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FRACTURE DE LA PHALAXE PROXIMALE DU DOIGT PÉDIATRIQUE

Introduction

Nomenclature des fractures pour les fractures de la phalange proximale du doigt pédiatrique

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fracture de la phalange proximale du doigt pédiatrique, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Salter-Harris type II et fractures juxta-épiphysaires de la base proximale de la phalange

Luxation de l'articulation MP avec fracture-avulsion de la plaque palmaire

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

La prévalence des fractures de la main est extrêmement élevée chez les enfants, et la phalange proximale est l'os de la main le plus fréquemment fracturé dans la population pédiatrique. Ces fractures sont deux fois plus fréquentes que les fractures des autres phalanges, et la base de la phalange proximale est le site le plus fréquemment fracturé, principalement en raison de Salter-Harris de type II et des fractures juxta-épiphysaires, généralement au niveau du petit doigt. Les fractures du cou de la phalange proximale, pratiquement exclusives aux enfants, de la tête/condyle et de la diaphyse sont moins fréquentes mais surviennent également dans certaines situations. Le mécanisme de blessure de ces fractures varie en fonction de l'âge de l'enfant et peut inclure des forces d'écrasement, des chutes et la participation à des sports. Bien que ces blessures partagent certaines similitudes avec leurs homologues de la population adulte, la présence de troubles physiques et d'autres changements développementaux chez les enfants et les adolescents justifie un examen attentif de ces facteurs pour garantir un diagnostic et une prise en charge appropriés.1-5

Définitions

  • Une fracture pédiatrique de la phalange proximale est une perturbation de l’intégrité mécanique de la phalange proximale.
  • Une fracture pédiatrique de la phalange proximale produit une discontinuité dans les contours de la phalange proximale qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture pédiatrique de la phalange proximale est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.  

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.6-8
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures pédiatriques de la phalange proximale proximale généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
  • Dans la population pédiatrique, même la plupart des fractures déplacées sont facilement réduites et souvent assez stables.3

P - Modèle

  • Tête de phalange proximale : oblique, transversale ou fragmentée ; peut impliquer l'articulation interphalangienne proximale (IPP); ce sont des fractures intra-articulaires qui touchent généralement un ou les deux condyles de la tête de phalange proximale avec ou sans déplacement ; les fractures déplacées peuvent affecter la congruence des articulations.
  • Col de la phalange proximale : les fractures du col des phalanges surviennent presque exclusivement chez les enfants et sont plus fréquentes au niveau de la phalange proximale ; ces fractures surviennent en aval du récessus du ligament collatéral de la phalange proximale, et les patients qui se présentent présentent généralement une angulation de l'apex palmaire associée à un désalignement sagittal et sous-condylien.3,9,10
  • Diaphragme proximal : transversal, oblique ou fragmenté, avec ou sans raccourcissement ; ces fractures sont moins fréquentes que les autres fractures de la phalange proximale, et un examen clinique est nécessaire car des blessures d'apparence très anodine peuvent présenter des déformations en rotation importantes pouvant entraîner des problèmes de préhension.2,11
  • Base proximale de la phalange : la base est le site de blessure le plus courant, et ces fractures surviennent généralement lorsque le doigt est en abduction au-delà de la plage normale de l'articulation métacarpophalangienne (MP) (Nellans) ; il s'agit généralement de fractures de Salter-Harris de type II ou de fractures de la base juxta-épiphysaire, mais l'articulation MP peut également être impliquée.9,12
    • Ces fractures peuvent être intra- ou extra-articulaires et concernent généralement la lèvre dorsale ou palmaire de la base proximale de la phalange.10

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de la phalange proximale pédiatrique nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.6,13,14

R-Rotation

  • La déformation par fracture de la phalange proximale pédiatrique peut être causée par la rotation du fragment distal sur le fragment proximal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture ; il ne s’agit pas d’un type courant de déformation fracturaire de la phalange proximale pédiatrique.
  • Une déviation radiale ou ulnaire et une malrotation des fractures pédiatriques du col de la phalange proximale sont également possibles, et les radiographies peuvent sous-estimer le degré de déformation clinique.3
  • Les fractures obliques du petit doigt sont souvent en mal-rotation, bien que les fractures physaires, transversales, intra-articulaires et mineures, d'après l'aspect radiographique, puissent toutes être en mal-rotation et conduire à un cal vicieux en rotation.15
  • Certaines fractures pédiatriques de la phalange proximale présenteront des déformations en rotation importantes qui ne peuvent être détectées que par une évaluation clinique.11
  • L'articulation MP est particulièrement sujette aux blessures en rotation en raison de sa mobilité et du bras de levier du doigt agissant à la base de la phalange proximale.16

