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FRACTURE DE LA PHALAXE DISTALE DU DOIGT PÉDIATRIQUE

Introduction

Nomenclature des fractures pour les fractures de la phalange distale du doigt pédiatrique

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Phalange distale du doigt pédiatrique, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fracture de Seymour

Fracture du doigt en maillet

Fracture-avulsion du tendon FDP

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures de la main sont le type de fracture le plus courant chez les enfants, et la majorité d'entre elles surviennent au niveau des phalanges, la phalange proximale étant la plus fréquemment touchée, suivie de la phalange distale. La cause de ces blessures varie et dépend largement de l'âge de l'enfant, les blessures par écrasement étant fréquentes chez les tout-petits et la pratique sportive étant souvent responsable chez les enfants plus âgés et les adolescents. Bien que les fractures pédiatriques de la phalange distale partagent plusieurs similitudes avec leurs homologues de la population adulte, la présence de physes et d'autres changements développementaux nécessitent une attention particulière. Ainsi, le diagnostic et la prise en charge de certaines fractures de la phalange distale pédiatriques peuvent différer considérablement de ceux des adultes.1-6

Définitions

  • Une fracture pédiatrique de la phalange distale est une perturbation de l’intégrité mécanique de la phalange distale.
  • Une fracture pédiatrique de la phalange distale produit une discontinuité dans les contours de la phalange distale qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture de la phalange distale pédiatrique est causée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main.7-9
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures pédiatriques de la phalange distale généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.
  • Dans la population pédiatrique, même les fractures déplacées peuvent être facilement réduites et fermées et sont souvent stables.3

P - Modèle

  • Touffe de phalange distale : les fractures obliques, transversales et comminutives sont les modèles de fracture de la phalange distale les plus courants. Les fractures de touffes résultent généralement de blessures par écrasement et sont souvent fragmentées mais stables et peu déplacées. Les fractures de touffes sont presque toujours associées à une blessure de la matrice de l'ongle, de la pulpe des doigts, ou des deux.5,10,11
  • Diaphragme distal : transversal, oblique ou fragmenté avec ou sans raccourcissement.
  • Base de la phalange distale : peut impliquer l'articulation interphalangienne distale (IPD) ; peut être intra- ou extra-articulaire ; les fractures intra-articulaires sont dues à une lésion par avulsion du tendon extenseur des orteils ou à une lésion par avulsion du tendon fléchisseur profond des orteils (FDP). Ces fractures touchent généralement la lèvre dorsale ou palmaire de la base distale de la phalange.11

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de la phalange distale pédiatrique nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.7,12,13
  • Étant donné que les fractures de Seymour impliquent une lacération associée au lit de l’ongle, la plupart sont techniquement considérées comme des fractures ouvertes.1

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture de la phalange distale pédiatrique peut être causée par une rotation proximale du fragment de fracture par rapport au fragment de fracture distal.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture. Il ne s’agit pas d’un type courant de déformation fracturaire de la phalange distale pédiatrique.
  • Les fractures obliques du petit doigt sont souvent en mal-rotation, bien que les fractures physaires, transversales, intra-articulaires et mineures, d'après l'aspect radiographique, puissent également être en mal-rotation et conduire à un cal vicieux en rotation.4

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Exemple: Les fractures de Seymour résultent généralement d'une force palmaire et d'une angulation de l'apex dorsal de la diaphyse par rapport à l'épiphyse.1

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés
  • Non déplacé : ligne de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés
  • La plupart des fractures pédiatriques de la phalange distale ne sont pas déplacées, avec un soutien assuré par le périoste robuste.3

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures pédiatriques de la phalange distale peuvent avoir une atteinte fragmentaire de l’articulation DIP.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou surtout s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.
  • Les fractures pédiatriques des condyles phalangiens distaux sont intra-articulaires et peuvent concerner un ou les deux condyles. Les types de fracture comprennent les fractures par avulsion latérale, les fractures unicondyliennes ou intracondyliennes, les fractures bicondyliennes ou transcondyliennes et une fracture par cisaillement.3

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.7-9

Fractures pédiatriques de la phalange distale : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Fracture de Seymour

