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FRACTURES PISIFORMES

Introduction

Nomenclature des fractures pisiformes

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fracture pisiforme, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Luxation pisiforme et fracture-luxation

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures des os du carpe représentent environ 6 % de l'ensemble des fractures et jusqu'à 18 % de toutes les fractures de la main. La grande majorité (58 à 89 %) survient au niveau du scaphoïde, tandis que les fractures des 7 autres carpiens sont rares, représentant environ 1.1 % de toutes les fractures. Le pisiforme est un petit os en forme de pois situé dans la position la plus ulnaire de la rangée proximale du carpe, et sa position superficielle le rend vulnérable aux traumatismes directs, mais l'incidence des fractures pisiformes ne représente que 0.2 à 2 % de toutes les fractures du carpe. La moitié des fractures pisiformes surviennent de manière isolée ; l'autre moitié est concomitante à d'autres blessures au poignet, telles qu'une luxation périlunaire, une fracture du radius distal ou une fracture supplémentaire du carpe. Ces blessures peuvent résulter d’un coup direct, d’une avulsion tendineuse ou d’un microtraumatisme, et le mécanisme exact peut être difficile à déterminer. Or, les chutes sur main tendue (FOOSH) et les accidents sportifs en sont fréquemment responsables. Comme pour les autres lésions du carpe, les fractures pisiformes peuvent être difficiles à reconnaître sur les radiographies de routine et le diagnostic peut donc être manqué lors de l'examen initial. Un traitement conservateur utilisant une immobilisation précoce est indiqué pour les fractures pisiformes non déplacées, tandis que la chirurgie est généralement nécessaire pour les fractures déplacées et les cas qui échouent au traitement conservateur, l'excision pisiforme étant l'intervention chirurgicale préférée.1-5

Définitions

  • Une fracture pisiforme est une perturbation de l'intégrité mécanique du pisiforme.
  • Une fracture pisiforme produit une discontinuité dans les contours pisiformes qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture pisiforme est provoquée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.6-8
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement du fragment de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures pisiformes généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement et/ou angulation.
  • La plupart des fractures pisiformes sont stables et peuvent donc être traitées par immobilisation seule.9

P - Modèle

  • Pôle proximal pisiforme
  • Pôle distal pisiforme
  • Corps pisiforme : sagittal, parasagittal, coronal, transversal et/ou fragmenté1,10
  • Les fractures pisiformes sont le plus souvent causées soit par un traumatisme direct de l'éminence hypothénar, fréquemment observé lors d'activités sportives, soit par une avulsion du tendon. Les fractures par avulsion se produisent lorsque le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) résiste à une hyperextension forcée du poignet, comme lors d'une chute sur une main tendue (FOOSH) ou lors d'un effort pour soulever un objet lourd, ce qui peut entraîner une fracture ostéochondrale ou par avulsion. à la partie distale du pisiforme. Un troisième mécanisme postulé est un traumatisme répétitif provoquant une perturbation vasculaire (AVN), des microfractures et éventuellement une ligne de fracture complète.11,12  Une blessure FOOSH due à une chute produit généralement une fracture pisiforme transversale par une combinaison de mécanismes directs et indirects : le pisiforme se fixe au niveau de l'articulation pisotriquetrale lorsque la main tendue heurte le sol, et une contraction forcée du FCU provoque une fracture par avulsion d'orientation transversale.1,11

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes du pisiforme nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.6,13,14
  • Les fractures pisiformes ouvertes sont extrêmement rares, le premier cas dans la littérature ayant été documenté en 2013.3
  • Les fractures ouvertes du pisiforme peuvent nécessiter une exploration chirurgicale pour déterminer si les surfaces articulaires sont impliquées. Après l'irrigation et le débridement, ces plaies sont parfois laissées ouvertes et le traitement ultérieur est généralement retardé jusqu'à ce que la plaie ne présente aucun signe d'infection.15,16

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture pisiforme peut être provoquée par une rotation du fragment distal sur le fragment proximal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.
  • Le pisiforme peut pivoter jusqu'à 180° lorsqu'il est luxé mais la déformation en rotation est rare.17

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • La petite taille du pisiforme rend difficile l’évaluation de l’angulation entre les fragments de fracture pisiforme.