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Exemple: Les fractures pédiatriques du col de la phalange proximale présentent généralement une angulation de l'apex palmaire associée à un désalignement sagittal et sous-condylien.9
  • Une angulation ulnaire importante peut également survenir lorsque la base de la phalange proximale du petit doigt est fracturée.12
  • L'arrêt physique peut entraîner des déformations angulaires difficiles à traiter et un mauvais alignement des articulations en raison de la croissance continue des os adjacents.11

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • Les fractures pédiatriques du col de la phalange proximale sont sujettes au déplacement proximal, et la plupart sont déplacées avec une translation dorsale et une angulation d'extension.3,12
  • Les fractures pédiatriques de la diaphyse proximale de la phalange ont tendance à déplacer l’apex vers la face palmaire.12

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures pédiatriques de la phalange proximale peuvent avoir une atteinte fragmentaire des articulations PIP ou MP.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.
  • Les fractures pédiatriques des condyles phalangiens proximaux sont intra-articulaires et peuvent concerner un ou les deux condyles. Les types de fracture comprennent les fractures par avulsion latérale, les fractures unicondyliennes ou intracondyliennes, les fractures bicondyliennes ou transcondyliennes et les fractures par cisaillement.3

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.6-8

Fractures pédiatriques de la phalange proximale : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Salter-Harris type II et fractures juxta-épiphysaires de la base proximale de la phalange

  • Les fractures Salter-Harris de type II et juxta-épiphysaires représentent deux des fractures de la main les plus courantes chez les enfants, et la majorité concerne la phalange proximale.1
    • Les fractures Salter-Harris II sont physaires, tandis que dans les fractures juxta-épiphysaires, la ligne de fracture est entièrement métaphysaire et 1 à 2 mm distale par rapport à la physe. 17
    • Plusieurs similitudes existent entre ces deux types de fractures, et un débat est en cours quant à savoir laquelle est la plus courante.
  • Dans une étude portant sur 100 garçons et filles présentant des fractures de la base de la phalange proximale, le type de fracture le plus courant était la fracture juxta-épiphysaire de type II (53 %), suivie de la fracture Salter-Harris II (26 %). Cela suggère que de nombreuses fractures pédiatriques de la base de la phalange proximale que l'on pense être de type Salter-Harris II pourraient en réalité être juxta-épiphysaires.17
    • Les deux fractures semblent suivre le même schéma traumatique : angulation ulnaire ou radiale soudaine du doigt et abduction excessive de l'articulation MP qui sépare un petit fragment à la base de la phalange proximale du côté de l'angulation ; la ligne de fracture se poursuit donc transversalement à travers la physis ou la métaphyse à 1–2 mm en aval de la physis.11,17
  • L'auriculaire est le chiffre le plus fréquemment touché dans ces fractures, suivi de l'annulaire. Les fractures de la base du petit doigt résultent d'un abduction forcée et sont appelées fractures « extra-octave » pour décrire la déviation ulnaire extrême qui est généralement présente.12,17,18

Imagerie

  • Des radiographies PA, latérales et obliques sont recommandées.