  • Une «fracture Seymour» est une fracture Salter-Harris I ou II de la phalange distale, avec avulsion concomitante du bord proximal de l'ongle du pli éponychial, déformation en flexion au site de fracture et souvent subluxation unguée. Certains ont suggéré qu'une fracture de Seymour peut également survenir en position juxta-épiphysaire, à 1 à 2 mm en aval de la physis dans la métaphyse.3,14
  • Ces fractures déplacées surviennent généralement à la suite de blessures par écrasement de la phalange distale, résultant d'une force palmaire et de l'angulation de l'apex dorsal de la diaphyse par rapport à l'épiphyse. Techniquement, la lacération du lit de l'ongle généralement associée provoque dans la plupart des cas des fractures ouvertes car l'ongle est avulsé et la matrice germinale est déchirée.1,14,15  Cette lacération du lit de l’ongle n’est souvent pas visible, mais c’est parce que la plaque de l’ongle est généralement superficielle par rapport au pli éponychial. Cela donne l’impression que l’ongle est plus long que les doigts non blessés et masque la lacération sous-jacente du lit de l’ongle.1
  • La phalange distale est généralement dans une posture fléchie en raison du déséquilibre entre les tendons extenseurs terminaux et FDP. En raison de cette posture fléchie de la phalange distale, les fractures de Seymour sont souvent interprétées à tort comme des luxations DIP ou des blessures au maillet osseux, mais le déplacement dans les fractures de Seymour se produit au niveau de la physis/fracture plutôt que de l'articulation DIP.1,16
  • Les radiographies postéro-antérieures du doigt blessé peuvent sembler normales. Par conséquent, les vues latérales sont essentielles pour confirmer un diagnostic de fracture de Seymour.

Imagerie

  • Radiographies AP et latérales de routine

Traitement

  • Puisqu’il s’agit presque toujours de blessures ouvertes, le traitement optimal des fractures de Seymour nécessite une reconnaissance précoce et une prise en charge chirurgicale.4
  • Le traitement des fractures ouvertes de Seymour nécessite une intervention chirurgicale et doit comprendre les éléments suivants : retrait de l'ongle, irrigation et débridement approfondis de la fracture, retrait en douceur du lit de l'ongle incarcéré du site de fracture, réduction de la fracture avec ou sans épinglage, réparation du lit de l'ongle s'il existe un lambeau proximal important, remplacement de la plaque unguéale sous le pli éponychial et pose d'une attelle ou d'un plâtre.3  De petites incisions obliques dirigées de manière proximale vers l'articulation DIP à la jonction des plis paronychiaux et éponychiaux peuvent être nécessaires pour permettre la réflexion du pli éponychique afin de permettre une visualisation et une exposition adéquates de la lacération du lit de l'ongle.3  L'hyperflexion du doigt facilite également la visualisation et permet une irrigation et un débridement complets du site de fracture.1  Les fractures de Seymour sont généralement instables et la réduction doit donc être maintenue par une fixation par broche K. La fluoroscopie est utilisée pour le placement d'un fil K. La fixation par broche K entraînera des dommages iatrogènes minimes à l'épiphyse.16  Des antibiotiques parentéraux postopératoires doivent également être administrés, suivis d'une courte cure d'antibiotiques oraux pendant environ 5 à 7 jours.3,15
  • Le cas rare d'une fracture fermée de Seymour peut être traité avec une réduction fermée et une attelle ; cependant, comme les enfants peuvent ne pas accepter le port d'une attelle, même ces fractures sont souvent traitées chirurgicalement.1
  • Une instabilité de fracture a tendance à se produire si la plaque à ongles est complètement retirée et non remplacée, et le clou avulsé doit donc toujours être remplacé. Des cals vicieux avec pseudo-maillet résiduel ou une déformation en flexion peuvent survenir dans les fractures de Seymour traitées sans fixation.3

Complications

  • Infection
  • Ostéomyélite
  • Fermeture prématurée du physe
  • Déformation du lit de l'ongle
  • Rotation dorsale de l'épiphyse
  • Déformation articulaire
  • Dysfonctionnement du mécanisme extenseur
  • Trouble de la croissance des ongles
  • Perte de flexion de l'articulation DIP
  • cal vicieux

