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ENTORSE, ARTICULATION DU POUCE (LIGAMENT COLLATÉRAL RADIAL)

Introduction

Les blessures aux ligaments collatéraux de l'articulation métacarpo-phalangienne (MP) du pouce, qui vont des entorses légères aux ruptures complètes, font partie des blessures les plus courantes de la main. La majorité de ces blessures impliquent le ligament collatéral ulnaire (UCL), tandis que les blessures du ligament collatéral radial (RCL) sont beaucoup moins fréquentes. Le mécanisme typique de blessure est l'hyperextension avec hyperabduction ou hyperadduction à l'articulation, et les taux d'incidence sont donc élevés dans les sports de manipulation du ballon et dans le ski. Un traitement conservateur est généralement suffisant pour les blessures ligamentaires mineures, tandis qu'une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour les ruptures complètes et les patients présentant des articulations MP du pouce extrêmement instables, bien que les deux approches aient été associées à des résultats positifs.1-3  Les lésions chroniques complètes du LCR non traitées peuvent devenir de plus en plus symptomatiques avec le temps. Chez ces patients, la douleur et l'instabilité peuvent être soulagées par la réparation ou la reconstruction du RCL. S'il y a de l'arthrite dans l'articulation MP du pouce, une arthrodèse plutôt qu'une réparation du RCL sera nécessaire.
 

XNUMX. Physiopathologie

  • Les blessures ligamentaires de l'articulation MP du pouce résultent généralement d'une force qui provoque une hyperextension et soit une hyperabduction, soit une hyperadduction de l'articulation. L'hyperadduction de l'articulation MP du pouce entraîne des lésions du RCL1,2
  • Les blessures du RCL surviennent beaucoup moins fréquemment que les blessures de l'UCL, représentant 10 à 40 % des blessures du ligament collatéral de l'articulation du pouce.4 - et des déchirures simultanées du RCL et de l'UCL ont également été décrites. Les blessures du LCR surviennent généralement à la suite d'un traumatisme lié au sport, principalement dans les sports de manipulation du ballon, ou d'une chute sur une main tendue (FOOSH).3
  • L'évaluation, le diagnostic et la gestion des blessures du RCL sont similaires à celles des blessures de l'UCL, mais il existe plusieurs différences clés entre les deux :
    1. L'équivalent d'une lésion de Stener du côté radial est extrêmement rare, voire inexistant, car l'aponévrose des abducteurs est large et ne s'interpose pas entre les extrémités ligamentaires.
    2. La localisation des blessures du RCL est plus variable que celle des blessures de l'UCL, avec 55 % des cas étant proximaux, 29 % distaux et 16 % à mi-substance.5

Anatomie associée6,7

  • UCL : propre et accessoire
  • RCL : propre et accessoire
  • Capsule dorsale
  • Plaque palmaire
  • L'articulation MP du pouce est une articulation diarthrodiale à charnière qui possède une tête métacarpienne variablement aplatie par rapport à ses homologues numériques. Sa principale amplitude de mouvement (ROM) est en flexion et en extension avec une moindre quantité d'abduction, d'adduction et de rotation.1
  • La plaque palmaire, avec ses 2 os sésamoïdes intégrés, ainsi que le RCL et l'UCL assurent une stabilisation statique de l'articulation MP du pouce. Le principal stabilisateur dynamique est l'adducteur du pouce, qui résiste aux forces de valgus, tandis que la musculature intrinsèque et extrinsèque offre une stabilité dynamique supplémentaire.1
  • La largeur distale de l'insertion du RCL est plus large que la largeur de l'origine proximale du col métacarpien, ce qui peut être une des raisons pour lesquelles les déchirures proximales se produisent plus fréquemment que les déchirures distales en cas de lésions du RCL, tandis que la plupart des déchirures de l'UCL se produisent dans la phalange proximale.8
  • Les blessures ligamentaires de l'articulation MP du pouce sont généralement classées selon le système suivant :
    • Niveau 1: implique un gonflement asymétrique et une sensibilité du ligament collatéral sans instabilité lors du test d'effort latéral
    • Niveau 2: implique une rupture importante du ligament collatéral, mais la plaque palmaire reste intacte. Il existe une certaine instabilité, mais les tests d'effort en extension et en flexion révèlent un point final précis des tissus mous indiquant que la garantie n'est pas complètement déchirée.
    • Niveau 3: implique une rupture totale du ligament collatéral et une rupture de la plaque palmaire, avec un examen clinique montrant des signes de subluxation ou de luxation en extension active.9,10 Les tests de résistance ne révèlent aucun point final sur les tissus mous, indiquant que la garantie est complètement déchirée.