Traitement

  • La plupart des fractures Salter-Harris II et juxta-épiphysaires légèrement déplacées sont stables et peuvent être traitées par réduction fermée.
    • La réduction peut être réalisée avec la « technique du crayon », dans laquelle un crayon est placé dans l’espace adjacent au doigt fracturé pour servir de point d’appui, puis une pression est appliquée sur le fragment proximal pendant que la tige est amenée radialement. Cette manœuvre ne corrigera pas le désalignement sagittal, mais chez les patients présentant ≥ 2 ans de croissance squelettique, le désalignement sagittal se remodèle bien.11,12
    • Une autre option de réduction fermée consiste à fléchir l'articulation MP à 90°, ce qui resserre les ligaments collatéraux et stabilise ainsi le fragment proximal. La réduction est ensuite réalisée en poussant le fragment distal dans le bon alignement. Dans cette technique, l'articulation MP est bloquée à 90° de flexion lors de la manipulation, ce qui permet de corriger toute déformation en extension.18
    • Quelle que soit la technique de réduction fermée utilisée, une surcorrection est généralement recommandée. Le manchon périosté est généralement intact du côté de l'angulation et empêche généralement une réduction excessive et assure la stabilité en position réduite.18
    • Une fois la fracture réduite, le doigt doit être attaché au doigt adjacent non blessé avant d'appliquer une attelle de gouttière ulnaire. Ceci est particulièrement important dans les fractures « extra-octave », dans lesquelles la traction du muscle abducteur des doigts minimaux tend à déplacer la fracture.18
  • Dans les fractures gravement déplacées, une réduction fermée et une attelle peuvent entraîner une déformation résiduelle et d'autres complications à long terme. Le piégeage des tendons fléchisseurs, en particulier du fléchisseur profond des doigts, est également associé à ces fractures, ce qui les rend en outre irréductibles. Une intervention chirurgicale peut donc être nécessaire dans ces cas ou en cas de rupture des ligaments collatéraux ou de comminution d'une fracture.1,11,12
    • La réduction ouverte et l'épinglage sont la méthode de traitement préférée dans ces cas, et une réduction anatomique et stable de la phalange impliquée est très importante afin de permettre un bon glissement du tendon.
    • La fixation par fil K peut être nécessaire dans les fractures extrêmement instables.1

Complications

  • Déformation en « pseudo-griffe »
  • Déformation résiduelle
  • Rigidité

Avantages

  • Si une réduction anatomique et stable est obtenue grâce à la chirurgie, de bons résultats fonctionnels et radiologiques peuvent être obtenus.1
  • Le remodelage après fractures juxta-épiphysaires de la base de la phalange proximale dépend de plusieurs facteurs, dont l'âge du patient ainsi que le degré et le type de déformation.
    • Le remodelage est moins susceptible de se produire chez les adolescents que chez les jeunes enfants, et l'angulation dans le même plan que le mouvement articulaire se corrige généralement avec la croissance. Alors que si l’angulation est dans le plan opposé ou en rotation, elle ne se corrigera pas.18
  • Dans une étude portant sur des patients présentant des fractures juxta-épiphysaires de la base proximale de la phalange, 18 fractures légèrement déplacées ont été traitées par réduction fermée et attelle. Cela a conduit à des résultats positifs, sans complications.
    • Cependant, chez les 16 patients présentant des fractures fortement déplacées, il a été difficile d'obtenir une réduction adéquate par des techniques fermées et des complications sont survenues. La fixation par broche K était donc nécessaire pour maintenir la réduction chez 5 de ces patients.18
    • La luxation articulaire MP n'est pas très courante dans la population pédiatrique, mais il peut s'agir d'une blessure grave généralement associée à un traumatisme important. L'index et le pouce sont les chiffres les plus fréquemment concernés.19

Luxation de l'articulation MP avec fracture-avulsion de la plaque palmaire

  • Ces blessures sont souvent la conséquence d’une hyperextension et de chutes sur main tendue (FOOSH), et les activités et sports de plein air en sont fréquemment responsables.20
  • Les luxations MP peuvent être classées comme simples ou complexes, ces dernières impliquant une interposition de tissus mous entre les surfaces articulaires de l'articulation.19
  • Les fractures par avulsion de la plaque palmaire sont le plus souvent responsables de luxations MP complexes.20
  • La plaque palmaire s'attache à l'épiphyse phalangienne proximale chez l'enfant, et lorsqu'un doigt est en hyperextension, l'attache métacarpienne proximale du fibrocartilage palmaire se rompt de la continuité périostée, tandis que la phalange proximale est forcée dorsalement. Cela provoque le déplacement de la tête métacarpienne vers la paume, tandis que la plaque palmaire reste attachée à la phalange proximale et glisse dans l'articulation et reste piégée.20,21

Imagerie

  • Des radiographies de face, latérales et obliques sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. La vue latérale est la plus utile.

