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FRACTURE DE LA PHALAXE PROXIMALE DU DOIGT ADULTE

Introduction

Nomenclature des fractures pour les fractures de la phalange proximale du doigt chez l'adulte

Les guides de diagnostic de Hand Surgery Resource décrivent les fractures par le nom anatomique de l'os fracturé, puis caractérisent la fracture par le Acronyme:

En outre, les fractures anatomiquement nommées sont souvent également identifiées par des éponymes spécifiques ou d'autres caractéristiques particulières.

Pour la Fracture de la phalange proximale du doigt, adulte, les fractures historiques et spécifiquement nommées comprennent :

Fracture par avulsion de la plaque palmaire de la base de la phalange proximale avec luxation complète ou partielle de l'articulation MP

Fracture par avulsion du ligament collatéral de l'articulation MP de la base de la phalange proximale

En sélectionnant le nom (diagnostic), vous serez lié au section d'introduction de ce Guide de Diagnostic dédié à la fracture éponyme sélectionnée.

Les fractures de la phalange proximale font partie des fractures les plus courantes du corps, survenant plus fréquemment que celles de la phalange moyenne mais moins fréquemment que celles de la phalange distale. Ils présentent souvent une angulation apex palmaire due à l'insertion du muscle interosseux sur la base proximale de la phalange, qui fléchit son fragment proximal tandis que le fragment distal est en hyperextension par le glissement central agissant sur la base de la phalange moyenne. Ces blessures peuvent également être très invalidantes et sont très difficiles à traiter en raison de la présence d’articulations importantes aux deux extrémités de l’os.1-4

Définitions

  • Une fracture de la phalange proximale est une perturbation de l'intégrité mécanique de la phalange proximale.
  • Une fracture de la phalange proximale produit une discontinuité dans les contours de la phalange proximale qui peut être complète ou incomplète.
  • Une fracture de la phalange proximale est provoquée par une force directe qui dépasse le point de rupture de l’os.

Acronyme de description et de caractérisation des fractures de la ressource sur la chirurgie de la main

SPORADIQUE

S – Stabilité ; P – Modèle ; O – Ouvert ; R – Rotation ; A – Angulation ; D – Déplacement ; I – Intra-articulaire ; C – Fermé

S - Stabilité (stable ou instable)

  • Les définitions universellement acceptées de la stabilité clinique des fractures ne sont pas bien définies dans la littérature sur la chirurgie de la main. 5-7
  • Stable : le motif des fragments de fracture est généralement non déplacé ou peu déplacé. Elle ne nécessite pas de réduction et l'alignement des fragments de fracture est maintenu par une simple attelle. Cependant, la plupart des définitions définissent une fracture stable comme une fracture qui maintiendra l'alignement anatomique après une simple réduction fermée et une attelle. Certains auteurs ajoutent que les fractures stables restent alignées, même lorsque les articulations adjacentes sont soumises à une amplitude de mouvement partielle (ROM).
  • Instable : sera pas restent alignés anatomiquement ou presque anatomiquement après une réduction fermée réussie et une simple attelle. Les fractures de la phalange proximale généralement instables présentent une déformation importante avec comminution, déplacement, angulation et/ou raccourcissement.

P - Modèle

  • Tête de phalange proximale : oblique, transversale ou fragmentée ; peut impliquer l'articulation interphalangienne proximale (IPP); il s'agit de fractures intra-articulaires qui touchent l'un ou les deux condyles de la tête de phalange proximale, avec ou sans déplacement ; les fractures déplacées peuvent affecter la congruence des articulations.
  • Diaphragme proximal : transversal, oblique ou fragmenté avec ou sans raccourcissement
  • Base de phalange proximale : peut impliquer l'articulation métacarpo-phalangienne (MCP) ; les fractures de la base palmaire latérale de la phalange proximale sont fréquentes et représentent généralement des blessures par avulsion du ligament collatéral, tandis que les fractures comminutives impliquant la surface articulaire de la base de la phalange proximale sont relativement rares.8
  • Dans l’ensemble, les fractures spirales et obliques sont plus fréquentes dans la phalange proximale.9

O - Ouvert

  • Ouverte : une plaie relie le milieu extérieur au site de fracture. La plaie permet aux bactéries d’atteindre et d’infecter le site de fracture. Il existe donc toujours un risque d’ostéomyélite chronique. Par conséquent, les fractures ouvertes de la phalange proximale nécessitent des antibiotiques avec irrigation chirurgicale et débridement de la plaie.5,10,11

