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ENTORSE, ARTICULATION PIP

Introduction

L'articulation interphalangienne proximale (IPP) est l'articulation la plus fréquemment blessée des doigts, avec des blessures allant d'entorses légères à des ruptures ligamentaires complètes et des luxations articulaires. Les entorses de l'articulation PIP sont assez courantes et le mécanisme de la blessure est généralement soit une hyperextension, soit une force de déviation latérale vers le bout du doigt. Ces blessures ont généralement un excellent pronostic, mais une immobilisation prolongée de l'articulation PIP peut provoquer une raideur et entraîner une perte irréversible de mouvement du doigt. Cela met en évidence la nécessité d’un diagnostic rapide et précis et d’un traitement approprié pour prévenir les complications à long terme.1-3
 

XNUMX. Physiopathologie

  • L'articulation PIP représente environ 85 % du mouvement requis dans une préhension fonctionnelle et, en tant qu'articulation charnière, elle est extrêmement stable dans le plan sagittal. Malgré cette stabilité, le joint PIP a une tolérance limitée aux contraintes angulaires, axiales et de rotation. Ceci, combiné à la position non protégée de l'articulation PIP dans le doigt et le bras de moment long, en fait l'une des articulations les plus sensibles aux blessures.1
  • Les entorses de la plaque palmaire surviennent en raison d'une hyperextension de l'articulation PIP ou d'une compression longitudinale en rotation, courantes dans les sports de manipulation du ballon. D’un autre côté, toute force déviante latéralement exercée sur le bout du doigt affectera la répartition des contraintes sur les ligaments collatéraux et peut provoquer des blessures au sein de ces structures.
    • Avec suffisamment de force, cette force peut provoquer la déchirure du véritable ligament collatéral de son insertion au niveau de la phalange moyenne. Cette perturbation peut également progresser vers le ligament collatéral accessoire et la fixation de la plaque palmaire au niveau de la phalange moyenne.1,4
    • Une perturbation de l’une des structures articulaires PIP importantes aura un impact sur le mouvement de glissement coordonné des tendons et des ligaments et altérera l’amplitude de mouvement (ROM) de l’articulation.5

Anatomie associée6,7

  • Ligament collatéral ulnaire (UCL) : propre et accessoire
  • Ligament collatéral radial (RCL) : propre et accessoire
  • Capsule dorsale
  • Plaque palmaire
  • L'articulation PIP est une articulation bicondylienne charnière principalement stabilisée sur les côtés radial et ulnaire par un complexe ligamentaire collatéral composé de parties propres et accessoires.
    • Le ligament collatéral approprié provient d'une zone en forme de croissant juste dorsale et proximale à la concavité de chaque côté de la tête de la phalange proximale. 
    • Le ligament collatéral accessoire est une structure mince située de la face palmaire à la partie appropriée qui s'insère sur la plaque palmaire.
    • La plaque palmaire forme le plancher de l'articulation et limite l'hyperextension passive.
    • En plus des 3 stabilisateurs principaux, l'articulation PIP est en outre soutenue par le glissement central, les bandes latérales et les tendons fléchisseurs, qui servent collectivement de stabilisateurs dynamiques secondaires.1,8,9
  • L'articulation PIP est conçue pour subir un mouvement de 100 à 110° en flexion et en extension, et elle doit le faire tout en maintenant une résistance presque maximale aux contraintes de déviation radiale-ulnaire dans tous les angles de flexion. Cette stabilité est essentielle au fonctionnement normal de l’articulation PIP.10
  • Les lésions ligamentaires de l'articulation PIP sont généralement classées dans l'un des trois groupes suivants :
    • Niveau 1: implique un gonflement asymétrique et une sensibilité du ligament collatéral sans instabilité lors du test d'effort latéral
    • Niveau 2: implique une rupture partielle du ligament collatéral, mais la plaque palmaire reste intacte. Il existe une certaine instabilité, mais les tests de résistance révèlent un point final précis sur les tissus mous, indiquant que la garantie n'est pas complètement déchirée.
    • Niveau 3: implique une rupture totale du ligament collatéral et une rupture de la plaque palmaire, avec un examen clinique montrant des signes de subluxation ou de luxation potentielle en extension active.1,10 Les tests de résistance ne révèlent aucun point final sur les tissus mous, indiquant que la garantie est complètement déchirée.