Traitement

  • La plupart des luxations dorsales MP simples peuvent être prises en charge de manière conservatrice avec une réduction fermée qui comprend une traction distale et une pression palmaire sur l'os luxé, suivie d'une attelle des articulations en flexion.19
  • Les luxations MP complexes sont souvent irréductibles en raison des tissus mous (par exemple, plaque palmaire) coincés entre les surfaces articulaires. Par conséquent, une intervention chirurgicale est généralement nécessaire dans ces cas et chaque fois que la tentative de réduction fermée échoue.19,21
    • L'approche chirurgicale utilisée peut être dorsale, palmaire ou combinée, et un débat est en cours quant à la stratégie optimale. Les chirurgiens doivent être attentifs à la présence de fragments ostéochondraux qui peuvent nécessiter une fixation ou une excision, selon leur taille et leur localisation. 20,22
  • L’avantage de l’approche palmaire est qu’elle permet un accès direct à la lésion et une réparation de la plaque palmaire, ce qui diminue le risque d’instabilité ultérieure. L'abord dorsal permet une excellente exposition de la plaque palmaire et un accès aux fragments ostéochondraux de la tête métacarpienne, mais son principal inconvénient est la division longitudinale de la plaque palmaire pour réduire l'articulation MP, ce qui est irréparable.22
  • La plaque palmaire est incisée pour obtenir une réduction dans l'approche dorsale, tandis que la plaque palmaire et le ligament natatoire sont incisés dans l'approche palmaire.20
  • L'incision de la plaque palmaire libère la tension dans le ligament collatéral accessoire et permet de réduire le reste de la plaque palmaire le long du côté vers lequel les tendons fléchisseurs se sont déplacés.21
  • Une libération importante des tissus mous peut ne pas être nécessaire en pédiatrie en raison de la laxité normalement accrue des structures ligamentaires. Seule la quantité suffisante de plaque ou de ligament fibrocartilagineux doit être incisée pour réaliser la réduction.21
    • Après l'intervention chirurgicale, une mobilisation précoce et protégée de l'articulation MP avec une attelle dorsale empêchant une extension complète est nécessaire.21
    • Une autre option chirurgicale pour les luxations dorsales complexes de MP est la réduction arthroscopique.22
    • La fixation interne n'est pas nécessaire dans ces blessures, et il a été suggéré que les broches K traversant la physis pourraient être nocives chez les patients dont le squelette est immature.21

Complications

  • Fermeture prématurée de la physis
  • Arthrose post-traumatique
  • Ostéonécrose
  • Rigidité
  • Perte de mouvement

Avantages

  • Une étude suggère que la réduction fermée réussit dans environ 50 % des cas.19
  • Les résultats d'une autre étude portant sur des patients âgés de 13 à 22 ans ont montré que les luxations dorsales complexes de MP traitées le jour de la blessure avec des techniques de réduction ouverte dorsale ou palmaire peuvent obtenir de bons résultats sans déficit fonctionnel, sans douleur et avec une arthrite minime.20

Anatomie associée

  • La phalange proximale pédiatrique se compose d'une tête phalangienne distale qui s'articule au niveau de l'articulation PIP avec la phalange moyenne, un support de soutien cou, une diaphyse diaphysaire étroite, une métaphyse proximale et une base qui s'articule au niveau de l'articulation MP avec le métacarpien. Chez les enfants et adolescents en développement, la plaque épiphysaire est située à la base de la phalange proximale, qui possède une lèvre dorsale et palmaire.9
  • Les ligaments associés à la phalange proximale au niveau des articulations PIP et MP sont la capsule articulaire, les ligaments collatéraux propres et accessoires, les plaques palmaires, le ligament natatoire et les bandes transversales et obliques du ligament rétinaculaire. La bande oblique prend naissance sur la face palmaire latérale de la phalange proximale et s'attache dorsalement à l'extenseur commun, tandis que la bande transversale prend naissance et s'attache plus près de la ligne articulaire et s'insère sur le bord latéral de la phalange proximale.
  • Les attaches tendineuses de la phalange proximale comprennent le tendon extenseur des orteils, le fléchisseur superficiel des orteils et une gaine fléchisseur qui se fixe sur les côtés de la phalange proximale.
  • Il existe une différence anatomique fondamentale entre les phalanges proximales et moyennes pédiatriques : les phalanges proximales ont un canal intramédullaire plus long et plus large avec plus d'os spongieux, tandis que les phalanges moyennes ont un canal intramédullaire plus court et plus étroit avec plus d'os cortical. En général, les fractures de l’os cortical guérissent plus lentement que les fractures de l’os spongieux.23

