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AMPUTATION, DOIGT

Introduction

Les blessures aux mains et aux doigts restent un problème très courant dans les services d'urgence du monde entier. Aux États-Unis, les amputations des doigts sont très courantes aussi bien dans le milieu de travail1et à la maison.2Les amputations des doigts peuvent être partielles ou complètes. Plus de 90 % concernent uniquement le bout du doigt (pulpe, ongle et/ou phalange distale) et sont traités et libérés dans un service d'urgence.2Les amputations liées au travail sont répandues chez les jeunes hommes (> 80 %) ayant une éducation limitée au-delà du lycée.1 La plupart des amputations liées au travail surviennent pendant la semaine normale de travail, lors de l'utilisation de machines telles que des scies, des poinçonneuses, des machines pour aliments et boissons et des presses à imprimer.2,3 Les secteurs où les amputations sont courantes comprennent l'agriculture, la foresterie, la pêche, l'industrie manufacturière et la construction.1 Les protections et boucliers de machines ne sont souvent pas utilisés par les travailleurs blessés.

La plupart des amputations, qu'elles surviennent à domicile ou sur le lieu de travail, sont traitées par révision d'amputation (85 %) plutôt que par réimplantation (15 %). Au Japon, la replantation est tentée dans 29 % des cas d'amputation digitale. Ce taux accru de replantation est dû aux différentes croyances culturelles – principalement liées aux enseignements de Confucius – et au fait que les patients japonais amputés sont stigmatisés et évités par certaines personnes.4

Définitions

L’amputation d’un doigt est la perte de n’importe quelle partie de l’index, de l’annulaire ou de l’auriculaire. Le tissu perdu peut inclure ou non des os.1 L'amputation du doigt peut être partielle ou complète.2 En cas d'amputation partielle, un pont cutané peut encore relier la partie distale du doigt au moignon. Dans les amputations complètes, il n’y a aucun lien visible entre la partie amputée et le moignon. Les amputations peuvent également être définies par le niveau de la section. Par exemple, le niveau d'amputation peut passer par le bout du doigt et l'ongle, par la phalange distale, par l'articulation interphalangienne distale (DIP), par la phalange moyenne, par l'articulation interphalangienne proximale (IPP) ou par la phalange proximale.

Anatomie associée

Évidemment, l’amputation complète d’un doigt implique tous les tissus de la partie amputée. Par conséquent, une amputation d’un doigt implique la peau, les veines, les tendons extenseurs, les os, les tendons fléchisseurs, les nerfs numériques et les artères numériques. La manière dont ces structures sont gérées lors d'une amputation de révision et d'une réimplantation microchirurgicale est décrite dans ce tableau.

 

Amputation

Replanter

Greffe Osseuse
  • Raccourcir l'os pour permettre une bonne couverture des tissus mous de l'extrémité osseuse
  • Débrider les extrémités osseuses et raccourcir les extrémités proximales et/ou distales pour éliminer les tensions lors des réparations microchirurgicales. 
  • Faites un type d'ORIF pour l'os
  • Débrider les extrémités osseuses et raccourcir les extrémités proximales et/ou distales pour éliminer les tensions lors des réparations microchirurgicales.
  • Faites un type d'ORIF pour l'os
  • Réparer les tendons fléchisseurs
Tendons fléchisseurs
  • Débrider et laisser les extrémités se rétracter
  • Ne pas suturer le tendon à l'extrémité du moignon osseux
  • Réparer les tendons fléchisseurs
Tendons extenseurs
  • Débrider le bord endommagé
  • Réparer le tendon extenseur
Artères numériques
  • Cautériser les artères digitales au niveau du moignon
  • Réparation microchirurgicale
Nerfs numériques
  • Tirez les terminaisons nerveuses numériques distalement, coupez-les nettement et laissez les extrémités se rétracter dans les tissus mous environnants.
  • Réparation microchirurgicale
Veines
  • Cautériser les veines du moignon
  • Réparation microchirurgicale
Peau
  • Maintenir une peau saine et viable pour couvrir le moignon
  • Maintenir une peau saine et viable pour couvrir la plaie circonférentielle. Peau pas toujours suturée après replantation