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • La plupart des fractures pisiformes ne sont pas déplacées, mais elles présentent fréquemment une extension intra-articulaire.18
  • Le FCU est le muscle le plus puissant du poignet et le pisiforme est un os sésamoïde qui améliore mécaniquement ses actions. Par conséquent, la traction de ce muscle combinée à une hyperextension forcée du poignet associée à un FOOSH provoque une traction importante pour déplacer généralement le pisiforme proximalement. En présence de déviation ulnaire associée à une hyperextension du poignet, le pisiforme se déplace médialement.19

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures pisiformes peuvent avoir une atteinte fragmentée du triquetrum au niveau de l'articulation pisotriquetrale.
  • Bien que les fractures pisiformes ne soient généralement pas déplacées, la plupart des cas présentent une extension intra-articulaire.18
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement. Les fractures intra-articulaires du pisiforme ont une tendance particulière à développer une dégénérescence du cartilage et une arthrose, c'est pourquoi certains plaident pour une mobilisation précoce sans plâtre dans ces cas.20

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.6-8

Fractures pisiformes : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Luxation pisiforme et fracture-luxation

  • Les luxations pisiformes et les fractures-luxations sont très rarement rapportées, mais il a été suggéré que de nombreux cas passent inaperçus et que leur incidence réelle pourrait être plus élevée.5,21,22
  • Deux mécanismes de lésion ont été décrits : un mécanisme direct par lequel un traumatisme est appliqué au pisiforme et une forte traction indirecte sur le tendon du FCU. La plupart des luxations pisiformes surviennent par ce dernier mécanisme de blessure, tandis que le premier est moins courant et entraîne souvent une fracture pisiforme.21
  • Dans le type de blessure le plus courant, la luxation se produit avec une traction en hyperextension du FCU, qui peut déchirer les ligaments pisohamate et/ou pisométacarpien. Cela peut résulter d'une blessure FOOSH qui provoque une traction importante pour déplacer le pisiforme de manière proximale. Si les ligaments pisohamate et pisométacarpien sont endommagés, la fonction du FCU devient altérée, le pisiforme se rétractant de manière proximale.19
  • La luxation pisiforme peut survenir isolément ou en conjonction avec une luxation de l'hamate, des fractures distales du radius ou de l'ulna et/ou d'autres fractures/luxations.2,5  Dans la plupart des cas, le pisiforme se disloque distalement et ventralement. Il n'y a pas d'explication claire pourquoi cela se produit, mais cela peut résulter d'une translation physiologique exagérée du pisiforme distalement qui se produit normalement lors de l'extension du poignet lorsqu'il est en hyperextension. Cela pourrait également résulter d'une défaillance du tendon FCU due à un étirement excessif ou de blessures aux ligaments qui stabilisent l'articulation pisotriquetrale.5,21
  • Les signes et symptômes courants comprennent une douleur de la main du côté ulnaire aggravée par la flexion et l'adduction du poignet, un gonflement, une sensibilité, une perte du contour hypothénaire, une mobilité pisiforme exagérée et une compression du nerf ulnaire.2,5,21

Imagerie

  • Les vues radiographiques standards du poignet peuvent être difficiles à interpréter et les blessures pisiformes peuvent être manquées ou masquées par des blessures associées au poignet. Les vues obliques nécessitent généralement une image comparative du poignet controlatéral. En plus des radiographies standards du poignet, une vue oblique en supination à 30° ou 45° (vue du cache-balle) est souvent nécessaire pour visualiser l'articulation pisotriquetrale.19,21
  • La tomodensitométrie est utile pour les cas suspects et peut démontrer efficacement l'intégrité du pisiforme et identifier toute blessure osseuse associée.19,21
  • L’IRM est également utile pour mettre en évidence toute lésion ligamentaire ou nerveuse cubitale.19

Traitement

  • En raison de la rareté des luxations pisiformes, une stratégie de gestion optimale n’a pas encore été identifiée.19
  • La plupart des experts recommandent initialement une approche conservatrice pour les luxations aiguës, surtout en cas de neurapraxie du nerf cubital. Il s'agit d'une réduction fermée immédiate utilisant la flexion du poignet et la pronation de l'avant-bras, suivie d'une immobilisation avec une attelle ou un plâtre maintenant la position réduite pendant environ 3 semaines.5,19
  • En cas de luxation récurrente, de douleur chronique débilitante ou lorsque la réduction fermée échoue, une intervention chirurgicale est généralement nécessaire et peut consister en une réduction ouverte et une fixation interne (ORIF) ou une résection ou excision pisiforme.5,19  L’ablation du pisiforme ne perturbe pas le fonctionnement normal du poignet.5
  • Lorsqu’une luxation pisiforme est associée à une fracture distale du radius ou à une fracture ulnaire, le traitement doit traiter les deux lésions de manière concomitante.2
  • Si le tendon FCU, le pisohamate ou les ligaments pisométacarpiens sont également endommagés, ils doivent être réparés chirurgicalement et il est probablement préférable de les aborder avec une réparation du tendon FCU, éventuellement avec une greffe.19,21