Incidence et conditions connexes

  • Une étude a révélé que les blessures aux doigts représentaient 38 % des 3.5 millions de blessures aux membres supérieurs aux États-Unis. Environ 16 % de ces blessures étaient des entorses et des foulures, tandis que les luxations ne représentaient qu'environ 5 %.11
  • L'incidence des entorses des doigts est de 37.3 pour 100,000 XNUMX personnes/années, et l'articulation interphalangienne proximale (IPP) est l'articulation de la main la plus fréquemment blessée, suivie de l'articulation MP du pouce et de l'articulation MP des doigts. En raison de leur rareté, les statistiques font défaut sur les taux d'apparition spécifiques des entorses de l'articulation interphalangienne distale (IPD) des doigts et de l'articulation interphalangienne du pouce (IP).11
  • Les blessures impliquant les ligaments de l'articulation MP du pouce représentent environ 86 % de toutes les blessures du pouce.12
  • Les ligaments collatéraux des articulations MP sont endommagés dans environ 1 blessure à la main sur 1,000 61. Parmi ceux-ci, 39 % concernent l’articulation MP du pouce et XNUMX % concernent les articulations MP des doigts.13

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Déchirure du ligament collatéral
  • Déchirure de la plaque palmaire
  • Luxation de l'articulation MP du pouce
  • Pouce de déclenchement
  • Fracture de la phalange proximale du pouce
  • Fracture métacarpienne du pouce
  • Entorse ou luxation de l'articulation CMC du pouce
  • Entorse ou luxation de l'articulation du pouce MP
  •  
Codes CIM-10

  • ENTORSE

    Nom du guide de diagnostic

    ENTORSE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    - POIGNET    
     - ARTICULATION CARPIENNE S63.512_S63.511_ 
     - ARTICULATION RADIOCARPIENNE S63.522_S63.521_ 
     - AUTRE ENTORSION SPÉCIFIÉE DU POIGNET S63.592_S63.591_ 
    - MÉTACARPOPHALANGIEN (MCP)    
     - INDEX S63.651_S63.650_ 
     - MILIEU S63.653_S63.652_ 
     - ANNEAU S63.655_S63.654_ 
     - PETIT S63.657_S63.656_ 
     - POUCE S63.642_S63.641_ 
    - INTERPHALANGÉE (DIP, PIP)    
     - INDEX S63.631_S63.630_ 
     - MILIEU S63.633_S63.632_ 
     - ANNEAU S63.635_S63.634_ 
     - PETIT S63.637_S63.636_ 
    - CARPOMETACARPIEN DU POUCE (CMC) S63.8X2_S63.8X1_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S63
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Lésion du ligament collatéral radial du pouce
  • Un homme de 27 ans qui s'est blessé au pouce droit il y a deux mois lors d'un match de basket. Il n'a pas cherché de traitement mais se plaint désormais d'une instabilité et de douleurs au pouce droit. Test d'effort du ligament collatéral radial illustré.
    Un homme de 27 ans qui s'est blessé au pouce droit il y a deux mois lors d'un match de basket. Il n'a pas cherché de traitement mais se plaint désormais d'une instabilité et de douleurs au pouce droit. Test d'effort du ligament collatéral radial illustré.
  • Vue différente de l'épreuve d'effort du ligament collatéral radial.
    Vue différente de l'épreuve d'effort du ligament collatéral radial.
XNUMX. Symptôms
Antécédents de traumatisme du pouce avec instabilité et/ou déformation de l'articulation MP du pouce
Douleur, gonflement, sensibilité et ecchymoses sur la face radiale de l'articulation MP du pouce
Diminution du mouvement du pouce et diminution de la force de préhension/pincement
Histoire typique