Incidence globale

  • Conn et ses collègues ont rapporté qu'il y avait plus de 30,000 XNUMX amputations de doigts non liées au travail chaque année aux États-Unis.2Ils ont également identifié deux groupes à haut risque : les enfants âgés de moins de 5 ans et les adultes, généralement de sexe masculin, âgés de plus de 55 ans.
    • Les enfants se font souvent fermer le doigt dans une porte et les adultes sont généralement blessés par des scies électriques, des souffleuses à neige et d'autres machines.
    • Des doigts ont été perdus à la suite d'une coupure, d'un écrasement, d'une morsure ou d'une brûlure.
    • Des facteurs tels que la consommation d’alcool, la fatigue, la diminution de la dextérité, les temps réflexes et la prise de médicaments ont été cités comme causes secondaires fréquentes associées à ces blessures.
  • Une autre étude5a utilisé 3 années de données de l'échantillon national de patients hospitalisés du projet sur le coût et l'utilisation des soins de santé pour identifier 9,407 XNUMX amputations des membres supérieurs.5
    • Environ 15 % de ces amputations ont subi une replantation ; le coût moyen de la replantation était supérieur à 40,000 XNUMX dollars.
  • Aux États-Unis, les amputations sont très courantes sur le lieu de travail :
    • Les taux d'amputation varient de 1.5 à 3.7 pour 10,000 XNUMX travailleurs à temps plein par an.1
    • Les amputations d'un seul doigt surviennent dans 81 % des cas et les amputations de plusieurs doigts dans 14 %.1
    • En Caroline du Nord, entre 2004 et 2006, le taux d'amputation était de 21.3 amputations pour 1 million d'habitants. Il n’y avait aucune corrélation avec l’augmentation du nombre d’immigrés.3

Blessures/conditions connexes

  • La majorité des amputations des membres supérieurs sont secondaires à des blessures traumatiques ; cependant, les amputations sont également pratiquées chirurgicalement pour traiter des brûlures graves, des néoplasmes et des infections chroniques incontrôlables.
  • Les amputations constituent également le traitement de choix pour les mélanomes malins sous-unguéaux.6
  • Les amputations congénitales sont très rares ; les Centers for Disease Control and Prevention estiment que 4 bébés sur 10,000 XNUMX naissent avec une réduction des membres supérieurs.7

XNUMX. Diagnostic Différentiel

  • Amputation traumatique
  • Amputation chirurgicale pour le contrôle d'une tumeur ou d'une infection
  • Amputation congénitale
Codes CIM-10

  • AMPUTATION, DOIGT

    Nom du guide de diagnostic

    AMPUTATION, DOIGT

    Diagnostic CIM 10, code unique, code gauche, code droit et code bilatéral

    DIAGNOSTICCODE UNIQUE UNIQUEMENTen stockDROITBILATÉRAL (si disponible)
    TRANSPHALANGÉAL ; AMPUTATION COMPLÈTE    
    - INDEX S68.611_S68.610_ 
    - MILIEU S68.613_S68.612_ 
    - ANNEAU S68.615_S68.614_ 
    - PETIT S68.617_S68.616_ 
    TRANSPHALANGÉAL ; AMPUTATION PARTIELLE    
    - INDEX S68.621_S68.620_ 
    - MILIEU S68.623_S68.622_ 
    - ANNEAU S68.625_S68.624_ 
    - PEU S68.627_S68.626_ 
    MÉTACARPOPHALANGIEN ; COMPLET    
    - INDEX S68.111_S68.110_ 
    - MOYEN S68.113_S68.112_ 
    - BAGUE S68.115_S68.114_ 
    - PEU S68.117_S68.116_ 
    MÉTACARPOPHALANGIEN ; PARTIEL    
    - INDEX S68.121_S68.120_ 
    - MOYEN S68.123_S68.122_ 
    - BAGUE S68.125_S68.124_ 
    - PEU S68.127_S68.126_ 

    Instructions (ICD 10 CM 2020, version américaine)

    LE SEPTIÈME CARACTÈRE APPROPRIÉ DOIT ÊTRE AJOUTÉ À CHAQUE CODE DE LA CATÉGORIE S68
    A - Première rencontre
    D - Guérison de routine ultérieure
    S - Séquelle

    Référence CIM-10

    Reproduit à partir du Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, cinquième édition, 2016. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2016 https://apps.who.int/iris/handle/10665/246208