Incidence et conditions connexes

  • Une étude a révélé que les blessures aux doigts représentaient 38 % des 3.5 millions de blessures aux membres supérieurs aux États-Unis. Environ 16 % de ces blessures étaient des entorses et des foulures, tandis que les luxations représentaient environ 5 %.11
  • L'incidence des entorses des doigts est de 37.3 pour 100,000 XNUMX personnes/an, et l'articulation PIP est l'articulation de la main la plus fréquemment blessée, suivie de l'articulation métacarpophalangienne du pouce (MP) et de l'articulation MP des doigts. En raison de leur rareté, les statistiques font défaut sur les taux d'apparition spécifiques des entorses de l'articulation interphalangienne distale (IPD) des doigts et de l'articulation interphalangienne du pouce (IP).11
  • Dans une étude portant sur 50 patients souffrant d'entorses de l'articulation PIP, la majorité s'est produite au niveau de l'annulaire et des doigts longs, suivis de l'index et enfin du petit doigt, dans lesquels les taux étaient significativement inférieurs. Cette étude a également révélé que le RCL était blessé deux fois plus fréquemment que l'UCL.12

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Déchirure du ligament collatéral
  • Déchirure de la plaque palmaire
  • Avulsion du tendon extenseur
  • Luxation de l'articulation PIP
  • Fracture de la phalange moyenne
  • Fracture de la phalange proximale
Codes CIM-10

  • ENTORSE

    Nom du guide de diagnostic

    ENTORSE

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    - POIGNET    
     - ARTICULATION CARPIENNE S63.512_S63.511_ 
     - ARTICULATION RADIOCARPIENNE S63.522_S63.521_ 
     - AUTRE ENTORSION SPÉCIFIÉE DU POIGNET S63.592_S63.591_ 
    - MÉTACARPOPHALANGIEN (MCP)    
     - INDEX S63.651_S63.650_ 
     - MILIEU S63.653_S63.652_ 
     - ANNEAU S63.655_S63.654_ 
     - PETIT S63.657_S63.656_ 
     - POUCE S63.642_S63.641_ 
    - INTERPHALANGÉE (DIP, PIP)    
     - INDEX S63.631_S63.630_ 
     - MILIEU S63.633_S63.632_ 
     - ANNEAU S63.635_S63.634_ 
     - PETIT S63.637_S63.636_ 
    - CARPOMETACARPIEN DU POUCE (CMC) S63.8X2_S63.8X1_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S63
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Entorses du ligament collatéral
  • Entorse de grade 3 de l'annulaire droit de l'articulation PIP (flèche) chez un basketteur de 17 ans.
    Entorse de grade 3 de l'annulaire droit de l'articulation PIP (flèche) chez un basketteur de 17 ans.
  • Entorse de grade 2 de l'articulation PIP du doigt long gauche
    Entorse de grade 2 de l'articulation PIP du doigt long gauche
  • Entorse de grade 3 de l'annulaire droit de l'articulation PIP du ligament collatéral radial
    Entorse de grade 3 de l'annulaire droit de l'articulation PIP du ligament collatéral radial
Photos scientifiques fondamentales et diagrammes associés
Examen d'entorse du ligament collatéral
Photos scientifiques fondamentales
  • Examen du ligament collatéral radial de l'articulation PIP de l'index droit (flèche).
    Examen du ligament collatéral radial de l'articulation PIP de l'index droit (flèche).
  • Examen du ligament collatéral ulnaire de l'articulation PIP de l'index droit (flèche)
    Examen du ligament collatéral ulnaire de l'articulation PIP de l'index droit (flèche)
XNUMX. Symptôms
Antécédents de traumatisme des doigts avec instabilité et/ou déformation de l'articulation PIP
Douleur, gonflement et ecchymoses au niveau de l'articulation PIP
Diminution du mouvement des doigts
Histoire typique

