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HAMATE ET CROCHET DE FRACTURES DE L'HAMATE

Introduction

Nomenclature des fractures pour les fractures de l'hamate et du crochet de l'hamate

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fractures de l'hamate et du crochet de l'hamate, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fractures de l'hamate et du crochet de l'hamate

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures des os du carpe représentent environ 6 % de l'ensemble des fractures et jusqu'à 18 % de toutes les fractures de la main. La grande majorité (58 à 89 %) survient au niveau du scaphoïde, tandis que les fractures des 7 autres carpiens sont rares et représentent environ 1.1 % de toutes les fractures. L'incidence des fractures de l'hamate n'est pas clairement définie et représenterait jusqu'à 15 % de toutes les fractures du carpe ; cependant, 2 à 4 % est une estimation plus couramment citée. Ces fractures peuvent survenir dans le corps ou dans le processus hamulaire (crochet d'hamate), le crochet étant fracturé plus fréquemment. Les fractures du corps de l'hamate et du crochet sont difficiles à visualiser radiographiquement et restent souvent non diagnostiquées pendant de longues périodes, ce qui peut entraîner un dysfonctionnement du poignet à long terme et d'autres complications. La plupart des fractures du corps de l'hamate non déplacées peuvent être traitées de manière conservatrice si elles sont identifiées au moment de la blessure. La chirurgie est généralement réservée aux fractures déplacées et à d'autres cas difficiles, mais le traitement des fractures du crochet de l'hamate est controversé, certains experts recommandant la chirurgie à tous les patients.1-8

Définitions

  • Une fracture de l'hamate est une perturbation de l'intégrité mécanique de l'hamate.
  • Une fracture de l'hamate produit une discontinuité dans les contours de l'hamate qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture de l'hamate est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l'os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.9-11
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement du fragment de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pasrestent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures du crochet de l'hamate généralement instables sont très rares, mais les pseudarthroses douloureuses sont fréquentes. Les fractures du corps de l'hamate sont souvent instables en raison des attaches de l'extenseur ulnaire du carpe (ECU) et du fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) sur le pisiforme adjacent et la base du cinquième métacarpien.12Cela est particulièrement vrai pour les fractures du plan coronal, y compris ce qu'on appelle la fracture de l'écaille dorsale, car elles sont fréquemment associées à une subluxation ou une luxation de l'anneau et des petites articulations carpométacarpiennes (CMC). Les fractures-luxations qui touchent >33 % de la surface articulaire du CMC sont les plus susceptibles d'être instables.2,5,12

P - Modèle

  • Crochet hamate : peut survenir à l'extrémité distale, dans la section médiale ou à la base.7 Les fractures du crochet de l'hamate sont généralement classées comme suit : Type 1.6 Les fractures du crochet de la pointe de l'hamate sont généralement des fractures par avulsion et représentent environ 11 % de ces blessures.13 Les fractures en crochet de l'hamate du tiers médial - ou de la taille - sont également rares et représentent environ 13 % des fractures en crochet de l'hamate.6,13 Les fractures de la base sont de loin les plus fréquentes, représentant environ 76 % des fractures en crochet de l'hamate.13 Les fractures du crochet de l'hamate surviennent le plus souvent dans les sports impliquant des raquettes, des battes ou des clubs, par traumatisme direct ou par mécanismes indirects.
  • Lors d'un swing puissant, la base de la raquette, de la batte ou du club peut heurter le crochet du hamate et provoquer une fracture en transmettant la force du swing à travers celui-ci.4
  • Corps hamate : peut être oblique, transversal, coronal ou fragmenté.3-5,14 Généralement classé comme Type 2 et divisées en deux grands groupes : fractures coronales (type 2A) et transversales (type 2B).
  • Les fractures de type 2A peuvent en outre être classées comme fractures dorsales obliques ou fractionnées, et ces blessures sont généralement associées à des luxations du CMC.
  • Les fractures de type 2B sont fréquemment associées à des ruptures axiales ulnaires.4,14 D'autres ont suggéré de classer les fractures du corps de l'hamate dans les 4 grands groupes suivants : fractures obliques sagittales, fractures coronales dorsales, fractures du pôle proximal et fractures de la tubérosité médiale.
  • La position du poignet au moment de la lésion axiale du carpe détermine en partie la morphologie des fractures du corps de l'hamate dans ce système de classification :
    • Avec le poignet en déviation ulnaire, la butée de l'hamate proximal sur le triquetrum entraîne une fracture coronale.
    • Lorsqu'une charge axiale similaire est appliquée avec le poignet en déviation radiale ou en position neutre, l'hamate se fracture dans le plan sagittal.
    • Les fractures du pôle proximal sont généralement des lésions articulaires de cisaillement ostéochondrales survenant en association avec des fractures-luxations complexes du carpe.
    • Les fractures de la tubérosité médiale surviennent généralement à la suite d'un traumatisme contondant de la face ulnaire du carpe.5
    • Les fractures combinées impliquant le corps et le crochet de l'hamate sont rares.6

O - Ouvert

  • Les fractures ouvertes de l'hamate sont très rares. Dans une fracture ouverte de l'hamate, une plaie relie l'environnement extérieur au site de la fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de l'hamate nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.9,15,16
  • Les fractures ouvertes de l'hamate peuvent également nécessiter une exploration chirurgicale pour déterminer si les surfaces articulaires sont impliquées. Après l'irrigation et le débridement, ces plaies sont parfois laissées ouvertes et le traitement ultérieur est généralement retardé jusqu'à ce que la plaie ne présente aucun signe d'infection.17,18

R-Rotation

  • La déformation par fracture de l'hamate peut être provoquée par une rotation du fragment distal sur le fragment proximal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Dans les petits os du carpe comme l'hamate, l'angulation des fragments de fracture peut être difficile à évaluer.