Le patient type est un homme droitier de 28 ans qui roulait à vélo à grande vitesse lorsqu'il s'est écrasé. Il a atterri sur son pouce gauche. Cela a provoqué une lésion d’hyperadduction à l’articulation MP du pouce gauche. Le traumatisme a entraîné une déchirure du RCL au niveau du pouce gauche. Le cycliste a ensuite ressenti une douleur intense autour de l’articulation MP du pouce. Plus tard, il a remarqué un gonflement, une sensibilité et des ecchymoses autour de l’articulation. La douleur croissante l’empêchait de rouler pour le reste de la journée. Aux urgences, l'examen concordait avec une rupture complète du RCL. Le patient a été traité de manière non opératoire avec une attelle puis avec un plâtre spica du pouce. Sa blessure au RCL non déplacée de grade XNUMX a été immobilisée pendant six semaines.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Radiographie RCL
  • Radiographie de stress du ligament collatéral radial. Notez la vue latérale normale (insérer).
    Radiographie de stress du ligament collatéral radial. Notez la vue latérale normale (insérer).
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • L’objectif du traitement des lésions ligamentaires de l’articulation MP du pouce est d’obtenir une articulation solide, stable et indolore avec une amplitude de mouvement optimale.17
Conservateur
  • La norme de soins pour les entorses de l'articulation du pouce et les ruptures de ligaments est quelque peu variable, mais en général, presque toutes les blessures de grade 1 et la plupart des blessures de grade 2 sont traitées de manière conservatrice avec une période d'immobilisation. Certaines blessures de grade 2 extrêmement instables et les blessures de grade 3 peuvent nécessiter une intervention chirurgicale ou un plâtre. Le moulage seul peut être particulièrement efficace en cas de rupture complète du ligament avec un déplacement minime.1,2
  • Les options d'immobilisation comprennent le moulage spica du pouce à bras court, le moulage spica du pouce à la main, les attelles thermoplastiques personnalisées à base de main, les attelles spica de pouce amovibles et les attelles articulées fonctionnelles. Quelle que soit l’approche utilisée, l’aspect le plus important est de protéger l’articulation MP du pouce du stress tout en permettant à l’articulation IP du pouce de bouger librement pour éviter toute raideur.1
  • La durée d'immobilisation nécessaire varie de 10 jours à 6 semaines selon l'étendue de la blessure.1
    • Certains auteurs recommandent une immobilisation pendant 2 semaines pour les entorses légères de grade 1, tandis que les entorses de grade 2 peuvent présenter une légère laxité ligamentaire et nécessiter 2 à 4 semaines avant de passer à l'exercice. La résolution de la sensibilité du ligament RCL est un guide utile pour évaluer la guérison ligamentaire. Les lésions ligamentaires chroniques sont plus difficiles à gérer et leur issue est moins prévisible.2
    • A 4 semaines, une thérapie professionnelle ou physique pour retrouver l'amplitude de mouvement peut commencer, en se concentrant particulièrement sur le plan de flexion/extension tout en évitant les contraintes de valgus au niveau de l'articulation MP. À l’heure actuelle, l’immobilisation n’est requise que dans les activités à haut risque. Le renforcement commence entre 6 et 8 semaines, avec une activité sans restriction généralement autorisée à 12 semaines.1
  • Chez les patients appropriés, les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être utilisés avec prudence et pendant une courte période.9
  • Les injections de stéroïdes peuvent réduire la douleur et l’inflammation, mais peuvent nuire à la guérison. De nombreux experts mettent donc en garde contre leur utilisation pour les entorses aiguës de l'articulation MP du pouce.9
Opératoire
