Ressource de chirurgie de la main
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FRACTURE LUNAIRE

Introduction

Nomenclature des fractures pour les fractures lunaires

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fracture lunaire, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Luxation périlunaire et fracture-luxation

Luxation lunaire et fracture-luxation

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures des os du carpe représentent environ 6 % de toutes les fractures et jusqu'à 18 % de toutes les fractures de la main. La grande majorité (58 à 89 %) survient au niveau du scaphoïde, tandis que les fractures des 7 autres carpiens sont rares, représentant environ 1.1 % de toutes les fractures. L'incidence des fractures du semi-lunaire est estimée entre 0.5 et 6.5 % de toutes les fractures du carpe. Rarement observées isolément, les fractures du semi-lunaire sont généralement concomitantes à d'autres lésions du carpe, en particulier du scaphoïde, et surviennent en conjonction avec une fracture-luxation périlunaire dans 5 à 7 % des lésions du poignet. Les fractures du semi-lunaire sont souvent associées à une nécrose avasculaire (AVN) du semi-lunaire. Le mécanisme de blessure le plus courant est une chute sur une main tendue (FOOSH) avec un poignet dorsiflexé et dévié vers l'ulnaire qui entraîne le capitatum vers le lunaire. Les fractures lunaires sont difficiles à traiter, et il existe une certaine controverse et un manque de consensus concernant la gestion de plusieurs types de blessures, mais il semble que la chirurgie soit fréquemment nécessaire et associée à de meilleurs résultats que les stratégies conservatrices.1-5

Définitions

  • Une fracture du semi-lunaire est une perturbation de l'intégrité mécanique du semi-lunaire.
  • Une fracture lunaire produit une discontinuité dans les contours lunaires qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture du semi-lunaire est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l'os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.6-8
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement du fragment de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pasrestent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures lunaires généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
  • Les luxations lunaires dorsales isolées peuvent être instables, même s'il n'y a pas de fracture lunaire associée.9

P - Modèle

  • Pôle dorsal lunaire (lèvre) : peut résulter d'une avulsion du ligament radiocarpien scapho-lunaire ou lunotriquetral interosseux ou dorsal ; le conflit du pôle dorsal entre le radius et le capitation lors d'une dorsiflexion extrême du poignet peut également produire une fracture par impaction1
    • Une fracture par avulsion peut survenir car le pôle dorsal sert de point d'attache à plusieurs ligaments majeurs.10
  • Pôle palmaire lunaire (lèvre) : peut résulter de l'avulsion des ligaments radiolunaires longs et/ou courts1
    • Une fracture par avulsion peut survenir car le pôle palmaire sert également de point d'attache à plusieurs ligaments majeurs.10
  • Corps lunaire : sagittal, coronal, transversal et/ou fragmenté2-4
    • Se produisent souvent secondairement à une charge axiale du semi-lunaire entre la tête capitatée et la fosse lunaire1
  • Un système de classification utilise les 5 groupes suivants pour catégoriser les fractures du lunaire :
    • Groupe I: fractures des pôles palmaires
    • Groupe II: fractures de copeaux
    • Groupe III: fractures du pôle dorsal
    • Groupe IV: fractures sagittales à travers le corps
    • Groupe V: fractures transversales à travers le corps4,11
  • Des fractures ostéochondrales et transarticulaires du corps du semi-lunaire sont également possibles.2

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes du semi-lunaire nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.6,12,13
  • Environ 10 % des luxations périlunaires et des fractures-luxations sont des blessures ouvertes, et 26 % sont associées à des polytraumatismes.14
  • Les blessures à haute énergie qui impliquent des luxations périlunaires ouvertes et un lunaire dévascularisé se sont révélées capables de guérir avec une fonction et une revascularisation acceptables du poignet.15
  • Selon le système de classification de Herzberg, les luxations périlunaires sont considérées comme des blessures de stade I et les luxations lunaires sont de stade II. Les luxations du semi-lunaire sont en outre classées au stade IIA lorsque le semi-lunaire a subluxé hors de sa fosse mais a tourné <90° et au stade IIB lorsque la rotation du semi-lunaire est > 90°.18,19
  • Les fractures ouvertes du semi-lunaire peuvent nécessiter une exploration chirurgicale pour déterminer si les surfaces articulaires sont impliquées. Après irrigation et débridement, ces plaies sont généralement refermées si la contamination des articulations et des fractures a été éliminée. En cas de doute, la plaie est laissée ouverte et des I&D secondaires sont effectuées et la plaie est refermée lorsqu'il n'y a aucun signe d'infection.16,17

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture lunaire peut être provoquée par une rotation du fragment distal sur le fragment proximal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.
    • Si une force offensante est suffisante, comme celle d'un FOOSH avec une dorsiflexion extrême et une déviation ulnaire, le semi-lunaire se disloquera et tournera vers la face palmaire, ce qui est l'étape finale d'une luxation péri-lunaire.20
    • Dans les luxations lunaires, le signe de tasse de thé renversé visible sur la radiographie latérale est créé par une rotation proximale du semi-lunaire autour de ses ligaments palmaires attachés. Si le semi-lunaire tourne > 90°, il est vu comme une forme triangulaire plutôt que sa forme quadrilatérale normale et apparaît absent de son emplacement normal sur une vue radiographique antéropostérieure (AP).18,21

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Dans ce petit os du carpe, une angulation significative est rare.