Complications

  • Infection
  • Instabilité récurrente
  • Arthrose
  • Synovite

Avantages

  • Les résultats après réduction fermée ou ouverte et immobilisation sont mitigés, tandis que la résection pisiforme s'est avérée offrir un résultat plus prévisible. En cas de diagnostic tardif, la résection est également préférable à la réduction et est plus susceptible d'entraîner un soulagement symptomatique.19  Une des raisons pour lesquelles la réduction ouverte conduit à de mauvais résultats peut être qu'elle nécessite une dissection, ce qui peut entraîner une plus grande déstabilisation du pisiforme et des dommages à son apport sanguin.21
  • Une autre étude a souligné que de bons résultats ont été obtenus sans aucun traitement ni attelle.21

Anatomie associée

  • Le pisiforme est un petit os sésamoïde en forme de pois situé dans la position la plus ulnaire de la rangée proximale du carpe, sur la face palmaire du poignet. Il se compose d'un pôle distal, d'un pôle proximal et d'un corps, et s'articule uniquement avec le triquetrum, qui n'apporte aucune stabilité, sur sa surface dorsale légèrement concave. Sa surface palmaire est ronde et rugueuse et sert de point d'attache important pour le rétinaculum fléchisseur, le tendon FCU et l'origine des doigts abducteurs minimi. Le pisiforme forme également la paroi ulnaire du canal de Guyon, c'est pourquoi les symptômes du nerf cubital sont fréquents dans les lésions pisiformes.5,11,12
  • Les attaches ligamentaires du pisiforme comprennent le rétinaculum fléchisseur, le rétinaculum extenseur et les ligaments pisohamate, pisométacarpien et pisotriquetral, qui maintiennent la position du pisiforme sur la ROM normale du poignet. Les ligaments pisohamate et pisométacarpien, ainsi que la partie ulnaire du ligament pisotriquetral, sont les principaux stabilisateurs du pisiforme. Il existe également une bande fibreuse superficielle qui s'étend du pisiforme au crochet de l'hamate.1,2,11,12
  • Le pisiforme est le seul os du carpe qui reçoit une insertion tendineuse directe, et les tendons qui lui sont associés comprennent le FCU et le digiti minimi ravisseur. Le pisiforme n'est pas complètement intégré dans le FCU, mais il s'attache à la surface antérieure du tendon et constitue également une origine du digiti minimi ravisseur. Le tendon FCU continue distalement jusqu'aux ligaments pisohamate et pisométacarpien, qui s'insèrent respectivement sur le crochet de l'hamate et sur les bases de l'anneau et des petits métacarpiens.2,5,12
  • La libération du canal carpien peut provoquer une subluxation pisiforme douloureuse postopératoire.

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures des os du carpe représentent 8 à 18 % de toutes les fractures de la main.23,24et environ 6 % des fractures au total.25
  • Les fractures des carpes proximaux sont plus fréquentes que celles des carpes distaux, et l'os du carpe le plus fréquemment fracturé est le scaphoïde, qui représente 58 à 89 % de toutes les fractures du carpe.23,24,26,27
  • Les fractures des 7 autres carpes sont très rares et ne représentent qu’environ 1.1 % de toutes les fractures. Le triquetrum occupe le rang le plus élevé parmi ces os, tandis que les fractures des autres carpes sont encore moins fréquentes et leur incidence varie.28-30
  • L'incidence des fractures pisiformes a été estimée entre 0.2 et 2 % de toutes les fractures du carpe.11,24,27,31
  • Environ 50 % des fractures pisiformes surviennent de manière isolée, tandis que les 50 % restants sont associés à d'autres blessures du poignet, telles qu'une luxation périlunaire, une fracture du radius distal ou une fracture supplémentaire du carpe.1,11