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • En général, il a été remarqué que si un déplacement se produit dans les fractures du corps de l'hamate, il n'est généralement pas grave en raison de la présence de ligaments intercarpiens puissants.5  Le déplacement observé dans les fractures distales de l'hamate dorsal associées à une subluxation du CMC peut nécessiter une intervention chirurgicale.
  • Une définition claire du déplacement dans les fractures du crochet ou de l'hamate n'a pas encore été établie dans la littérature, mais selon certains critères, 30 à 32 % de ces fractures sont déplacées.3,20
  • En raison de sa proximité anatomique avec plusieurs ligaments, tendons et nerfs, un crochet déplacé aigu ou chroniquement non uni d'une fracture de l'hamate peut empiéter sur la branche adjacente du nerf cubital ou des tendons.21
  • Les fractures coronales à travers la surface dorsale du corps de l'hamate sont souvent associées à une subluxation ou à une luxation de l'articulation CMC provoquée par une traction de l'ECU et des muscles hypothénar avec déplacement proximal du fragment et de l'anneau de l'hamate et des petits métacarpiens.2,19

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Une fracture du corps de l'hamate peut avoir une atteinte fragmentaire de l'une de ses articulations CMC ou intercarpiennes.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.
  • Les fractures coronales du corps de l'hamate ont également été appelées fractures intra-articulaires de l'hamate ; cependant, ces blessures ne doivent pas être confondues avec des fractures intra-articulaires de la petite base métacarpienne.5,19 Les fractures du pôle proximal de l'hamate sont généralement des lésions articulaires de cisaillement ostéochondrales associées à des fractures-luxations complexes du carpe.5

C - Fermé 

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.9-11

Fractures de l'hamate : fractures nommées, fractures avec éponymes et autres fractures spéciales

Luxation hamate et fracture-luxation

  • Les luxations de l'hamate peuvent survenir de manière isolée, mais sont plus fréquemment associées à d'autres fractures et/ou luxations complexes du carpe ou des métacarpiens.5 Les luxations isolées de l'hamate sont rares et peuvent être palmaires ou dorsales, et il existe généralement un gonflement douloureux de la main et une proéminence osseuse, ainsi qu'un raccourcissement du carpe du côté ulnaire.22
  • L'un des types de fractures les plus courants est une fracture du corps de l'hamate avec une fracture-luxation de l'anneau et des petites articulations CMC, avec ou sans fractures de l'anneau et de la base métacarpienne.12 Ces luxations-fractures hamatométacarpiennes surviennent généralement lorsqu'un poing fermé frappe un objet inflexible, et le point d'impact sur les deux métacarpiens, ainsi que le degré de flexion du CMC pendant la transmission de la charge, déterminent l'étendue de la lésion articulaire du CMC. Le tendon de l'ECU et la musculature hypothénarienne sont considérés comme les principales forces de déformation.5
    • Certains pensent que les luxations-fractures hamatométacarpales sont suffisamment similaires aux fractures coronales du corps de l'hamate pour que les termes puissent être utilisés de manière interchangeable, tandis que d'autres les considèrent comme des entités distinctes. Quelle que soit la terminologie utilisée, il semble que ces blessures puissent être regroupées de manière appropriée.5,19
    • Les fractures-luxations de l'hamatométacarpe sont souvent classées dans les 3 groupes suivants :
      • Type IA : subluxation ou luxation de la petite articulation CMC sans fracture-avulsion de l'hamate
      • Type IB : identique aux lésions de type IA mais comprenant également une petite fracture-avulsion de l'hamate du bord dorsal
      • Type II : subluxation ou luxation de la petite articulation CMC et comminution du bord dorsal de l'hamate
      • Type III : fractures coronales par division du corps de l'hamate ; selon le degré et la direction du déplacement, ces blessures peuvent être associées à une instabilité de l'anneau et à de petites articulations CMC2,5,19

Imagerie

  • Les vues radiographiques latérales sont utiles pour montrer une subluxation ou une luxation au niveau de l'anneau et des petites articulations CMC, tandis que les vues obliques sont utiles pour identifier les fractures par avulsion dorsale de l'hamate. Les vues antéropostérieures (AP) et postéroantérieures (PA) ne sont pas très efficaces pour visualiser ces blessures.1,3
  • Des vues radiographiques spéciales, telles que l'AP déviée ulnaire, le canal carpien et les vues du poing fermé, peuvent également être nécessaires pour visualiser correctement les fractures-luxations de l'hamatométacarpe.5
  • Les tomodensitogrammes et les IRM peuvent être utilisés lorsque le diagnostic reste incertain ou lorsque les radiographies font suspecter une fracture de l'hamate.1,4,12

Traitement

  • Certains auteurs recommandent un traitement conservateur consistant en une réduction fermée et une immobilisation pour les cas stables de type IA et IB, surtout s'il ne semble pas y avoir de risque de récidive d'instabilité après la réduction.2,5 L’incapacité à obtenir une réduction de la luxation dans ces cas avec la congruence articulaire CMC correspondante peut conduire à une réduction de la force de préhension.2