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • Dans les luxations lunaires, le semi-lunaire se déplace lorsqu'il tourne vers la face palmaire, tandis que le reste des os du carpe restent dans leur position anatomique normale par rapport au radius.21
  • L'instabilité radiocarpienne est généralement déplacée dans une direction dorsoradiale, tandis que l'instabilité médio-carpienne est généralement déplacée dans une direction palmaire.5
  • Les fractures du pôle palmaire ou dorsal peuvent être déplacées, et le signe distinctif est la translation du capitatum dans la direction respective du pôle atteint.2

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures lunaires peuvent avoir une atteinte fragmentaire du radius ou de l’une de ses articulations intercarpiennes.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est significativement séparée ou s'il y a un décrochement dans la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.
  • Les fractures-luxations translunaires transversales sont des fractures intra-articulaires du semi-lunaire.22

C - Fermé 

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.6-8

Fractures lunaires : fractures nommées, fractures avec éponymes et autres fractures spéciales

Luxation périlunaire et fracture-luxation

  • Les luxations du lunaire sont généralement divisées en variétés périlunaires et lunaires.23
  • Les luxations périlunaires et les fractures-luxations périlunaires comprennent un spectre de types de blessures difficiles qui surviennent généralement après une chute de hauteur, un accident de véhicule automobile ou une blessure lors d'activités sportives.18
  • La majorité des luxations périlunaires sont dorsales, avec seulement 3 % palmaires, et ces blessures impliquent une luxation dorsale du capitatum par rapport au semi-lunaire, tandis que le semi-lunaire reste dans sa position normale dans la fosse lunaire.18,22
    • La luxation périlunaire est le type de luxation carpienne le plus courant.9
    • Il s’agit de blessures dévastatrices à haute énergie qui sont couramment observées après un FOOSH dans des situations extrêmes de dorsiflexion et de déviation ulnaire.
    • L'arc que suit le torque luxant a été décrit : il débute par une rupture du ligament scapho-lunaire ou fracture du scaphoïde suivi d'une rupture lunato-capité puis d'une rupture du ligament lunato-triquetral. Finalement, si la force est suffisante, le semi-lunaire se disloque et tourne vers la face palmaire, ce qui constitue l'étape finale de la luxation péri-lunaire.20
  • Les fractures-luxations périlunaires sont fréquemment observées dans la littérature et associent ruptures ligamentaires, avulsions osseuses et fractures sous des formes cliniques variées. La plus courante est la luxation périlunaire transscaphoïde, tandis que les variantes de ce schéma incluent celles associées aux fractures du capitatum, du triquetrum, du semi-lunaire, du radius distal, de la styloïde radiale et de la styloïde ulnaire.3,24
    • Les fractures lunaires surviennent en association avec une fracture-luxation périlunaire dans 5 à 7 % des blessures au poignet, et cette dernière survient généralement chez les hommes âgés de 20 à 30 ans après une chute d'une hauteur importante, un accident de véhicule automobile ou un accident de moto impliquant une cinétique élevée. énergie.25,26
  • Environ 10 % des luxations périlunaires et des fractures-luxations sont des blessures ouvertes, et 26 % sont associées à des polytraumatismes.14
  • Les lésions périlunaires sont considérées comme un arc plus ou moins grand selon la présence de fractures carpiennes ou de ruptures ligamentaires associées.5
    • Une blessure à l'arc plus importante est une blessure associée à une fracture d'un ou plusieurs os autour du semi-lunaire, tandis qu'une blessure à l'arc moindre est associée à une pure rupture ligamentaire autour du semi-lunaire.20
    • De même, les fractures-luxations translunaires font souvent partie d'une lésion carpienne plus importante, et le concept d'arc translunaire décrit les fractures lunaires comme une variante des blessures à l'arc plus petites et plus grandes.5
  • L'arc translunaire décrit des blessures rares, généralement à haute énergie, dans lesquelles une luxation périlunaire se produit avec une fracture lunaire, ce qui déstabilise davantage le carpe.18
  • Mayfield et coll. Le système de classification des blessures périlunaires et de l’instabilité carpienne est couramment utilisé pour mieux éclairer les décisions de traitement :
    • Étape I: dissociation scapho-lunaire, avec défaillance du ligament scapho-lunaire ou radioscapho-capité
    • Étape II: luxation périlunaire, dans laquelle l'articulation capitolunaire est perturbée ; ~60 % sont associés à des fractures du scaphoïde
    • Phase III: luxation médio-carpienne, qui comprend une rupture du ligament interosseux triquetrolunaire ou une fracture triquetrale ; ni le capitatum ni le lunaire ne sont alignés avec le radius distal
    • Etape IV: luxation lunaire de la fosse lunaire, qui se produit généralement dans une direction palmaire et implique une défaillance du ligament radiocarpien27
    • Stade V: luxation complète du lunaire palmaire avec fracture du carpe. Ce type décrit par Cooney et al.28 est le type le plus grave de fracture-luxation périlunaire
  • Un autre système de classification de Herzberg et al. développe le système Mayfield pour inclure les détails de rotation :
    • Étape I: Mayfield étapes I-III
    • Étape II: Mayfield stade IV
    • Stade IIA: Stade Mayfield IV avec luxation palmaire et rotation <90°
    • Stade IIB: Stade Mayfield IV avec luxation palmaire et rotation >90°19