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures métacarpiennes et phalangiennes représentent environ 21 % de toutes les fractures pédiatriques, et les phalanges sont les os de la main les plus fréquemment blessés dans cette population.9,10
  • L'incidence annuelle des fractures des phalanges chez les enfants et adolescents jusqu'à 19 ans est d'environ 2.7 %.24
  • La phalange proximale est l’os phalangien le plus fréquemment fracturé dans la population pédiatrique. Ces fractures sont environ deux fois plus fréquentes que celles des phalanges distales et moyennes.1,4,25
  • L'incidence de toutes les fractures des phalanges est plus élevée chez les enfants âgés de 10 à 14 ans, ce qui coïncide avec le moment où la plupart des enfants commencent à pratiquer des sports de contact.9
    • Des études ont également suggéré que plus l’enfant est âgé, plus la fracture subie est proximale, les fractures des phalanges proximales étant plus fréquentes chez les adolescents. De plus, malgré le fait que la plupart des patients soient à droite dominante, la répartition des fractures des phalanges est généralement similaire dans les mains droite et gauche.4,26
  • Les blessures physiques représentent 15 à 30 % de toutes les fractures pédiatriques et des troubles de croissance importants peuvent survenir dans environ 10 % des cas. Ces types de blessures sont plus fréquents pendant la poussée de croissance des adolescents entre 10 et 16 ans et sont plus fréquents chez les garçons que chez les filles.19
Codes CIM-10

  • PHALANDE PROXIMALE DU DOIGT

    Nom du guide de diagnostic

    PHALANDE PROXIMALE DU DOIGT

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (SI DISPONIBLE)
    INDEX PHALANDE PROXIMALE    
    - DÉPLACÉ S62.611_S62.610_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.641_S62.640_ 
    PROXIMALPHALANDE MOYENNE    
    - DÉPLACÉ S62.613_S62.612_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.643_S62.642_ 
    ANNEAU DE PHALANDE PROXIMALE    
    - DÉPLACÉ S62.615_S62.614_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.645_S62.644_ 
    PETITE PHALANDE PROXIMALE    
    - DÉPLACÉ S62.617_S62.616_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.647_S62.646_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

XNUMX. Symptôms
Antécédents de traumatisme des doigts
Douleur, gonflement et ecchymoses
Déformation des doigts
Tendresse et perte de doigt ROM
Histoire typique

