fracture pour obtenir une compression et un achat adéquats, conduisant souvent à un déplacement. Également indiqué pour les déformations en flexion du dos.
      • Pendant l'intervention chirurgicale, le poignet est étendu sur un rouleau de serviette pour permettre une insertion correcte du fil guide et le scaphoïde est dans une posture fléchie par rapport à l'alignement longitudinal du radius distal.
      • Permet d'exposer l'ensemble du scaphoïde, mais le principal inconvénient est la difficulté d'obtenir une réduction fracturaire, pouvant donc entraîner une non-consolidation des fractures du pôle proximal.2,4,63
    • Approche dorsale
      • Indiqué principalement pour les fractures plus proximales, car il offre un accès direct et dégagé au pôle proximal, ce qui permet la mise en place d'un fil guide d'axe central pour l'implantation de vis.
      • Permet une meilleure fixation de la fracture car l'achat des pas de vis dans le fragment proximal a tendance à être plus important ; cependant, pour insérer la vis dans la partie la plus proximale, le poignet doit être complètement fléchi, ce qui peut amener le fragment distal à adopter une posture fléchie, ce qui produit une déformation en bosse.
      • Les inconvénients comprennent une mauvaise exposition du tiers distal du scaphoïde, des lésions du cartilage articulaire du pôle proximal, un piégeage potentiel des tendons extenseurs, des lésions des ligaments dorsaux et un risque de lésion vasculaire. La fixation percutanée présente également un risque plus élevé de pénétration non détectée des vis dans l'os sous-chondral.2,4,63
    • La vis canulée peut être utilisée pour la fixation ouverte et percutanée, et depuis son introduction pour l'approche percutanée, les résultats se sont considérablement améliorés. Les fils K sont une autre option de fixation.62,63
  • Arthroscopie
    • Peut aider à la réduction des fractures et également identifier et traiter les blessures du ligament carpien. Cette approche préserve les ligaments clés et l’approvisionnement en sang, ce qui permettra une rééducation immédiate de la main.4
  • Il est extrêmement difficile de formuler des recommandations thérapeutiques fermes pour les fractures du scaphoïde coronaire en raison de leur faible incidence, mais il a été proposé que toutes les fractures coronales complètes et les fractures coronales partielles déplacées impliquant le pôle proximal soient traitées chirurgicalement.15
  • Styloïdectomie radiale
    • Doit être réalisée en cas d’arthrose par impaction entre la styloïde radiale et le scaphoïde.
  • Une intervention chirurgicale peut également être nécessaire en cas de pseudarthrose, et les options incluent une greffe osseuse d'incrustation, une greffe osseuse d'interposition et une greffe osseuse vasculaire prélevée sur le radius, la crête iliaque ou le condyle fémoral médial.64

Pour la vidéo chirurgicale Hand-e d'ASSH sur la fixation percutanée d'une fracture du scaphoïde par une approche palmaire par Shin :

Pour la vidéo chirurgicale Hand-e d'ASSH sur la fixation dorsale des fractures du scaphoïde et l'approche palmaire ouverte pour les fractures du scaphoïde par Calfee :

Pour la vidéo chirurgicale Hand-e d'ASSH sur la fixation du scaphoïde avec 2 vis sans tête par Hausman :

Photos et diagrammes de traitement
Traitement des fractures du scaphoïde et des pseudarthroses
  • Traitement par plâtre pour fracture du tiers moyen du scaphoïde
    Traitement par plâtre pour fracture du tiers moyen du scaphoïde
  • Vis placée sur le fil guide pour la fixation de la fracture proximale du scaphoïde
    Vis placée sur le fil guide pour la fixation de la fracture proximale du scaphoïde
  • Fixation par vis (ORIF) d'une fracture du scaphoïde proximal
    Fixation par vis (ORIF) d'une fracture du scaphoïde proximal
  • Fracture du scaphoïde (flèche sur la ligne de fracture) exposée de manière volubile pour ORIF
    Fracture du scaphoïde (flèche sur la ligne de fracture) exposée de manière volubile pour ORIF