Un patient typique est une basketteuse droitière de 15 ans, qui s'est blessée au doigt lors d'un match récent. La jeune fille ne faisait pas attention lorsqu'un autre joueur lui a rapidement passé le ballon, et lorsqu'elle a bougé ses mains pour l'attraper, ses doigts n'étaient pas positionnés correctement, car ils pointaient perpendiculairement à la direction du ballon lorsqu'il se dirigeait vers elle. Ce positionnement a permis à la balle de se connecter au bout de l'annulaire de sa main droite et d'hyperétendre son articulation PIP. La force a provoqué une entorse légère à modérée de la plaque palmaire de l'articulation PIP et a entraîné des douleurs, un gonflement et des ecchymoses au niveau de l'articulation, et la jeune fille a dû être retirée du jeu pour traitement.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Radiographie de l'entorse de l'articulation PIP
  • Radiographie d'une entorse de l'articulation PIP. Notez les minuscules fractures par avulsion collatérales (flèches) et le gonflement des tissus mous autour de l’articulation PIP.
    Radiographie d'une entorse de l'articulation PIP. Notez les minuscules fractures par avulsion collatérales (flèches) et le gonflement des tissus mous autour de l’articulation PIP.
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • L’objectif de la gestion des blessures liées aux entorses de l’articulation PIP est d’obtenir une articulation solide, stable et indolore avec une amplitude de mouvement proche de la normale.5
Conservateur
  • Les décisions de traitement doivent être basées sur le type de blessure, la stabilité de l'articulation et le niveau de chronicité, mais la majorité des entorses de l'IPP peuvent être gérées efficacement de manière conservatrice avec une brève période d'immobilisation suivie d'un retour précoce à des exercices d'amplitude de mouvement actifs avec du Buddy Taping.4 La plupart des auteurs recommandent un ruban adhésif et/ou une attelle d'extension prolongée du doigt blessé.9 Une attelle à blocage dorsal ou en forme de huit peut également être utilisée, l'attelle en forme de huit étant la plus efficace pour les blessures de la plaque palmaire et du ligament collatéral lorsqu'il n'y a pas de blessure par glissement central associée.5 L'attelle initiale doit être posée en flexion légère et l'attelle doit être utilisée jusqu'à ce que la douleur aiguë et l'enflure disparaissent. Si une extension complète n’est pas possible au début, une attelle d’extension dynamique de l’IPP peut être nécessaire.12 L'immobilisation ne devrait généralement pas durer 2 à 3 semaines, car cela pourrait entraîner une raideur permanente.4
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne doivent être utilisés qu’avec prudence et sur une courte période.10
  • Les injections de stéroïdes peuvent réduire la douleur et l’inflammation, mais elles peuvent nuire à la guérison. La plupart des experts mettent donc en garde contre leur utilisation pour les entorses aiguës de l'articulation PIP.10
Opératoire
  • Les lésions ligamentaires de l'articulation PIP nécessitent rarement une intervention chirurgicale, à moins qu'un ligament ne soit complètement rompu. La plupart des blessures de grade 3 doivent être traitées chirurgicalement car elles répondent rarement aux mesures conservatrices, et l'incapacité de gérer efficacement ces cas peut entraîner des douleurs chroniques, un gonflement, une instabilité articulaire et un dysfonctionnement.10
  • De nombreux types de réparations et de reconstructions ont été décrits pour les ruptures ligamentaires de l'articulation PIP, dans lesquelles des sutures, des ancrages osseux, des tissages tendineux et diverses avancées musculo-tendineuses peuvent être utilisés.10
  • Reconstruction du ligament collatéral PIP
    • Les indications incluent une instabilité chronique et symptomatique de toute articulation PIP du doigt résultant d'un déficit du ligament collatéral qui aurait autrement échoué à une prise en charge conservatrice.
    • Les contre-indications comprennent l'arthrose avancée, la déformation articulaire fixe, l'instabilité due à une déformation articulaire ou osseuse ou l'instabilité due à des conditions inflammatoires. Dans ces situations, l’arthrodèse constitue une alternative viable.8
  • Après la chirurgie, le doigt doit être immobilisé pendant 3 à 4 semaines maximum, et une thérapie physique continue avec des exercices actifs de ROM sera nécessaire pour assurer un bon retour de la fonction.8  Plus tôt les exercices d’amplitude active de mouvement sont commencés, mieux c’est tant que les exercices d’amplitude active de mouvement ne perturbent pas la réparation du ligament collatéral. L'observation de l'arc de mouvement lors de l'intervention chirurgicale qui n'exerce pas de tension excessive sur la réparation lors de l'intervention chirurgicale peut aider à orienter le programme d'exercices postopératoires.
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Libération conjointe du PIP (capsulotomie)
CPT descriptif
Capsulectomie ou capsulotomie ; articulation interphalangienne, chaque articulation
Numéro de code CPT
26525
Nom de procédure commun
Réparation du ligament collatéral ulnaire
CPT descriptif
Réparation du ligament collatéral, de l'articulation métacarpophalangienne ou interphalangienne
Numéro de code CPT
26540
Nom de procédure commun
Réparation/reconstruction de la plaque palmaire
CPT descriptif
Réparation et reconstruction doigt, plaque palmaire, articulation interphalangienne
Numéro de code CPT
26548
Nom de procédure commun
Ténodèse du fléchisseur superficiel des doigts, articulation PIP
CPT descriptif