Un patient classique est un garçon gaucher de 13 ans qui a été blessé lors d’une bagarre avec un autre enfant à l’école. Pendant le combat, le garçon a lancé un crochet avec son poing gauche, qui a touché la mâchoire de l'autre garçon. L'impact a provoqué une déviation ulnaire brutale de la phalange proximale du petit doigt et a entraîné une fracture juxta-épiphysaire à la base de cet os. Le garçon a ressenti une douleur intense immédiatement après la blessure, et une inflammation sous forme de gonflement et de sensibilité s'est développée peu de temps après, ce qui l'a amené à consulter un médecin.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures pédiatriques fermées de la phalange proximale, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :6,14
    1. Un doigt d'apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le doigt ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le doigt semble normal !)
    2. Évitez la raideur des doigts en conservant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le doigt fonctionne !)
    3. Le doigt n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le doigt ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaire nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
  • Un objectif supplémentaire est obligatoire pour les fractures ouvertes :
    1. Les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • La majorité des fractures pédiatriques de la phalange proximale peuvent être traitées sans traitement chirurgical.14 La plupart de ces fractures ne sont pas déplacées, et même la plupart de celles qui sont déplacées sont facilement fermées et souvent assez stables.3
  • Même les fractures des phalanges proximales qui nécessitent une réduction pour corriger une déformation liée à la fracture peuvent généralement être maintenues dans un alignement anatomique ou quasi anatomique avec une attelle sans fixation chirurgicale interne ou externe.
  • La fracture typique de la phalange proximale fermée, non déplacée, peu angulée et sans malrotation significative peut être prise en charge avec un ruban adhésif et une attelle en aluminium, en plâtre, en fibre de verre ou sur mesure pendant 3 à 4 semaines, suivie de l'initiation d'une ROM active.9
    • Les blessures déplacées peuvent entraîner une déformation qui compromet la fonction de la main, et une intervention chirurgicale telle qu'une réduction ouverte et une fixation interne (ORIF) peut être nécessaire pour corriger ces cas et en cas d'échec de la réduction fermée.2
    • La réduction fermée peut également ne pas être possible dans les fractures proximales du col de la phalange datant de plus d'une à deux semaines en raison de la guérison rapide chez les enfants.11
  • Le traitement des fractures le long de la diaphyse proximale de la phalange est dicté par l’orientation de la fracture et le degré de déplacement initial. Les fractures obliques et spirales orientées verticalement ne peuvent pas être immobilisées de manière adéquate à l'aide d'un ruban adhésif et d'une attelle et nécessitent généralement une immobilisation plus rigide, comme une attelle ou un plâtre de gouttière ulnaire ou radiale. Ces fractures doivent être surveillées avec vigilance pour détecter tout déplacement, qui peut être difficile à voir à travers le matériau de coulée.11
    • Une angulation allant jusqu'à 10° est acceptable lors du traitement des fractures de la diaphyse proximale, mais un défaut d'alignement en rotation ne l'est pas. Si un alignement acceptable ne peut être maintenu, une intervention chirurgicale est indiquée.12
  • La plupart des enfants actifs retireront leur attelle et commenceront à faire du sport bien avant que la fracture ne guérisse s'ils ne sont pas étroitement surveillés. Les plâtres sont donc préférables aux attelles lorsque l’immobilisation est réellement importante pour maintenir la réduction ou protéger les broches.3
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures pédiatriques de la phalange proximale doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, le traitement chirurgical des fractures de la phalange proximale est le plus souvent recommandé lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une base considérablement déplacée de fracture de la phalange proximale impliquant l'articulation MP, des soins chirurgicaux pour fracture peuvent être nécessaires.
    3. Les fractures ouvertes de la phalange proximale nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Un alignement acceptable peut être difficile à maintenir chez les patients présentant des fractures obliques, spirales ou comminutives de la diaphyse proximale de la phalange, et une fixation chirurgicale est souvent nécessaire dans ces cas.9
  • Les fractures du col de la phalange proximale déplacées et angulées sont intrinsèquement instables dans le plan sagittal et nécessitent généralement une prise en charge chirurgicale. La réduction fermée et l'épinglage percutané (CRPP) sont souvent considérés comme la stratégie optimale dans ces cas, car ils diminuent le risque de cals vicieux et de pseudarthrose par rapport aux patients qui subissent une réduction fermée.9
    • Pour les patients chez lesquels la CRPP échoue, une réduction percutanée et un épinglage doivent être réalisés avec l'utilisation d'une broche K intrafocale temporaire comme joystick pour la réduction et l'ostéoclase si nécessaire. Pour les patients chez qui la réduction percutanée et l’épinglage échouent, une réduction ouverte et un épinglage percutané peuvent être nécessaires.9
