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ENTORSE, ARTICULATION MP

Introduction

Les blessures aux articulations métacarpophalangiennes (MP) des doigts, en particulier celles impliquant les ligaments collatéraux, sont moins fréquentes que celles qui surviennent au niveau de l'articulation MP du pouce et des articulations interphalangiennes proximales (IPP). Les entorses articulaires MP résultent généralement d'une force palmaire-dorsale, dirigée de manière ulnaire ou radiale sur l'articulation lorsqu'elle est dans un certain degré de flexion, et ces blessures sont le plus souvent observées chez les personnes âgées de 30 à 39 ans. La plupart des déchirures partielles du ligament peuvent être traitées de manière conservatrice avec une période d'immobilisation, mais les déchirures complètes, les blessures chroniques et celles qui ne répondent pas aux interventions conservatrices nécessitent généralement une intervention chirurgicale. Bien que les entorses articulaires MP soient relativement rares, elles nécessitent un diagnostic précis et un traitement rapide pour éviter une perte de fonction à long terme.1-4

XNUMX. Physiopathologie

  • Le mécanisme de blessure dans les entorses de l'articulation MP est généralement une force palmaire-dorsale dirigée soit radialement, soit ulnaire lorsque l'articulation est dans un certain degré de flexion.5
  • Si le ligament collatéral se rompt, il se déchire généralement dès son insertion, tandis que les déchirures depuis l'origine se produisent moins fréquemment. Dans ces cas, il existe généralement une déchirure transversale ou oblique sus-jacente de la bande sagittale adjacente du capuchon extenseur.6
  • Les entorses de l'articulation MP sont moins fréquentes que les entorses de l'articulation PIP car l'articulation est bien protégée des contraintes extrêmes en raison de sa position proximale dans l'espace de l'âme.4

Anatomie associée7,8

  • Ligament collatéral ulnaire (UCL) : propre et accessoire
  • Ligament collatéral radial (RCL) : propre et accessoire
  • Capsule dorsale
  • Plaque palmaire
  • L'articulation MP est une articulation condyloïde synoviale qui permet la circumduction et les mouvements dans les plans sagittal et coronal.1
  • Les stabilisateurs statiques de l'articulation MP comprennent le complexe ligament collatéral/plaque palmaire et le système de poulies, tandis que le ligament métacarpien transversal profond et les capuchons extenseurs renforcent également la capsule articulaire MP. Les muscles et tendons intrinsèques et extrinsèques servent de stabilisateurs dynamiques.1
    • Les ligaments collatéraux appropriés et accessoires sont les principaux stabilisateurs des tissus mous de l'articulation MP et forment ensemble un couple de forces réciproques qui assure la stabilité latérale et guide l'articulation tout au long de sa plage de flexion et d'extension.6
    • Le ligament collatéral approprié de l'articulation MP s'insère de manière proximale dans le tubercule postérieur et la fosse adjacente du côté des têtes métacarpiennes.1
  • Les lésions ligamentaires de l'articulation MP sont généralement classées selon le système suivant :
    • Niveau 1: implique un gonflement asymétrique et une sensibilité du ligament collatéral sans instabilité lors du test d'effort latéral
    • Niveau 2: implique une rupture complète du ligament collatéral, mais la plaque palmaire reste intacte. Il existe une certaine instabilité, mais les tests de résistance révèlent un point final précis sur les tissus mous, indiquant que la garantie n'est pas complètement déchirée.
    • Niveau 3: implique une rupture totale du ligament collatéral et une rupture de la plaque palmaire, avec un examen clinique montrant des signes de subluxation ou de luxation en extension active9,10 Les tests de résistance ne révèlent aucun point final sur les tissus mous, indiquant que la garantie est complètement déchirée.