R-Rotation

  • La déformation d'une fracture de la phalange proximale peut être provoquée par une rotation du fragment distal sur le fragment proximal. Une mauvaise rotation importante peut affecter la position du bout du doigt lors de la préhension.
  • Le degré de malrotation des fragments de fracture peut être utilisé pour décrire la déformation de la fracture.
  • Les fractures obliques produisent souvent des déformations en rotation, mais elles peuvent également s'anguler ou se raccourcir.9

A - Angulation (fragments de fracture les uns par rapport aux autres)

  • L'angulation est mesurée en degrés après avoir identifié la direction du sommet de l'angulation.
  • Droit : pas de déformation angulaire
  • Angulé : courbé au site de fracture
  • Exemple: les fractures déplacées à la base de la phalange proximale présentent souvent une angulation de l'apex palmaire due à la traction des muscles extrinsèques et intrinsèques provenant respectivement de l'avant-bras et de la main.11,12

D - Déplacement (Contour)

  • Déplacé : contours corticaux perturbés (par exemple, les fractures bicondyliennes de la tête de la phalange proximale sont presque toujours déplacées et souvent comminutives).9
  • Non déplacé : trait(s) de fracture définissant un ou plusieurs fragments de fragment de fracture ; cependant, les contours corticaux externes ne sont pas significativement perturbés

I - Atteinte intra-articulaire

  • Fractures qui pénètrent dans une articulation avec une ou plusieurs de leurs lignes de fracture.
  • Les fractures des phalanges proximales peuvent avoir une atteinte fragmentaire des articulations PIP ou MCP.
  • Si un trait de fracture pénètre dans une articulation mais ne déplace pas la surface articulaire de l’articulation, il est alors peu probable que cette fracture prédispose à l’arthrose post-traumatique. Si la surface articulaire est séparée ou s'il y a un décrochement de la surface articulaire, la congruence de l'articulation sera alors compromise et le risque d'arthrose post-traumatique augmentera considérablement.
  • Les fractures du tiers distal de la phalange proximale sont souvent intra-articulaires et bénéficient d'une réduction fermée et d'un brochage percutané pour minimiser la dissection autour de l'articulation PIP.13

C - Fermé

  • Fermé : pas de plaie associée ; l'environnement extérieur n'a aucun lien avec le site de fracture ou l'un des fragments de fracture.5-7

Fractures des phalanges proximales : fractures nommées, fractures éponymes et autres fractures spéciales

Fracture par avulsion de la plaque palmaire de la base de la phalange proximale avec luxation complète ou partielle de l'articulation MP

  • La luxation traumatique de l'articulation MCP est considérée comme une blessure rare, mais certaines données suggèrent que cela est dû à une sous-déclaration importante.14
  • La capsule de l'articulation MCP s'étend du col métacarpien jusqu'à la base de la phalange proximale et est renforcée de tous côtés par des structures ligamentaires. Les ligaments collatéraux appropriés sont les principaux stabilisateurs de l'articulation MCP tout au long de son amplitude de mouvement (ROM). La plaque palmaire stabilise et soutient l’articulation MCP sur la face palmaire.
    • L'articulation MCP est la plus faible dorsalement, car la capsule dorsale est fine et lâche, les tendons extenseurs extrinsèques étant situés directement dorsalement à cette capsule.14
  • Le mécanisme habituel de blessure d’une articulation MCP est une chute sur la main tendue (FOOSH), provoquant une hyperextension forcée de l’articulation. Les luxations dorsales sont plus fréquentes que les luxations palmaires, et les luxations articulaires MCP sont moins fréquentes que les luxations IP. L'index est le plus souvent touché, suivi du pouce.14
  • Lorsque l'articulation MCP se disloque, la phalange proximale se déplace généralement dorsalement par rapport à la tête métacarpienne, ce qui peut provoquer une fracture par avulsion de la plaque palmaire dans l'articulation. Lorsque la plaque palmaire interposée empêche une réduction fermée, la luxation MCP est considérée comme complexe. De plus, la tête métacarpienne peut être piégée dans les tendons et les structures ligamentaires lors de son déplacement palmaire.15,16
  • Des fractures concomitantes de la base de la phalange proximale et de la tête métacarpienne surviennent dans environ 50 % des luxations articulaires MCP.14

Imagerie

  • Des radiographies AP, latérales et obliques sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. La vue latérale est la vue la plus utile.