Photos de présentation clinique et schémas associés
Amputations des doigts
  • Amputations des doigts après révisions. Amputations, accident secondaire de feu d'artifice.
    Amputations des doigts après révisions. Amputations, accident secondaire de feu d'artifice.
  • Amputations bilatérales de l'anneau et de l'auriculaire suite à une blessure électrique à haute tension.
    Amputations bilatérales de l'anneau et de l'auriculaire suite à une blessure électrique à haute tension.
  • L'amputation par avulsion par écrasement de l'auriculaire gauche ne convient pas à la replantation.
    L'amputation par avulsion par écrasement de l'auriculaire gauche ne convient pas à la replantation.
  • Index et pointe du pouce nécrotiques après choc hypovolémique et thrombose de l'artère radiale.
    Index et pointe du pouce nécrotiques après choc hypovolémique et thrombose de l'artère radiale.
  • Doigts nécrotiques secondaires à une atteinte vasculaire périphérique sévère avant les amputations.
    Doigts nécrotiques secondaires à une atteinte vasculaire périphérique sévère avant les amputations.
XNUMX. Symptôms
Antécédents d'amputation traumatique, d'amputation chirurgicale ou d'anomalie congénitale provoquant une amputation congénitale
Moignon d'amputation bandé
La partie amputée arrive fréquemment avec le patient
Histoire typique

Le patient type est un jeune travailleur âgé de 24 à 29 ans qui travaillait à temps plein et qui s'est blessé pendant les heures normales de travail. Le travailleur déclare généralement qu’il utilisait une presse ou une scie. Il y aura probablement un historique qui vérifiera que les protections de la scie ou le bouclier de la presse n'ont pas été utilisés. La main dominante sera légèrement plus susceptible d’être la main blessée. Le doigt blessé est probablement l’index ou le doigt long et le plus souvent, un doigt sera amputé. Si le patient est âgé de moins de 5 ans, la blessure typique sera une blessure par écrasement d'un doigt causée par le doigt coincé dans une porte de maison ou de voiture alors qu'elle était fermée. Si le patient est propriétaire, il sera probablement âgé de plus de 55 ans. L'amputation sera causée par un outil électrique comme une scie à table, une scie professionnelle ou une tondeuse à gazon. Les facteurs secondaires peuvent inclure : la consommation d’alcool, la fatigue, une diminution de la dextérité, une diminution du temps de réflexe et/ou la prise de médicaments.

Liens vers les examens, les panneaux et les tests
Liens de préparation
Images (radiographie, IRM, etc.)
Amputations des doigts aux rayons X
  • Amputation par phalange distale à la base de l'ongle. La pointe a un aspect bulbeux mais le tendon FDP est intact.
    Amputation par phalange distale à la base de l'ongle. La pointe a un aspect bulbeux mais le tendon FDP est intact.
  • Amputation du doigt long à travers la phalange moyenne. Glissement central et tendon FDS intacts.
    Amputation du doigt long à travers la phalange moyenne. Glissement central et tendon FDS intacts.
Options de traitement
Objectifs du traitement
  • Les objectifs du traitement pour la révision de l'amputation comprennent : (1) préserver la longueur du moignon ; (2) fournir un moignon avec une couverture durable des tissus mous, une sensation intacte et une douleur minimale du névrome ; (3) garder les articulations récupérées mobiles ; (4) minimiser les temps d’arrêt grâce à un retour rapide au travail et aux activités professionnelles ; (5) le cas échéant, fournir des références en temps opportun pour une thérapie de la main et un ajustement de prothèses.3,8
  • Les objectifs du traitement pour la replantation d'un doigt amputé sont similaires : (1) sauver un doigt fonctionnel en fournissant un doigt sensoriel intact, mobile et sans douleur ; (2) minimiser l’intolérance au froid ; (3) fournir des soins postopératoires efficaces, une réadaptation et un retour rapide au travail et aux activités de la vie quotidienne.5,8
Conservateur
  • Généralement limité à ceux qui se produisent au niveau du bout des doigts et où les os sont peu ou pas exposés ; ces amputations distales sont idéales pour un traitement non opératoire avec trempage et changement de pansement.
  • Ces blessures peuvent être traitées par une petite résection osseuse si nécessaire, suivie de changements de pansements quotidiens.
  • Ce traitement permet une guérison par intention secondaire.
  • Typiquement, cette approche thérapeutique permet d'obtenir une excellente couvrance et un très bon résultat cosmétique et fonctionnel avec une sensation quasi normale.
  • Permettre à une amputation ouverte de guérir sans chirurgie par seconde intention peut également être nécessaire pour les amputations pratiquées pour des infections.
Opératoire
  • Le pilier du traitement chirurgical des amputations des doigts reste la révision de l’amputation et la fermeture du moignon d’amputation.
  • Ce traitement consiste à ronger l'os saillant pour le raccourcir si nécessaire afin que les tissus mous puissent à ce moment être suturés sans tension excessive.
  • La révision comprend également la cautérisation des artères et des veines digitales distalement, en tirant doucement les nerfs digitaux distalement, suivie d'une résection nette et proximale du nerf distal afin que le nerf digital puisse se rétracter dans les tissus mous du moignon.
  • Cette manœuvre est effectuée pour minimiser les symptômes du névrome.
  • Si l’amputation se situe au niveau de l’ongle, alors une excision complète de la matrice unguéale des deux côtés du pli unguéal est impérative pour éviter le développement de cornes unguéales.
  • L’angle de l’amputation dictera dans une large mesure les options chirurgicales disponibles pour réviser et fermer le moignon d’amputation.
    • Par exemple, une amputation du bout du doigt où l'ongle et la partie dorsale du bout du doigt sont intacts tandis que la pulpe est amputée presque jusqu'à l'os depuis la pointe approximativement jusqu'au bord distal de l'articulation DIP peut être un excellent candidat pour un lambeau thénar, en particulier dans un jeune patient.
  • D'autres techniques chirurgicales qui ont été utilisées pour maintenir la longueur tout en fournissant une couverture adéquate du moignon d'amputation comprennent :
    1. Greffes de peau de faible épaisseur9 