Options de préparation

  • Radiographies de routine
    • Les fractures pisiformes sont difficiles à reconnaître sur les clichés radiographiques de routine en raison de l'orientation de la fracture, d'un mauvais positionnement du poignet, de la superposition d'os adjacents ou d'un nombre insuffisant de projections. Néanmoins, il est conseillé d’utiliser ces films comme première étape dans l’évaluation d’une éventuelle fracture pisiforme car ils sont facilement disponibles et peu coûteux.
    • Une vue postéro-antérieure (PA) montrera des fractures transversales et sagittales, tandis qu'une projection latérale peut montrer des fractures coronales ; cependant, le pisiforme peut être obscurci par le chevauchement d'autres os sur les vues obliques latérale et standard.11
  • Vues spéciales aux rayons X
    • Une vue oblique en supination à 30° ou 45° en légère extension est utile pour mettre en évidence les fractures dans le plan coronal et montre également l'articulation pisotriquetrale.10,11
    • Une vue du canal carpien est également bénéfique pour montrer les fractures coronales, mais cette vue peut être difficile à obtenir en situation aiguë, car la dorsiflexion est limitée par la douleur.10-12
    • Une vue PA du poing fermé avec le poignet tenu en déviation ulnaire peut également aider au diagnostic.2
  • Scanographie
    • Généralement recommandé si la suspicion de fracture est forte, si les autres examens sont négatifs et si le patient reste symptomatique, bien que certains auteurs recommandent le recours systématique au scanner pour toutes les blessures du poignet.3,11
    • Les tomodensitogrammes peuvent fournir des informations supplémentaires utiles sur la morphologie et le déplacement des fractures, surtout si elles ne se trouvent pas dans le plan de numérisation.2,11
  • IRM
    • Utile pour confirmer un diagnostic de fracture pisiforme, surtout si les radiographies étaient négatives et que la suspicion persiste. Peut montrer un œdème de la moelle osseuse au sein du pisiforme, ce qui peut indiquer une fracture et des lésions des tissus mous associées.4
  • Analyse osseuse
Codes CIM-10

  • FRACTURE PISIFORME

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE PISIFORME

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE OS CARPIEN - PISIFORME    
    - DÉPLACÉ S62.162_S62.161_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.165_S62.164_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Diagrammes de fracture pisiforme
  • Fracture pisiforme non déplacée (flèche).
    Fracture pisiforme non déplacée (flèche).
  • Fracture pisiforme déplacée (flèche)
    Fracture pisiforme déplacée (flèche)
Symptômes
Antécédents de traumatisme du poignet palmaire cubital
La douleur, l’enflure et la sensibilité liées à la fracture sont généralement concentrées sur l’éminence hypothénar proximale.12
Gonflement et ecchymoses
Les déformations fracturaires et les crépitements sont très rares
Symptômes de compression du nerf cubital
Perte de force de préhension
Histoire typique