L'anneau et les petites articulations CMC sont assez mobiles, avec un arc de flexion et d'extension allant jusqu'à 30° possible au niveau de la petite articulation CMC et d'environ 15° au niveau de l'anneau CMC. En raison de cette mobilité et de l'instabilité associée aux fractures-luxations de l'hamatométacarpe, un traitement chirurgical est recommandé si un déplacement ou une subluxation de l'articulation est évident, ou lorsque la réduction fermée échoue.4  Les options chirurgicales comprennent la réduction fermée et la fixation percutanée par broche (CRPP) avec des broches K, la réduction ouverte et la fixation interne (ORIF) et l'excision primaire.2,5  Dans les blessures de types II et III, ORIF est indiqué pour reconstruire les tissus mous et restaurer et fixer le fragment d'os hamate à l'aide d'une plaque ou de vis pour créer une congruence articulaire. Des fils K peuvent également être envisagés si la stabilité du joint CMC est mise en doute.2

Complications

  • Infection
  • ROM du poignet avec déficience 
  • Force du poignet réduite
  • Non-union
  • Paralysie du nerf cubital

Avantages

  • La restauration de la surface articulaire et la réduction congruente des 2 articulations CMC augmentent les chances d'obtenir un résultat fonctionnel optimal.5
  • Dans une étude dans laquelle l'anneau et les petites articulations CMC étaient luxés, la fixation de la fracture de l'hamate coronal avec des vis et une fixation temporaire par plaque de pont de l'articulation annulaire CMC - en cas d'instabilité de la CMC malgré la fixation de l'hamate - a toujours conduit à une réduction spontanée et stable. de la petite articulation CMC en raison des attaches ligamentaires, et 9 patients sur 11 se sont complètement rétablis.4

Anatomie associée

  • L'hamate est un os de forme irrégulière ressemblant à peu près à un triangle situé dans la position la plus ulnaire de la rangée distale du carpe. Il se compose d'un corps en forme de coin qui s'articule distalement avec l'anneau et les petits métacarpiens au niveau de leurs articulations CMC respectives, radialement avec le capitatum, médialement avec le triquetrum et proximalement avec le semi-lunaire, ainsi qu'un processus hamulaire ou crochet. Le crochet de l'hamate est une proéminence osseuse longue, mince et incurvée située sur la surface inférieure, ulnaire-médiale, qui fait saillie du corps de l'hamate dans la paume de manière palmaire, 1 à 2 cm en distal et latéralement au pisiforme dans l'éminence hypothénar. . Il contribue également au bord ulnaire du canal carpien et au bord radial du canal de Guyon.2,4-6,8
  • Les attaches ligamentaires de l'hamate comprennent le rétinaculum fléchisseur, qui s'attache au sommet du crochet de l'hamate, le ligament carpien transverse, le ligament pisohamate, le ligament triquetrohamate et le ligament capitohamate.2,23
  • Les tendons associés à l'hamate comprennent les tendons fléchisseurs des doigts minis et les tendons des doigts opposés, tous deux issus de la surface convexe du crochet de l'hamate, le tendon des doigts abducteurs issu du crochet de l'hamate, le tendon FCU, qui s'insère via le ligament pisohamate sur l'apex du crochet de l'hamate, et le tendon fléchisseur profond des doigts, qui utilise le crochet de l'hamate comme poulie lors de la flexion du petit doigt avec déviation ulnaire.2,4,6,21
  • Nerf cubital et branche motrice.

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures des os du carpe représentent 8 à 18 % de toutes les fractures de la main.24,25et environ 6 % des fractures au total.26
  • Les fractures des carpes proximaux sont plus fréquentes que celles des carpes distaux, et l'os du carpe le plus fréquemment fracturé est le scaphoïde, qui représente 58 à 89 % de toutes les fractures du carpe.24,25,27,28
  • Les fractures des 7 autres carpes sont très rares et ne représentent qu’environ 1.1 % de toutes les fractures. Le triquetrum occupe le rang le plus élevé parmi ces os, tandis que les fractures des autres carpes sont encore moins fréquentes et leur incidence varie.29-31
  • La plupart des rapports citent l'incidence des fractures de l'hamate, y compris du corps et du crochet, comme représentant 2 à 4 % de toutes les fractures du carpe ;32,33cependant, il est communément admis que de nombreux cas de fractures de l'hamate sont manqués ou mal diagnostiqués, et que leur incidence réelle peut en réalité être beaucoup plus élevée, certains citant ce chiffre comme étant de 7 %25soit 15 % de toutes les fractures du carpe.34
  • Les hommes sont beaucoup plus susceptibles que les femmes de subir une fracture du corps de l'hamate.14
  • L'incidence spécifique des fractures du crochet ou de l'hamate n'est pas non plus bien définie, mais il est généralement admis qu'elles surviennent plus fréquemment que les fractures du corps.7,34 La majorité des fractures du crochet (~ 76 %) surviennent à sa base, suivie du tiers médial (~ 13 %) et du tiers distal (~ 11 %).6,13 L'incidence des fractures du crochet de l'hamate chez les athlètes professionnels et récréatifs pratiquant le golf, les sports de raquette et le baseball est beaucoup plus élevée que dans la population générale.6 Seulement 19.4 % de toutes les fractures du crochet sont diagnostiquées précocement et 30 à 32 % d'entre elles sont déplacées.20