Imagerie

  • Le diagnostic est difficile, car les symptômes cliniques ne sont pas spécifiques du fait que le semi-lunaire possède la plus grande zone recouverte de cartilage de tous les carpes.
    • Il a été constaté que jusqu'à 25 % des luxations périlunaires et des fractures-luxations ne sont pas détectées à l'examen clinique et radiographique. Ne pas diagnostiquer correctement ces blessures peut entraîner un retard dans la prise en charge et des résultats défavorables.3,18
  • Les radiographies postéro-antérieures (PA) et latérales standard du poignet sont les plus utiles.
    • La vue PA doit être examinée à la recherche d'espaces inégaux dans les os du carpe, et les 3 arcs carpiens lisses de Gilula doivent être exempts de discontinuité.
    • Ces blessures sont souvent observées sur les radiographies PA comme une perte de hauteur carpienne avec chevauchement des os du carpe, en particulier du capitatum et du semi-lunaire.
    • Sur les radiographies de profil, le signe distinctif est une perte de colinéarité du radius, du semi-lunaire, du capitatum et des métacarpiens.18
  • Un scanner peut être nécessaire en cas de doute et afin d'éviter un retard dans le diagnostic.
    • Peut déterminer le type de fracture (s), l'ampleur du déplacement, le degré de comminution, s'il existe des lésions ligamentaires associées et identifier une fracture occulte.18,22
    • Particulièrement utile pour détecter les blessures occultes liées aux arcs majeurs.20
  • L'IRM sans contraste est efficace pour identifier les ruptures ligamentaires intercarpiennes et les fractures occultes ou contusions osseuses. Les IRM sont donc plus utiles pour les blessures mineures liées à l’arc.18,20

Traitement

  • Les luxations périlunaires et les fractures-luxations doivent être considérées comme des urgences nécessitant une intervention rapide pour augmenter les chances d’une issue positive.20
  • Ces blessures étaient historiquement traitées avec une réduction fermée et un plâtre, et certains cliniciens continuent de traiter ces blessures de manière conservatrice aujourd'hui, mais ces méthodes se sont avérées donner des résultats insatisfaisants. C'est pourquoi la norme actuelle est une réduction fermée suivie d'une réduction ouverte et d'une fixation interne (ORIF) qui inclut la réparation ligamentaire et osseuse.18,20
    • La première étape du traitement est une réduction immédiate, douce et fermée, nécessaire pour diminuer les pressions sur les structures neurovasculaires critiques et le cartilage. La réduction est réalisée avec le coude fléchi à 90° et la main placée dans des pièges à doigts.
  • Une réduction fermée stable est généralement obtenue, avec un maintien de la réduction dans > 90 % des cas, et une relaxation musculaire significative améliore les chances de réussite d'une réduction fermée.
    • La réduction ouverte, la réparation ligamentaire et osseuse et la fixation supplémentaire sont généralement effectuées dans les 3 à 5 jours qui suivent, à mesure que l'enflure diminue.
  • La maxime chirurgicale pour les blessures à l'arc plus importantes est la fixation de l'atteinte osseuse avant la réparation des tissus mous. Les fractures du scaphoïde sont généralement fixées à l'aide de systèmes de vis canulées sans tête, tandis que les fractures comminutives peuvent être traitées avec une fixation par fil K et une greffe osseuse autologue à partir du radius distal.
  • La fixation est ensuite suivie d'une période d'immobilisation plâtrée.18
    • Pour les fractures-luxations périlunaires avec fracture transversale du semi-lunaire, une approche dorsale est généralement utilisée pour réduire la fracture intra-articulaire du semi-lunaire et réduire la diastase scapho-lunaire et lunotriquetrale par réattachement ligamentaire et épinglage temporaire par broche K.22
  • Le syndrome du canal carpien a été fréquemment identifié dans les présentations tardives de luxations palmaires-lunaires, et la libération du canal carpien est fréquemment nécessaire dans ces cas si des symptômes du nerf médian sont présents.9
  • La réduction fermée et le brochage percutané (CRPP) peuvent également être utilisés pour les luxations périlunaires, tandis que l'arthroscopie est une autre option chirurgicale pour les fractures-luxations périlunaires.18,22