Incidence et conditions connexes

  • Une étude a révélé que les blessures aux doigts représentaient 38 % des 3.5 millions de blessures aux membres supérieurs aux États-Unis. Environ 16 % de ces blessures étaient des entorses et des foulures, tandis que les luxations ne représentaient qu'environ 5 %.11
  • L'incidence des entorses des doigts est de 37.3 pour 100,000 XNUMX personnes/années, et l'articulation PIP est l'articulation de la main la plus fréquemment blessée, suivie de l'articulation MP du pouce et de l'articulation MP des doigts. En raison de leur rareté, les statistiques font défaut sur les taux d'apparition spécifiques des entorses de l'articulation interphalangienne distale (IPD) des doigts et de l'articulation interphalangienne du pouce (IP).11
  • Les ligaments collatéraux des articulations MP sont endommagés dans environ 1 blessure à la main sur 1,000 61. Parmi ceux-ci, 39 % concernent l’articulation MP du pouce et XNUMX % concernent les articulations MP des doigts.12
  • Les lésions des ligaments collatéraux des articulations MP des doigts sont plus fréquentes entre 30 et 39 ans et touchent presque également les hommes et les femmes. L'incidence est la plus élevée dans le doigt long, où les blessures de l'UCL et du RCL surviennent à des fréquences similaires.6 Les blessures du RCL sont plus fréquentes au niveau de l'annulaire et de l'auriculaire, tandis que les blessures du UCL sont plus probables au niveau de l'index.5
    • Il a été proposé que la fréquence réelle des lésions articulaires MP puisse être sous-estimée en raison du manque de sensibilisation clinique et des diagnostics manqués qui en résultent.2

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Déchirure du ligament collatéral
  • Déchirure de la plaque palmaire
  • Avulsion du tendon extenseur
  • Luxation articulaire MP
  • Fracture de la phalange proximale
  • Fracture métacarpienne
Codes CIM-10

  • ENTORSE

    Nom du guide de diagnostic

    ENTORSE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    - POIGNET    
     - ARTICULATION CARPIENNE S63.512_S63.511_ 
     - ARTICULATION RADIOCARPIENNE S63.522_S63.521_ 
     - AUTRE ENTORSION SPÉCIFIÉE DU POIGNET S63.592_S63.591_ 
    - MÉTACARPOPHALANGIEN (MCP)    
     - INDEX S63.651_S63.650_ 
     - MILIEU S63.653_S63.652_ 
     - ANNEAU S63.655_S63.654_ 
     - PETIT S63.657_S63.656_ 
     - POUCE S63.642_S63.641_ 
    - INTERPHALANGÉE (DIP, PIP)    
     - INDEX S63.631_S63.630_ 
     - MILIEU S63.633_S63.632_ 
     - ANNEAU S63.635_S63.634_ 
     - PETIT S63.637_S63.636_ 
    - CARPOMETACARPIEN DU POUCE (CMC) S63.8X2_S63.8X1_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S63
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

XNUMX. Symptôms
Antécédents de traumatisme du doigt avec instabilité et/ou déformation de l'articulation MP
Douleur, gonflement et ecchymoses au niveau de l'articulation MP
Diminution du mouvement des doigts et altération de la préhension
Histoire typique