    • Les épingles sont généralement laissées en place pendant 4 semaines pour permettre une guérison complète de la fracture, et la main et le(s) doigt(s) concerné(s) sont immobilisés dans un plâtre pendant que les épingles sont en place. Après retrait, une rééducation postopératoire est nécessaire pour réduire le risque de contracture en flexion.3,15
  • Les techniques CRPP sont également le traitement préféré des patients pédiatriques présentant des fractures aiguës du condyle de la phalange proximale ; cependant, le goupillage des fractures anatomiquement réduites avec pour résultat un cal vicieux intra-articulaire se produit, et une réduction ouverte et une fixation par broche ou par vis peuvent être nécessaires pour éviter des complications.9,15
    • Lors de la réparation de fractures du condyle de la phalange proximale, le placement de broches ou de vis à travers les ligaments collatéraux doit être évité pour éviter tout attachement sur ces structures qui pourrait limiter le mouvement. La protection du plâtre est importante pendant la cicatrisation, en particulier lorsque des broches sont utilisées pour la fixation, car une raideur est plus facile à corriger qu'une perte de fixation conduisant à un cal vicieux.3
  • La CRPP est également indiquée pour la plupart des fractures pédiatriques déplacées de la base de la phalange proximale, mais une réduction ouverte et une fixation interne (ORIF) peuvent être nécessaires dans de rares cas lorsque des tissus mous s'interposent au site de la fracture, qu'une comminution grave de la fracture est présente et/ou qu'un ligament collatéral est présent. une perturbation se produit ; cependant, cette procédure ne doit être effectuée qu'en cas d'absolue nécessité, car il existe un risque élevé d'ostéonécrose et de lésion du tendon extenseur.1,3,9
    • Si des broches K sont utilisées, elles doivent être insérées doucement dans le site de fracture pour créer un levier de réduction une fois que tout tissu interposé est retiré. Idéalement, les broches devraient diverger au niveau du site de fracture pour optimiser la stabilité, mais cela peut être difficile à réaliser chez les très jeunes enfants.11
    • Une fois les fils K en place, ils doivent être protégés à tout moment avec un plâtre ou un corset s'ils sont laissés à l'extérieur de la peau pour un retrait ultérieur, et ces fils doivent rarement rester en place plus de 3 à 4 semaines.11
  • Tous les doigts en rotation nécessitent une réduction anatomique et une stabilisation opératoire. Il s'agit généralement de fractures obliques de la phalange proximale des doigts frontaliers, bien que les fractures physéales, transversales, intra-articulaires et mineures, d'après l'aspect radiographique, puissent toutes être mal tournées et conduire à un cal vicieux en rotation. Le traitement aigu repose sur une stabilisation percutanée par broche lisse ou, plus rarement, par ORIF.15
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Nom de procédure commun
Phalange proximale ORIF
CPT descriptif
Traitement ouvert pour fracture de la diaphyse phalangienne proximale/milieu/pouce sans fixation chacun
Numéro de code CPT
26735
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Thérapie de la main
  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture pédiatrique de la phalange proximale doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Il convient de demander aux patients d'exercer soigneusement toutes les articulations de la main blessée qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée des doigts ou de la main sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
    • Si une intervention chirurgicale est pratiquée, des exercices ROM actifs, autogérés et précoces du doigt blessé sont recommandés après le retrait de la broche et du plâtre.5
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • Les fractures nécessitant une fixation interne peuvent être mobilisées après 4 semaines.
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une stabilisation de la fracture, puis obtenir une consolidation de la fracture et retrouver une extrémité fonctionnelle.27
Complications
  • La raideur des articulations adjacentes est courante après la guérison des fractures déplacées du col de la phalange proximale, mais elle est plus facile à surmonter chez les enfants que chez les adultes. À l’inverse, le fait de ne pas protéger les broches d’un plâtre jusqu’à la cicatrisation de la fracture pourrait permettre un déplacement et un cal vicieux de la fracture, qui sont beaucoup plus difficiles à traiter que la raideur dans la population pédiatrique.3
  • Contrairement aux adultes, une raideur est possible, mais elle n’est pas aussi préoccupante en pédiatrie. Cela fait de l’immobilisation plâtrée d’un doigt ou d’une main entière une option plus réalisable lors du traitement des fractures pédiatriques de la phalange proximale.3
  • Les cals vicieux et les déformations après fractures pédiatriques de la phalange proximale sont rares mais peuvent survenir, en particulier dans les fractures ouvertes, graves et instables.28 Les fractures obliques et intercondyliennes de la phalange proximale présentent un risque élevé de cal vicieux, tandis que les fractures proximales du col de la phalange sont également sujettes à la fois aux cals vicieux et au déplacement proximal.12,15
  • L'arthrose post-traumatique peut survenir au niveau de l'articulation PIP ou MP après certaines fractures pédiatriques de la phalange proximale.