Complications

  • Arthrose post-traumatique
  • Dysfonctionnement du nerf médian
  • Algoneurodystrophie
  • Faiblesse de la main ou du poignet
  • Ruptures/dysfonctionnement des tendons
  • Instabilité carpienne résiduelle
  • Infection
  • Non-union 
  • cal vicieux
  • Nécrose avasculaire (AVN) ou ischémie transitoire du semi-lunaire

Les résultats

  • Les luxations périlunaires et les fractures-luxations sont des blessures graves avec un mauvais pronostic de retour à la fonction antérieure complète.
    • Les blessures ouvertes, celles dont le traitement a été retardé, celles présentant des fractures ostéochondrales de la tête du capitatum et la présence d'un défaut d'alignement persistant du carpe impliquent toutes de moins bons résultats, tandis que les résultats sont améliorés par une réduction précoce et précise et une fixation interne stable.18
  • Une étude de 28 luxations périlunaires avec fractures du scaphoïde traitées par réduction ouverte précoce, réparation ligamentaire et immobilisation plâtrée a conduit à des résultats satisfaisants.22
  • Dans une autre étude portant sur 32 patients présentant une luxation périlunaire ou une fracture-luxation traités par réduction fermée et immobilisation, plus de la moitié n'ont pas réussi à maintenir la réduction.29
  • Un essai comparatif portant sur 28 patients présentant une luxation périlunaire ou une fracture-luxation a révélé que 12 des 20 poignets traités avec ORIF avaient des résultats bons ou excellents, tandis que les 8 traités par réduction fermée et plâtre avaient des résultats passables ou mauvais.30
  • Des rapports faisant état de résultats acceptables avec ORIF ont également été publiés lorsque le traitement était retardé jusqu'à 6 mois.31,32

Luxation lunaire et fracture-luxation

  • Bien que les deux entités doivent être considérées et abordées séparément, il est généralement admis que les luxations lunaires et périlunaires et les luxations-fractures sont des étapes différentes du même type de blessure.18,23,33
    • Pour se différencier, le semi-lunaire est déplacé et tourné vers la face palmaire dans les luxations lunaires, tandis que le reste des os du carpe sont dans une position anatomique normale par rapport au radius. Dans les luxations périlunaires, l'articulation radio-lunaire est préservée et le reste du carpe est déplacé dorsalement.18
    • Sur la base du système de classification Herzberg, toutes les blessures périlunaires sont considérées comme le stade I, tandis que toutes les blessures lunaires sont au stade II.19
    • La luxation du semi-lunaire se fait généralement dans la direction palmaire, tandis que les luxations dorsales isolées du semi-lunaire sont extrêmement rares et généralement associées à des fractures concomitantes d'autres os du carpe ou du radius distal.9
    • La luxation lunaire palmaire peut être classée comme stade de Herzberg II et est considérée comme le stade final du spectre fracture-luxation périlunaire.33
  • Cependant, une luxation complète du semi-lunaire combinée à une fracture du carpe est le type le plus grave de fracture-luxation périlunaire, considérée comme le stade V de Mayfield.33
  • Les luxations lunaires sont généralement associées à la fracture d'un ou plusieurs autres os du carpe et, comme pour les luxations périlunaires, le scaphoïde est le plus souvent impliqué.9,34
  • Dans ces blessures, le capitatum s'est réduit de sa position de luxation dorsale pour devenir colinéaire avec le radius, disloquant le semi-lunaire dans le canal carpien.18

Imagerie

  • Dans les luxations lunaires, une vue radiographique antéropostérieure (AP) montre le semi-lunaire absent de son emplacement normal avec un grand espace dans cette région. Si le lunaire tourne à plus de 90 °, il est considéré comme une forme triangulaire plutôt que comme une forme quadrilatérale normale.
  • Sur la radiographie de profil, le semi-lunaire apparaît déplacé vers la face palmaire et est généralement en rotation dans les luxations du semi-lunaire. Une recherche de la tête du capitatum révèle qu'elle ne s'articule pas comme elle le devrait avec le lunaire.21
  • Un scanner ou une IRM peut être nécessaire dans certains cas difficiles à diagnostiquer.