Options de préparation

  • Radiographies de routine
    • Les fractures de l'hamate sont généralement difficiles à détecter sur les radiographies de routine, mais la plupart conviennent que les fractures du corps de l'hamate sont plus faciles à visualiser. Cependant, les radiographies simples ont une faible sensibilité et spécificité pour les fractures en crochet de l'hamate.1,3,5,7
    • Les principales caractéristiques radiologiques des fractures du corps de l'hamate dorsal comprennent un fragment d'os oblong de 5 à 10 mm, qui fait saillie immédiatement sur la surface dorsale de l'hamate.1,3
  • Ce fragment est plus visible sur les projections obliques et/ou latérales de la pronation et n'est pas visible sur les projections postéro-antérieures (PA).1,3
  • Les vues obliques sont également importantes pour identifier les fractures par avulsion dorsale de l'hamate.12
  • Le degré de pronation pour les vues obliques recommandé par différents chercheurs variait entre 15 et 40 °, avec moins d'obliquité montrant l'articulation métacarpienne plus radiale en anneau hamate.
  • Une radiographie de profil montre une subluxation ou une luxation au niveau de l'anneau et des petites articulations CMC.5
  • Sur les radiographies PA, le crochet de l'hamate chevauche la partie médiane du corps distal de l'hamate et se projette comme une densité osseuse ovoïde, et les signes radiographiques de cette fracture incluent un crochet absent ou indistinct ou une sclérose du crochet.6
  • La disparition du crochet sur une vue AP - due à une absence congénitale, une hypoplasie, une résection chirurgicale du crochet ou une érosion par une tumeur amyloïde du canal carpien - peut simuler une fracture du crochet de l'hamate.3
  • Vues radiographiques spéciales : des vues d'AP déviée ulnaire, du canal carpien, du poing fermé, en semi-supination et latérales avec abduction du pouce et déviation radiale peuvent être utiles pour évaluer à la fois les fractures du corps de l'hamate et du crochet, ainsi que les tissus mous et les éléments neuronaux associés.5-7,12
  • La vue du canal carpien ne peut pas toujours être obtenue dans la phase aiguë de la lésion car elle nécessite une hyperextension du poignet, qui peut être limitée par des douleurs et des gonflements.3
  • Les fractures au milieu ou à l'extrémité distale du crochet hamate sont plus facilement détectées sur des vues spéciales, tandis que les fractures les plus courantes à la base sont plus souvent obscurcies.3
  • Scanner : Indiqué lorsque le diagnostic reste incertain, lorsqu'une visualisation précise du carpe est recherchée ou lorsque les radiographies font suspecter une fracture de l'hamate pour une caractérisation plus complète de la fracture, car elle fournit le plus d'informations sur la position du fragment de fracture, son déplacement possible et quantité de surface articulaire impliquée.1,3,4,12 Considérée comme la technique radiographique de choix en cas de suspicion d'anomalies osseuses aiguës ou chroniques pouvant évoquer une fracture du crochet de l'hamate, car elle est très sensible et spécifique, avec une précision de 97.2 %.6,7
  • Des coupes axiales de 2 mm à travers le poignet doivent être obtenues avec les mains en position de prière. Cet axe est parallèle au grand axe du crochet de l'hamate et met clairement en évidence la fracture et son déplacement, tout en permettant également la comparaison entre les 2 poignets.3
  • Également utile pour fournir des informations sur le degré de déplacement de la fracture.6
  • IRM : Une alternative au scanner pour les pathologies radiographiquement occultes impliquant l'hamate.6  L'IRM est moins précise que la tomodensitométrie pour visualiser les fractures corticales en crochet, mais supérieure pour caractériser l'œdème médullaire associé, les lésions du nerf cubital, les anomalies tendineuses et les anomalies du canal carpien. Peut être réalisé à la place d’un scanner si le patient manque de compétences neurologiques et/ou vasculaires afin de mieux visualiser les structures des tissus mous.3
  • Analyse osseuse
  • Les fractures du corps de l'hamate et du crochet sont souvent oubliées ou diagnostiquées à tort comme des entorses du poignet lors de la présentation aux urgences, ce qui peut entraîner un dysfonctionnement grave du poignet. Cela souligne la nécessité d’une suspicion clinique de fractures de l’hamate et d’une évaluation minutieuse des blessures au poignet.4,12
Codes CIM-10

  • HAMATE ET CROCHET DE FRACTURES DE L'HAMATE

    Nom du guide de diagnostic

    HAMATE ET CROCHET DE FRACTURES DE L'HAMATE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    FRACTURE OS CARPIEN - HAMATE    
    - DÉPLACÉ S62.142_S62.141 
    - NON DÉPLACÉS S62.145_S62.144_ 
    FRACTURE OS CARPIEN - CROCHET D'HAMATE    
    - DÉPLACÉ S62.155_S62.154_ 
    - NON DÉPLACÉS    

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Diagrammes de fracture de l'hamate et du crochet de l'hamate
  • Fracture de la lèvre dorsale de l'hamate (flèche incurvée) non déplacée
    Fracture de la lèvre dorsale de l'hamate (flèche incurvée) non déplacée
  • Fracture de la lèvre dorsale de l'hamate (flèche incurvée) déplacée
    Fracture de la lèvre dorsale de l'hamate (flèche incurvée) déplacée
  • Fracture du crochet de l'Hamate (flèche incurvée) non déplacée ; 1-Crête trapèze, 2-canal carpien, 3-Crochet d'Hamate, 4-Pisiforme ; Ligne pointillée = ligament carpien transverse
    Fracture du crochet de l'Hamate (flèche incurvée) non déplacée ; 1-Crête trapèze, 2-canal carpien, 3-Crochet d'Hamate, 4-Pisiforme ; Ligne pointillée = ligament carpien transverse
XNUMX. Symptôms
Histoire de traumatisme
Douleur et déformation liées aux fractures
Déformation due à une fracture, gonflement, crépitement, ecchymose
Force de préhension altérée
Symptômes de paresthésie du nerf cubital et du syndrome du canal carpien
Proéminence osseuse anormale et/ou perte de proéminence des articulations lorsqu'elles sont associées à des subluxations en anneau ou à de petites subluxations de l'articulation CMC
Histoire typique