Un patient type est une femme droitière de 35 ans qui s'est blessée à la main dans un accident de snowboard. La femme descendait une pente et naviguait à travers une épaisse zone d'arbres lorsqu'elle a perdu l'équilibre et n'a pas pu éviter de heurter un arbre qui approchait. Elle a tendu la main pour se préparer à l'impact, et le long doigt de sa main gauche a absorbé le poids de la collision. L'arbre a créé une force palmaire-dorsale dirigée vers l'ulnaire sur l'articulation MP du doigt long, qui était légèrement fléchie, provoquant une entorse de son UCL. La femme a immédiatement ressenti une douleur modérée et a ensuite remarqué un gonflement et une sensibilité au niveau de l'articulation MP, la conduisant à rester assise pour le reste de la journée.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Imagerie articulaire MP
  • Entorse de l'articulation MP du doigt long gauche avec fracture-avulsion UCL (flèche). Attendez-vous à ce que la fracture guérisse avec une cicatrice et non avec des os.
    Entorse de l'articulation MP du doigt long gauche avec fracture-avulsion UCL (flèche). Attendez-vous à ce que la fracture guérisse avec une cicatrice et non avec des os.
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Contrôler la douleur et l'enflure
  • Maintenir la stabilité, le mouvement et la force, c'est-à-dire maintenir la fonction
Conservateur
  • L'objectif de la gestion des blessures pour les entorses articulaires MP est d'obtenir une articulation solide, stable et indolore avec une ROM optimale.13
  • Les décisions de traitement doivent être basées sur le type de blessure, la stabilité de l'articulation et le niveau de chronicité, mais la majorité des entorses articulaires MP de grade 1 peuvent être prises en charge efficacement de manière conservatrice avec une période d'immobilisation.5 Les entorses de grade 2 dans lesquelles l'articulation MP est stable peuvent généralement être traitées de manière conservatrice, mais celles présentant une instabilité marquée et la plupart des entorses de grade 3 nécessitent une intervention chirurgicale.6
  • Les entorses de grade 1 et stables de grade 2 doivent être posées avec une attelle à 30° de flexion pendant 3 semaines et réévaluées.
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne doivent être utilisés qu’avec prudence et sur une courte période.9
  • Les injections de stéroïdes peuvent réduire la douleur et l’inflammation, mais peuvent nuire à la guérison. La plupart des experts mettent donc en garde contre leur utilisation pour les entorses aiguës des articulations MP.9
Opératoire
  • Les lésions articulaires ligamentaires MP nécessitent une intervention chirurgicale lorsqu'un ligament est complètement rompu, dans les lésions chroniques avec douleur et laxisme persistants après 12 semaines de traitement conservateur et lorsqu'une instabilité articulaire se manifeste en cours de traitement, notamment dans les lésions de grade 2.6,9
  • Les options chirurgicales pour l'articulation MP comprennent la réparation primaire, la réparation directe de l'os avec des sutures d'ancrage ou des sutures extractibles, et la reconstruction ligamentaire avec des greffons autologues.5Les sutures d'extraction ou d'ancrage osseux ont été particulièrement efficaces pour réaliser une réparation ligamentaire à l'origine ou à l'insertion du ligament.6
  • La réparation chirurgicale d'un ligament collatéral de l'articulation MP est généralement réalisée par une approche dorsolatérale avec ouverture de l'appareil extenseur à la jonction entre le tendon extenseur et la bande sagittale. 
    • Les techniques de fixation ligamentaire comprennent la suture directe, l'ancrage de mini-suture et les vis de 1.5 mm, et la fixation doit être réalisée avec l'articulation MP à un minimum de 45° de flexion pour régler la tension correcte.5
    • Les blessures du RCL de l'index sont généralement approchées par une incision médio-axiale, tandis que les doigts centraux peuvent être approchés dorsalement. Une bande sagittale intacte doit être incisée pour exposer le ligament collatéral et les éventuelles lésions associées.6
  • Le rétablissement de la stabilité du RCL est particulièrement important pour l'articulation MP de l'index en raison des forces considérables exercées sur l'articulation lors du pincement et de la préhension. Une seule broche transarticulaire transarticulaire peut donc être utilisée à la discrétion du chirurgien pour les réparations ténues ou chez les patients potentiellement non conformes.6
  • Après la chirurgie, le doigt doit être immobilisé dans une flexion de 30° pendant environ 3 semaines pour éviter une tension excessive, et 2 semaines supplémentaires de bandage ou d'attelle peuvent également être nécessaires. La thérapie de la main est généralement initiée 4 à 6 semaines après la chirurgie, et les patients sont généralement en mesure de retourner au travail dans 11 semaines avec une ROM articulaire MP proche de la normale.5,15
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Libération de la contracture articulaire MP
CPT descriptif
Capsulectomie ou capsulotomie ; jonite métacarpophalangienne, chaque articulation
Numéro de code CPT
26520
Nom de procédure commun
Réparation du ligament collatéral ulnaire
CPT descriptif
Réparation du ligament collatéral, de l'articulation métacarpophalangienne ou interphalangienne
Numéro de code CPT
26540
Nom de procédure commun
Réparation du garde-chasse
CPT descriptif
Réparation primaire du ligament collatéral de l'articulation métacarpo-phalangienne
Numéro de code CPT
26542
Références des codes CPT