Traitement

  • Le traitement des luxations lunaires et des fractures-luxations est quelque peu controversé, mais la plupart s'accordent sur le fait que la chirurgie est toujours nécessaire et que la réduction fermée n'est appropriée que comme traitement initial pour les lésions de Herzberg de stade IIA (luxations lunaires palmaires avec rotation <90°). Une intervention chirurgicale rapide semble être nécessaire pour toutes les blessures de stade IIB, les blessures ouvertes et chaque fois qu'une réduction adéquate n'est pas possible ou difficile à maintenir.5,18,34
  • La plupart des experts conviennent également que les fractures-luxations du semi-lunaire sont des blessures complexes qui nécessitent une stabilisation du semi-lunaire et de toutes fractures et/ou lésions ligamentaires associées.5
  • La réduction fermée pour les luxations lunaires de stade IIA commence par une flexion du poignet pour relâcher la tension sur les ligaments palmaires, et est suivie d'une pression dirigée vers le dos exercée sur le semi-lunaire pour le réduire dans la fosse lunaire.
    • Après réduction, le poignet est étendu, une traction est exercée et le poignet est fléchi, tout en maintenant un contrefort palmaire avec un doigt au lunaire. Cette manœuvre devrait relocaliser le capitatum sur le lunaire récemment réduit, stabilisé par la pression palmaire.
    • Une fois cette opération terminée, l'extrémité blessée est placée en rotation neutre dans une attelle en pince à sucre pour permettre l'élévation et la ROM complète des doigts. Si une réduction acceptable et stable est obtenue, la chirurgie est généralement réalisée 3 à 4 jours plus tard, lorsque le gonflement s'est amélioré.18
  • La fixation interne avec broches K, la fixation externe avec broches K, l'arthroscopie et la chirurgie ouverte ont toutes été discutées dans la littérature comme options chirurgicales pour ces blessures, mais les recherches sur les résultats et les stratégies de prise en charge optimales sont rares.34
    • Les fractures-luxations lunaires peuvent également nécessiter un dispositif de neutralisation tel qu'une plaque de pontage pour éviter la perte de fixation et l'effondrement du carpe.5
  • La rare luxation lunaire dorsale isolée peut également bien répondre à une réduction fermée et à une fixation par broche K seule, suivies d'une courte période d'immobilisation plâtrée.9

Complications

  • Arthrose post-traumatique
  • Dysfonctionnement du nerf médian
  • Algoneurodystrophie
  • Faiblesse de la main ou du poignet
  • Ruptures/dysfonctionnement des tendons
  • Instabilité carpienne résiduelle
  • Infection
  • Non-union 
  • cal vicieux
  • Ischémie transitoire du lunaire

Les résultats

  • Dans une étude, les fractures-luxations lunaires étaient associées à un mauvais pronostic et à un risque élevé de complications : sur les 14 patients présentant cette lésion, 8 présentaient une pseudarthrose, une nécrose avasculaire ou ont nécessité une procédure de sauvetage précoce ou tardive.5

Anatomie associée

  • Le semi-lunaire est situé au centre de la rangée proximale du carpe. Il se compose d'un corps et d'un pôle palmaire et dorsal, qui sont les points d'attache de plusieurs ligaments majeurs et contribuent à donner à l'os la forme de croissant qui lui donne son nom. Son aspect distal est concave et s'articule avec le capitatum, tandis qu'en proximal il s'articule avec la facette lunaire du radius distal, latéralement avec le scaphoïde et médialement avec le triquetrum. Chez certains patients, le semi-lunaire s'articule également avec l'hamate distalement/médialement par une facette longue et étroite.10,35
    • Avec le scaphoïde et le triquetrum, le semi-lunaire forme également la surface articulaire distale de l'articulation radiocarpienne.
    • Puisqu’il réside dans la fosse lunaire, une concavité protégée du radius distal, le semi-lunaire peut être considéré comme une « clé de voûte du carpe ». Il fait également partie intégrante de l'arc de flexion/extension et de l'arc de déviation radial/ulnaire au niveau des articulations radiocarpienne et médio-carpienne.35
  • Les attaches ligamentaires du semi-lunaire comprennent les ligaments scapho-lunaire, lunotriquetral, lunatocapité, radiolunotriquetral, radioscapho-lunaire, ulno-lunaire et radio-lunaire.9
    • Le complexe ligamentaire ulnocarpien est constitué des ligaments ulno-lunaire, ulnotriquetral et ulnocapité. Il fusionne fermement avec le ligament radio-ulnaire palmaire et joue un rôle important dans le maintien de la stabilité de l'articulation radio-ulnaire distale à travers le complexe fibrocartilage triangulaire. Une atteinte du ligament ulno-lunaire peut donc provoquer des douleurs chroniques du poignet ulnaire.10
  • Le lunaire n'a pas d'attaches tendineuses.
  • De tous les os du carpe, l'os lunaire a proportionnellement la plus grande zone recouverte de cartilage, et sa partie proximale est presque entièrement constituée de cartilage articulaire sans attache de tissus mous et avec un mauvais apport sanguin.35