Un patient typique est une droitière de 34 ans qui est une passionnée de vélo de montagne. Lors d'une récente balade, elle n'a pas vu un divot sur la piste cyclable et a roulé sa roue avant directement dessus, ce qui a fait basculer le vélo vers l'avant et l'a envoyé par-dessus le guidon. Elle a atterri à quelques mètres devant le divot, les mains tendues, les poignets tendus et les avant-bras en pronation et en adduction. Son poignet gauche absorbe le poids de l'impact et la force créée par son poids corporel accélérant dans les airs pendant la chute. La force a fracturé le pisiforme et le triquetrum de son poignet gauche et a provoqué une douleur et une inflammation intenses, ce qui l'a amenée à consulter immédiatement le service des urgences.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures pisiformes fermées, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :6,14
    1. Un pisiforme d'apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le pisiforme ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le pisiforme semble normal !)
    2. Évitez les raideurs en maintenant une amplitude de mouvement fonctionnelle (ROM) normale (c'est-à-dire que le poignet fonctionne !)
    3. Le pisiforme n'est pas douloureux (c'est à dire que le pisiforme ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation pisotriquetrale ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Les soins des fractures pour les blessures ouvertes devraient également minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • Il n’existe pas de consensus sur l’approche thérapeutique optimale pour les fractures pisiformes en raison de leur rareté – en particulier dans les cas diagnostiqués de manière aiguë – mais comme la plupart de ces blessures sont stables et non déplacées, la plupart des experts semblent s’accorder sur le fait qu’un traitement conservateur est généralement suffisant.1,9,11
  • Le traitement conservateur est particulièrement indiqué pour les fractures par avulsion, les fractures parasagittales et les fractures intra-articulaires transversales non déplacées du pisiforme.10,32  Le plâtre consiste généralement en une immobilisation avec 30° de flexion du poignet et de déviation ulnaire à l'aide d'un plâtre spica ou d'une attelle en aluminium, en plâtre, en fibre de verre ou sur mesure pendant 3 à 6 semaines. La consolidation osseuse ou fibreuse asymptomatique survient généralement dans les 4 à 6 semaines.5,8,12,16
  • Ces blessures doivent ensuite être réexaminées et réimagées pour confirmer la guérison.32  Certains auteurs ont même plaidé en faveur d'une mobilisation précoce sans plâtre pour les fractures pisiformes intra-articulaires, ces lésions ayant tendance à développer une dégénérescence cartilagineuse et une arthrose.20
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures pisiformes doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, le traitement chirurgical des fractures pisiformes est le plus souvent recommandé lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe un fragment de fracture pisiforme significativement déplacé impliquant l'articulation pisotriquetrale. Des soins chirurgicaux pour les fractures peuvent être nécessaires dans ces cas.
    3. Les fractures pisiformes ouvertes nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d’irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Pour les fractures pisiformes déplacées et/ou comminutives, et les cas pour lesquels un traitement conservateur échoue et/ou développent des complications, comme l'arthrose, une douleur réfractaire ou une neuropathie ulnaire, une intervention chirurgicale est généralement nécessaire. L'intervention chirurgicale et le traitement de choix les plus couramment utilisés dans ces cas sont l'excision pisiforme (pisiformectomie), qui est réalisée de manière précoce ou retardée.9,20,32
  • Certains auteurs ont préconisé une approche palmaire du côté radial du tendon FCU, qui permet une visualisation claire du nerf cubital et une décompression du ligament pisohamate. Une approche ulnaire n'est pas recommandée en raison du risque de formation de la branche cutanée dorsale voisine du nerf ulnaire et du risque de formation de névromes douloureux.2
  • Après l'excision, l'utilisation de gants rembourrés peut atténuer la sensibilité de la plaie et permettre un retour précoce à l'activité sportive.2  Une autre approche chirurgicale utile consiste à diviser le tendon du FCU.
  • Les cas d'arthrose post-traumatique symptomatique ou de pseudarthrose peuvent également nécessiter une reconstruction tendineuse FCU.1
  • Il n'y a pas de rapports de fixation interne pour fractures pisiformes dans la littérature, et certains ont donc conclu que cette intervention n'a pas de rôle dans le processus de prise en charge.2

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture pisiforme doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • On peut s'attendre à ce que les fractures pisiformes non déplacées guérissent de manière fiable dans les 4 à 6 semaines suivant l'immobilisation.2
  • Si une infection survient en association avec une fracture ouverte, la prise en charge doit alors se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une excision pisiforme.16
  • Les patients doivent être invités à exercer soigneusement toutes les articulations de la main, du poignet et du bras blessés qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée de la main ou du poignet sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
Photos et diagrammes de traitement
Traitement des fractures pisiformes
  • Traitement par plâtre du bras court pour une fracture pisiforme aiguë non déplacée.
    Traitement par plâtre du bras court pour une fracture pisiforme aiguë non déplacée.
  • Traitement d'une attelle de poignet pour une fracture pisiforme non aiguë sans déplacement
    Traitement d'une attelle de poignet pour une fracture pisiforme non aiguë sans déplacement
  • Excision du pisiforme pour arthrose pisotriquetrale par la partie proximale d'une incision étendue du canal carpien. Pisiforme (P); Faisceau neurovasculaire (NVB) ; Cubitus de voiture fléchisseurs (FCU)
    Excision du pisiforme pour arthrose pisotriquetrale par la partie proximale d'une incision étendue du canal carpien. Pisiforme (P); Faisceau neurovasculaire (NVB) ; Cubitus de voiture fléchisseurs (FCU)
  • Excision du pisiforme. Le FCU a été divisé et les attaches au pisiforme palmaire sont nettement supprimées. Pisiforme (P); Cubitus fléchisseurs du carpe (FCU)
    Excision du pisiforme. Le FCU a été divisé et les attaches au pisiforme palmaire sont nettement supprimées. Pisiforme (P); Cubitus fléchisseurs du carpe (FCU)
  • Excision du pisiforme. Les ligaments pisotriqutraux comme étape finale de l'excision pisiforme. Pisiforme (P); Fléchisseur ulnaire du carpe (FCU)
    Excision du pisiforme. Les ligaments pisotriqutraux comme étape finale de l'excision pisiforme. Pisiforme (P); Fléchisseur ulnaire du carpe (FCU)
  • Excision du pisiforme. Pisiforme complètement retiré (P). Le faisceau neurovasciulaire (NVB), c'est-à-dire l'artère ulnaire et le nerf intacts. Flexor Carpi Ulnaris (FCU) fendu pour être suturé avant la fermeture.
    Excision du pisiforme. Pisiforme complètement retiré (P). Le faisceau neurovasciulaire (NVB), c'est-à-dire l'artère ulnaire et le nerf intacts. Flexor Carpi Ulnaris (FCU) fendu pour être suturé avant la fermeture.
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Trapèze d'excision, pisiforme, scaphoïde du crochet de l'hamate
CPT descriptif
Carpectomie ; un os
Références des codes CPT