Un patient typique est un golfeur universitaire gaucher de 20 ans qui s'est blessé au poignet lors d'un récent match de tournoi. Alors qu'il balançait une balle qui était positionnée hors du fairway, près d'un arbre, il a raté le tir et a touché une grosse racine d'arbre à proximité. Cette force a tordu la crosse du club contre le crochet de hamate dans son poignet droit, envoyant la majeure partie de son énergie directement au crochet et le fracturant. Le traumatisme a immédiatement provoqué une douleur, un gonflement et une sensibilité au poignet de l'homme, ce qui l'a amené à se retirer du match et à consulter un médecin.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Imagerie des fractures hamates
  • La radiographie AP de routine du poignet ne démontre pas le crochet de la fracture de l'hamate.
    La radiographie AP de routine du poignet ne démontre pas le crochet de la fracture de l'hamate.
  • Les images sagittales du CT Scan démontrent le crochet de la fracture de l'hamate (flèche)
    Les images sagittales du CT Scan démontrent le crochet de la fracture de l'hamate (flèche)
  • La scintigraphie osseuse montre une fixation accrue marquée au site du crochet de la fracture de l'hamate (flèche)
    La scintigraphie osseuse montre une fixation accrue marquée au site du crochet de la fracture de l'hamate (flèche)
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Il y a 4 objectifs fondamentaux lors du traitement des fractures fermées de l’hamate :9,16
    1. Un poignet d’apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais l'hamate ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que l'hamate a l'air normal !)
    2. Évitez les raideurs en maintenant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le poignet fonctionne !)
    3. Le hamate n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le hamate ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que les articulations associées à l'hamate ne développent pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Les soins pour les fractures ouvertes doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur

Corps hamaté

  • L'objectif principal du traitement des fractures du corps de l'hamate est de préserver une surface articulaire distale de l'hamate stable, ainsi que la fonction articulaire de l'anneau et du petit CMC.9
  • Un traitement conservateur consistant en une réduction fermée et une immobilisation avec une attelle en fonte ou en aluminium, en plâtre, en fibre de verre ou sur mesure peut être recommandé pour les fractures stables et isolées du corps de l'hamate, non déplacées ou peu déplacées et celles qui impliquent <33 % de l'articulation du CMC.1,11,12,18 Ce type d’approche conservatrice est particulièrement recommandé pour les fractures stables de type 2A, mais ces cas sont rares car la plupart des fractures coronales du corps de l’hamate sont instables.14,35  Ce poignet doit être moulé en dorsiflexion moyenne.
  • La réduction fermée des fractures coronales obliques dorsales est relativement simple, mais peut être plus difficile en cas de fractures coronales fendues.14 Une imagerie fréquente doit être utilisée pendant la période d'immobilisation pour surveiller la perte de réduction et une cicatrisation inappropriée.12 Bien que des fractures isolées du corps de l'hamate surviennent, elles font le plus souvent partie d'un schéma de blessure plus large et un traitement chirurgical est souvent nécessaire.1
  • Même les fractures du corps de l'hamate qui nécessitent une réduction pour corriger une déformation liée à la fracture peuvent généralement être maintenues dans un alignement anatomique ou quasi anatomique avec une attelle sans fixation chirurgicale interne ou externe.18

Crochet de hamate

  • La prise en charge des fractures de l'hamate, en particulier celles âgées de plus de 3 mois, est controversée et il n'existe pas de normes établies, mais la plupart des experts s'accordent sur le fait que le traitement doit dépendre de l'acuité du diagnostic, du degré de déplacement et de l'emplacement de la fracture.6,7
  • De nombreux cliniciens pensent qu'un traitement conservateur est susceptible d'entraîner une pseudarthrose et préconisent donc la chirurgie pour tous les patients, mais beaucoup d'autres continuent de recommander un essai d'immobilisation.7
    • Les patients présentant des fractures non déplacées de la base de l'hamate sans comminution et présentes dans les 3 mois suivant la blessure sont les meilleurs candidats à une prise en charge conservatrice.4-6,36 Le traitement conservateur consiste généralement en une immobilisation à l’aide d’une attelle en fonte ou en aluminium, en plâtre, en fibre de verre ou sur mesure.1,6,10,11  Le plâtre doit maintenir les arcades palmaires transversales et garder le poignet neutre pour une légère dorsiflexion.
  • Il a généralement été constaté que l'immobilisation par plâtre permet une guérison constante si le traitement est commencé dans les 7 jours suivant la fracture, mais les taux de guérison globaux ont été identifiés à environ 50 % pour toutes les fractures du crochet de l'hamate, les fractures de la taille et de la pointe ayant des taux de consolidation encore plus faibles en raison à une mauvaise vascularisation.4,36 Malgré cela, les fractures distales du troisième crochet sont plus susceptibles de recevoir un traitement conservateur, quels que soient les autres facteurs. Les ultrasons pulsés de faible intensité ont également été proposés comme intervention conservatrice alternative pour les fractures du crochet non déplacé de l'hamate.6
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures de l'hamate doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, les soins chirurgicaux des fractures de l’hamate sont le plus souvent recommandés lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Lorsqu’il y a un fragment de fracture du corps de l’hamate considérablement déplacé impliquant l’une de ses articulations associées. Des soins chirurgicaux pour les fractures sont souvent nécessaires.
    3. Les fractures ouvertes de l'hamate nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.