  • La chirurgie est généralement indiquée pour les blessures de grade 2 présentant une instabilité marquée et pour la plupart des blessures de grade 3, à moins que la rupture ne soit peu déplacée, auquel cas un traitement conservateur peut être suffisant. La rupture complète du RCL est définie comme une déviation de valgus > 30°, une laxité de 15° en plus par rapport au côté controlatéral ou une absence de point final ferme.1,5
  • Les ruptures aiguës et complètes datant de moins de 3 semaines peuvent être traitées par réparation ligamentaire, ce qui nécessite que le tissu natif soit de longueur et de qualité adéquates. Si le tissu manque de l’une ou l’autre de ces caractéristiques, une reconstruction doit être entreprise. Les chirurgiens peuvent également immobiliser l’articulation MP du pouce avec une broche K pendant 4 semaines pour la protéger du stress pendant la guérison.1
  • La reconstruction est rarement nécessaire en cas de rupture du LCR, même en cas de diagnostic tardif. La réparation anatomique du LCR offre une plus grande stabilité articulaire car elle neutralise la traction ulnaire de l'adducteur du pouce et du long extenseur du pouce (EPL).5
  • Après l'intervention chirurgicale, l'articulation MP du pouce doit être immobilisée dans une attelle spica du pouce basée sur l'avant-bras et l'articulation IP est laissée libre pour éviter les adhérences du tendon EPL. L'attelle est retirée aux jours 3 à 5 postopératoires et est remplacée par une attelle ou un plâtre thermoplastique amovible, qui est interrompu à la semaine 4 pour les activités générales et la poursuite des exercices d'amplitude de mouvement avec des exercices de renforcement à partir de 6 semaines. Le retour complet aux activités est autorisé à 3 mois.1
Photos et diagrammes de traitement
Réparation chirurgicale d'une lésion du ligament collatéral radial
  • Approche radiale dorsale du ligament collatéral radial déchiré de l'articulation MP du pouce droit. RCL (1) déchiré avec sonde dans le joint MP ; Tendon EPB (2); Aponévrose des ravisseurs (3).
    Approche radiale dorsale du ligament collatéral radial déchiré de l'articulation MP du pouce droit. RCL (1) déchiré avec sonde dans le joint MP ; Tendon EPB (2); Aponévrose des ravisseurs (3).
  • Articulation MP du pouce droit avec déchirure du ligament collatéral radial. Bordure de l'EPB (1) ; Capsule articulaire dorsale MP (2) ; Site d'insertion du RCL déchiré (3) ; Ligament collatéral radial (4).
    Articulation MP du pouce droit avec déchirure du ligament collatéral radial. Bordure de l'EPB (1) ; Capsule articulaire dorsale MP (2) ; Site d'insertion du RCL déchiré (3) ; Ligament collatéral radial (4).
  • Articulation MP du pouce droit montrant la capsule articulaire MP dorsale (1) ; ligament collatéral radial avec suture bleue extractible et suture de réparation en place (2 ); Trou dans la tête métacarpienne (3) pour passer la suture extractible qui sort par l'ulnaire dorsal (4).
    Articulation MP du pouce droit montrant la capsule articulaire MP dorsale (1) ; ligament collatéral radial avec suture bleue extractible et suture de réparation en place (2 ); Trou dans la tête métacarpienne (3) pour passer la suture extractible qui sort par l'ulnaire dorsal (4).
  • Articulation MP du pouce droit déchirée, ligament collatéral radial et capsule réparées (1) ; Bord du tendon EPB et aponévrose des abducteurs (2) avant réparation et après mise en place.
    Articulation MP du pouce droit déchirée, ligament collatéral radial et capsule réparées (1) ; Bord du tendon EPB et aponévrose des abducteurs (2) avant réparation et après mise en place.
  • Articulation MP du pouce droit après réparation du ligament collatéral radial, articulation stabilisée par une broche (flèche et insert) et incision cutanée suturée.
    Articulation MP du pouce droit après réparation du ligament collatéral radial, articulation stabilisée par une broche (flèche et insert) et incision cutanée suturée.
Complications