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture du scaphoïde doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les patients doivent être invités à exercer soigneusement toutes les articulations de la main, du poignet et du bras blessés qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée des doigts ou de la main sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
  • Les fractures du scaphoïde traitées non chirurgicalement nécessitent généralement 9 à 12 semaines d'immobilisation, mais la fracture peut prendre jusqu'à 6 mois pour se consolider.
    • La durée du traitement par plâtre varie en fonction du site de fracture : les fractures du pôle distal guérissent le plus rapidement (généralement dans les 6 à 8 semaines suivant l'immobilisation du plâtre), tandis que les fractures de la taille nécessitent 8 à 12 semaines et les fractures du pôle proximal sont les plus lentes, nécessitant généralement 12 à 24 semaines. semaines.
      • Certaines fractures du pôle proximal peuvent prendre 6 mois ou plus à guérir en raison du flux sanguin rétrograde du scaphoïde.2,3
    • Les fractures du scaphoïde traitées par immobilisation plâtrée seule s'unissent dans 88 à 95 % des cas.3
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une stabilisation de la fracture, puis obtenir une consolidation de la fracture et retrouver une extrémité fonctionnelle.18
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Fracture du scaphoïde ORIF
CPT descriptif
Traitement ouvert de la fracture du scaphoïde carpien (naviculaire), comprenant une fixation interne, lorsqu'elle est réalisée
Numéro de code CPT
25628
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont mais répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • Les complications sont fréquentes dans les fractures du scaphoïde, principalement dues à un diagnostic et/ou un traitement tardif.4
  • La nécrose avasculaire est l'une des complications les plus fréquemment observées, avec des taux d'incidence estimés entre 13 et 50 %.65
  • Les fractures du scaphoïde ont également une forte tendance à la pseudarthrose en raison de la nature des fractures intra-articulaires et de la vascularisation vulnérable des fragments proximaux. Le moment du traitement, l’ampleur du déplacement, l’approche thérapeutique et l’emplacement de la fracture influencent tous la probabilité de consolidation.7
    • Il est admis qu'un délai de 6 mois doit s'écouler avant qu'un diagnostic de pseudarthrose puisse être posé, même si certains chirurgiens le font dans un délai de 3 à 4 mois.4,66
    • On estime que la pseudarthrose survient à un taux de 5 à 20 % après un traitement conservateur et à environ 15.5 % dans l'ensemble.66
    • Les fractures du scaphoïde traitées dans les 4 semaines suivant la blessure ont un taux de consolidation significativement plus élevé que celles pour lesquelles le traitement est retardé.3
    • Il a été constaté que les fractures avec un déplacement > 1 mm présentaient des taux de pseudarthrose allant jusqu'à 50 % si elles étaient traitées de manière conservatrice.3
      • Une étude a révélé que le risque relatif de pseudarthrose pour les fractures du pôle proximal était 7.5 fois plus élevé que celui des fractures plus distales.7
    • La pseudarthrose chronique peut également conduire au développement d'un collapsus avancé du scaphoïde sans consolidation (SNAC), qui peut constituer une menace importante pour la fonction normale du poignet et du membre supérieur.22
    • Un cal vicieux peut produire une déformation DISI ou une déformation en bosse avec déviation ulnaire et pronation du fragment distal, ce qui entraîne une perte d'extension au niveau des articulations radiocarpiennes et médio-carpiennes.3,4
      • Les cals vicieux complets ou partiels peuvent entraîner une arthrose radiocarpienne et nécessiter une procédure de sauvetage.15
    • D'autres complications comprennent une douleur résiduelle, une altération de la fonction, une instabilité carpienne, une arthrose post-traumatique, une pseudarthrose, des cicatrices hypertrophiques, une infection du greffon osseux, une saillie de vis et une dystrophie sympathique réflexe.4
Avantages
  • Des résultats positifs ont été obtenus avec des méthodes conservatrices et chirurgicales, mais malgré le récent changement de préférence vers une approche chirurgicale, les preuves dans la littérature démontrant sa supériorité ne sont pas encore écrasantes.
    • Dans une série d'essais contrôlés randomisés, certains auteurs ont signalé un délai de consolidation significativement plus court et un retour au travail plus précoce grâce aux traitements chirurgicaux, tandis que d'autres auteurs n'ont signalé aucune différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les mesures de résultats. Il a également été démontré qu'un traitement conservateur peut réussir chez environ 90 à 95 % des patients indiqués.7
      • Dans une méta-analyse, l'ostéosynthèse interne a entraîné un retour au travail significativement plus rapide - de 8 semaines - par rapport au plâtre, mais il n'y avait aucune différence en termes de résultats tels que la force de préhension et la ROM, et le risque de pseudarthrose était également similaire.67
      • Une autre étude n'a trouvé aucune différence entre les traitements opératoires et conservateurs en termes de douleur ou d'inconfort jusqu'à 12 ans,68 mais un autre a montré que la fixation percutanée par vis permettait une consolidation plus rapide (9 contre 14 semaines) pour le traitement des fractures de Herbert de types B1 et B2 de la taille du scaphoïde.69
      • Dans un autre essai randomisé dans lequel un traitement conservateur avec un plâtre spica du pouce à bras court était comparé à une fixation chirurgicale avec des vis de compression, il n'y avait aucune différence entre les deux groupes au suivi final à 1 an, mais 10 des 44 patients du groupe conservateur avait un retard de consolidation à 16 semaines, ce qui a nécessité une intervention chirurgicale. Les patients du groupe opératoire ont eu un retour plus précoce à la ROM du poignet et à la force de préhension à partir de 8 semaines après la chirurgie.70