Corps hamaté

  • Le CRPP est recommandé pour la plupart des fractures instables de type 2A. Il peut également être utilisé pour certaines fractures de type 2B, où il a été constaté qu'il permettait d'obtenir une consolidation osseuse dans la plupart des cas.14
  • L'ORIF est généralement nécessaire pour les fractures du corps de l'hamate impliquant plus d'un tiers des surfaces articulaires du CMC et pour les cas dans lesquels une réduction précise et stable n'est pas obtenue par voie percutanée.14 L’approche dorsale est l’approche la plus courante. La méthode optimale de fixation interne est controversée, car des broches K, des vis Herbert et des mini-vis corticales ont toutes été utilisées, parfois conjointement.19
  • Des vis corticales sont généralement nécessaires pour fixer de gros fragments d'hamate.12 En plus de l'ORIF avec des vis de compression ou des plaques à profil bas, ces blessures peuvent également nécessiter une fixation temporaire sur les articulations CMC pour faciliter la stabilité.37

Crochet de hamate

  • En plus des critères énumérés ci-dessus, la chirurgie est généralement recommandée en cas de fractures symptomatiques du crochet déplacé de l'hamate, de fractures datant de plus de 3 mois, de pseudarthrose partielle ou complète, de compression du nerf cubital ou médian ou de l'artère ulnaire, de rupture de tendon, de subluxation métacarpienne, de patients qui ne parviennent pas à maintenir le poignet atteint immobilisé et les cas récurrents.3,4
  • Les 2 interventions chirurgicales les plus courantes pour les fractures du crochet de l'hamate sont l'excision chirurgicale du crochet et l'ORIF.3,4
    • Excision chirurgicale du crochet
      • Plus couramment pratiqué et généralement considéré comme la référence en matière de fractures aiguës du crochet déplacées et de pseudarthroses.5,7
      • Certains auteurs recommandent une excision précoce plutôt que l'ORIF pour les fractures du crochet déplacées, chroniques ou présentant une compression du nerf ulnaire, car plusieurs études n'ont montré aucune séquelle indésirable sur la ROM du poignet ou sur la force de préhension.36
      • Implique une approche curviligne du canal carpien palmaire, suivie d'une dissection minutieuse du crochet, des tendons fléchisseurs, du nerf et de l'artère ulnaires. Une dissection minutieuse est essentielle pour éviter des complications telles qu'une lésion de la branche motrice profonde du nerf cubital. Les branches motrices ulnaires quittent le nerf ulnaire dans une direction dorsale droite avant de devenir radiales. Lorsque la branche motrice ulnaire devient dorsale, elle se déplace contre la surface distale du crochet avant de tourner davantage radialement sous le petit coussinet adipeux situé sur le toit du canal carpien. Le crochet est ensuite excisé à la base avec un ostéotome pointu, puis les attaches ligamentaires à la pointe du crochet sont réparées. La main est ensuite immobilisée dans un bras court plâtré pendant 4 à 6 semaines.3,4
    • OU SI
      • Les techniques opératoires comprennent la fixation par vis palmaire ouverte ou par fil K, la fixation par plaque à crochets et la fixation par vis percutanée dorsale.13
      • La justification de l'utilisation de cette procédure en cas de fracture du crochet de l'hamate ou de pseudarthrose peut être basée sur une perte estimée de 11 % de l'excursion du tendon fléchisseur après excision du crochet de l'hamate. Un autre avantage est qu’il procure généralement un bon soulagement des symptômes et préserve le crochet comme poulie.4,3 L’importance de préserver le crochet de l’hamate comme poulie pour les tendons fléchisseurs médiaux est une autre question qui continue de faire débat.3,4
Photos et diagrammes de traitement
Traitement chirurgical des fractures du crochet de l'hamate
  • Incision du canal carpien pour excision du crochet de l'hamate. L'incision sera ouverte de distal à proxima, en commençant par l'extrémité distale du canal carpien et du canal de Guyon. Le ligament carpien transverse sera incisé proximal jusqu'à ce que la face radiale de l'hamate soit exposée. Le canal de Guyon sera ouvert avec section du ligament pisohamate et exposition du nerf cubital et de l'artère.
    Incision du canal carpien pour excision du crochet de l'hamate. L'incision sera ouverte de distal à proxima, en commençant par l'extrémité distale du canal carpien et du canal de Guyon. Le ligament carpien transverse sera incisé proximal jusqu'à ce que la face radiale de l'hamate soit exposée. Le canal de Guyon sera ouvert avec section du ligament pisohamate et exposition du nerf cubital et de l'artère.
  • La dissection initiale et l'exposition initiale du crochet de l'hamate ont été réalisées. Le faisceau neurovasculaire ulnaire (1) est exposé. Le périoste (2) a été disséqué du crochet de l'hamate (3). Les origines du muscle hypothénar (4) ont été libérées du crochet. Le périoste radial est débarrassé du crochet et les tendons fléchisseurs (5) sont rétractés.
    La dissection initiale et l'exposition initiale du crochet de l'hamate ont été réalisées. Le faisceau neurovasculaire ulnaire (1) est exposé. Le périoste (2) a été disséqué du crochet de l'hamate (3). Les origines du muscle hypothénar (4) ont été libérées du crochet. Le périoste radial est débarrassé du crochet et les tendons fléchisseurs (5) sont rétractés.
  • Lame de castor retirant le périoste ulnaire (2) du crochet de l'hamate (1). Faisceau neurovasculaire ulnaire (3) visible.
    Lame de castor retirant le périoste ulnaire (2) du crochet de l'hamate (1). Faisceau neurovasculaire ulnaire (3) visible.
  • Crochet de Hamate (1) exposition terminée. Les origines du muscle hypothénar (2) ont été libérées du crochet. Les tendons fléchisseurs (3) sont rétractés.
    Crochet de Hamate (1) exposition terminée. Les origines du muscle hypothénar (2) ont été libérées du crochet. Les tendons fléchisseurs (3) sont rétractés.
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Nom de procédure commun
Trapèze d'excision, pisiforme, scaphoïde du crochet de l'hamate
CPT descriptif
Carpectomie ; un os
Numéro de code CPT
25210
Références des codes CPT