Celles-ci sont parfois compliquées par des fissures chroniques et une diminution des sensations

  •  
    1. Volets d'avancement palmaire "V-Y"10
    2. Volets d'avancement latéraux "V-Y"11
    3. Volets d'avancement de type Volar Moberg12
    4. Rabats croisés et croisés inversés13
    5. Lambeaux thénar14
    6. Volets d'îlot15-17
    7. Lambeaux d'avancement antérograde et rétrograde
    8. Amputations de rayons18,19
Photos et diagrammes de traitement
Amputations et complications
  • Amputation d'un doigt long compliquée d'un kyste d'inclusion douloureux (flèche).
    Amputation d'un doigt long compliquée d'un kyste d'inclusion douloureux (flèche).
Codes CPT pour les options de traitement

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Nom de procédure commun
Révision d'amputation
CPT descriptif
Amputation d'un doigt ou d'un pouce, primaire ou secondaire, de toute articulation ou phalange, unique, y compris les neurectomies ; avec fermeture directe
Numéro de code CPT
26951
Nom de procédure commun
Pollicisation du chiffre
CPT descriptif
Pollicisation du chiffre
Numéro de code CPT
26550
Références des codes CPT

L'American Medical Association (AMA) et Hand Surgery Resource, LLC ont conclu un accord libre de droits qui permet à Hand Surgery Resource de fournir à nos utilisateurs 75 codes CPT couramment utilisés liés à la chirurgie de la main à des fins éducatives. Pour les procédures associées à ce guide de diagnostic, les codes CPT sont fournis ci-dessus. Des documents de référence pour ces codes sont fournis ci-dessous. Si les codes CPT des procédures associées à ce guide de diagnostic sont mais répertorié, alors Hand Surgery Resource recommande d’utiliser les références ci-dessous pour identifier les codes CPT appropriés.

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CPT 2021 Édition Professionnelle : Reliure spirale