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures des os du carpe représentent 8 à 18 % de toutes les fractures de la main.36,37et environ 6 % des fractures au total.38
  • Les fractures des carpes proximaux sont plus fréquentes que celles des carpes distaux, et l'os du carpe le plus fréquemment fracturé est le scaphoïde, qui représente 58 à 89 % de toutes les fractures du carpe.36,37,39,40
  • Les fractures des 7 autres carpes sont très rares et ne représentent qu’environ 1.1 % de toutes les fractures. Le triquetrum occupe le rang le plus élevé parmi ces os, tandis que les fractures des autres carpes sont encore moins fréquentes et leur incidence varie.41-43
  • L'incidence des fractures du semi-lunaire n'est pas clairement définie et se situerait entre 0.5 et 6.5 % de toutes les fractures du carpe.11,44. Il existe une certaine controverse concernant ce chiffre, et il a été suggéré que l'extrémité supérieure de la fourchette pourrait inclure des surestimations, car certains enquêteurs ont probablement inclus la maladie de Kienböck, les fractures du triquetral dorsal et/ou les semi-lunaires bipartites dans leurs diagnostics de fractures du semi-lunaire.1,2
  • Les fractures lunaires surviennent en conjonction avec une fracture-luxation périlunaire dans 5 à 7 % des blessures au poignet.

Options de préparation

  • Radiographies de routine
    • Une radiographie latérale normale montrera le capitatum, le lunaire et le rayon distal colinéaires avec le poignet en position neutre.35
    • Les radiographies standard de face, latérales et obliques ne parviennent souvent pas à visualiser ou sous-estiment la taille ou le déplacement des fragments de fracture lunaire.
  • En vue AP, tout élargissement de l’espace scapho-lunaire – dissociation scapho-lunaire – est un indice d’une possible fracture occulte du lunaire.1,2
    • La caractéristique d'une fracture déplacée du pôle palmaire ou dorsal du semi-lunaire est la translation du capitatum dans la direction respective du pôle affecté.2
    • Lors de l'évaluation de la position des os du carpe sur des radiographies simples, les lignes de Gilula constituent un point de départ utile.9
  • Scanographie
    • Généralement recommandé lorsque les radiographies simples ne parviennent pas à fournir un diagnostic clair et que la suspicion clinique persiste.
    • Cela aidera à fournir une meilleure définition de la configuration de la fracture et du degré de déplacement, et à identifier les fractures qui peuvent être masquées par le chevauchement des carpes sur les radiographies simples.2
    • Particulièrement utile pour identifier les fractures du corps lunaire.1
  • IRM
    • Considérée comme la meilleure modalité d'imagerie pour diagnostiquer les fractures du semi-lunaire, car elle visualise clairement le carpe et a la capacité supplémentaire de détecter une atteinte vasculaire précoce au sein de ces os, de sorte qu'elle peut également identifier les blessures chondrales et ligamentaires.5
    • Egalement souhaitable lorsqu'il faut éviter les radiations, comme chez les enfants et les femmes enceintes, et outil peu sensible dans le suivi des nécroses avasculaires et de la cicatrisation des fractures.18
  • Analyse osseuse
Codes CIM-10

  • FRACTURE LUNAIRE

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE LUNAIRE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE OS CARPIEN - LUNAIRE    
    - DÉPLACÉ S62.122_S62.121_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.125_S62.124_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Diagrammes de fracture lunaire
  • Fracture du lunaire non déplacé (flèche)
    Fracture du lunaire non déplacé (flèche)
  • Fracture lunaire déplacée (flèche)
    Fracture lunaire déplacée (flèche)
  • Fracture lunaire de la lèvre dorsale non déplacée (flèche)
    Fracture lunaire de la lèvre dorsale non déplacée (flèche)
Symptôms
Antécédents de traumatisme du poignet
Douleur de fracture, déformation, gonflement, crépitement et ecchymose
Amplitude de mouvement réduite du poignet
Force de préhension altérée
Histoire typique