Traitement

  • Certaines luxations simples peuvent être réduites de manière non chirurgicale avec une hyperextension initiale du MCP suivie d'une pression dorsale sur la phalange proximale en conjonction avec une flexion du poignet.
    • Le MCP doit ensuite être attelle pendant 3 à 4 semaines pour éviter l'hyperextension avec une attelle articulaire MCP à base de main.14
  • Les luxations complexes du MCP nécessitent généralement une réduction chirurgicale ouverte.16
    • Une simple distraction comme manœuvre de réduction échoue généralement et peut par inadvertance transformer une luxation réductible en une luxation irréductible, car la traction sur l'articulation MCP peut tirer l'ensemble de la plaque palmaire vers le dos afin qu'elle puisse être complètement pliée entre la base de la phalange proximale et le métacarpien. tête.14
    • Des approches chirurgicales palmaires et dorsales de réduction des articulations MCP ont été décrites et utilisées, les deux étant associées à des avantages uniques par rapport à l'autre.14,16

Complications

  • Arthrose post-traumatique
  • Ostéonécrose
  • Rigidité
  • ROM diminuée

Avantages

  • Un consensus universel n'a pas encore été atteint sur la supériorité d'une approche chirurgicale palmaire ou dorsale pour la réduction de la MCP.16
  • Une étude a révélé que les luxations articulaires complexes MCP traitées le jour de la blessure par une approche dorsale ou palmaire conduisaient à de bons résultats avec une arthrite minime et aucun déficit fonctionnel ni douleur.15
  • Dans une autre étude dans laquelle l'approche chirurgicale était déterminée par la préférence du chirurgien, l'approche dorsale s'est avérée plus rapide et moins susceptible de nécessiter une deuxième approche pour obtenir une réduction que l'approche palmaire.16
    • L'approche palmaire peut également présenter des défis supplémentaires pour un chirurgien moins familier avec l'anatomie des articulations MCP.16
    • En approchant l'articulation MP par la face palmaire, on peut constater que le faisceau neurovasculaire a été déplacé vers les tissus sous-cutanés superficiels.

Fracture par avulsion du ligament collatéral de l'articulation MP de la base de la phalange proximale

  • Les fractures de la base palmaire latérale de la phalange proximale sont fréquentes, mais entraînent rarement des fractures par avulsion du ligament collatéral radial ou ulnaire.8,9
    • On pense que ces blessures surviennent secondairement à la traction des ligaments collatéraux lors d'un abduction forcée ou d'une adduction du doigt avec l'articulation fléchie.8,9
  • Anatomiquement, les structures ligamentaires de l'articulation MCP prédisposent la base de la phalange proximale à être plus vulnérable aux fractures par avulsion que les articulations IP ; cependant, les fractures du PIP sont plus fréquentes.
    • Les ligaments collatéraux de l'articulation MCP s'insèrent entièrement sur l'épiphyse de la phalange proximale, tandis que dans les articulations IP, l'insertion des ligaments collatéraux inclut l'épiphyse et la métaphyse.17

Imagerie

  • Radiographie

Traitement

  • La prise en charge des fractures par avulsion de la base de la phalange proximale n'est pas aussi bien couverte dans la littérature que les fractures par avulsion de l'articulation PIP.17
  • Les petits fragments d'avulsion représentant moins de 25 % de la surface articulaire peuvent être traités de manière fermée, mais avec un élément de contrainte de cisaillement lors de la blessure, les fragments sont souvent plus gros et une intervention chirurgicale est nécessaire. Le plus souvent, il existe un fragment palmaire ulnaire ou palmaire radial de taille notable avec un fragment central déprimé de la surface articulaire.8  S'il existe de gros fragments significativement déplacés, mal tournés ou intra-articulaires avec un décrochement, un traitement chirurgical est alors indiqué.  Une réduction ouverte et une ostéosynthèse peuvent également être indiquées en cas de fracture-avulsion déplacée avec instabilité flagrante.18  Une technique d’épargne de la poulie palmaire A1 pour la fixation des fractures par avulsion de l’articulation MCP est une autre approche peu invasive et directe qui peut être utilisée pour réparer ces fractures en interne.17,18  

Complications

  • Adhérence du tendon fléchisseur
  • Corde d'arc des tendons fléchisseurs
  • Proéminence de la plaque
  • Rigidité
  • Arthrite post-traumatique

Avantages

  • Plusieurs études ont donné des résultats positifs chez les patients traités avec la technique d'épargne de poulie A1 pour la fixation des fractures par avulsion de l'articulation MCP.8,17,18
    • Dans une étude, toutes les fractures traitées avec cette technique ont guéri sans incident et les réductions anatomiques ont été retrouvées. Tous les patients ont également retrouvé une ROM articulaire des doigts et aucun n'a présenté d'instabilité articulaire MCP. Cette technique a permis de réduire et de fixer les fragments de fracture de la face palmaire du doigt avec moins de risque de lésion du tendon fléchisseur ou de l'articulation MCP.18
    • Une autre étude a rapporté des résultats satisfaisants dans lesquels tous les patients présentaient une ROM complète ou presque complète de l'articulation MCP sans signe d'instabilité latérale, une force de préhension d'au moins 90 % de la main non blessée et aucune perturbation du tendon fléchisseur.17