Infection

  • Rigidité
  • Déformation de flexion MP du pouce
  • Arthrose
  • Contracture de l'articulation du pouce MP
  • Force de préhension/pincement altérée
  • Selon certains auteurs, la plupart des complications sont dues à un traitement excessif, comme des périodes d'immobilisation prolongées, plutôt qu'à l'absence de traitement.18
  • L’incapacité de traiter initialement un ligament collatéral complètement déchiré de l’articulation MP peut entraîner une douleur chronique, une instabilité, une déformation, une faiblesse et/ou une arthrose. Une réparation ou une reconstruction ligamentaire tardive peut être nécessaire pour résoudre ces cas.15
Avantages
  • Lorsqu'elles sont traitées tôt et de manière appropriée, les blessures ligamentaires de l'articulation MP du pouce ont généralement un pronostic bon à excellent, et la plupart des patients finiront par retrouver l'amplitude de mouvement fonctionnelle, la force de préhension et la force de pincement du pouce.1,3,19,20
  • Le traitement conservateur des entorses des articulations MP, des déchirures d'épaisseur partielle et des déchirures de pleine épaisseur peu déplacées est associé à des résultats favorables.20
  • Les blessures ligamentaires de l'articulation MP du pouce datant de plus de 3 semaines sont généralement associées à de mauvais résultats lorsqu'elles sont réparées chirurgicalement, ce qui est probablement dû à l'atténuation du ligament restant.1
  • D’autres études ont montré que le traitement chirurgical précoce de l’instabilité de l’articulation MP du pouce donne de bons ou très bons résultats fonctionnels chez plus de 90 % des patients, quelle que soit la technique utilisée. En revanche, un diagnostic tardif ou un traitement inapproprié peuvent conduire à une instabilité chronique, pour laquelle la prise en charge chirurgicale optimale reste débattue.19
Points clés de l'éducation
  • Les doigts pincent et agrippent le pouce qui fait office de tenon anatomique mécanique. Le pouce peut remplir cette fonction sans une amplitude de mouvement complète. Par conséquent, une articulation MP du pouce raide ne constitue généralement pas un problème fonctionnel. Même les articulations MP normales du pouce peuvent avoir un arc de mouvement inférieur à 30 degrés.
  • Les blessures complètes du RCL à déplacement minimal peuvent guérir avec 6 semaines de plâtre sans intervention chirurgicale. 
  • De nombreux patients se présentent plusieurs semaines ou mois après la blessure, après quoi ils ressentent encore des douleurs, des gonflements et des raideurs. Cela peut amener certains patients à trop protéger le pouce, ce qui entraîne une raideur supplémentaire et gêne leur récupération.21
  • Les patients, les entraîneurs sportifs et les entraîneurs négligent parfois les blessures aux articulations MP, ce qui entraîne souvent un retard ou un traitement inapproprié, ce qui peut entraîner des problèmes permanents au pouce affecté.10
  • Le test d'effort du RCL est le test le plus important pour évaluer la stabilité et l'intégrité du ligament RC.1
  • La large ROM du pouce dans plusieurs directions est une caractéristique unique qui est en grande partie responsable des multiples capacités de la main, mais cette mobilité se fait au détriment de la stabilité et est l'une des principales raisons pour lesquelles l'articulation MP du pouce est si fréquemment blessée.22
  • La justification du traitement conservateur des déchirures de grade 3 est qu'il n'y a pas d'aponévrose interposée qui interfère avec la cicatrisation ligamentaire. Pourtant, la plupart des experts recommandent toujours la chirurgie pour ces blessures, car des blessures aiguës instables peuvent entraîner une instabilité symptomatique tardive et éventuellement une maladie articulaire dégénérative.8
  • Une douleur sans laxité peut indiquer une atténuation ligamentaire ou une blessure de grade 1, tandis qu'une douleur avec laxité et un point final peut indiquer une blessure de grade 2, et un laxisme et l'absence de point final sont révélateurs d'une blessure de grade 3.15Il est extrêmement important de faire la différence entre les déchirures/entorses partielles et les ruptures complètes avant de déterminer le traitement optimal.5
  • Radiographies de routine : certains experts recommandent de prendre des radiographies avant les tests d'effort.15Les entorses de l'articulation du pouce MP sont souvent manquées sur les radiographies, la suspicion clinique doit donc rester élevée en cas de blessures dans cette zone.2
  • L'échographie est devenue de plus en plus efficace pour l'imagerie de la surface articulaire et des tissus mous associés des doigts, en partie parce qu'elle permet une évaluation dynamique.16  Les ligaments collatéraux apparaissent normalement sous la forme d'épaisses bandes fibrillaires ou échogènes, tandis que les entorses apparaissent sous la forme d'un ligament hypoéchogène enflé de manière diffuse avec perte de la structure fibreuse du ligament normal.3,9  D'autres signes de lésions ligamentaires comprennent une discontinuité ou un détachement franc du ligament, un épaississement du ligament et une fuite extracapsulaire du liquide articulaire.16
Références

Articles nouveaux et cités

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Avis

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Classiques

  1. Frank WE, Dobyns J. Pathologie chirurgicale des lésions ligamentaires collatérales du pouce. Clin Orthop Relat Res1972; 83: 102-14. PMID: 5014798
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