Avantages

  • Dans une étude, les fractures ouvertes ont été traitées chirurgicalement avec un débridement complet, l'ablation des ongles et une réduction ouverte, avec fixation par fil K si nécessaire, et les fractures fermées avec une attelle. Aucune infection n’a été constatée et les fractures ont guéri sans déformation significative avec un suivi moyen de 18 mois.16
  • Dans une autre étude portant sur 24 patients présentant des fractures de Seymour, neuf avaient des blessures fermées et ont été traités avec une réduction fermée et une attelle à l'aide d'une attelle de doigt standardisée basée sur l'avant-bras en position intrinsèque plus. Quinze ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale. Un débridement, une réduction ouverte, une réparation du lit de l'ongle et une attelle ont été réalisés sur 9 patients. Une réduction ouverte, un débridement et une fixation par broche K à travers l'articulation DIP ont été réalisés sur 5 patients en raison d'une instabilité. Après l'opération, la même attelle basée sur l'avant-bras a été utilisée pour immobiliser le doigt affecté. Les résultats cliniques ont révélé que 23 des 24 patients avaient rétabli une mobilité complète par rapport au doigt correspondant du côté opposé, avec une amplitude de mouvement moyenne de 80°. Aucune infection n’a été signalée. Au suivi à un an, aucun patient ne s'est plaint de douleur et la satisfaction des patients était plutôt bonne ou excellente.14

Fracture du doigt en maillet

  • Les fractures des doigts en maillet chez les enfants sont quelque peu similaires à celles qui surviennent chez les adultes, mais il existe plusieurs distinctions importantes entre les deux et doivent donc être considérées séparément :1,14,17
    • Chez l'enfant, le tendon extenseur terminal s'insère sur l'épiphyse et le FDP palmaire s'insère sur la métaphyse.4
    • La phalange distale physique est soit encore ouverte, soit se ferme progressivement chez les patients pédiatriques, âgés d'environ 13 à 16 ans.18
    • Chez les patients adultes, les déformations des doigts en maillet résultent d'une blessure ou d'une lacération du tendon extenseur avec ou sans fracture associée, mais chez les enfants dont le squelette est immature, cela se produit généralement en raison d'une fracture par avulsion du tendon extenseur de l'épiphyse phalangienne distale.1,17
    • Cette avulsion entraîne une fracture intra-articulaire, qui peut s'étendre jusqu'à ou à travers la métaphyse de la phalange distale, entraînant respectivement une fracture Salter-Harris de type III ou de type IV.1
    • Bien qu'une fracture Salter-Harris I ou II de la phalange distale imite l'apparence d'un doigt en maillet adulte à l'examen clinique, elle n'implique pas la surface de l'articulation DIP comme chez l'adulte.3
  • En règle générale, les blessures osseuses au maillet surviennent à la suite d'une charge dirigée axialement ou d'une force de flexion appliquée sur le bout d'un doigt étendu, qui entraîne la pointe palmaire plus rapidement que l'extenseur ne peut se détendre. Ces blessures sont particulièrement fréquentes chez les préadolescents et les adolescents et résultent souvent de la pratique sportive.1,3
  • L'examen ROM actif démontre un décalage d'extension actif. Les ligaments collatéraux et la plaque palmaire sont stables. La fonction du tendon FDP est intacte avec une sensation normale et un remplissage capillaire normal.
  • Un gonflement des tissus mous est généralement observé sur le dos de l'articulation DIP dans ces blessures, et le fragment osseux avulsé est déplacé dorsalement à un degré variable.11
  • Chez les jeunes enfants, un diagnostic tardif du doigt en maillet est fréquent, probablement en raison de la rareté de cette blessure et du fait que la déficience fonctionnelle n'est souvent pas immédiatement constatée.17
  • Les fractures osseuses du maillet pédiatrique peuvent être classées en trois types :
    • Type I : pas de subluxation de l'articulation DIP
    • Type II : subluxation de l'articulation DIP
    • Type III : blessure à l'épiphyse et à la physis1

Imagerie

  • Des radiographies simples de face et de profil confirmeront généralement le diagnostic.