Anatomie associée

  • La phalange proximale se compose d'une tête phalangienne distale qui s'articule au niveau de l'IPP avec la phalange moyenne, d'une diaphyse diaphysaire étroite, d'une métaphyse proximale et d'une base qui s'articule au niveau de l'articulation MCP avec le métacarpien.
  • Les ligaments associés à la phalange proximale au niveau des articulations PIP et MCP sont la capsule articulaire, les ligaments collatéraux (garantie propre et accessoire) et les plaques palmaires et palmaires. Les bandes transversales et obliques du ligament rétinaculaire sont également associées à la phalange proximale. La bande oblique prend naissance sur la face palmaire latérale de la phalange proximale et s'attache dorsalement à l'extenseur commun, tandis que la bande transversale prend naissance et s'attache plus près de la ligne articulaire et s'insère sur le bord latéral de la phalange proximale.
  • Les attaches tendineuses comprennent les bandes sagittales du tendon extenseur des orteils et une gaine fléchisseur qui se fixe sur les côtés de la phalange proximale.
  • Il existe une différence anatomique fondamentale entre les phalanges proximales et moyennes : les phalanges proximales ont un canal intramédullaire plus long et plus large avec plus d'os spongieux, tandis que les phalanges moyennes ont un canal intramédullaire plus court et plus étroit avec plus d'os cortical.19 En général, les fractures de l’os cortical guérissent plus lentement que les fractures de l’os spongieux.

Incidence et blessures/conditions associées

  • Les fractures métacarpiennes et phalangiennes représentent près de la moitié de toutes les blessures à la main présentées aux urgences.20
  • Les fractures de la phalange proximale se classent derrière la phalange distale et devant la phalange moyenne en termes de prévalence, une étude rapportant que les fractures de la phalange proximale représentent environ 13 % de toutes les fractures de la main.3
  • Alors que les fractures transversales ont tendance à être plus fréquentes dans la phalange moyenne, les fractures spirales et obliques de la diaphyse sont plus fréquentes dans la phalange proximale.9
  • Les fractures des phalanges représentent 23 % de toutes les fractures sous le coude.21
Codes CIM-10

  • PHALANDE PROXIMALE DU DOIGT

    Nom du guide de diagnostic

    PHALANDE PROXIMALE DU DOIGT

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (SI DISPONIBLE)
    INDEX PHALANDE PROXIMALE    
    - DÉPLACÉ S62.611_S62.610_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.641_S62.640_ 
    PROXIMALPHALANDE MOYENNE    
    - DÉPLACÉ S62.613_S62.612_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.643_S62.642_ 
    ANNEAU DE PHALANDE PROXIMALE    
    - DÉPLACÉ S62.615_S62.614_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.645_S62.644_ 
    PETITE PHALANDE PROXIMALE    
    - DÉPLACÉ S62.617_S62.616_ 
    - NON DÉPLACÉS S62.647_S62.646_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S62
     Fractures ferméesOuvert Type I ou II ou autreType ouvert IIIA, IIIB ou IIIC
    Première rencontreABC
    Guérison de routine ultérieureDEF
    Guérison retardée ultérieureGHJ
    Non-union ultérieureKMN
    Cal vicieux ultérieurPQR
    SequelaSSS

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Photos de présentation clinique et schémas associés
  • Fracture du col de la phalange proximale non déplacée
    Fracture du col de la phalange proximale non déplacée
  • Fracture angulée du col de la phalange proximale
    Fracture angulée du col de la phalange proximale
  • Fracture comminutive du col et de la tête de la phalange proximale intra-articulaire
    Fracture comminutive du col et de la tête de la phalange proximale intra-articulaire
  • Fracture unicondylienne déplacée de la phalange proximale intra-articulaire
    Fracture unicondylienne déplacée de la phalange proximale intra-articulaire
  • Fracture de la diaphyse de la phalange proximale oblique déplacée
    Fracture de la diaphyse de la phalange proximale oblique déplacée
  • Phalange proximale angulée P1/3 Fracture de la diaphyse M1/3
    Phalange proximale angulée P1/3 Fracture de la diaphyse M1/3
  • Fracture de la diaphyse proximale en spirale déplacée
    Fracture de la diaphyse proximale en spirale déplacée
  • Fracture unicondylienne déplacée de la base de la phalange proximale intra-articulaire
    Fracture unicondylienne déplacée de la base de la phalange proximale intra-articulaire
Symptômes
Douleur, gonflement et ecchymoses du doigt
Antécédents de traumatisme des doigts
Perte de mouvement des doigts
Déformation des doigts
Histoire typique

Un patient classique présentant une fracture de la phalange proximale est un ouvrier du bâtiment droitier de 33 ans, qui sciait un morceau de bois lorsqu'un 2X4 non sécurisé est tombé et a atterri sur l'extérieur de sa main droite. L'impact a provoqué une fracture oblique de la diaphyse proximale de la phalange de son petit doigt droit et a entraîné une douleur intense, un gonflement et une perte temporaire immédiate de l'amplitude de mouvement.