Thérapie de la main
  • Pour les amputations qui peuvent guérir par seconde intention, le thérapeute de la main est une excellente ressource pour enseigner au patient les techniques appropriées pour tremper le moignon amputé et effectuer les changements quotidiens de pansement.
  • Un thérapeute de la main peut également aider les patients à se remettre d'une amputation du pouce des manières suivantes :
    1. Expliquer comment maintenir une amplitude de mouvement active (ROM) dans les articulations de récupération.
    2. Diminuer l'œdème des doigts par massage et enveloppement du moignon
    3. Minimiser les symptômes du névrome grâce à des techniques de désensibilisation
    4. Enseigner l'utilisation et l'entretien des prothèses, le cas échéant
Complications
  • Névrome symptomatique et diminution de la sensation du moignon20
  • Traumatisme psychologique, arrêt du travail et changement ou perte d'emploi1
  • Complications des plaies telles que les infections
  • Croissance osseuse à l'extrémité du moignon
  • Perte de ROM dans les articulations restantes des doigts
  • Contractures dans les articulations du doigt amputé
  • Sensation et douleur du membre fantôme
  • Échec de la replantation et nécessité d’une révision secondaire de l’amputation
  • Intolérance au froid du moignon amputé ou du doigt replanté
  • Déformation des ongles et cornes des ongles8
  • Développement lombrical-plus des doigts et amputations digitales, en particulier celles se produisant au niveau de la phalange moyenne ; survient surtout lors des amputations du majeur
Avantages
  • La question de savoir si l’amputation d’un doigt doit être traitée par révision ou par replantation reste controversée.21-23
  • Les procédures de replantation de doigts permettent d'obtenir un taux de survie moyen de 86 % de la partie distale.20   Les amputations par guillotine font mieux que les blessures par écrasement.8,23
  • L'amplitude de mouvement active est généralement plus grande après la replantation du doigt.
  • La replantation des doigts est généralement associée à un excellent résultat esthétique ; cependant, des paresthésies et une intolérance au froid sont présentes après une révision d'amputation et après une chirurgie de réimplantation réussie.21La douleur peut être une plainte post-traumatique dans les deux groupes.
  • La révision de l’amputation reste une procédure simple qui se déroule fréquemment sans hospitalisation ; la rééducation et le temps perdu au travail sont généralement plus courts pour une chirurgie de révision d’amputation que pour une replantation.
  • Malgré cela, les arrêts de travail, la perte d'emploi et le placement dans un travail alternatif restent des phénomènes que les travailleurs subissent souvent après une amputation d'un doigt.1
  • L'atrophie pulpaire et la déformation des ongles surviennent après une chirurgie de replantation à des taux de 14 % et 24 %, respectivement.23La sensation des doigts était souvent acceptable même sans réparation nerveuse.23Cependant, la replantation d’un doigt reste une procédure plus coûteuse financièrement que la révision d’une amputation, tant pour le système de santé que pour le patient.22
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Replantation et microchirurgie
Points clés de l'éducation
  • Les amputations du bout des doigts qui n'impliquent aucun os ou un minimum d'os peuvent être prises en charge efficacement par un débridement minimal et un raccourcissement osseux suivis d'une thérapie de changement de pansement. Ce traitement permet une cicatrisation du moignon par seconde intention.
  • Les amputations des articulations PIP et DIP qui ne se prêtent pas à une replantation doivent être révisées en retirant le cartilage et un peu d'os de la tête de la phalange moyenne ou proximale pour fournir un moignon qui n'est pas trop bulbeux et recouvert sans tension sur la peau.
  • L'amputation du doigt long (majeur) jusqu'à la phalange moyenne peut être compliquée par le développement d'une déformation lombrale plus doigt (c'est-à-dire que l'articulation PIP s'étend lorsque le patient tente de fléchir le doigt avec l'amputation).
  • Toutes les amputations de révision présentent des névromes et tous les doigts réimplantés présentent soit une incontinuité du névrome, soit un névrome si les nerfs n'ont pas été réparés.
  • Les névromes d’amputation symptomatiques sont des problèmes complexes sans réponse simple. L’union centro-centrale des nerfs digitaux et du moignon peut diminuer ces symptômes gênants et gênants.24
  • Les patients ayant subi une amputation élective ou traumatique doivent être informés dès que possible des sensations fantômes et/ou des douleurs fantômes. Il faut conseiller à ces patients d'ignorer ces perceptions perturbées causées par les terminaisons nerveuses endommagées qui envoient au cerveau des messages corrompus qui sont perçus comme de la douleur ou la sensation que le doigt amputé est toujours présent.
Références

Articles nouveaux et cités

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  3. Gavrilova, N, Harijan, A, Schiro, S et al. Modèles d'amputation et de replantation des doigts dans le contexte d'une population immigrée en croissance rapide. Ann Plast Surg 2010;64(5):534-6. PMID: 20395810
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