Traitement

  • Des informations limitées sont disponibles sur la prise en charge des blessures au maillet osseux pédiatriques, mais de nombreux chirurgiens traitent ces patients pédiatriques avec les mêmes principes de prise en charge que ceux utilisés pour les adultes. De nombreuses fractures des doigts en maillet peuvent être traitées de manière conservatrice, et le but ultime du traitement est d'obtenir une stabilité articulaire adéquate et de prévenir le décalage des extenseurs et les déformations du col de cygne.1
  • Un traitement conservateur est généralement indiqué pour les patients présentant des lésions osseuses au maillet touchant moins d'un tiers de la surface articulaire.1
    • Cela devrait inclure une attelle à temps plein ou une immobilisation plâtrée de l'articulation DIP en extension complète pendant 6 à 8 semaines, suivie de 2 à 4 semaines d'attelle nocturne.1
    • Un problème majeur dans le traitement conservateur des fractures du maillet chez les enfants est l'observance de l'attelle, car certains patients ne peuvent pas maintenir l'attelle pour des raisons comportementales ou un mauvais ajustement. Dans ces situations, il peut être nécessaire de placer une broche transarticulaire à travers l'articulation DIP et de la couler avec la main pour protéger la broche de la rupture.3
  • La prise en charge chirurgicale des blessures osseuses au maillet est généralement indiquée lorsque le traitement conservateur échoue ou que la blessure entraîne une incongruence articulaire, ne parvient pas à maintenir le contact osseux cortical après une tentative de réduction, présente une subluxation palmaire persistante de la phalange distale ou implique plus d'un tiers de la phalange articulaire. surface.1
    • La réduction du fragment de fracture ou de la subluxation DIP est généralement réalisée avec une fixation percutanée par fil K et peut impliquer plusieurs broches pour réduire la fracture et l'articulation DIP en extension.3
    • Le brochage par bloc d'extension peut être utilisé pour réduire et stabiliser par voie percutanée la fracture et l'articulation DIP.1,3
    • D'autres techniques chirurgicales comprennent le câblage par bande de tension, le placage par crochets, la suture interne, la fixation par broches et l'utilisation d'ancrages osseux. Si le patient est proche de la maturité squelettique, une vis, une bande de tension, un fil extractible ou une ancre de suture peuvent être utilisés pour la fixation, mais sont rarement nécessaires.1,3
    • La méthode Ishiguro, qui implique le blocage d'un bloc d'extension en position réduite avec l'articulation DIP épinglée en position neutre, a également été proposée comme procédure plus facile et moins invasive pour traiter les fractures du maillet par rapport aux autres méthodes opératoires actuellement disponibles.
  • Cette méthode facilite la réduction fermée et permet une réduction anatomique indirecte de la fracture, et peut donc être appliquée aux cas de fractures de maillet pédiatriques déplacées.18
  • Une thérapie physique et/ou professionnelle agressive doit être envisagée chez les enfants qui ne retrouvent pas la flexion de manière appropriée après la chirurgie.18

Complications

  • Infection
  • Déformation du col de cygne
  • Arthrose post-traumatique
  • Nécrose cutanée
  • Déformation des ongles
  • Perte de fixation
  • Réfracture
  • Décalage des extenseurs

Avantages

  • Dans une vaste revue des blessures aux doigts et des fractures du maillet chez l'adulte et l'enfant, les résultats étaient uniformément bons, le traitement chirurgical n'offrant aucun avantage par rapport au traitement conservateur.3
  • Dans une autre étude portant sur 17 patients pédiatriques ayant subi une fixation opératoire de fractures osseuses au maillet, 12 ont été traités avec une réduction fermée et un brochage par bloc d'extension, 2 avec une réduction ouverte suivie d'un brochage par bloc d'extension et 3 avec une réduction ouverte avec brochage intrafocal.
    • Lors du suivi, un seul patient a signalé une douleur, l'extension complète a été rétablie chez la plupart des patients et les complications ont été minimes.
    • Les auteurs ont conclu que le brochage par bloc de réduction et d'extension fermé semblait être une option efficace et peu invasive pour ces blessures.18

Fracture-avulsion du tendon FDP

  • Également connues sous le nom de « doigt en jersey », il s'agit de blessures rares dans la population pédiatrique qui surviennent à la suite d'une hyperextension soudaine d'un tendon FDP activement contracté, qui avulse le tendon dès son insertion.4
  • Le doigt de maillot se produit généralement chez les jeunes athlètes, et le surnom vient du type de blessure courant dans lequel l'athlète s'agrippe au maillot d'un adversaire, et lorsque le maillot est rapidement retiré, le tendon FDP est avulsé de la phalange distale parce que le doigt est activement flexion tout en étant en hyperextension par le maillot.4,11,20
  • L'annulaire est le chiffre le plus fréquemment touché, en partie parce qu'il s'étend légèrement au-delà des autres chiffres lorsque la main le saisit.20
  • Le diagnostic du doigt en jersey est souvent manqué dans la population pédiatrique en raison d'un manque de conscience, d'un retard de reconnaissance ou d'une erreur de doigt coincé ou foulé en raison du gonflement fusiforme de la gaine du tendon fléchisseur. La flexion de l’articulation DIP et la fonction du tendon profond isolé doivent être testées afin de diagnostiquer correctement ces blessures.4,20

Imagerie

  • Des radiographies standard à trois vues de la main doivent être obtenues pour rechercher une fracture associée ou d'autres blessures, et une véritable radiographie latérale peut montrer le fragment de fracture avulsé et donc l'emplacement du tendon déplacé proximal.
  • L'échographie peut également aider à diagnostiquer ces blessures.