Un patient typique est un homme gaucher de 32 ans qui est tombé d’un balcon de 10 pieds dans un appartement. L'homme était assis sur la balustrade du balcon et parlait à des amis lorsqu'il a perdu l'équilibre et est tombé à la renverse. Son corps tournait dans les airs et il tendit les deux mains pour amortir sa chute. Son poignet droit, qui était en dorsiflexion et en déviation ulnaire, a résisté à l'impact, qui a comprimé axialement le capitatum et l'a enfoncé dans le semi-lunaire, entraînant une fracture-luxation lunaire complexe.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Fracture lunaire
  • Fracture de la lèvre dorsale du lunaire (flèche) associée à une nécrose avasculaire (AVN) du semi-lunaire
    Fracture de la lèvre dorsale du lunaire (flèche) associée à une nécrose avasculaire (AVN) du semi-lunaire
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées du lunaire, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :6,13
    1. Un lunaire a une apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être absolument parfaite, mais le lunaire ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le lunaire semble normal !)
    2. Évitez les raideurs en obtenant une ROM fonctionnelle normale après la guérison des ligaments et des fractures (c'est-à-dire que le poignet fonctionne !)
    3. Le lunaire n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le lunaire ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que les articulations associées au semi-lunaire ne développent pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
  • Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes :
  • Il est important de reconnaître les blessures translunaires, la maladie de Kienböck et le semi-lunaire bipartite, ainsi que la présence de toute autre fracture et/ou instabilité carpienne associée avant d'élaborer une stratégie de prise en charge.2,5
Conservateur
  • En raison de la rareté des fractures du lunaire, il n’existe pas de consensus universel sur le traitement optimal pour celles-ci en situation aiguë ou chronique.3,4
  • Les recommandations thérapeutiques pour les fractures isolées du semi-lunaire dépendent de l'ampleur du déplacement, du site de fracture et de l'impact de la fracture sur la vascularisation et la stabilité ligamentaire.4
  • Un traitement conservateur est généralement recommandé pour les fractures traumatiques sans déplacement, peu déplacées et par avulsion du semi-lunaire, ainsi que pour les fractures sans aucune subluxation.2,35  Dans la plupart des cas, ces blessures sont traitées par immobilisation plâtrée pendant 4 à 6 semaines jusqu'à ce que la consolidation osseuse soit obtenue.2,4,35
  • Les fractures lunaires doivent être abordées avec prudence, car même des fractures isolées apparemment inoffensives peuvent détacher fonctionnellement des ligaments critiques du poignet et conduire à un profond désalignement du carpe, ou faire partie d'une atteinte ligamentaire plus large. Par conséquent, les patients traités de manière conservatrice nécessitent un suivi méticuleux pour garantir qu’un mauvais alignement du poignet ne se développe pas.1. Le patient doit être informé que le plan de traitement devra peut-être être modifié et une réparation ouverte effectuée si la réduction initiale est perdue.
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures du lunaire doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, les soins chirurgicaux des fractures du semi-lunaire sont le plus souvent recommandés dans les cas suivants :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe un fragment de fracture lunaire considérablement déplacé impliquant l'une de ses articulations associées. Des soins chirurgicaux pour les fractures peuvent être nécessaires dans ces cas.
    3. Les fractures ouvertes du lunaire nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d’irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Comme pour le traitement conservateur, il existe peu de consensus sur l’approche idéale pour la prise en charge chirurgicale des fractures du semi-lunaire, mais la plupart des experts s’accordent sur le fait que la chirurgie est nécessaire lorsque la fracture du semi-lunaire est déplacée et/ou associée à d’autres fractures.2,4,5
  • Les fractures lunaires déplacées nécessitent généralement une réduction anatomique immédiate à l’aide de l’ORIF. Si un apport osseux suffisant peut être obtenu, la fixation par vis sans tête est la technique la plus couramment utilisée, mais une stabilisation par fil K sur les carpiens adjacents peut être nécessaire si la comminution est importante ou si les fragments de fracture sont trop petits.2-4. Lorsqu'une fixation est nécessaire à la fois du semi-lunaire et du carpe dans ces cas, il est important que le semi-lunaire soit d'abord stabilisé, puis le carpe autour de lui en raison de son rôle central de clé de voûte du poignet.5. ORIF est également recommandé pour la plupart des fractures palmaires afin de préserver l'apport vasculaire lunaire et de restaurer ses attaches ligamentaires.2
  • En plus de la fracture du semi-lunaire, les attaches ligamentaires, notamment les ligaments scapho-lunaire et lunotriquetral, doivent être évaluées pour détecter la présence d'une fracture par avulsion au niveau de l'un ou des deux pôles. Les fractures du pôle palmaire nécessitent une réduction et une fixation car elles entraînent une perte fonctionnelle des ligaments radio-lunaires longs et courts et peuvent produire une profonde flexion palmaire et une translation dorsale du semi-lunaire si elles ne sont pas traitées. Les grandes fractures du pôle dorsal nécessitent également une fixation car elles peuvent entraîner une perte fonctionnelle de la composante dorsale des ligaments interosseux scapho-lunaire, radiocarpien dorsal et lunotriquetral.1,2
  • S'il existe de multiples lésions carpiennes ou si le patient présente de manière retardée une instabilité carpienne chronique et une arthrose, des procédures de sauvetage telles qu'une carpectomie proximale et une arthrodèse du poignet peuvent être nécessaires.3,10
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Thérapie de la main