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • Les complications sont généralement rares dans les fractures pisiformes, mais peuvent inclure une pseudarthrose, une consolidation douloureuse, un cal vicieux, une compression du nerf cubital et une chondromalacie, une arthrose post-traumatique ou une subluxation de l'articulation pisotriquetrale.2,11,12,33
  • Bien que les pseudarthroses, les cals vicieux et les unions douloureuses soient rares, ces complications sont souvent invalidantes lorsqu'elles surviennent et peuvent provoquer des douleurs chroniques, une faiblesse ou une altération de la ROM du poignet.11,33
  • Les symptômes de compression du nerf ulnaire peuvent également résulter d'une lésion du nerf ulnaire dans le canal de Guyon, et ces cas nécessitent généralement une décompression du nerf ulnaire.33
  • La chondromalacie pisotriquetrale, la subluxation et l'arthrose sont des complications possibles si la surface articulaire est mal alignée au niveau de l'articulation pisotriquetrale.12
Avantages
  • Il a été constaté que les méthodes conservatrices et chirurgicales donnent des résultats positifs après des fractures pisiformes, et aucune des deux approches n'a été clairement identifiée comme supérieure à l'autre.1,2,20,33,34
  • Les fractures pisiformes qui ont une orientation transversale plutôt que longitudinale ont tendance à perturber fonctionnellement la fonction FCU et ont généralement un pronostic plus réservé.1
  • En cas de pseudarthrose, de cal vicieux ou de fractures pisiformes aiguës déplacées, l'excision pisiforme s'est avérée entraîner des résultats satisfaisants et prévisibles et un retour rapide à la fonction.2
  • Dans une étude, 67 patients présentaient des douleurs et un dysfonctionnement de l'articulation pisotriquetrale, dont 42 avaient des antécédents de fracture, et tous ont été traités chirurgicalement par excision pisiforme. Lors de l'intervention chirurgicale, des modifications arthrosiques ont été observées dans 20 articulations et une chondromalacie pisotriquetrale chez 29 patients. Un soulagement symptomatique complet a été obtenu sur 65 poignets sans perte de force ni de ROM, et les auteurs ont également noté une absence de problèmes postopératoires au niveau du tendon FCU.34
  • Dans une autre étude, 21 patients sur 33 sur 10 ans ont été traités par excision pisiforme pour douleur dans la zone pisiforme après échec d'un traitement conservateur, dont 5 avaient une fracture pisiforme et 6 une arthrose pisotriquetrale. Dix-neuf de ces patients (90 %) ont constaté un soulagement de leurs symptômes et tous ont retrouvé leur ROM préopératoire au poignet.33
Points clés de l'éducation
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses, comme les enchodromes, et l'ostéoporose sont à prévoir dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures pisiformes.
  • Bien que les os du carpe non scaphoïdiens comme le pisiforme aient reçu beaucoup moins d'attention que le scaphoïde, ces blessures peuvent néanmoins produire une morbidité disproportionnée par rapport à leur incidence pour 2 raisons principales : (1) - Ces fractures peuvent avoir une présentation clinique et radiographique subtile et sont facilement négligées ou mal diagnostiquées, dans certains cas comme des entorses du poignet. Cela peut conduire à une prise en charge sous-optimale et à de mauvais résultats à long terme avec un handicap important du poignet. (2) - Ces fractures sont souvent annonciatrices d'une rupture ligamentaire importante ou de fractures carpiennes associées, et le fait de ne pas reconnaître un schéma de blessure plus global peut entraîner un sous-traitement et un dysfonctionnement permanent du poignet.1
  • Bien que les fractures pisiformes soient rares, leur incidence semble augmenter en raison de la popularité du golf et des autres sports de raquette.2
  • Il est important de distinguer les fractures pisiformes des autres causes de douleur hypothénar et de douleur du poignet ulnaire comme la fracture de l'hamate, la tendinite FCU, les ruptures ligamentaires du carpe, la chondromalacie pisotriquetrale et l'arthrose.11
Références

Articles nouveaux et cités

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Classique

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