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications

Infection

  • Rigidité
  • Déformation en flexion MP 
  • Arthrose
  • Déformation du col de cygne
  • Contracture articulaire MP
  • Déformation pseudo-boutonnière
  • Selon certains auteurs, la plupart des complications associées aux entorses MP sont dues à un traitement excessif, comme une immobilisation excessive, plutôt qu'à l'absence de traitement.14
  • L’incapacité à réparer initialement un ligament collatéral complètement déchiré de l’articulation MP peut entraîner une douleur chronique, une instabilité, une déformation, une faiblesse et/ou une arthrose. Une réparation ou une reconstruction ligamentaire tardive peut être nécessaire pour résoudre ces cas.6
Avantages
  • Les entorses articulaires MP ont généralement un excellent pronostic et la plupart des patients finiront par retrouver une ROM complète du doigt ; cependant, certains patients continueront à ressentir de la douleur, de la raideur et un handicap jusqu'à 3 mois après la blessure.1,6 Le pronostic dépend souvent de la rapidité du traitement, car les blessures prises en charge tôt sont généralement associées à des résultats plus positifs.14
  • En général, la plupart des patients présentant des déchirures ligamentaires aiguës complètes ou des blessures instables signalent une récupération complète ou presque complète de leurs mouvements et de leur force dans les 12 semaines s'ils subissent une intervention chirurgicale précoce.6
  • Une étude a rapporté 12 déchirures complètes du ligament collatéral des articulations MP chez 10 patients, dont la plupart ont subi une réparation chirurgicale. La plupart des patients ont retrouvé leur mobilité complète en 10 semaines en moyenne, ne présentaient aucune instabilité ni douleur résiduelle et restaient asymptomatiques après un suivi de 2 ans.12
  • Une autre étude a rapporté des résultats satisfaisants après réparation de ruptures complètes du ligament collatéral des articulations MP chez 10 patients.16
Points clés de l'éducation
  • De nombreux patients se présentent plusieurs semaines ou mois après la blessure, après quoi ils ressentent encore des douleurs, des gonflements et des raideurs. Cela peut amener certains patients à trop protéger le doigt, ce qui entraîne une raideur supplémentaire et gêne leur récupération.17
  • Les patients, les entraîneurs sportifs et les entraîneurs négligent souvent les blessures articulaires MP, ce qui entraîne souvent un traitement retardé ou inapproprié, ce qui peut entraîner des déformations permanentes du doigt affecté.10
  • Le patient doit être informé que même avec une articulation MP stable, la douleur associée à une flexion maximale de la MP et à une préhension énergique peut persister pendant un an.
  • Une déchirure complète du LCR et une instabilité de l'index peuvent avoir des conséquences particulièrement dévastatrices si elles ne sont pas diagnostiquées et réparées.6
  • Stabilité de l'articulation MP : il est important de vérifier l'instabilité latérale de l'articulation MP dans les positions étendue et fléchie.4
  • Radiographies de routine : certains experts recommandent de prendre des radiographies avant les tests d'effort.6
  • L'évaluation radiographique doit inclure une vue de Brewerton pour rechercher des fragments d'os avulsés.3
  • Test de contrainte latérale - réalisé avec l'articulation MP en extension complète pour tester l'intégrité du ligament collatéral accessoire. Une douleur sans laxité peut indiquer une atténuation ligamentaire ou une blessure de grade 1, tandis qu'une douleur avec laxité et un point final peut indiquer une blessure de grade 2, et un laxisme et l'absence de point final sont révélateurs d'une blessure de grade 3.6
  • L'échographie est devenue de plus en plus efficace pour l'imagerie de la surface articulaire et des tissus mous associés des doigts, en partie parce qu'elle permet une évaluation dynamique.5  Les ligaments collatéraux apparaissent normalement sous la forme d'épaisses bandes fibrillaires ou échogènes, tandis que les entorses apparaissent sous la forme d'un ligament hypoéchogène enflé de manière diffuse avec perte de la structure fibreuse du ligament normal.1,9. D'autres signes de lésions ligamentaires comprennent une discontinuité ou un détachement franc du ligament, un épaississement du ligament et une fuite extracapsulaire du liquide articulaire.5
  • IRM
    • Pour les lésions ligamentaires de l'articulation MP, l'IRM peut confirmer si un ligament collatéral est endommagé, mais sa sensibilité pour distinguer les ruptures partielles et complètes semble faible. Il convient donc de s'appuyer davantage sur les antécédents du patient et sur l'examen physique pour diagnostiquer avec précision ces blessures.2,6
Références

Articles nouveaux et cités

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  3. Peterson, JJ, Bancroft, LW, Kransdorf, MJ et coll. Évaluation des lésions ligamentaires collatérales des articulations métacarpophalangiennes par imagerie par résonance magnétique et arthrographie par résonance magnétique. Curr Probl Diagn Radiol 2007;36(1):11-20. PMID: 17198888
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Avis

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Classiques

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  2. Wolfe, SW, Hotchkiss, RN et Green, DP (2011). Chirurgie opératoire de la main des Verts(6e éd., Vol. 1). Elsevier Churchill Livingstone.
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