Tests, examens ou signes positifs
Options de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Radiographies de cas cliniques
  • Fracture transversale comminutive fermée de la phalange proximale M1/3 D1/3
    Fracture transversale comminutive fermée de la phalange proximale M1/3 D1/3
  • Fracture de la base angulée de la phalange proximale latérale
    Fracture de la base angulée de la phalange proximale latérale
  • Fracture de la base angulée de la phalange proximale AP
    Fracture de la base angulée de la phalange proximale AP
  • Fractures proximales de la base de la phalange II - V AP
    Fractures proximales de la base de la phalange II - V AP
  • Fracture spirale comminutive de la phalange proximale AP et latérale
    Fracture spirale comminutive de la phalange proximale AP et latérale
  • Fracture déplacée du condyle radial de la phalange proximale
    Fracture déplacée du condyle radial de la phalange proximale
  • Fracture de la base de la phalange proximale, base non angulée avec léger raccourcissement
    Fracture de la base de la phalange proximale, base non angulée avec léger raccourcissement
  • Fracture de la phalange proximale comminutive et avec angulation de l'apex palmaire
    Fracture de la phalange proximale comminutive et avec angulation de l'apex palmaire
  • Fracture de la phalange proximale bicondylienne AP
    Fracture de la phalange proximale bicondylienne AP
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Lors du traitement des fractures fermées de la phalange proximale, le chirurgien traitant a 4 objectifs fondamentaux :5,11
    1. Un doigt d'apparence normale. La radiographie n'a peut-être pas besoin d'être parfaite, mais le doigt ne doit présenter aucune déformation évidente (c'est-à-dire que le doigt semble normal !)
    2. Évitez la raideur des doigts en conservant une ROM fonctionnelle normale (c'est-à-dire que le doigt fonctionne !)
    3. Le doigt n'est pas douloureux (c'est-à-dire que le doigt ne fait pas mal !)
    4. Surface articulaire congruente avec des irrégularités de surface articulaires nulles à minimes (c'est-à-dire que l'articulation ne développe pas d'arthrite post-traumatique précoce !)
    5. Les soins pour les fractures ouvertes des phalanges proximales devraient minimiser le risque d’infection et d’ostéomyélite.
Conservateur
  • La plupart des fractures des phalanges proximales peuvent être traitées sans traitement chirurgical.7
  • La fracture typique de la phalange proximale fermée, non déplacée, peu angulée et sans malrotation significative peut être traitée avec une attelle en aluminium, en plâtre, en fibre de verre ou sur mesure.
  • Les fractures de la phalange proximale ne nécessitent généralement pas que le doigt soit inclus dans un plâtre à bras court.
  • Même les fractures de la phalange proximale qui nécessitent une réduction pour corriger une déformation liée à la fracture peuvent généralement être maintenues dans un alignement anatomique ou quasi anatomique avec une attelle sans fixation chirurgicale interne ou externe. Dans cette situation, l’attelle de doigt devra peut-être être ancrée dans un petit plâtre pour bras court pour plus de stabilité.
  • Les fractures de la phalange proximale non déplacées et peu déplacées qui sont stables après la réduction doivent être attelles avec l'articulation MCP en flexion à 90° et les articulations IP en extension complète pour permettre une flexion active au niveau de l'articulation PIP ou en position de repos humaine.2
  • De nombreuses fractures complexes et obliques qui ont traditionnellement été traitées chirurgicalement peuvent être traitées de manière conservatrice, car une attelle de flexion au niveau de l'articulation MCP peut servir à convertir ces fractures intrinsèquement instables en fractures relativement stables.
    • Ces cas doivent être suivis radiologiquement et cliniquement chaque semaine pour dépister toute perte de réduction et intervenir de manière appropriée si nécessaire.2
  • Une rééducation précoce et une thérapie physique visant à améliorer la ROM des doigts et à réduire la raideur doivent également être effectuées dans la plupart des cas, quel que soit le traitement utilisé. La thérapie de la main est particulièrement nécessaire dans les fractures obliques et complexes de la phalange proximale gérées de manière conservatrice, mais la stabilité de la fracture et la guérison partielle sont nécessaires avant de commencer une amplitude de mouvement agressive.2,22
Opératoire
  • Le traitement chirurgical des fractures des phalanges proximales doit toujours être une décision thérapeutique individualisée. Cependant, le traitement chirurgical des fractures de la phalange proximale est le plus souvent recommandé lorsque :
    1. La réduction fermée échoue ou la simple attelle ou l’immobilisation plâtrée ne maintient pas la réduction. Pour ces fractures irréductibles ou instables, un traitement opératoire est recommandé pour atteindre les 4 objectifs thérapeutiques de la prise en charge des fractures.
    2. Il existe une base considérablement déplacée de fracture de la phalange proximale impliquant l'articulation MCP, des soins chirurgicaux pour les fractures peuvent être nécessaires (par exemple, fractures par avulsion de la plaque palmaire ou du ligament collatéral).
    3. Les fractures ouvertes de la phalange proximale nécessitent des soins chirurgicaux sous forme d'irrigation et de débridement pour prévenir une infection chronique.
  • Les fractures longitudinales unicondyliennes de la tête de la phalange proximale sont également de bonnes candidates à une intervention chirurgicale.11
  • Les options de traitement chirurgical comprennent la réduction fermée avec brochage percutané, ORIF, câblage interosseux, câblage K intramédullaire percutané, la technique de brochage transversal, la technique de brochage croisé et la fixation par plaque.