Traitement

  • Une attelle immédiate du doigt blessé dans une position confortable est recommandée initialement pour les blessures au doigt en jersey diagnostiquées de manière aiguë. Si la blessure n'est pas soignée dans un délai de 7 à 10 jours, une contracture et de mauvais résultats peuvent en résulter. Une orientation rapide est donc essentielle.20
  • La chirurgie est généralement nécessaire à moins que le patient ne soit pas capable ou ne veuille se conformer au traitement postopératoire, ou que la blessure ne soit pas diagnostiquée de manière aiguë.21
  • La réparation aiguë implique la réinsertion du tendon FDP ou du fragment osseux attaché dans la phalange distale palmaire. Cela peut nécessiter une réparation sur un bouton dorsal.4  Un certain nombre de techniques chirurgicales sont utilisées pour traiter le doigt en jersey, notamment la technique de suture par retrait Bunnell, la réparation de l'ancre de suture et la réparation du tendon FDP avec incorporation de la plaque palmaire.21
  • Les blessures qui surviennent 3 à 4 semaines après la blessure sont considérées comme chroniques et le traitement doit être guidé par une combinaison de facteurs liés au patient et de considérations techniques. Si l'articulation DIP est souple et que la principale préoccupation du patient est la perte de dextérité, une reconstruction FDP par étapes peut être une option raisonnable. L'arthrodèse articulaire DIP avec excision FDP et ténolyse FDS peut être utilisée pour traiter une articulation douloureuse ou instable.21

Complications

  • Contracture
  • Formation d'adhésion

Résultat

  • Étant donné que le doigt de jersey est une blessure de zone I, la réparation aiguë donne généralement d'excellents résultats, tandis que la reconstruction tardive est beaucoup plus compliquée et les résultats sont moins certains.4
  • Malgré les risques inhérents à la technique de suture par extraction, d'excellents résultats peuvent être obtenus lorsque la technique chirurgicale et la rééducation postopératoire sont exécutées de manière appropriée.21

Anatomie associée

  • La phalange distale pédiatrique se compose d'une touffe osseuse distale, d'une tige diaphysaire étroite, d'une métaphyse proximale et d'une base qui s'articule au niveau de l'articulation DIP avec la phalange moyenne. Chez les enfants et les adolescents en développement, la plaque physaire est située à la base de la phalange distale, qui possède une lèvre dorsale et palmaire.1
  • Les ligaments qui s'attachent à la phalange distale comprennent la plaque palmaire de l'articulation DIP et les ligaments collatéraux radiaux et ulnaires (garanties appropriées et accessoires) de l'articulation DIP.
  • Les attaches tendineuses comprennent l'insertion du tendon extenseur terminal dans l'épiphyse de la lèvre dorsale de la phalange distale, l'insertion du FDP dans le tiers palmaire proximal de la phalange distale au niveau de la métaphyse-diaphyse et l'insertion du long fléchisseur du pouce (FPL ) dans la même région métadiaphysaire de la phalange distale du pouce.1,3
  • La phalange distale pédiatrique est en outre stabilisée par des septa fibreux dans la pulpe du doigt et par des ligaments interosseux latéraux ulnaires et radiaux entre la base et la touffe de la phalange distale.

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures métacarpiennes et phalangiennes représentent 21 % de toutes les fractures pédiatriques. Les phalanges sont les os les plus fréquemment blessés entre les mains de cette population.1,11
  • L'incidence annuelle des fractures des phalanges chez les enfants/adolescents de moins de 19 ans est de 2.7 %.22
  • Des rapports ont montré que la phalange proximale est fracturée le plus fréquemment dans la population pédiatrique, suivie par la phalange distale.5,6
  • L'incidence des fractures des phalanges est plus élevée chez les enfants âgés de 10 à 14 ans, ce qui coïncide avec le moment où la plupart des enfants commencent à pratiquer des sports de contact. Environ les deux tiers de ces blessures surviennent chez des hommes, probablement en raison de leur participation à des sports de contact.1
  • Les tout-petits et les enfants d'âge préscolaire sont plus susceptibles de subir des fractures distales des touffes à la maison à la suite de blessures par écrasement ou lacération.1
  • Une étude a révélé que plus l’enfant était âgé, plus la fracture subie était proximale, l’âge médian des fractures de la phalange distale étant de 9 ans. Cette étude a également révélé que même si un plus grand nombre de patients étaient dominants de la main droite, la répartition des fractures des phalanges était similaire dans les mains droite et gauche.2
  • Les fractures Salter-Harris II sont les plus courantes de leur type en pédiatrie, représentant 75 % de toutes les fractures physiques.20
  • Les hématomes sous-unguéaux sont une blessure associée courante.
Codes CIM-10