Ténodèse ; de l'articulation interphalangienne proximale, chaque articulation
Numéro de code CPT
26471
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • Infection
  • Une raideur bien plus fréquente que l'instabilité articulaire dans les entorses de l'IPP
  • Contracture de flexion de l'IPP 
  • Arthrose
  • Déformation du col de cygne 
  • Déformation pseudo-boutonnière
  • Selon certains auteurs, la plupart des complications sont dues à un traitement excessif, comme des périodes d'immobilisation prolongées, plutôt qu'à l'absence de traitement.9
Avantages
  • Les entorses de l'articulation PIP ont généralement un excellent pronostic et la plupart des patients finiront par retrouver une ROM complète du doigt ; cependant, certains patients continueront à ressentir de la douleur, de la raideur et un handicap jusqu'à 3 mois après la blessure.2,3,9 Même les déchirures ligamentaires d'épaisseur partielle et les déchirures de pleine épaisseur peu déplacées ont donné des résultats favorables avec un traitement conservateur.2Le pronostic dépend de la rapidité du traitement, car les blessures prises en charge tôt sont généralement associées à des résultats plus positifs.9
  • Dans une étude randomisée portant sur 221 patients présentant des lésions d'hyperextension de l'articulation PIP, il a été constaté que le Buddy Taping seul conduisait à des résultats plus rapides et meilleurs qu'une attelle en termes de douleur et d'œdème.13 Une autre étude similaire portant sur des patients souffrant de lésions de la plaque palmaire de l'articulation PIP a révélé 98 % de bons résultats après l'utilisation d'une attelle pendant 10 jours, suivie d'un ruban adhésif pendant 3 semaines.14 Un test actif d'amplitude de mouvement au moment de l'examen initial de l'articulation PIP devrait aider à identifier l'arc de mouvement sûr qui peut être effectué avant que le mouvement ne sollicite trop la lésion du ligament collatéral.
Points clés de l'éducation
  • De nombreux patients se présentent plusieurs semaines ou mois après la blessure, après quoi ils ressentent encore des douleurs, des gonflements et des raideurs. Cela peut amener certains patients à trop protéger le doigt, ce qui entraîne une raideur supplémentaire et gêne leur récupération.3
  • Il faut conseiller aux patients de travailler sur des exercices d’amplitude de mouvement actifs malgré une certaine gêne articulaire. Une approche « No Pain No Gain » doit être privilégiée. Expliquer la récupération généralement prolongée associée à ces blessures apparemment simples doit faire partie de l’éducation du patient. Enfin, le patient doit comprendre que même après un an, les collatérales PIP seront sans aucun doute plus grandes du côté blessé que les collatérales au niveau de l'articulation PIP du doigt normal opposé.
  • Les patients, les entraîneurs sportifs et les entraîneurs négligent souvent les blessures aux articulations PIP, ce qui entraîne souvent un retard ou un traitement inapproprié, ce qui peut entraîner des déformations permanentes du doigt affecté.1
  • Au cours des 10 dernières années, de nombreux progrès ont été réalisés dans la compréhension de l’anatomie, de la physiologie et de la biomécanique de la capsule articulaire ligamentaire des articulations des doigts, ce qui pourrait contribuer à mieux administrer des traitements efficaces aux patients.10
  • Test d'effort latéral - utilisé pour évaluer l'état des ligaments collatéraux. Une « ouverture » de 15 à 20° de l’articulation PIP peut être détectée lors des tests d’effort dans les entorses de l’articulation PIP.12
  • L'échographie est devenue de plus en plus efficace pour l'imagerie de la surface articulaire et des tissus mous associés des doigts, en partie parce qu'elle permet une évaluation dynamique.4  Les entorses apparaissent comme un ligament hypoéchogène enflé de manière diffuse avec perte de la structure fibreuse normale du ligament.10  D'autres signes de lésions ligamentaires comprennent une discontinuité ou un détachement franc du ligament, un épaississement du ligament avec des fissurations intra-substances ou une hyperintensité dans les séquences sensibles au liquide et une fuite extracapsulaire du liquide articulaire.4
  • IRM – modalité d’imagerie de choix pour les lésions des ligaments collatéraux, lorsqu’indiquée.4
    • Peut être utile pour détecter des ligaments déchirés, mais peut ne pas détecter des ligaments relâchés ou étirés.10
  • Une étude a révélé que les facteurs psychologiques représentaient environ la moitié de la variation de l'invalidité chez les patients souffrant d'entorses de l'articulation PIP, ce qui en faisait les meilleurs prédicteurs de l'intensité de la douleur et de la raideur des doigts. La guérison des entorses du PIP semble donc dépendre en grande partie de l'état d'esprit et des stratégies d'adaptation, qui peuvent toutes deux être apprises et mises en pratique.3
Références

Articles nouveaux et cités

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  2. Draghi, F, Gitto, S et Bianchi, S. Lésions des ligaments collatéraux des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes : aspect échographique. J Echographie Med 2018;37(9):2117-2133. PMID: 29480577
  3. Bot, AG, Bekkers, S, Herndon, JH et al. Déterminants du handicap après entorse ou luxation de l'articulation interphalangienne proximale. Psychosomatique 2014;55(6):595-601. PMID: 25034813
  4. Prucz, RB et Friedrich, JB. Blessures aux articulations des doigts. Clin Sports Med 2015;34(1):99-116. PMID: 25455398
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Avis

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Classiques

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