    • Les fractures basales intra-articulaires de la phalange proximale et les fractures spirales ou obliques longues nécessitent également des broches ou des vis fixées avec des broches ou des vis si les fragments osseux sont suffisamment gros. Les fractures articulaires comminutives de la tête, les fractures du cou et les fractures extra-articulaires transversales doivent toutes être fixées par des épingles. Les fractures articulaires unicondyliennes ou intercondyliennes de la tête de phalange proximale doivent être fixées par des broches ou des vis, tandis que les fractures diaphysaires transversales ou courtement obliques peuvent être traitées avec des broches, des vis ou une fixation par plaque.4
  • Divisée en tiers, chaque région de la phalange proximale nécessite une approche chirurgicale différente :
    • La fixation par fil K est particulièrement avantageuse dans les fractures du tiers proximal, car les bandes latérales recouvrent tellement la phalange proximale que le matériel retenu à ces endroits entraîne invariablement une friction avec le mécanisme extenseur, ce qui peut limiter l'obtention d'une ROM complète.
    • Les fractures du tiers moyen bénéficient des efforts ORIF avec des plaques placées du côté radial et cubital ou par épinglage.
    • Les troisièmes fractures distales sont souvent intra-articulaires et bénéficient d'efforts de réduction fermée et de brochage percutané ou de réduction ouverte qui minimisent la dissection autour de l'articulation PIP.13
  • Les fractures déplacées de la phalange proximale en spirale ou oblique avec déformation clinique en rotation ou comminution sont instables et ont tendance à entraîner des cals vicieux avec raccourcissement, angulation ou malrotation. Une prise en charge chirurgicale est donc souvent nécessaire dans ces cas pour obtenir une réduction anatomique.1
Photos et diagrammes de traitement
  • Réduction fermée et brochage percutané d'une fracture transversale comminutive fermée de la phalange proximale M1/3 D1/3
    Réduction fermée et brochage percutané d'une fracture transversale comminutive fermée de la phalange proximale M1/3 D1/3
  • Fracture de la base angulée de la phalange proximale
    Fracture de la base angulée de la phalange proximale
  • Fracture de la base angulée de la phalange proximale après réduction fermée et épinglage
    Fracture de la base angulée de la phalange proximale après réduction fermée et épinglage
  • Fracture condylienne radiale de la phalange proximale index
    Fracture condylienne radiale de la phalange proximale index
  • Fracture condylienne radiale de la phalange proximale indexée après réduction fermée et brochage
    Fracture condylienne radiale de la phalange proximale indexée après réduction fermée et brochage
  • Index de fracture condylienne radiale de la phalange proximale après retrait de la broche et cicatrisation de la fracture
    Index de fracture condylienne radiale de la phalange proximale après retrait de la broche et cicatrisation de la fracture
  • Fracture bicondylienne de la phalange proximale de l'auriculaire après réduction fermée et épinglage AP
    Fracture bicondylienne de la phalange proximale de l'auriculaire après réduction fermée et épinglage AP
  • Fracture bicondylienne de la phalange proximale de l'auriculaire après réduction fermée et épinglage latéral
    Fracture bicondylienne de la phalange proximale de l'auriculaire après réduction fermée et épinglage latéral
  • Fracture bicondylienne de la phalange proximale de l'auriculaire après retrait de la broche et cicatrisation de la fracture
    Fracture bicondylienne de la phalange proximale de l'auriculaire après retrait de la broche et cicatrisation de la fracture
  • Fracture condylienne radiale de la phalange proximale de l'auriculaire après réduction fermée et épinglage
    Fracture condylienne radiale de la phalange proximale de l'auriculaire après réduction fermée et épinglage
  • Un adolescent au squelette mature présente un PIP douloureux et enflé avec une diminution de la ROM après que la fracture condylienne de P1 ait pu guérir en position déplacée (flèche). Une ostéoplastie P1 a été recommandée.
    Un adolescent au squelette mature présente un PIP douloureux et enflé avec une diminution de la ROM après que la fracture condylienne de P1 ait pu guérir en position déplacée (flèche). Une ostéoplastie P1 a été recommandée.
  • P1 après une ostéoplastie. Voir le film postopératoire ci-dessous
    P1 après une ostéoplastie. Voir le film postopératoire ci-dessous
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Phalange proximale ORIF
CPT descriptif
Traitement ouvert pour fracture de la diaphyse phalangienne proximale/milieu/pouce sans fixation chacun
Numéro de code CPT
26735
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont pas répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Complications
  • La raideur des doigts est la complication la plus courante des fractures de la main,5,11 mais les fractures des phalanges proximales peuvent généralement être immobilisées assez rapidement pour éviter cela. La raideur est également beaucoup plus difficile à traiter que les cals vicieux, les pseudarthroses et l’arthrose réunis.11
    • Les fractures instables des phalanges proximales, en particulier chez les patients âgés et dans le cadre d'une arthrite digitale, sont susceptibles d'entraîner une raideur si elles sont traitées de manière conservatrice.11
    • La chirurgie des fractures des phalanges proximales et la protection postopératoire longue sont également des facteurs de risque de raideur postopératoire due aux adhérences chirurgicales aux tendons extenseurs ou aux contractures articulaires. Des raideurs, des gonflements et des contractures sont même possibles dans les cas de fixation chirurgicale dans lesquels la consolidation est obtenue avec un excellent alignement anatomique.1,4