  • FRACTURE PÉDIATRIQUE DE LA PHALAXE DISTALE DU DOIGT

    Nom du guide de diagnostic

    FRACTURE PÉDIATRIQUE DE LA PHALAXE DISTALE DU DOIGT

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    DIP, PIP, PLAQUE VOLAIRE MCP (RUPTURE, FRACTURE AVULSION)    
    - INDEX S63.431_S63.430_ 
    - MILIEU S63.433_S63.432_ 
    - ANNEAU S63.435_S63.434_ 
    - PETIT S63.437_S63.436_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DES CATÉGORIES S63, S64, S65 ET S69
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

XNUMX. Symptôms
Traumatisme du doigt
Douleur, gonflement et ecchymoses du bout du doigt
Douleur sous-unguéale (hématome)
Douleur, gonflement et ecchymoses du bout du doigt
Déformation du bout du doigt après une blessure
Perte d'amplitude de mouvement
Histoire typique

Un patient classique est un jeune joueur de baseball droitier de 10 ans. Au cours d'un match, il a tenté d'attraper un ballon au sol rapide avec sa main droite nue, mais il a mal jugé la hauteur du ballon. En conséquence, la balle a touché directement le bout de son long doigt droit, provoquant une fracture de la phalange distale. Cela a entraîné une douleur immédiate, un gonflement, des ecchymoses et éventuellement un hématome sous-unguéal.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
  • Fracture de la phalange distale Salter I (possible fracture fermée de Seymour). Noter l'élargissement (flèche) de la physis (flèche)
    Fracture de la phalange distale Salter I (possible fracture fermée de Seymour). Noter l'élargissement (flèche) de la physis (flèche)
  • Fracture de touffe de phalange distale (flèche)
    Fracture de touffe de phalange distale (flèche)
  • Fracture du maillet de la phalange distale chez un jeune adolescent présentant des cartilages de croissance ouverts (flèche)
    Fracture du maillet de la phalange distale chez un jeune adolescent présentant des cartilages de croissance ouverts (flèche)
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées de la phalange distale pédiatrique, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :7.13
    1. Un doigt d'apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le doigt ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le doigt semble normal !)
    2. Évitez la raideur des doigts en conservant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le doigt fonctionne !)
    3. Le doigt n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le doigt ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaires nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Pour les fractures ouvertes, les soins des fractures doivent minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
  • Les fractures de la diaphyse phalangienne sont généralement moins fréquentes dans la population pédiatrique que d'autres types de fractures phalangiennes, et les principes de prise en charge de ces blessures doivent être basés sur le déplacement et l'orientation initiaux de la fracture.1
Conservateur
  • La majorité des fractures pédiatriques de la phalange distale peuvent être traitées sans traitement chirurgical.13 La plupart de ces fractures ne sont pas déplacées, et même la plupart de celles qui sont déplacées sont facilement fermées et souvent assez stables.3
  • Le traitement dépend également de la localisation de la fracture au niveau de la phalange distale :
  • La fracture distale typique de la phalange fermée, non déplacée, peu angulée et sans malrotation significative peut être prise en charge avec un ruban adhésif et un plâtre en aluminium ou en fibre de verre ou une attelle personnalisée pendant 3 à 4 semaines, suivie de l'initiation d'une ROM active.1
    • Les fractures de touffes fermées nécessitent uniquement un soulagement de la douleur et une moufle moulée ou une attelle palmaire courte qui recouvre la zone blessée et restreint le mouvement de l'articulation DIP mais laisse l'articulation PIP libre pendant 2 à 3 semaines. La ROM active du joint DIP est ensuite initiée.1