  • L'ostéomyélite chronique de la phalange proximale est rare mais peut survenir lors de fractures ouvertes, en particulier chez les patients diabétiques ou chez les patients dont le système immunitaire est affaibli.
  • Le traitement conservateur des fractures proximales du col de la phalange du petit doigt peut entraîner une nécrose avasculaire pour des raisons mal comprises.11
Avantages
  • La plupart des résultats après fractures pédiatriques de la phalange proximale sont bons.2,11,18 Heureusement, les complications évoquées ci-dessus sont très rares. Une raideur importante peut généralement être évitée car les articulations PIP et interphalangiennes distales (DIP) du doigt peuvent être mobilisées tandis que l'articulation MP et la phalange proximale sont attelles.
  • Dans une étude, des patients présentant une fracture de la phalange proximale déplacée et des physes ouvertes ont été traités par réduction fermée et brochage percutané.
    • Lors du suivi final, soit en médiane deux ans après la chirurgie, les résultats globaux étaient excellents pour tous les patients, sans différence de douleur subjective, de fonction ou de mesures objectives, et il n'y avait aucune plainte de douleur, d'apparence anormale ou de limitations fonctionnelles.
    • Les résultats étaient similaires entre les fractures de la base sous-condylienne et phalangienne, mais les patients présentant des fractures sous-condyliennes étaient plus susceptibles de présenter une raideur précoce et une déviation des doigts au suivi final.2
  • Un autre essai a examiné 66 enfants souffrant de fractures du cou des phalanges.
    • La plupart des fractures non déplacées ont été traitées avec des attelles et ont donné d'excellents résultats.
    • Les fractures déplacées, y compris celles qui n'étaient que peu déplacées, présentaient généralement de meilleurs résultats si elles étaient traitées avec une fixation par broche K que si elles étaient simplement fermées, y compris une diminution du risque de cals vicieux et de pseudarthrose.11
Points clés de l'éducation
  • Les fractures pédiatriques de la phalange proximale doivent être immobilisées avant que la cicatrisation radiographique de la fracture ne soit complète pour éviter une raideur invalidante.
  • L’immobilisation des fractures pédiatriques de la phalange proximale pendant > 4 semaines est rarement nécessaire.1
  • La plupart des fractures pédiatriques de la phalange proximale peuvent être traitées sans chirurgie.8,27
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses comme les enchondromes et l'ostéoporose doivent être attendues dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures des doigts.
  • Les phalanges restent ouvertes jusqu'à environ 16.5 ans chez les hommes et 14.5 ans chez les femmes, et la connaissance de ces centres de croissance est importante car un arrêt physique iatrogène peut survenir chez les patients présentant des blessures physiques ou chez ceux qui subissent plusieurs tentatives de réduction de fracture.9
    • Ces tentatives répétées peuvent écraser et perturber l'ordre stratifié de la physis, c'est pourquoi si une réduction ne peut être réalisée en 1 ou 2 tentatives, il est préférable d'envisager une réduction opératoire ouverte pour réduire les risques d'arrêt.11
  • Une physis non minéralisée est biomécaniquement plus faible que les structures ligamentaires environnantes et les os matures, ce qui rend les fractures de la physe plus probables par rapport aux blessures ligamentaires ou aux fractures diaphysaires.9
    • Les physes sont particulièrement vulnérables chez les jeunes enfants lorsque des forces de cisaillement sont appliquées aux doigts, soulignant les attaches des chondrocytes au niveau de la zone de prolifération.11
  • Les fractures pédiatriques du condyle de la phalange proximale sont souvent très difficiles à gérer en raison de la présentation initiale retardée et de la variabilité de l'interprétation de la blessure sur les radiographies. Reconnaître la véritable étendue de cette lésion sur les radiographies originales est important pour les résultats à long terme car la congruence articulaire est essentielle.3,9
  • Malgré la facilité générale du traitement et les bons résultats de nombreuses fractures pédiatriques de la phalange proximale, il est essentiel d’évaluer soigneusement et minutieusement chaque blessure afin d’envisager la possibilité de fractures particulières pouvant nécessiter un traitement plus intense. La plupart des complications liées au traitement de ces patients pédiatriques surviennent parce que la gravité de la blessure est sous-estimée lors de l'évaluation initiale.3
  • Les fractures Salter-Harris de type I, qui représentent environ 2 % de toutes les blessures des phalanges proximales, doivent encore être reconnues. Les radiographies de ces lésions peuvent ne révéler aucun déplacement, mais une déformation peut néanmoins être détectée à l'examen clinique. Si cette fracture est identifiée précocement, le traitement sera simple et la déformation résiduelle pourra être évitée.16
  • Les fractures de la phalange proximale peu déplacées et stables nécessitent une augmentation minimale en raison de leur stabilité inhérente et de leur guérison rapide. Le périoste peut être un outil puissant de réduction chez les enfants, fournissant une « charnière » pour faire levier sur le segment distal sur la partie proximale de l’os afin d’obtenir un alignement anatomique.11
Références

Articles nouveaux et cités

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