  • Les cals vicieux et les déformations du bout des doigts après fractures des phalanges proximales sont rares mais peuvent survenir, en particulier dans les fractures ouvertes, graves et instables.23 Des cals vicieux avec malrotation peuvent également survenir.
  • Une arthrose post-traumatique peut survenir au niveau de l'articulation MCP après certaines fractures de phalanges proximales avec fractures par avulsion de la plaque palmaire ou fractures par avulsion de gros ligaments collatéraux.
  • L'ostéomyélite chronique de la phalange proximale est rare mais peut survenir lors de fractures ouvertes, en particulier chez les patients diabétiques ou ceux dont le système immunitaire est affaibli.
    • L'ostéomyélite phalangienne établie est extrêmement difficile à éradiquer et, même après une intervention chirurgicale, le résultat final est souvent un doigt douloureux, raide et inutile. L'amputation peut donc être envisagée dans de telles circonstances.9
  • D'autres complications possibles des fractures de la phalange proximale comprennent l'infection, l'angulation de l'apex palmaire, l'angulation latérale, la pseudarthrose ou le retard de consolidation, la perte de mouvement et la rupture ou le piégeage du tendon fléchisseur.9
Avantages
  • La plupart des résultats des fractures des phalanges sont très bons,5,11,24 cependant, le pronostic est généralement pire pour les fractures de la phalange proximale que pour la phalange moyenne ou distale, car toute fracture de la phalange proximale pourrait potentiellement compromettre la fonction globale de la main.4  Heureusement, les complications évoquées ci-dessus sont très rares. Une raideur importante peut généralement être évitée car les articulations interphalangiennes distales (DIP) et PIP du doigt blessé peuvent être mobilisées tandis que l'articulation MCP et la phalange proximale sont attelles.
  • Dans une étude, des fractures extra-articulaires instables de la phalange proximale ont été traitées avec un ORIF rigide, suivies d'une mobilisation et d'une rééducation précoces avec des attelles de protection au cours des 3 à 4 premières semaines postopératoires. Cette approche thérapeutique a permis à 86.3 % des patients d'obtenir d'excellents résultats avec une grande satisfaction des patients.1
  • Une étude a révélé que les fractures extra-articulaires de la phalange proximale, y compris les fractures complexes et obliques, pouvaient être traitées de manière conservatrice avec une attelle de flexion au niveau de l'articulation MCP et des exercices précoces de ROM, car les patients obtenaient des résultats acceptables et peu de complications.2
  • Une autre étude a révélé qu'une variété d'interventions chirurgicales pour les fractures fermées et isolées de la phalange proximale conduisaient à de bons résultats fonctionnels de la main, y compris une récupération satisfaisante de la ROM du doigt.
    • Les résultats fonctionnels étaient dépendants des doigts : excellents pour l’index, très bons pour l’auriculaire, bons pour le majeur et mauvais pour l’annulaire.
    • La récupération en flexion et en force était meilleure pour les fractures extra-articulaires.
    • Une meilleure ROM PIP a été rapportée pour la fixation par vis, plaque et broche, dans cet ordre.
    • Une meilleure récupération de force a été rapportée lorsque la rééducation a commencé immédiatement après l'intervention chirurgicale.
    • Les complications les plus fréquentes étaient la raideur, un léger inconfort dû à une mauvaise rotation et une intolérance au froid.
    • Une consolidation complète a été observée pour toutes les fractures lors du bilan radiologique postopératoire.2
  • Une autre étude a révélé que la fixation par broche K est une méthode fiable et techniquement simple pour traiter les fractures proximales instables, qui donne lieu à de bons ou d'excellents résultats à long terme et à de faibles taux de complications chez des patients correctement sélectionnés. Les chercheurs ont également observé que les attelles plâtrées fournissaient un traitement adéquat pour les fractures stables des phalanges proximales dans ce groupe d'étude.25
Vidéo
Amplitude de mouvement après un ostéoblaste dans lequel une partie de la tête de phalange proximale a été retirée tout en préservant le ligament collatéral.
Points clés de l'éducation
  • Les fractures des doigts doivent être immobilisées avant que la cicatrisation radiographique ne soit complète pour éviter une raideur invalidante des doigts.
  • L'immobilisation des fractures des doigts pendant > 4 semaines est rarement nécessaire. En règle générale, les fractures traitées de manière fermée peuvent commencer la mobilisation à trois semaines et les fractures nécessitant une réduction ouverte et une fixation interne peuvent être mobilisées à quatre semaines.9
  • Aujourd’hui, comme autrefois, les fractures des doigts peuvent généralement être traitées sans chirurgie.7,9
  • Des conditions pathologiques sous-jacentes telles que des tumeurs osseuses, comme les enchodromes, et l'ostéoporose sont à prévoir dans les fractures résultant d'un traumatisme insignifiant. Habituellement, ces fractures pathologiques peuvent guérir avant de traiter l’enchondrome.
  • Les besoins fonctionnels de chaque patient doivent être pris en compte lors de la recommandation d'un traitement pour les fractures des phalanges proximales.
  • La fixation anatomique des fractures de la phalange proximale avec des vis – avec ou sans plaques – pose de nombreux problèmes, car la perturbation per- et postopératoire du mécanisme des tendons extenseurs étroitement alignés conduit souvent à une raideur.11
  • La prise en charge chirurgicale des fractures de la phalange proximale peut entraîner de mauvais résultats fonctionnels si la méthode chirurgicale appropriée n'est pas utilisée.4
  • Les fractures de la phalange proximale sont difficiles à traiter en raison de la présence d’une articulation importante à chaque extrémité de l’os.3
Références