    • Les fractures ouvertes des touffes doivent également être abondamment irriguées et traitées avec des antibiotiques prophylactiques pendant 3 à 5 jours.20
    • Les fractures de la diaphyse phalangienne oblique et spirale orientées verticalement ne peuvent pas être immobilisées de manière adéquate à l'aide d'un ruban adhésif et d'une attelle, et un type d'immobilisation plus rigide, tel qu'un plâtre ou un plâtre en fibre de verre, sera nécessaire.1
    • Les fractures de la base de la phalange distale doivent être traitées avec une attelle en extension si le déplacement est minime ou inexistant, mais des blessures plus graves peuvent nécessiter un épinglage chirurgical.20
  • Les fractures pédiatriques de la phalange distale ne nécessitent généralement pas que le doigt soit inclus dans un plâtre à bras court.
  • Même les fractures de la phalange distale qui nécessitent une réduction pour corriger une déformation liée à la fracture peuvent généralement être maintenues dans un alignement anatomique ou quasi anatomique avec une attelle sans fixation chirurgicale interne ou externe.
  • La plupart des enfants actifs retirent leur attelle et commencent à faire du sport bien avant que la fracture ne guérisse s'ils sont laissés à eux-mêmes. Les plâtres sont donc préférables aux attelles lorsque l’immobilisation est réellement importante pour le maintien de la réduction ou la protection des broches.3
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures pédiatriques de la phalange distale doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, le traitement chirurgical des fractures de la phalange distale est le plus souvent recommandé lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une base considérablement déplacée de fracture de la phalange distale impliquant l'articulation DIP, des soins chirurgicaux pour la fracture peuvent être nécessaires (par exemple, blessures au doigt en maillet déplacées).
    3. Les fractures ouvertes de la phalange distale nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Un alignement acceptable peut être difficile à maintenir chez les patients présentant une fracture de la diaphyse phalangienne oblique, spirale ou comminutive, et une fixation chirurgicale est souvent nécessaire dans ces cas.1
  • Les techniques de réduction fermée et de fixation percutanée par broche sont le traitement préféré des patients pédiatriques présentant des fractures aiguës du condyle phalangien distal ; cependant, le goupillage des fractures anatomiquement réduites se produit avec un cal vicieux intra-articulaire qui en résulte, et une réduction ouverte et une fixation par broche ou vis peuvent être nécessaires pour éviter des complications.1,4
  • L'ORIF ne doit être réalisé qu'en cas d'absolue nécessité, car il existe un risque élevé d'ostéonécrose dû à l'apport sanguin des condyles entrant par le ligament collatéral.1
  • Le placement de broches ou de vis à travers les ligaments collatéraux doit être évité pour éviter tout attachement sur ces structures qui pourrait limiter le mouvement. La protection du plâtre est importante pendant la cicatrisation, en particulier lorsque des broches sont utilisées pour la fixation, car une raideur est plus facile à corriger qu'une perte de fixation conduisant à un cal vicieux.3
  • Tous les doigts en rotation nécessitent une réduction anatomique et une stabilisation opératoire. Il s'agit généralement de fractures obliques de la phalange distale des doigts frontaliers, bien que les fractures physéales, transversales, intra-articulaires et mineures, d'après l'aspect radiographique, puissent toutes être mal tournées et conduire à un cal vicieux en rotation. Le traitement aigu est généralement effectué avec une stabilisation percutanée lisse par broche ou, plus rarement, avec ORIF.4