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Thérapie de la main

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture de l’hamate doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Il faut demander aux patients d'exercer soigneusement toutes les articulations de la main, du poignet et du bras blessés qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
  • Le traitement conservateur des fractures du corps de l'hamate et du crochet nécessite généralement une immobilisation avec plâtre pendant environ 6 semaines, généralement suivie de 4 à 6 semaines supplémentaires de physiothérapie.
  • Si la blessure est traitée chirurgicalement avec ORIF, le patient aura généralement besoin d'un plâtre pendant 2 à 3 semaines, suivi de 4 semaines supplémentaires de physiothérapie sans exercer de pression sur le poignet affecté, avant de passer à une activité complète en 6 à 8 semaines.
  • Si une excision du crochet est réalisée, le patient peut commencer la thérapie physique dans 2 à 4 semaines sans limitations et reprendre sa pleine activité dans 6 à 8 semaines. Un mouvement doux des doigts peut être commencé tôt, mais les exercices de poignet et de prise électrique doivent être retardés pendant que les ligaments réparés autour du crochet guérissent.
    • Le retour à la pleine activité dépend du traitement initial des fractures. En règle générale, si elles sont traitées de manière conservatrice, les fractures simples de l'hamate guérissent dans les 6 à 8 semaines suivant la blessure.3
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une stabilisation de la fracture pour obtenir une consolidation de la fracture et retrouver une extrémité fonctionnelle.17
Complications
  • Les complications d'un traitement inadéquat des fractures du corps de l'hamate comprennent une malréduction des fractures, une pseudarthrose, une arthrite post-traumatique de l'articulation CMC et une douleur chronique. Les complications supplémentaires liées à la fixation chirurgicale de ces blessures comprennent l'infection et la cicatrisation des tissus mous.12
  • La complication la plus courante des fractures du crochet de l'hamate semble être la pseudarthrose. Cette complication est particulièrement fréquente chez les patients traités de manière conservatrice et persiste même en cas de diagnostic précoce et d'immobilisation.5
  • Des analyses rétrospectives ont démontré des taux de pseudarthrose supérieurs à 50 % et pouvant atteindre 80 à 90 % avec un traitement conservateur.3  Certains cliniciens pensent que la pseudarthrose est l'évolution naturelle de ces fractures plutôt qu'une complication en raison du mauvais apport sanguin au fragment distal, du mouvement au niveau du site de fracture, du déplacement important des fragments et du retard du diagnostic.7,39
  • La nécrose avasculaire est extrêmement rare dans les fractures du corps de l'hamate en raison de l'apport vasculaire à trois vaisseaux de l'os, mais peut se développer dans les fractures du crochet de l'hamate.12,39
  • Paralysie du nerf cubital — qui peut résulter d'une contusion du nerf ou d'une pression provoquée par une hémorragie et un œdème. Elle est également possible dans les fractures du corps de l'hamate et les luxations dorsales isolées de la base de l'anneau et des petits métacarpiens sans fracture de l'hamate.23
  • D'autres complications possibles des fractures du corps de l'hamate et du crochet comprennent la rupture du tendon fléchisseur, les déficits du nerf cubital, l'ostéonécrose (AVN) du crochet, la compression/thrombose de l'artère ulnaire, la douleur hypothénar chronique et le syndrome du canal carpien.3,36
  • Dans une enquête menée auprès de 133 chirurgiens ayant excisé le crochet hamate au moins une fois, le taux global de complications autodéclarées était de 3 %. Les complications peropératoires comprenaient des adhérences des tendons fléchisseurs, une division de la branche motrice du nerf cubital et une division de l'arcade palmaire superficielle. Les complications postopératoires comprenaient une neuropathie sensorielle médiane et ulnaire transitoire et une diminution de la force de préhension, et il est raisonnable de supposer que des complications similaires pourraient être attendues avec l'ORIF.5
Avantages
  • Lorsque les fractures du corps du hamate et du crochet sont diagnostiquées à temps et prises en charge de manière appropriée, les résultats sont généralement positifs.3,4,7,8,13,14,40 
  • Dans une étude, 14 patients présentant des fractures de type 2 (11 de type 2A et 3 de type 2B) ont été traités chirurgicalement avec CRPP ou ORIF.
  • Il a été démontré que les fractures du corps de l'hamate non déplacées traitées par immobilisation plâtrée pendant 6 semaines conduisent à une bonne cicatrisation chez les patients.3
  • Tous les patients de type 2A ont obtenu une consolidation osseuse et ont retrouvé une ROM complète du poignet et des doigts. 
  • Tous les patients de type 2B ont obtenu une consolidation osseuse, bien que 2 d'entre eux présentaient une paralysie du nerf ulnaire, une ROM limitée du poignet et des doigts et une diminution de la force de préhension ; cependant, tous ces patients avaient subi une compression sévère du poignet entre des poids lourds, entraînant des lésions des tissus mous et des nerfs. Les auteurs ont donc conclu que les résultats semblent davantage basés sur les lésions associées aux tissus mous que sur le type de fracture.14