Articles nouveaux et cités

  1. Ataker Y, Uludag S, Ece SC, Gudemez E. Mouvement actif précoce après fixation interne rigide des fractures extra-articulaires instables de la phalange proximale. J Hand Surg Eur Vol 2017;42(8):803-809. PMID: 28589776
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  3. Jehan S, Chandraprakasam T, Thambiraj S. Prise en charge des fractures phalangiennes proximales de la main par traction des ongles et attelle numérique : une étude prospective de 43 cas. Clin Orthop Chirurgie. 2012;4(2):156-62. PMID: 22662302
  4. Desaldeleer-Le Sant AS, Le Sant A, Beauthier-Landauer V, et al. Prise en charge chirurgicale des fractures fermées et isolées des phalanges proximales des doigts longs : résultats fonctionnels et complications de 87 fractures. Rééducation pour les chirurgies de la main 2017;36(2):127-135. PMID: 28325427
  5. Cheah AE, Yao J. Fractures de la main : indications, innovations éprouvées et nouvelles. J Main Surg Am 2016; 41: 712-22. PMID: 27113910
  6. Nesbitt KS, Failla JM, Les C. Évaluation des facteurs d'instabilité dans les fractures du radius distal chez l'adulte. J Main Surg Am 2004; 29: 1128-38. PMID: 15576227
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Avis

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Classiques

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  2. Pratt DR. Exposition des fractures de la phalange proximale du doigt longitudinalement à travers l'appareil extenseur dorsal. Clin Orthop 1959; 15: 22-6. PMID: 14434678
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