    • Sur la base de la littérature disponible, certaines revues récentes ont suggéré une « approche non agressive » impliquant une période d'immobilisation initiale pouvant aller jusqu'à 12 semaines suivie d'une intervention chirurgicale si aucun signe de consolidation n'est présent.62
    • Un essai portant sur la pseudarthrose dans les cas retardés a révélé un taux de 17.9 % avec un traitement par plâtre lorsque le diagnostic était retardé entre 6 semaines et 6 mois.
      • Cette étude a également identifié le diabète, la comminution d'une fracture et/ou la présence d'une déformation à bosse comme des facteurs augmentant le risque d'échec du traitement par plâtre. Lorsque ces facteurs de risque ont été exclus, le taux d'union s'est avéré être d'environ 96 %.71
    • Il a été noté que les fractures coronales non déplacées et celles traitées par réduction anatomique et fixation rigide peuvent conserver un bon résultat même à 11 ans, tandis que les fractures négligées qui guérissent avec un cal vicieux ou une pseudarthrose peuvent conduire à une arthrose radiocarpienne et à des douleurs secondaires du poignet nécessitant souvent une procédure de sauvetage.15
Points clés de l'éducation
  • Les fractures aiguës du scaphoïde peuvent être difficiles à diagnostiquer, car certaines études ont suggéré que la prévalence des véritables fractures chez les patients chez lesquels on soupçonne une fracture du scaphoïde pourrait n'être que de 5 à 10 %.59
  • Radiographies de routine et spéciales
    • Les radiographies simples permettent de détecter une fracture du scaphoïde dans 70 à 90 % des cas.60
    • Quatre vues de routine et spéciales sont recommandées pour identifier les fractures du scaphoïde : poignet PA, poignet latéral avec doigts étendus, poignet AP avec doigts fléchis et poignet en supination 25-45° avec doigts fléchis.
    • La vue oblique semi-pronée visualise mieux la taille du scaphoïde, mais plusieurs vues, telles que des vues PA, latérales, déviées ulnaire, poing fermé, peuvent être nécessaires pour établir un diagnostic correct.
    • Les radiographies latérales peuvent détecter uniquement les fractures de la tubérosité et du tiers distal, mais sont également essentielles pour montrer l'alignement du carpe et l'alignement de l'articulation radio-ulnaire distale.4
    • Si un « signe de double ligne de fracture » est détecté sur les radiographies, il faut suspecter une fracture coronale.5
    • Les radiographies ont tendance à sous-estimer le déplacement réel et, par conséquent, une ligne de fracture visible sur les radiographies simples doit être considérée comme une fracture déplacée.2
  • Les patients présentant des symptômes cliniques de fractures du scaphoïde mais des radiographies négatives doivent être soit placés dans un plâtre du pouce spica pour le bras court, puis suivis par des radiographies ou une imagerie avancée 10 à 21 jours plus tard, soit être évalués immédiatement par une imagerie avancée pour exclure une fracture du scaphoïde.2
  • Scanographie
    • Utile pour identifier les fractures du scaphoïde et les pseudarthroses, avec une sensibilité moyenne de 94 % et une spécificité de 96 %.59
    • Plus rentable, mais moins efficace pour diagnostiquer les fractures occultes que l'IRM.4
    • Lorsque le diagnostic de fracture est déjà posé, le scanner peut être préférable à l'IRM pour la planification préopératoire puisqu'il permet de diagnostiquer une nécrose avasculaire.2
  • IRM
    • A une sensibilité moyenne de 98 % et une spécificité de 99 % et est plus sensible dans la détection des fractures occultes du scaphoïde que les scintigraphies osseuses dans les 24 heures suivant la blessure.59
    • Particulièrement utile pour diagnostiquer les fractures du pôle proximal.4
  • Arthrographie du poignet ou arthroscopie
    • Peut également aider au diagnostic.4
  • Ultrason
    • Relativement peu coûteux, largement disponible et permettant de diagnostiquer les fractures radiographiquement occultes du scaphoïde avec une sensibilité d'environ 87.8 %.61
  • Analyse osseuse
    • Peut être efficace pour diagnostiquer des fractures occultes dans les 72 heures.
  • Il est important de reconnaître que tous les patients ne ressentent pas de douleur au niveau du scaphoïde, même si une fracture bien définie est visible sur les radiographies.24
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses, comme les enchodromes et l'ostéoporose, doivent être attendues dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures du scaphoïde.
  • Étant donné que les fractures du scaphoïde ne sont pas toujours détectées sur les radiographies initiales, certains cliniciens tentent d'éviter un sous-traitement en utilisant généreusement l'immobilisation plâtrée ; cependant, le traitement excessif des patients entraîne une perte de journées de travail et de productivité, ainsi qu'une augmentation des coûts des soins de santé. Il est donc conseillé aux cliniciens de disposer d'un diagnostic fiable avant de commencer l'immobilisation plâtrée.4
    • Une immobilisation prolongée peut également perturber l’homéostasie du collagène et entraîner une raideur et d’autres complications.4
  • Le choix entre le traitement chirurgical et non chirurgical des fractures subaiguës du scaphoïde est difficile et le chirurgien doit peser la probabilité de consolidation, la durée du traitement et le risque de complications dans sa décision de traitement. La rareté de cette présentation clinique rend également difficile le développement d’études visant à évaluer les stratégies de traitement.71
  • L'échographie ne semble pas éliminer la nécessité d'un scanner ou d'une IRM, mais il s'agit d'un outil de diagnostic rentable avec un degré de précision assez élevé pour détecter les fractures du scaphoïde. Il peut donc être utilisé lorsqu’un scanner et/ou une IRM ne sont pas facilement disponibles.61
Références

Articles

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