  • Dans une autre étude, 14 patients présentaient des fractures de type 2A, principalement dues à des blessures par coups de poing, et 12 présentaient une subluxation de l'anneau et/ou des petites articulations CMC. Le traitement était soit conservateur (utilisant une attelle de poignet ou un plâtre), soit opératoire. Les techniques chirurgicales comprenaient la fixation avec des broches K ou des vis manuelles compactes seules, ou une combinaison de ces techniques. Le traitement conservateur a conduit à de bons résultats fonctionnels chez les patients présentant des fractures de type 2A non déplacées.
  • Les résultats pour les patients traités chirurgicalement étaient plus mitigés mais généralement positifs, certains participants présentant une altération de la fonction du poignet. Les auteurs ont conclu que les retards dans le diagnostic et le traitement, ainsi que les déformations résiduelles avec subluxation dorsale du métacarpien peuvent être des variables confusionnelles associées à de moins bons résultats.13
  • Bien que certains auteurs préconisent un traitement conservateur avec immobilisation plâtrée de l'avant-bras pour les fractures du crochet de l'hamate, des taux d'échec de 90 à 100 % avec pseudarthrose douloureuse et autres complications ont été rapportés.39  Dans une revue de 24 fractures aiguës du crochet traitées par immobilisation plâtrée de l'avant-bras, 11 patients ont guéri avec succès, tandis que 11 autres ont nécessité une excision immédiate du fragment, et il n'y a eu aucune plainte résiduelle chez ceux qui ont ensuite subi une intervention chirurgicale.20
  • Dans une étude portant sur 21 patients présentant des fractures du crochet de l'hamate, 17 ont été traités par excision chirurgicale, 3 par ORIF et 1 de manière conservatrice. Parmi les 19 patients disponibles pour le suivi, la satisfaction des patients était élevée, avec un seul patient insatisfait après échec de l'ORIF alors que sa pseudarthrose douloureuse persistait. L'excision a ensuite été nécessaire.8
  • Dans une autre étude rétrospective portant sur 51 patients présentant des fractures du crochet de l'hamate, 14 ont été traités chirurgicalement et 37 de manière conservatrice. Les résultats pour les patients étaient bons à excellents quel que soit le traitement choisi, avec une douleur minime et une bonne fonctionnalité de la main.7
  • Dans la plus grande série de la littérature, des résultats systématiquement satisfaisants ont été rapportés après 59 cas d'excision du crochet ou de l'hamate, avec une force de préhension normale rétablie chez 57 patients 6 mois après la chirurgie.40
Points clés de l'éducation
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses, comme les enchodromes, et l'ostéoporose sont à prévoir dans les fractures de l'hamate résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures de l'hamate.
  • Même si les fractures de l'hamate sont rares, leur incidence semble augmenter en raison de la popularité croissante du golf et des autres sports de raquette.5
  • Bien que les os du carpe non scaphoïdiens comme l'hamate aient reçu beaucoup moins d'attention que le scaphoïde lui-même, ces blessures peuvent néanmoins produire une morbidité disproportionnée par rapport à leur incidence pour 2 raisons principales :
  • Ces fractures peuvent avoir une présentation clinique et radiographique subtile et sont facilement négligées ou mal diagnostiquées, dans certains cas comme des entorses du poignet. Cela peut conduire à une prise en charge sous-optimale et à de mauvais résultats à long terme avec un handicap important du poignet.1,41
  • Ces fractures sont souvent annonciatrices d’une rupture ligamentaire importante ou de fractures carpiennes associées, et le fait de ne pas reconnaître un schéma de blessure plus global peut entraîner un sous-traitement et un dysfonctionnement permanent du poignet.1
  • Comprendre le mécanisme et la présentation clinique des fractures de l'hamate est la première étape vers un diagnostic correct. Les radiologues et les cliniciens de soins aigus familiers avec les résultats radiographiques subtils peuvent caractériser davantage ces fractures grâce à une évaluation par tomodensitométrie, ce qui facilite le diagnostic et la caractérisation des fractures de l'hamate et facilite la prise en charge orthopédique qui optimisera les résultats à long terme pour les patients.12
  • Parce que le crochet de l'hamate agit comme un point d'appui pour les fléchisseurs numériques ulnaires, certains chirurgiens pensent que son excision entraîne une perte de force de préhension, en particulier lorsque la main est tenue en déviation ulnaire.38
  • Malgré son importance continue en tant que repère anatomique clé dans la médecine moderne, le crochet de l'hamate reste une source d'erreurs de diagnostic dans la pratique clinique actuelle.6
  • Le crochet traumatique aigu des fractures de l'hamate peut s'accompagner d'autres fractures du membre supérieur distal, telles que des fractures distales de l'ulnaire, d'autres fractures de l'os du carpe, des luxations de l'hamate et des ruptures de l'articulation médiale du CMC.6
  • Bien que la tomodensitométrie soit le test d'imagerie le plus fiable pour visualiser et ensuite diagnostiquer les fractures du crochet de l'hamate, la tomodensitométrie de toutes les blessures du poignet n'est probablement pas une solution raisonnable. Les cliniciens doivent donc travailler à l’établissement de critères plus efficaces pour déterminer quand cet outil de diagnostic est nécessaire.4
Références

Articles nouveaux et cités

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