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture du semi-lunaire doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur est initialement gérée par une immobilisation dans un plâtre ou une attelle. Le réconfort, l'élévation, la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers doivent être utilisés. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Pour les luxations périlunaires et les fractures-luxations, les soins postopératoires commencent généralement par la mise en place d'une attelle spica de pouce à bras court dans la salle d'opération, avec une transition vers une attelle spica de pouce à bras court après 10 à 14 jours.
  • Il faut demander aux patients d'exercer soigneusement toutes les articulations de la main, du poignet et du bras blessés qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée de la main ou du poignet sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
    • La rééducation initiale se concentre sur le mouvement actif de l’épaule, du coude et des doigts pour prévenir les raideurs.
    • Six à huit semaines après l'opération, le plâtre est retiré et une attelle statique thermoplastique de poignet et de pouce, avec mouvement libre de l'articulation interphalangienne du pouce, est fabriquée pour un port de protection entre les séances d'exercices.
    • Après le retrait de la broche K, des exercices de ROM actifs, assistés et passifs doux sont initiés au niveau du poignet, de l'avant-bras et du pouce. 
    • Huit à dix semaines après l'opération, des exercices passifs de ROM avec extension illimitée sont initiés, avec utilisation supplémentaire d'une attelle dynamique du poignet ou d'étirements du poignet lestés, selon la tolérance.
    • Dès 12 semaines après l’intervention chirurgicale, certains patients peuvent retrouver un usage libre de la main dans les activités quotidiennes, avec un retour progressif au sport ou à la préparation au travail.18
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés et une stabilisation de la fracture, suivis par l'obtention d'une consolidation de la fracture et la récupération d'une extrémité fonctionnelle.16
Complications
  • La maladie de Kienböck, qui est une nécrose avasculaire du semi-lunaire, peut se développer dans certaines fractures du semi-lunaire en raison d'un mauvais apport sanguin de l'os, et le risque semble être plus élevé dans les fractures des pôles palmaires.35
  • D'autres complications associées aux fractures du semi-lunaire comprennent la pseudarthrose, l'instabilité carpienne, le mauvais alignement du carpe, le syndrome des loges et l'arthrose post-traumatique.1,2
  • Le fait de ne pas reconnaître et de traiter les fractures des pôles palmaires peut produire une subluxation palmaire chronique du capitatum et une arthrite médio-carpienne, tandis que le fait de ne pas prendre en charge correctement les fractures par avulsion du lobe dorsal peut conduire à une instabilité de collapsus intercalé dorsal du poignet.1
Les résultats
  • Les résultats des fractures du semi-lunaire sont variables, mais la probabilité d'un résultat positif semble être plus élevée en l'absence de subluxation ou de luxation. Les interventions chirurgicales semblent également avoir un meilleur taux de réussite que les stratégies conservatrices pour la plupart des fractures du lunaire.5,18,20,29,30
  • Les résultats à long terme des fractures du semi-lunaire sont également influencés par l'âge du patient, les blessures associées, l'ampleur des lésions articulaires, le développement d'une nécrose avasculaire et plusieurs autres facteurs.35
Points clés de l'éducation
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures du lunaire.
  • Bien que les os du carpe non scaphoïdaux, comme le semi-lunaire, aient reçu beaucoup moins d'attention que le scaphoïde, ces blessures peuvent néanmoins produire une morbidité disproportionnée par rapport à leur incidence pour 2 raisons principales :
    1. Ces fractures peuvent avoir une présentation clinique et radiographique subtile et sont facilement négligées ou mal diagnostiquées, dans certains cas comme des entorses du poignet. Cela peut conduire à une prise en charge sous-optimale et à de mauvais résultats à long terme avec un handicap important du poignet.
    2. Ces fractures sont souvent annonciatrices d’une rupture ligamentaire importante ou de fractures carpiennes associées, et le fait de ne pas reconnaître un schéma de blessure plus global peut entraîner un sous-traitement et un dysfonctionnement permanent du poignet.1
  • Les fractures carpiennes associées sont très fréquentes avec les fractures du semi-lunaire, et il existe un spectre d'instabilités carpiennes associées, qui peuvent se situer au niveau de l'articulation radiocarpienne ou médio-carpienne, dans les directions palmaire ou radiodorsale.5
  • Étant donné que les fractures et luxations lunaires sont des blessures graves qui nécessitent une attention rapide, les patients souffrant de blessures au poignet ne devraient pas recevoir un diagnostic d'entorse ni quitter le service des urgences tant que le médecin n'est pas sûr de son interprétation radiographique.21
  • Bien que l'anomalie congénitale bipartite du semi-lunaire soit rarement observée, les cliniciens doivent rester méfiants à son égard afin d'éviter un diagnostic erroné de fracture du semi-lunaire, qui a tendance à se produire car l'anomalie peut devenir symptomatique spontanément ou après un traumatisme.4
Références

Articles nouveaux et cités

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