Gestion post-traitement

  • Les soins et précautions liés aux dispositifs d’immobilisation pour la fracture de la phalange distale pédiatrique doivent être soigneusement revus avec le patient. Les patients doivent être informés des soins et des précautions à prendre. Les patients doivent savoir que la douleur, en particulier l'augmentation de la douleur, l'engourdissement, les picotements, l'irritation cutanée, le relâchement de l'attelle ou le serrage excessif de l'attelle, sont des signaux d'alarme et doivent être signalés au chirurgien ou à son équipe.
  • La douleur doit être gérée avec des attelles bien ajustées, du réconfort, une élévation, de la glace dans la période post-fracture initiale et des analgésiques légers. Les patients doivent être encouragés à arrêter leurs médicaments contre la douleur dès que possible. La consommation d’opioïdes doit être réduite au minimum.
  • Les articulations posées par une attelle en cas de fractures fermées et stables sont généralement immobilisées.
  • Les fractures nécessitant une fixation interne peuvent être mobilisées après 4 semaines.
  • Si une infection survient, la prise en charge doit se concentrer sur l'éradication du sepsis avec un débridement complet, des antibiotiques appropriés (par exemple, céphalosporine, pénicilline) et une stabilisation de la fracture, puis obtenir une consolidation de la fracture et retrouver une extrémité fonctionnelle.10  Habituellement, le retrait du matériel sera nécessaire après la guérison de la fracture.
  • Il convient de demander aux patients d'exercer soigneusement toutes les articulations de la main blessée qui ne nécessitent pas d'immobilisation. Les patients peuvent généralement faire de l'exercice seuls ; cependant, les signes de raideur généralisée des doigts ou de la main sont des indications pour une orientation vers une thérapie de la main (PT ou OT).
Photos et diagrammes de traitement
Traitement des fractures de la phalange distale
  • Fracture du maillet avec attelle de la phalange distale (flèche) avec réduction acceptable
    Fracture du maillet avec attelle de la phalange distale (flèche) avec réduction acceptable
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Nom de procédure commun
Phalange proximale ORIF
CPT descriptif
traitement au stylo fracture de la diaphyse phalangienne proximale/milieu/pouce sans fixation chacun
Numéro de code CPT
26735
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • Contrairement aux adultes, la raideur est possible, mais elle n’est pas aussi préoccupante dans la population pédiatrique. Cela fait de l’immobilisation plâtrée d’un doigt ou d’une main entière une option plus réalisable lors du traitement des fractures de la phalange distale pédiatrique.3
  • Les cals vicieux et les déformations du bout des doigts après fractures pédiatriques de la phalange distale sont rares mais peuvent survenir, en particulier dans les fractures ouvertes, graves et instables.23
  • Une arthrose post-traumatique peut survenir au niveau de l'articulation IPD après certaines fractures pédiatriques de la phalange distale (par exemple, fracture importante d'un doigt en maillet déplacé).
  • L'ostéomyélite chronique de la phalange distale du doigt est rare mais peut survenir lors de fractures ouvertes, en particulier chez les patients diabétiques ou chez les patients dont le système immunitaire est affaibli.
  • Dans une étude, les taux de complications les plus élevés ont été observés dans les fractures de Seymour (62 %), Salter-Harris III/IV (50 %) et les fractures du doigt en maillet (49 %). Les fractures de Seymour avaient un taux d'infection de 23 % et la raideur DIP était la constatation la plus courante après les fractures en maillet (24 %).24
  • Les complications supplémentaires pouvant survenir en cas de fractures des touffes distales comprennent l'intolérance au froid, l'hyperesthésie et l'engourdissement.1
Avantages
  • La plupart des résultats après fractures pédiatriques de la phalange distale sont très bons.3,14,16,18 Heureusement, les complications évoquées ci-dessus sont très rares. Une raideur importante peut généralement être évitée car les articulations métacarpophalangiennes (MP) et IPP du doigt peuvent être mobilisées tandis que l'articulation DIP et la phalange distale sont attelles. 
Points clés de l'éducation
  • Les fractures pédiatriques de la phalange distale doivent être immobilisées avant que la cicatrisation radiographique de la fracture ne soit complète pour éviter une raideur invalidante.
  • L’immobilisation des fractures de la phalange distale pédiatrique pendant > 4 semaines est rarement nécessaire.1
  • Aujourd’hui, comme autrefois, la plupart des fractures pédiatriques de la phalange distale peuvent être traitées sans chirurgie.9,10
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses (par exemple, des enchondromes) doivent être attendues dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures des doigts.
  • Les phalanges restent ouvertes jusqu'à environ 16.5 ans chez les hommes et 14.5 ans chez les femmes, et la connaissance de ces centres de croissance est importante car un arrêt physique iatrogène peut survenir chez les patients présentant des blessures physiques ou chez ceux qui subissent plusieurs tentatives de réduction de fracture.1
  • Une physis non minéralisée est biomécaniquement plus faible que les structures ligamentaires environnantes et les os matures, ce qui rend les fractures de la physe plus probables par rapport aux blessures ligamentaires ou aux fractures diaphysaires.1
  • Les fractures du condyle phalangien sont souvent très difficiles à gérer en raison d'une présentation initiale tardive et de la variabilité de l'interprétation de la blessure sur les radiographies. Reconnaître la véritable étendue de cette lésion sur les radiographies originales est important pour les résultats à long terme car la congruence articulaire est essentielle.1,3
  • La fracture de Seymour est une fracture problématique qui peut entraîner des complications importantes si elle est manquée.3
  • Malgré la facilité générale du traitement et les bons résultats de nombreuses fractures pédiatriques de la phalange distale, il est essentiel d’évaluer soigneusement et minutieusement chaque blessure afin d’envisager la possibilité de fractures particulières pouvant nécessiter un traitement plus intense. La plupart des complications liées au traitement de ces patients pédiatriques surviennent parce que la gravité de la blessure est sous-estimée lors de l'évaluation initiale.3
Références

Articles nouveaux et cités

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Classiques

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